Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению


Лечение синдрома отмены стимуляторов



страница14/14
Дата23.04.2016
Размер1.19 Mb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

7.6. Лечение синдрома отмены стимуляторов.


  1. нейролептические препараты

перициазин по 0,01-0,04 г/сут,

пипотиазин (пипортил) 10-40 мг внутрь или в/м,

зуклопентиксол по 0,025-0,15 г/сут


  1. антидепрессанты

имипрамин (мелипрамин) 100-200 мг внутрь или в/м

  1. антиконвульсанты

карбамазепин (финлепсин) 400-600 мг внутрь

  1. антиферменты

апротинин (контрикал) 10000-20000АТрЕ в/в капельно

  1. а-адреноблокаторы

пророксан (пирроксан) 90-135 мг внутрь, п/к или в/м.

  1. ноотропные препараты

аминофенилмасляная кислота(фенибут) 60-150 мг внутрь

  1. витамины группы В

  2. гепатопротекторы



7.7. Лечение синдрома отмены табака.


1. Симптоматическое лечение:

  • антигипертензивные препараты

  • витамины

  • ноотропы

2. Психотропные препараты:

  • транквилизаторы

  • антидепрессанты: амитриптилин внутрь 25-50 мг, пипофезин внутрь 25-75 мг, имипрамин внутрь 25-50 мг;

  • антиконвульсанты: карбамазепин 200 мг внутрь

  • нейролептические препараты: тиоридазин 10-30 мг внутрь

3. Заместительная терапия:

  • никотин (никоретте) 4 мг, анабазин внутрь 1-8 таб., цитизин внутрь 1,5-9,0 мг



7.8. Лечение синдрома отмены летучих растворителей.


1. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия:

  • растворы и плазмозаменители,

  • ноотропные средства,

  • гепатопротекторы,

  • витамины и минералы,

  • аминокислоты,

  • дыхательные аналептики,

  • периферические спазмолитики (аминофиллин 10 мл в/в),

  • сердечно-сосудистые средства.

2. Антидоты:

  • унитиол

  • натрия тиосульфат

3. Психотропные препараты:

  • транквилизаторы;

  • антидепрессанты: амитриптилин внутрь 25-50 мг, тразодон 200 мг внутрь, в/м, флуоксетин 20-60 мг внутрь, мпротилин 25-75 мг внутрь;

  • антиконвульсанты: карбамазепин 400-600 мг внутрь

  • нейролептики: хлорпротиксен 50-150 мг внутрь, флупентиксол 10-40 мг внутрь, сульпирид 200-600 мг внутрь или в/м, перициазин 30-40 мг внутрь.



8. ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ АБСТИНЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Основой терапии больных с тяжёлым АС считают выведение из организма токсинов экзо- и эндогенного происхождения при помощи методов интра- и экстракорпоральной детоксикации. Таким больным назначают: инфузионную терапию, энтеросорбенты, проводят курс плазмафереза. Плазмаферез проводят 1 раз в сутки, в течение 2-3 дней. Объём удаляемой плазмы составляет 5-10% объёма циркулирующей плазмы за одну процедуру, при возвращении пациенту очищенной плазмы методом плазмосорбции объём перфузии составляет 0,5-1,0 объёма циркулирующей крови. Положительные результаты наблюдают при проведении курса МДМ-терапии, гипербарической оксигенации.

Тяжёлым больным назначают специфическую терапию, т.е. замещение вещества, вызвавшего зависимость, другим, близким по действию с постепенным уменьшением суточных доз (например, героина, метадона или кодеина трамадолом).

Иногда оправдана литическая отмена самого аддиктивного агента, например, опохмеление больных с тяжёлым алкогольным АС или постепенная отмена барбитуратов у зависимых от них пациентов для предотвращения судорожных припадков и делирия.

Важной задачей медикаментозной терапии считают поддержание жизненно важных функций.

Коррекцию дефицита жидкости и электролитных нарушений необходимо начинать немедленно. Водно-электролитные расстройства могут нарастать и в стационаре (в результате рвоты, при гипертермии, двигательном возбуждении). В этом случае объём инфузии увеличивают в соответствии с объёмом потерь.

При гиповолемии назначают 5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида.

При гипернатриемии проводят неоднократное или поточное непрерывное промывание желудка и кишечника, инфузию растворов глюкозы со стимуляцией диуреза, в тяжёлых случаях применяют диализные методы.

При гипонатриемии назначают кристаллоидные растворы на основе хлорида натрия (изотонический раствор натрия хлорида, изофундин).

При гипокалиемии необходима немедленная коррекция дефицита путём введения 1% раствора калия хлорида. Максимальная скорость его введения — 20- 30 капель в минуту, средняя суточная доза — 1,5 г хлорида калия.

При метаболическом алкалозе применяют препараты, содержащие метаболи- зируемые анионы органических кислот (ацетат, цитрат, малат), например стерофундин, ацесоль, назначают при ацидозе внутривенно медленно под контролем кислотно-щелочного состояния в объёме 400-1000 мл в сутки.

Для улучшения реологических свойств крови, уменьшения агрегации форменных элементов, увеличения осмолярности жидкости в сосудистом русле, т.е. для восстановления транспортных свойств крови, проводят инфузию высокомолекулярных растворов, таких, как декстран, реомакродекс, реоглюман. Эти растворы обладают также дезинтоксикационными свойствами. Противопоказания к их применению: тромбоцитопения, заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ч), сердечная недостаточность и другие, характерные для переливания больших количеств жидкости

Важной задачей медикаментозной терапии считают поддержание жизненно важных функций.

Коррекцию дефицита жидкости и электролитных нарушений необходимо начинать немедленно. Водно-электролитные расстройства могут нарастать и в стационаре (в результате рвоты, при гипертермии, двигательном возбуждении). В этом случае объём инфузии увеличивают в соответствии с объёмом потерь.

При гиповолемии назначают 5% раствор глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида. При гипернатриемии проводят неоднократное или поточное непрерывное промывание желудка и кишечника, инфузию растворов глюкозы со стимуляцией диуреза, в тяжёлых случаях применяют диализные методы. При гипонатриемии назначают кристаллоидные растворы на основе хлорида натрия (изотонический раствор натрия хлорида, изофундин).

При гипокалиемии необходима немедленная коррекция дефицита путём введения 1% раствора калия хлорида. Максимальная скорость его введения — 20- 30 капель в минуту, средняя суточная доза — 1,5 г хлорида калия.

При метаболическом алкалозе применяют препараты, содержащие метаболи- зируемые анионы органических кислот (ацетат, цитрат, малат), например стерофундин, ацесоль, назначают при ацидозе внутривенно медленно под контролем кислотно-щелочного состояния в объёме 400-1000 мл в сутки.

Для улучшения реологических свойств крови, уменьшения агрегации форменных элементов, увеличения осмолярности жидкости в сосудистом русле, т.е. для восстановления транспортных свойств крови, проводят инфузию высокомолекулярных растворов, таких, как декстран, реомакродекс, реоглюман. Эти растворы обладают также дезинтоксикационными свойствами. Противопоказания к их применению: тромбоцитопения, заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ч), сердечная недостаточность и другие, характерные для переливания больших количеств жидкости.

При назначении психофармакотерапии необходимо учитывать, что функции выделительных систем у тяжёлых больных нарушены, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам короткого действия и назначать их в минимальных терапевтических дозах с дальнейшей коррекцией (при необходимости).

Современный подход к лечению синдрома отмены предполагает назначение препаратов из группы бензодиазепинов. Клинически их эффект проявляется в виде уменьшения тревоги, вегетативных нарушений. Препараты этой группы применяют для лечения расстройств сна, выраженного психомоторного возбуждения, судорожных расстройств. Дозы седативных средств должны быть адекватны состоянию больного. Избыточная седативная терапия приводит к нарастанию гиперкапнии, которая вызывает угнетение сознания или кому. Гипоксия и гиперкапния — частые причины расстройств сознания у больных с тяжёлым АС. При этом гипоксия может сопровождаться возбуждением, которое при введении транквилизаторов только усиливается; помогает ингаляция кислорода, гипербарическая оксигенация, другие меры, направленные на улучшение транспорта кислорода в ЦНС (инфузионная терапия, лечение отёка мозга и пр.). Чаще всего применяют препараты бензодиазепинового ряда — диазепам и феназепам. При отмене их эффект ослабевает постепенно, что связано с образованием активных, длительно действующих метаболитов; поэтому больным в тяжёлом состоянии эти препараты назначают осторожно, сочетая с детоксикационной терапией. У пожилых пациентов и при нарушении функции печени препаратами выбора считают бензодиазепины короткого действия (лоразепам, тазепам). Эти средства быстро переходят в неактивные метаболиты (глюкурониды), которые хорошо растворимы в воде и выводятся почками, поэтому их метаболизм не зависит от возраста и состояния печени. Применяют и другие бензодиазепины короткого действия, например мидазолам. Недостаток препаратов короткого действия — необходимость частых повторных инъекций и постепенного уменьшения доз при отмене.

Снотворные средства назначают при неэффективности транквилизаторов или их недостаточности в плане коррекции расстройств сна, для предупреждения и лечения судорожных расстройств. Препараты этой группы дают меньший терапевтической эффект. Поскольку снотворные средства в большей степени способны угнетать ЦНС, применять их необходимо с большой осторожностью. Наиболее распространённые препараты этой группы — барбитураты. Фенобарбитал в составе комплексных препаратов иногда назначают для лечения алкогольного АС в качестве заместительной терапии (паглюферал, корвалол), с целью снижения интенсивности абстинентных расстройств.

Показания к профилактической противосудорожной терапии при АС ограничены. Если припадков ранее не было или они развивались только на фоне синдрома отмены, основной способ профилактики — применение бензодиазепинов или барбитуратов. Если доза этих препаратов достаточна, то риск припадков минимален.

При сочетании зависимости от ПАВ и эпилепсии риск припадка при развитии АС повышен; показано немедленное назначение антиконвульсантов.

В наркологической практике в качестве противосудорожного средства часто используют карбамазепин. Однако данный препарат оказывает токсическое действие на сердечно-сосудистую систему, кожу, печень, наиболее тяжёлая побочная реакция — угнетение кроветворения. Именно поэтому тяжёлым наркологическим больным с эпилептиформными припадками предпочтительно назначение фенитоина. При непереносимости или недостаточной эффективности данного препарата можно использовать такие средства, как клоназепам, ламотриджин, вальпроевая кислота.

Нейролептики при тяжёлом АС необходимо назначать с крайней осторожностью из-за опасности развития лекарственной интоксикации, психотических расстройств и только по строгим показаниям. При передозировке нейролептиков у больных развивается резкое угнетение ЦНС, иногда до комы. Возможны нарушения терморегуляции: обычно — гипотермия, реже — гипертермия. Поскольку многие нейролептики, особенно фенотиазины, блокируют α-адренорецепторы, нередко у больных с тяжёлым синдромом отмены при их назначении развивается артериальная гипотония

В отдельных случаях можно рекомендовать назначение некоторых нейролептиков для терапии суицидального или агрессивного поведения (перициазин), при некупирующемся психомоторном возбуждении (зуклопентиксол), генерализованном влечении к ПАВ (галоперидол), бессоннице (хлорпротиксен), болевом синдроме и гиперстезии (тиаприд).

В комплексной терапии АС часто используют β-адреноблокаторы. Препараты этой группы обладают антиаритмическим и мембраностабилизирующим действием (из-за влияния на медленные натриевые каналы), поэтому их назначение патогенетически оправдано. В большинстве случаев эти препараты назначают в сочетании с транквилизаторами. Иногда β-адреноблокаторы снижают дозу бензодиазепинов, однако здесь необходима осторожность, так как на порог судорожной готовности β-адреноблокаторы не влияют. Увеличение внутриклеточной концентрации кальция, наблюдаемое при АС, приводит к повреждению и апоптозу нейронов, поэтому в абстинентном периоде патогенетически оправдано применение блокаторов медленных кальциевых каналов, улучшающих мозговой кровоток и обладающих ноотропным эффектом, механизм которого до конца не ясенВ последнее время появились сообщения об эффективном применении антагонистов ионов кальция центрального действия (нифедипин) в комплексном лечении синдрома отмены алкоголя. К сожалению, препараты этой группы пока не нашли в наркологической практике широкого применения. Необходимо помнить, что блокаторы медленных кальциевых каналов нельзя применять одновременно с β-адреноблокаторами из-за риска развития брадиаритмий и острой сердечной недостаточности.

При лечении АС традиционно используют витамины группы В и С, участвующие в образовании ферментов и коферментов. Они способствуют окислительно-восстановительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность центральной и периферической нервной системы. Парентерально витамины назначают в течение первых нескольких суток отмены ПАВ, обычно в составе инфузионной терапии, затем поливитаминные препараты принимают внутрь.

В абстинентном периоде целесообразно назначение нейрометаболических препаратов. При тяжёлом синдроме отмены назначают ноотропные средства группы пирролидонов (пирацетам), ГАМК-ергические средства (никотинол γ-аминомасляная кислота, гопантеновая кислота, аминофенилмасляная кислота).

Перспективно применение в комплексном лечении тяжёлого АС нейропептидных препаратов.

Наиболее известный препарат этой группы — церебролизин, препарат проявляет антиоксидантную, мембранопротективную и нейротрофическую активность, тормозит высвобождение возбуждающих аминокислот, в частности глутамата.

Появившийся недавно отечественный препарат семакс, считаемый синтетическим аналогом АКТГ, лишён гормональной активности. Препарат применяют интраназально, обладает ноотропным и адаптогенным действием, повышает устойчивость мозга к гипоксии, отличается хорошей переносимостью и может использоваться при лечении тяжёлых абстинентных расстройств различной этиологии. Положительным эффектом обладают препараты аминокислот (кортексин, аминосол, глицин).

При тяжело протекающем синдроме эффективны препараты, улучшающие мозговой кровоток, наиболее известный их них — винпоцетин. Это средство обладает прямым вазодилатирующим действием на сосуды мозга, селективно улучшает мозговое кровообращение при ишемии и гипоксии без негативного влияния на центральную гемодинамику

Инстенон — комбинация трёх компонентов — гексобендина, этамивана и этофиллина, улучшает мозговое кровообращение и реологические свойства крови, способствует нормализации обмена веществ при гипоксии, активирует тормозящее влияние ретикулярной формации на ЦНС.

Применение ницерголина сопровождается улучшением мозгового, лёгочного и почечного кровотока, препарат блокирует сосудосуживающие эффекты эпинефрина и серотонина.

В медицине применяют блокаторы фосфодиэстеразы пуринового ряда (пентоксифиллин, аминофиллин). Препараты обладают сосудорасширяющим и антиагрегантным эффектом, способствуя улучшению доставки кислорода тканям


Таблица 24. Средства, рекомендуемые для лечения тяжелых синдромов отмены


Состояние

Рекомендуемое лечение

Алкогольный АС, синдром отмены гипно-седативных средств



  1. Литическое уменьшение доз алкоголя или специфическая терапия барбитуратами (последние предпочтительны при судорожной готовности, припадках в анамнезе)

  2. Бензодиазепины

  3. β-Адреноблокаторы

  4. Плазмаферез один раз в сутки, в течение 2-3 дней. Объём удаляемой плазмы составляет 5-10% объёма циркулирующей плазмы за одну процедуру, при возвращении больному очищенной плазмы методом плазмосорбции объём перфузии составляет 0,5-1,0 объёма циркулирующей крови

  5. Нейрометаболическая терапия: семакс 0,1% раствор по 2-4 капли в нос 2 раза в сутки или гопантеновая кислота по 0,5 три раза сутки

  6. Гепатопротекторы (адеметионин по 400 мг 1-2 раза в сутки, тиоктовая кислота по 600 мг 1 раз в сутки)

  7. Кислородотерапия, гипербарическая оксигенация

  8. МДМ-терапия

  9. Симптоматическое лечение, направленное на поддержание жизненно важных функций (аналептики, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, гормоны, диуретики по показаниям

Синдром отмены опиатов






  1. Специфическая терапия (трамадол) Бензодиазепины

  2. Плазмаферез один раз в сутки, в течение 2-3 дней. Объём удаляемой плазмы составляет 5-10% объёма циркулирующей плазмы за одну процедуру, при возвращении больному очищенной плазмы методом плазмосорбции объём перфузии составляет 0,5-1,0 объёма циркулирующей крови

  3. Нейролептики для купирования суицидального или агрессивного поведения (перициазин 5-30 мг в сутки), при некупирующемся психомоторном возбуждении (зуклопентиксол 50-70 мг в сутки), при болевом синдроме и гиперстезии (тиаприд до 400 мг в сутки)

  4. Инфузионная терапия в объёме 10-20 мл/кг

  5. Нейрометаболическая терапия: никотинол -у-аминомасляная кислота по 0,05 три раза в сутки или гопантеновая кислота по 0,5 три раза в сутки МДМ-терапия

  6. Симптоматическое лечение, направленное на поддержание жизненно важных функций


9. ПРОГНОЗ

При наличии твердой мотивации на поддержание трезвого образа жизни, сохранности критических способностей, структуры личности и адаптационных возможностей, а также прохождении всех этапов лечения – положительный.





1 Данные Формуляра лекарственных средств (федерального руководства), 2012. Степени убедительности доказательств: А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению; В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение; С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств


2 Данные Формуляра лекарственных средств (федерального руководства), 2012. Степени убедительности доказательств: А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению; В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение; С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств


Каталог: objects -> nncn01
nncn01 -> Региональная комплексная модель ранней профилактики употребления психоактивных веществ в детском и подростковом возрасте (на примере Белгородской области) 14. 01. 27 Наркология
nncn01 -> Амбулаторная реабилитация пациентов наркологического профиля 14. 01. 27 наркология
nncn01 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению амнестического синдрома, вызванного употреблением психоактивных веществ
nncn01 -> Групповая полимодальная психотерапия алкогольной зависимости
nncn01 -> Интоксикация пав


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница