Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости


Клиническая диагностика синдрома зависимости



Скачать 214.26 Kb.
страница5/12
Дата23.04.2016
Размер214.26 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Клиническая диагностика синдрома зависимости

  1. Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя

За привычным или эпизодическим пьянством следует систематическое пьянство, во время которого формируются основные симптомы алкоголизма. Выпивки учащаются, возникают они практически по любому поводу, значительному или незначительному. Человеку трудно воздерживаться от употребления спиртных напитков, он начинает сам активно искать поводы для выпивки. В периоды вынужденного воздержания от алкоголя (семейные неурядицы, отсутствие денег, работа и пр.) у такого человека возникают расстройства настроения, появляется такое чувство, как будто чего-то не хватает, «все не по себе». Но человек уже знает «свое лекарство»: очередной прием алкоголя снимает все эти неприятные ощущения. Спиртные напитки употребляются, как правило, не реже 1-2 раз в неделю, а в ряде случаев – ежедневно. Но на данном этапе еще сохраняется контроль за количеством потребляемого алкоголя. Исчезают защитные рефлексы. Ранее (МКБ-9) данное состояние имело название «бытовое пьянство», в актуальной классификации (МКБ-10) данное состояние более всего соответствует диагнозу «Пагубное (или неоднократное) употребление ПАВ с вредными последствиями».

Признаки начальной (первой) стадии.

  1. Повышение толерантности – самый ранний и наиболее распространенный признак привыкания к алкоголю и формирования болезни.

  2. Формирование патологического влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю может быть выражено то более, то менее отчетливо. Нередко желание выпить носит навязчивый характер, отвлекает человека от работы, направляет его энергию на удовлетворение своего желания. Потребление алкоголя превращается в основной жизненный интерес. Когда сформировалось влечение к алкоголю, больной не хочет ему препятствовать, а если и хочет, то уже, как правило, не может с ним справиться без врачебной помощи.

  3. Утрата контроля над выпитым (вторичное влечение к алкоголю): после первой порции спиртного резко усиливается желание выпить еще, появляется своеобразная «жадность к алкоголю». Потеря контроля над выпитым не исчезает даже после многих лет воздержания от алкоголя, чем и обусловлена невозможность перейти к «умеренному» употреблению алкоголя после лечения и воздержания, а всякая попытка возобновить употребление спиртных напитков неминуемо ведет к рецидиву алкоголизма.

  4. Изменение характера опьянения. Появляются запамятования, особенно при употреблении оглушающих доз алкоголя. Выраженное опьянение может сопровождаться злобностью, агрессивностью, драчливостью. На первой стадии не все признаки болезни выражены ярко и отчетливо, в частности, синдром отнятия и опохмеления отсутствуют.

На развернутой (второй) стадии формируются основные симптомы заболевания. К вышеперечисленным проявлениям присоединяются следующие:

1. Алкогольный абстинентный синдром (похмелье, желание опохмелиться с целью улучшить свое физическое состояние), развивается исподволь, постепенно, не сразу. На первых этапах становления абстинентного синдрома потребность в опохмелении возникает только после приема больших доз алкоголя, в дальнейшем потребность в опохмелении возникает и после небольших количеств выпитого. Клинически абстинентный синдром на первом этапе проявляется головной болью, слабостью, недомоганием, тошнотой, иногда – рвотой, дрожью в руках и в теле, перебоями в сердце. В последующем присоединяются и психические нарушения: больной мучается бессонницей, у него развивается тревога, не может найти себе места, могут возникать вспышки раздражительности и злости, в это время держится потливость и дрожь. Длительность абстинентного синдрома от 2 до 7 суток. Толерантность к алкоголю превышает исходную в 5-6 раз

2. Патологическое влечение к алкоголю утрачивает связь с психологически понятными мотивами, при этом оно является дискретным, т.е. может наличествовать или отсутствовать, быть сильным или слабым, иметь разные клинические проявления. В периоды обострений, особенно резких и интенсивных, оно приобретает явную психопатологическую окраску, сближающую его с обсессивно-компульсивными, сверхценно-паранойяльными, пароксизмальными и психопатоподобными расстройствами, на фасаде которых – аффективные нарушения.

3. Постоянное, перемежающееся и запойное пьянство – одно из проявлений болезни, при котором формируется наиболее привычный ритм употребления спиртных напитков.



Постоянная форма характеризуется длительным, продолжающимся недели и месяцы злоупотреблением алкоголем. Перерывы редки, кратковременны и, как правило, обусловлены экстраординарными ситуациями (например, соматическими заболеваниями, тяжелой или сменной работой и т.д.).

Перемежающаяся форма – на фоне многонедельного или многомесячного пьянства возникают периоды его резкого усиления. В конце такого «запоя» могут быть короткие (1 – 3 дня) перерывы, связанные, с истощением организма и непереносимостью спиртных напитков. Затем выраженность этих явлений вновь уменьшается. Наступает период, когда больной пьет относительно умеренно, после чего следует «запой», подобный описанному выше.

Запойная форма – алкоголь употребляется регулярно на протяжении нескольких дней или недель. Потом следуют «светлые промежутки». Их длительность различна – от 7 – 10 дней до нескольких недель и даже месяцев. Начало и прекращение запоев происходят или аутохтонно (истинные запои), или маскируются внешними обстоятельствами (псевдозапои)

4. Изменения личности (алкогольная деградация). Уже во второй стадии проявляются черты «нравственного огрубения», происходит заострение преморбидных черт характера. Начинается интеллектуально-мнестическое снижение: ухудшается внимание, снижается способность запоминать, приобретение новых знаний и навыков затруднительно



Конечная (третья) стадия. Наступает выраженное истощение организма. Переносимость алкоголя резко снижается, опьянение возникает уже после небольшого количества спиртного – снижение толерантности. Больной алкоголизмом постоянно находится в опьянении и испытывает непреодолимое желание влечение к алкоголю. «Трезвых дней» мало, они бывают, когда больной не в состоянии достать спиртные напитки. Развиваются психозы, особенно хронические (длительные, затяжные) формы. Утрачивается способность к производительному труду. На этой стадии наиболее выражены поражения внутренних органов и нервной системы: полиневриты, цирроз печени, слабоумие и др.

Синдром отмены

Непосредственно в структуре синдрома зависимости облигатно присутствует абстинентный синдром, его сформированность является клиническим признаком II стадии.

В динамике болезни синдром отмены утяжеляется и усложняется. Могут присоединяться присоединение судорожных припадков, психозов (чаще всего – алкогольный делирий), обратимые психоорганические расстройства.

Алкогольный абстинентный синдром возникает в пределах от 6 до 48 часов после последнего употребления спиртного и длится от 2 дней до 2 недель.

Динамика синдромов алкогольной зависимости представлена в таблице 7.

Постабстинентное состояние возникает после нивелирования алкогольного абстинентного синдрома, проявляется психопатологическими расстройствами: обшей слабостью, недомоганием, сниженным настроением, депрессивными расстройствами, порой устрашающими или тревожными сновидениями, влечением к алкоголю. Длительность постабстинентного состояния – 2-3 недели.

Таблица 7. Динамика симптомов и синдромов алкогольной зависимости

Симптомы и синдромы

Пагубное употребление с вредными последствиями(Бытовое пьянство)

Алкоголизм

I стадия

II стадия

III стадия

1.Синдром измененной реактивности




а) толерантность

растет

растет

растет, плато

снижается

б) защитный рвотный рефлекс на передозировку алкоголя

сохранен

исчезает

отсутствует

отсутствует

в) измененные формы алкогольного опьянения

отсутствуют

отсутствуют

появляются

наблюдаются

г) амнезии опьянения

наркотические

наркотические

палимпсесты



палимпсесты,

тотальные



тотальные

д) изменение характера употребления алкоголя

системати-ческое

постоянное на фоне высокой толерантности

постоянное

псевдозапои

перемежающееся


постоянное на фоне низкой толерантности

2. Абстинентный синдром (ААС)

отсутствует

отсутствует

-абортивный

-целостный



целостный

3.Синдром патологического влечения

отсутствует

появляется

есть

есть

4. Изменения личности

отсутствуют

заострение преморбидных черт

алкогольный характер

алкогольная деградация


Дифференциальный диагноз


  • Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других ПАВ (особенно барбитуратов, бензодиазепинов).



    1. Синдром зависимости, вызванный употреблением опиатов


Заболевание формируется в сжатые сроки, стремительно. Зачастую бывает невозможно проследить переход с эпизодического употребления на систематический прием, сроки формирования абстинентного синдрома также весьма короткие, соответственно, быстро конечная стадия заболевания и присоединяются сомато-неврологические осложнения.

Основными признаками начальной (первой) стадии зависимости от опиоидов являются: болезненное стремление непрерывно или периодически принимать опиоиды с тем, чтобы испытать определенные желаемые ощущения либо снять явления психического дискомфорта; оно нередко формируется в сжатые сроки (после 2-3 инъекций наркотика). Наступает также перестройка всей функциональной деятельности организма в ответ на хроническое употребление опиоидов. Для этого иногда достаточно 1-2 недель систематического употребления наркотика опийной группы. Выраженные физические и психические нарушения проявляются, когда действие опиатов прекращается или их действие нейтрализуется блокаторами опиоидных рецепторов. Развивается толерантность – состояние адаптации к опиоидам, характеризующаяся уменьшенной реакцией на введение того же самого количества наркотика. Для достижения прежнего эффекта требуется более высокая доза вещества. Данный механизм лежит в основе изменений толерантности. Увеличение толерантности отмечается, как правило, уже через 2 недели — 1 месяц после начала систематического приема опиоидов. Характерен систематический прием опиатов.

В отсутствие наркотика или в перерыве между его введениями больные испытывают неудовлетворенность, ухудшение настроения, состояние психического дискомфорта, которое исчезает сразу же после употребления наркотика. В этот период абстинентный синдром может быть еще не сформирован, сохраняется физиологическое действие наркотика — уменьшение количества мочи, задержка стула, угнетение кашлевого рефлекса, нередко еще сохраняются неприятные ощущения при употреблении опиоидов. Уже на этом этапе все мысли больных, все их интересы сосредоточены на наркотике, а все прочие жизненные проблемы отступают на второй план. Вся жизнедеятельность наркоманов подчиняется только одному: поискам наркотика и возможности его введения.

Возникновение абстинентного синдрома при опийной наркомании свидетельствует о формировании качественно нового этапа заболевания – второй (средней) стадии зависимости от опиоидов. Начальные проявления абстинентного синдрома могут наблюдаться уже через 2 недели — 1,5 месяца после начала систематического употребления опиоидов. К этому времени сформировано влечение к наркотику, выработан определенный, свойственный данному больному ритм употребления наркотика. Толерантность на этом этапе имеет тенденцию к росту, но уже может достигать максимальных цифр. В целом, переносимость наркоманами опиоидов значительно превышает летальные для здорового человека дозы. Характер острой интоксикации меняется по мере развития толерантности к опиоидам. В этот период ослабляются и исчезают физиологические эффекты опиоидов, значительно видоизменяется эйфория. Длительность средней стадии зависимости от опиоидов различна и составляет, в среднем, 5-10 лет.

Затем наступает конечная (третья) стадия заболевания. В конечной стадии значительно изменяется действие наркотика. Наркотики вводятся больными только для поддержания работоспособности, нормального настроения, для предотвращения развития абстинентного синдрома. Эйфория после введения наркотиков почти не наблюдается и полностью начинает преобладать стимулирующее действие опиоидов. Толерантность имеет тенденцию к снижению. При введении прежней высокой дозы у больных наблюдается вялость, слабость. Существенно видоизменяется характер абстинентного синдрома. Алгические симптомы становятся менее выраженными, могут ограничиваться общим мышечным дискомфортом. С другой стороны, абстинентный синдром имеет затяжной характер, сопровождается большим количеством сердечно-сосудистых осложнений, в результате чего абстинентный синдром может стать состоянием, опасным для жизни. У больных постоянно сохраняется пониженный фон настроения, очень часто отмечаются суицидальные мысли. Продолжительность абстинентного синдрома достигает 5-6 недель. Но и по прошествии нескольких месяцев у больных сохраняется вялость, слабость, общее недомогание. Работоспособность снижена. Наблюдаются отчетливые колебания настроения. Все время выражено влечение к наркотикам.

Синдром отмены

Синдром отмены (абстинентный синдром) возникает после прекращения длительного интенсивного употребления наркотика или резкого уменьшения его дозы. Развивается через 6 - 24 часов после последнего употребления наркотика.

Основные клинические проявления синдрома отмены опиоидов включают в себя вегетативные, алгические и психопатологические расстройства. Соотношения этих расстройств, их разный удельный вес в структуре синдрома служат основой выделения соответствующих клинических подвариантов, что имеет значение для дифференцированного лечения.

Максимальной выраженности абстинентные расстройства при употреблении опиоидов достигают на 2-3 сутки, а их продолжительность зависит от вида наркотика, длительности заболевания, проводимого лечения. Острые абстинентные расстройства при героиновой зависимости в условиях лечения редко продолжаются более 7-10 дней.

Судорожные синдромы в структуре абстинентного состояния встречаются крайне редко. В отдельных случаях синдром отмены опиоидов осложняется развитием делириозных состояний, которые развиваются остро в период отмены наркотика. В клинической картине психозов отсутствуют выраженное психомоторное возбуждение и наплывы галлюцинаций; как правило, не развиваются неврологические нарушения, а развитие делирия не сопровождается видимым ухудшением соматического состояния больного.
Постабстинентный период

В этот период на первый план выступают психопатологические расстройства, являющиеся клиническим оформлением патологического влечения к наркотику. Постабстинентное состояние характеризуется постепенным восстановлением метаболизма и соматического состояния. Психическое состояние на этом этапе характеризуется снижением настроения, дисфорией, ощущением психического дискомфорта, астенией, стойкими нарушениями сна. Актуализация влечения к наркотику отражается на поведении больных. Они становятся злобными, требуют под любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении (если они находятся в стационаре). По незначительному поводу у них еще больше снижается настроение, возникают суицидальные тенденции, что требует своевременных терапевтических мероприятий. Влечение к наркотику может принимать непреодолимый характер. В это время крайне высок риск рецидива заболевания. Очень часто отмечается аффективная лабильность с инвертированными суточными колебаниями, когда ухудшение настроения отмечается в вечернее время. Постабстинентное состояние может продолжаться от 2 до 6 недель после исчезновения острой симптоматики.

Таким образом, можно заметить, что динамика заболевания практически идентична таковой при алкогольной зависимости (таблица 7), однако, в связи с тем, что заболевание развивается стремительно, многие симптомы нельзя выделить и определить как самостоятельные и присущие именно зависимости от опиатов, такие, например, как защитный рвотный рефлекс или палимпсесты. Об изменениях личности до настоящего времени нет единого мнения, большинство исследователей считает, что у больных, особенно при зависимости от героина, преобладает психический инфантилизм.

Дифференциальная диагноз


  • Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других ПАВ.

  • Острые респираторные заболевания, грипп

  • Вертеброгенный болевой синдром

  • Острый, хронический панкреатит

  • Язвенные поражения ЖКТ

  • Бактериальные и вирусные гастроэнтериты

  • Интоксикация барбитуратами, бензодиазепинами

  • Сепсис

  • Панические атаки





    1. Синдром зависимости, вызванный употреблением каннабиноидов.


Течение зависимости от каннабиноидов прогредиентное, как и вообще при синдроме зависимости. Существуют отличительные особенности: темп развития заболевания часто бывает медленным, соответственно, и рост толерантности также достаточно медленный; психические признаки зависимости преобладают над физическими. Осложнения наступают медленнее, чем при других видах зависимости от наркотиков.

Эпизодическое употребление препаратов конопли может быть достаточно длительным. Даже в течение нескольких лет оно может не сопровождаться формированием зависимости.

В подростковом возрасте употребление каннабиноидов практически всегда происходит в компании сверстников, может носить нерегулярный характер. Основной опасностью употребления каннабиноидов в подростковом возрасте является переход к злоупотреблению другими ПАВ (опиоидами, алкоголем).

При формировании систематического употребления изменяется действие наркотика — нет гиперемии, тахикардии, тревоги.

При ежедневном или почти ежедневном курении препаратов конопли в среднем через 3 месяца появляется признаки зависимости. Влечение к наркотику сопровождается вялостью, сонливостью, снижением настроения.

Толерантность при злоупотреблении каннабиноидами нарастает крайне медленно. Признаками ее роста могут служить следующие: гашиш перестают употреблять вместе с алкоголем, курят уже без примеси табака, в одиночку, употребляют теплое питье для усиления эффекта.

Формирование второй стадии происходит в среднем через 3-5 лет систематического употребления гашиша. Снижается эйфоризирующее действие наркотика, преобладает тонизирующее.

Абстинентный синдром имеет отличительные особенности в виде преобладания психопатологических расстройств над физическими нарушениями. Он характеризуется раздражительностью, ощущением недомогания, усталости, разбитости, выраженной тревогой, потерей аппетита, бессонницей, похуданием, ознобом, тремором, потливостью, сердцебиением. Характерными являются сенестопатические ощущения в разных частях тела (тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках). На коже и под кожей - ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания.



Конечная (третья) стадия зависимости от каннабиноидов встречается редко, может наступать через 10 и более лет систематического злоупотребления каннабиноидами. Падает толерантность, наркотик оказывает только тонизирующее действие. Абстинентный синдром носит затяжной характер. Часты психозы с шизофреноподобной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, как на высоте интоксикации, так и в абстинентном синдроме; изменения в нравственной, интеллектуальной, волевой и аффективных сферах.

При длительном употреблении препаратов конопли, как правило, развивается так называемый амотивационный синдром, который проявляется апатией, пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость становится практически постоянным признаком. Больные становятся вялыми, пассивными, апатичными, замкнутыми, угрюмыми. Характерны неразбериха в мыслях, разочарованность, депрессия и ощущение изолированности; нарушение координации движения. Эти нарушения обусловлены органическими изменениями в головном мозге.

Люди, употребляющие каннабис, могут испытывать кратковременные острые состояния тревожности, иногда сопровождающиеся параноидными идеями. Тревожность может достигать значительной выраженности. Панические реакции (на сленге потребляющих марихуану — «измена»), являются наиболее частой формой адверсивных (нежелательных, вредных) реакций на умеренное курение марихуаны.

Синдром отмены

Абстинентный синдром характеризуется раздражительностью, ощущением недомогания, усталости, разбитости, потерей аппетита, бессонницей, похуданием, ознобом, тремором, потливостью, сердцебиением. Часто в клинической картине преобладает интенсивная тревога – состояние, схожее с паническими реакциями. Возможны суицидальные попытки. Характерными являются сенестопатические ощущения в разных частях тела (тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках). На коже и под кожей - ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания.

Выраженность влечения к наркотику весьма вариабельна, компульсивное влечение встречается редко. Своего пика абстинентные расстройства достигают на 3-5 сутки, их продолжительность в среднем – 7 дней.

Судорожные синдромы в структуре абстинентного состояния встречаются редко. Чаще, как осложнение абстинентного сидрома, развивается делириозное помрачение сознания.



Постабстинентный период характеризуется астенией и ипохондрическими расстройствами.
Дифференциальная диагностика

  • Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других ПАВ

  • Пароксизмальная тахикардия

  • Панические атаки

  • Шизофрения и другие психические болезни, проявляющиеся бредом

  • Органический амнестический синдром, органическое бредовое расстройство, расстройство личности и поведения органического генеза.
    1. Синдром зависимости, вызванный употреблением седативных и снотворных средств


По механизму формирования зависимости можно выделить две основных группы пациентов. Первая категория включает в себя больных, которым данные препараты были назначены врачом при лечении различных психических расстройств, либо транквилизаторы и снотворныые принимаются без назначения врача в связи с проявлениями тревоги и бессонницей. Риск возникновения зависимости высок, особенно при наличии сопутствующей алкогольной или наркотической зависимости и при назначении данных препаратов более 1 месяца.

Ко второй категории относятся пациенты с сопутствующим злоупотреблением алкоголем и наркотиками, начавшие употреблять седативно-снотворные средства самостоятельно с различными целями: самолечение синдрома отмены, уменьшение тревоги или бессонницы, для усиления эффекта наркотиков и, редко, при синдроме отмены кокаина. Приобретенная толерантность к алкоголю или наркотикам оказывается перекрестной к транквилизаторам или снотворным, поэтому больные начинают их быстро повышать, открывая опьяняющие, стимулирующий и эйфоризирующий эффекты седативно-снотворных препаратов.

В результате систематического приема дозы барбитуратов, необходимые для достижения желаемого эффекта, возрастают. Своеобразным рубежом, за которым можно искать признаки зависимости, служит дневной прием снотворного.

Первая стадия длится от 2 до 6 месяцев систематического приема барбитуратов. Он характеризуется потребностью в увеличении доз препарата, отсутствием снотворного эффекта от терапевтических доз, нарушениями сна вне его приема. При воздержании от барбитуратов выявляется психический дискомфорт, чувство неудовлетворенности, пониженное настроение, навязчивое желание принять препарат. Появляется потребность в утреннем и дневном приеме барбитуратов.

Вторая стадия барбитуровой зависимости длится от 6 месяцев до 3 лет и более. Обычная суточная доза – 1 г., но возможны дозы и 1,5 – 2 г. барбитуратов. На этом этапе толерантность стабилизируется. Заметно меняется характер опьянения: расторможенность и болтливость выражены не сильно, движения становятся координированными, но возрастает склонность к дисфорическим реакциям. На этом этапе утрачивается количественный контроль над дозой препарата. Лишь в состоянии барбитуровой интоксикации ощущается комфорт, активность и работоспособность.

В связи с рано возникающими тяжелыми осложнениями данного типа зависимости III стадия заболевания у лиц, злоупотребляющих снотворными, наблюдается редко. Ее достигают, как правило, больные, употребляющие снотворные небарбитуровой группы. В этой стадии наглядны снижение толерантности, утрата способности ощущать эйфорию в интоксикации. Больные начинают комбинировать привычный наркотик с алкоголем и даже нейролептиками; многие переходят на преобладающий прием спиртных напитков. Снотворные принимаются дробными дозами, вызывая лишь некоторую активацию психики и способность двигаться, выполнять простую работу. Примечательно, что умеренная интоксикация делает больного внешне более здоровым, чем он казался, будучи трезвым. Наступившие к этому времени соматоневрологические осложнения хронической интоксикации крайне тяжелы.

По мере прогрессирования болезни появляется медлительность, замкнутость, подавленность, что нередко сменяется вспышками злобы и гнева. Речь становится невнятной, монотонной, манера говорить отличается медлительностью. Внешне больные выглядят утомленными, изможденными. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, пастозны. При осмотре выявляются множественные неврологические расстройства: ослабление реакции зрачков на свет, мидриаз, стойкий горизонтальный нистагм, снижение поверхностных и глубоких рефлексов, признаки орального автоматизма, тремор рук, нарушения координации. Выявляется также нарушение глотания, ухудшение почерка, вялая мимика, мышечная гипотония, нарушение тонких движений и походки.

Прогрессирующее снижение интеллекта, грубые неврологические расстройства приводят к утрате трудоспособности больного и инвалидности. Нарастание слабоумия приводит к морально-этическому распаду личности. Высока частота смертельных исходов при злоупотреблении барбитуратами. Причиной смерти служат самоубийства, несчастные случаи в состоянии опьянения, передозировка барбитуратами.

При злоупотреблении бензодиазепинами также формируется дефект личности, напоминающий органический, сопровождающийся выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями. Лицо становится маскообразным, мимика бедная. Нарастает вялость. Резко падает работоспособность. На этом этапе характерны депрессивный фон настроения, попытки самоубийства.

Синдром отмены

Как правило, абстинентный синдром развивается на 1-2 день после последнего приема, достигает максимума на 1-2 сутки, длительность 3-4 недели. Сроки наступления синдрома отмены зависят от периода полувыведения принимаемого лекарственного препарата.

К "малым" клиническим проявлениям, которые возникают через 12-16 часов после последнего употребления барбитуратов, относятся: тревожно-тоскливое настроение, ажитация, страх надвигающейся катастрофы, раздражительность, обидчивость, слезливость. Поверхностный, непродолжительный тревожный сон вначале с кошмарными сновидениями сменяется полной бессонницей. Отмечаются неустойчивость АД, мышечные подергивания, потливость, тахикардия, тремор рук, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение.

"Большие" клинические проявления синдрома отмены проявляются судорожными припадками и психозами. Нередко в структуре синдрома отмены отмечаются преходящие зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии.

К вариантам течения синдрома отмены можно отнести "Синдром рикошета" - обострение симптоматики, которая явилась показаниями для приема седативно-снотворных средств при прекращении их приема - например, бессонницы и т.д. Может длиться несколько недель, но стихает со временем.

Симптоматическое обострение - не является проявлением синдрома отмены, но прекращение приема приводит к аффективным или тревожным расстройствам, не утихающим со временем.



Постабстинентные проявления весьма схожи с таковыми при алкогольной зависимости.
Дифференциальный диагноз

  • Психические и поведенческие расстройства при употреблении других психоактивных веществ (алкоголизм, синдром зависимости от стимуляторов, кокаина)

  • Тревожные расстройства

  • Неврологическая патология, связанная с повреждением мозжечка

  • Дегенеративные заболевания ЦНС

  • Алкогольный делирий

  • Феохромоцитома

  • Шизофрения

  • Судорожные расстройства

  • Тиреотоксикоз

  • Отравление антихолинэргическими или симпатомиметическими веществами

  • Гипертиреоидизм



    1. Синдром зависимости, вызванный употреблением кокаина


Особенностями синдрома зависимости от кокаина являются быстрое формирование психической зависимости, нерезко выраженные проявления физической зависимости, а также преобладание периодической формы употребления наркотика.

Эпизодический прием кокаина короткий, систематическое употребление формируется через 2-6 приемов. Систематическим приемом считается употребление кокаина от 2 до 3 дней в неделю с перерывами по 4-5 дней. При доступности наркотика наблюдается быстрое учащение приема наркотика в течение дня до 2-3 раз и более. То есть, наблюдается стремительный рост толерантности: разовая толерантность увеличивается в 2-3 раза от начальной, т.е. на прием уходит целая «дорожка» длиной и шириной со «спичку», что приблизительно составляет 16-20 мг. На начальных стадиях зависимости сохраняется стимулирующее действие кокаина. Средняя длительность интоксикации до 4-5 ч, однако, она индивидуальна для каждого пациента. В течение 3-5 дней после интоксикации сохраняется энергичность, общительность, самоуверенность, что является привлекательным, особенно для подросткового возраста, и может служить мотивом к продолжению употребления.

Абстинентный синдром проявляется выраженным влечением к наркотику, дисфорической депрессией, расстройствами сна и знаменует становление II стадии зависимости. При сформировавшемся патологическом влечении прием кокаина учащается до 4-5 раз в неделю, со светлыми промежутками 2-3 дня. Некоторые переходят на внутривенные инъекции кокаина, но большая часть пациентов продолжает интраназальное употребление. В течение II стадии толерантность возрастает. Продолжительность опьянения сокращается до 3-4 ч. Наблюдается качественное изменение картины опьянения: стимулирующий эффект исчезает, начинает преобладать тонизирующее действие с улучшением настроения и ясностью и четкостью мыслей в интоксикации, но психомоторное возбуждение отсутствует.

Через 2-3 года употребления тонизирующий эффект начинает уменьшаться, нарастает выраженность влечения, что ведет за собой повышение толерантности с сокращением светлых промежутков и учащением приемов наркотика в течение дня. В интоксикации начинает преобладать внутреннее возбуждение, взбудораженность, симптоматика тревоги, раздражение, злость. Наблюдается нарастание психопатологической симптоматики: мысли путаются, «прыгают», появляется забывчивость: пациенты могут повторять одно и то же, браться сразу за несколько дел, бесконечно звонить по телефону и задавать одни и те же вопросы. Развивается психоорганический синдром. Критика у больных отсутствует. На этой (третьей) стадии заболевания могут развиваться кокаиновые психозы. Чаще всего – это кокаиновый делирий.



Синдром отмены

Возникает после прекращения длительного интенсивного потребления наркотика или резкого уменьшения его количества. Клиника синдрома отмены проявляется преимущественно психопатологическими расстройствами. Синдром отмены возникает через 24 часа после последнего употребления наркотика, максимальной выраженности расстройства достигают на 3-4 сутки. Острые проявления исчезают в течение 10-14 дней, в тяжелых случаях проявления сохраняются до 1 месяца.

Существование явлений постинтоксикационной дисфории свыше 24 часов уже может рассматриваться как абстинентный синдром или «синдром отмены», который в основном характеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами в сочетании с бессонницей или сонливостью, повышением аппетита, психомоторным возбуждением и, реже, заторможенностью. На фоне синдрома отмены могут вспыхивать отдельные идеи отношения и преследования, появляться суицидальные мысли. Резко выражено компульсивное влечение к наркотику.

Вслед за этим периодом, как правило, начинается период хронической дисфории и ангедонии. Больные отчетливо ощущают неполноценность собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутренней пустоты, безрадостность и т.д. При этом влечение к наркотику имеет отчетливое психопатологическое оформление в виде стойкой ангедонической депрессии и может принимать непреодолимый характер, что приводит к рецидиву. В постабстинентном периоде депрессивные расстройства продолжительностью от 2-х недель до 2-х месяцев, имеют тенденцию к ослаблению и исчезновению. Однако даже если полная ремиссия продолжается в течение нескольких месяцев, нередко наблюдается периодическое возобновление влечения к наркотику, сопровождаемое дисфорическими и депрессивными расстройствами, характерными для фазы постинтоксикационной дисфории. Влечение может проявляться и само по себе как воспоминание об отчетливой эйфории, вызываемой кокаином, без сопутствующих депрессивных симптомов.


Дифференциальный диагноз

  • Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением амфетаминов.

  • Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением галлюциногенов

  • Биполярное аффективное расстройство

  • Бредовые расстройства

  • Панические расстройства

  • Шизоаффективные расстройства

  • Шизофрения

  • Расстройства сна
    1. Синдром зависимости, вызванный употреблением стимуляторов


Психостимуляторы употребляют, как правило, циклически, периодически. Больные вводят наркотик круглосуточно в течение нескольких дней, затем наступает «отдых», после которого цикл повторяется. Количество дней употребления наркотика и дней отдыха индивидуально. На фоне возникающего психического и физического истощения циклы редко продолжаются более 5-7 дней. На исходе таких циклов появляется отвращение к наркотику.

Для снятия постинтоксикационных проявлений, сопровождающихся бессонницей, больные часто прибегают к употреблению седативно-снотворных препаратов или к приему алкоголя.

Фаза «отдыха» длится в среднем 3-4 дня. В этот период «отдыха» от психостимуляторов отмечается выраженная сонливость, повышенный аппетит, дисфория.

Признаки зависимости от амфетаминов формируются обычно через 2-4 недели регулярного употребления наркотика. При регулярном употреблении амфетаминов стимулирующее действие ослабляется и для получения приятных ощущений больные вынуждены повышать дозу. Толерантность нарастает в основном за счет кратности приема.

Непрерывное употребление психостимуляторов встречается реже. На начальном этапе зависимости у этих больных так же, как и у употребляющих наркотики циклически, наблюдается отсутствие сна и аппетита, что побуждает их прибегать к употреблению седативно-снотворных препаратов. В дальнейшем наступает адаптация к наркотику, появляется аппетит, восстанавливается ночной сон. Толерантность при непрерывном употреблении нарастает медленнее. В ряде случаев может наблюдаться переход с циклического злоупотребления на непрерывное. Обратного перехода обычно не наблюдается.

Синдром отмены

Синдром отмены возникает через 12-24 часа после последнего употребления амфетаминов, максимальной выраженности расстройства достигают на 2-4 сутки. Абстинентный синдром характеризуется усталостью, ощущением разбитости, заторможенностью, нарушениями сна – бессонницей или сонливостью с кошмарными сновидениями. Нередко отмечаются раздражительность, злобность, истерические реакции со склонностью к аутоагрессии. Выраженное астеническое или астено-депрессивное состояние может сопровождаться идеями самообвинения и суицидальными попытками. Могут отмечаться отдельные идеи отношения, преследования. Острые проявления абстинентных расстройств исчезают в течение 7-14 дней, в тяжелых случаях проявления сохраняются до 1 месяца. При отнятии стимуляторов могут наблюдаться психозы в виде помрачения сознания по типу делириозного с речевым и двигательным возбуждением хронические амфетаминовые психозы, продолжающиеся от 2-3 недель до нескольких месяцев.



Постабстинентный период

Абстинентное состояние сменяется нарастающей дисфорией с повышенной агрессивностью, неуправляемостью. Патологическое влечение к наркотику отличается крайней интенсивностью и аффективной насыщенностью.


Дифференциальный диагноз

  • Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением кокаина, галлюциногенов

  • Синдром отмены алкоголя, бензодиазепинов, барбитуратов.

  • Передозировка кофеином

  • Панические расстройства

  • Шизофрения

  • Гипертиреоидизм

  • Острая порфирия

  • Биполярное аффективное расстройство

  • Шизоаффективное расстройство
    1. Синдром зависимости, вызванный употребление галлюциногенов


Формирование синдрома зависимости несколько отлично от других видов зависимости. Психическая зависимость может сформироваться быстро (антихолинергические препараты, диссоциативные анестетики), а может формироваться достаточно длительно (ЛСД), при употреблении некоторых растительных серотонинергических галлюциногенов (псилоцибин, мескалин) формирование синдрома зависимости не описано.

Патологическое влечение к некоторым галлюциногенам (ЛСД, фенциклидин) формируется иногда уже после нескольких инъекций. Но возможно эпизодическое введение наркотиков в течение года и более.

Физическая зависимость при употреблении галлюциногенов проявляется в виде нерезких сомато-вегетативных нарушений.

Многие лица, употребляющие серотонинергические галлюциногены, самостоятельно прекращают употребление через какое-то время. Но у определенной части больных развивается тяжелый синдром зависимости с ростом толерантности, медико-социальными последствиями.

Антихолинергические и диссоциативные галлюциногены отличаются тем, что при даже при еще формирующемся заболевании могут проявиться последствия употребления ПАВ – грубые психоорганические расстройства вследствие перенесенных психотических состояний.

Синдром отмены

Абстинентный синдром при употреблении ЛСД, псилоцибина и мескалина, кетамина, фенциклидина, по данным большинства исследователей, отсутствует. В отдельных случаях при длительном систематическом употреблении могут встречаться нарушения сна, вегетативная дисфункция, общий дискомфорт продолжительностью 7-10 дней, переходящие в выраженное астено-апатическое состояние.



Постабстинентные расстройства не описаны.
Дифференциальный диагноз

  • Шизофрения

  • Шизоаффективное расстройство

  • Депрессивный эпизод с психотическими расстройствами

  • Органическая нарколепсия

  • Острая интоксикация каннабиноидами

  • Деменции различной этиологии

  • Алкогольная интоксикация

  • Немедицинское употребление антидепрессантов, других «аптечных» препаратов.


    1. Синдром зависимости, вызванный употреблением табака


Начальная (первая) стадия табачной зависимости

За эпизодическим курением, продолжающимся, как правило, несколько месяцев, следует систематическое употребление никотина, во время которого формируются основные синдромы и симптомы табачной зависимости. Развивается психическая зависимость от табака, выражающаяся обсессивным (навязчивым) влечением к никотину, которое может даже отвлечь человека от работы, направить его энергию на удовлетворение своего желания. Формируется патологическое влечение к никотину, проявляющееся «желанием курить», ощущением, что курение повышает настроение, улучшает самочувствие. Изменяется реактивность на действие никотина: увеличивается количество выкуриваемых сигарет (папирос), в пределах 10-15 штук в день, исчезают защитные реакции (психосоматическая диссоциация), наблюдавшиеся при первых пробах табака, изменяется форма потребления табака – с группового на одиночное курение. Физическая зависимость при первой стадии табачной зависимости отсутствует. Отсутствуют также признаки психических, соматических или неврологических изменений организма. Как правило, пациенты в этой стадии к врачам не обращаются, больными себя не считают, оправдываясь пресловутым «хочу - курю, хочу – не курю», не чувствуют отрицательных последствий действия никотина на здоровье.



Во второй (средней, субкомпенсированной) стадии к специфической симптоматике присоединяется физическая зависимость от табака. Толерантность к никотину сначала продолжает расти, затем достигает «плато» - максимальной переносимости - до 30-60 сигарет в день. Усугубляются проявления синдрома патологического влечения – желание закурить возникает при любом изменении внешней ситуации, после незначительной физической или интеллектуальной нагрузки и др. Появляются труднообратимые соматические расстройства – бронхит, фарингит, колебания АД, изжога, чувство общего дискомфорта, кроме того, присоединяются аффективные колебания, повышенная раздражительность, нарушения сна; может снизиться трудоспособность.

Во второй стадии формируется большинство симптомов заболевания. Ко всем вышеперечисленным проявлениям присоединяются следующие:



1 - Табачный абстинентный синдром (ТАС). При длительном воздержании от курения табака (24-48 часов) появляются первые признаки синдрома отмены, проявляющиеся преимущественно неврозоподобными расстройствами и аффективными нарушениями. Клинически абстинентный синдром проявляется слабостью, недомоганием, головной болью, тошнотой, иногда – рвотой, рассредоточенностью, суетливостью, беспокойством, идеаторной заторможенностью или наоборот, появлением ментизма с тревожными опасениями, элементами дереализационной симптоматики, гипотимией, тоскливостью и т.д. В последующем присоединяются бессонница, тревога, больной не может найти себе места, могут возникать беспричинные вспышки раздражительности и злости, появляются симптомы депрессии, в это время держится потливость и внутренняя напряженность. Отличительной особенностью табачного (никотинового) синдрома отмены является нелинейная зависимость между тяжестью отдельных симптомов и количеством потребления никотина. Так, аффективные нарушения в случае массированного табакокурения резко усиливаются, что не характерно для нарушений пищевого поведения, гастроинтестинальных, кардиальных и др. симптомов. При тяжелом никотиновом абстинентном синдроме сила аффективных нарушений достигает степени депрессии. Некоторые симптомы (повышенный аппетит, трудности концентрации внимания) могут оставаться в течение нескольких месяцев. ТАС, возникнув, уже не исчезает даже после многих лет воздержания от курения. Он может только утяжеляться. Этим во многом и определяется врачебная тактика: добиться полного воздержания от никотина, исключить употребление табака в течение всей дальнейшей жизни. Постабстинентное состояние - возникает после нивелирования острых расстройств табачного абстинентного синдрома. Оно проявляется комплексом неприятных симптомов в виде обшей физической слабости, сниженным настроением, депрессиями, быстрой утомляемостью. Как правило, дополнительно отмечаются плохой сон, затруднения при работе, низкая работоспособность, навязчивые мысли о никотине и желание закурить. Процесс может занимать до 12 месяцев, кроме того, человек может пережить несколько эпизодов синдрома отмены.

2 – утяжеляются проявления психической зависимости

3 - постоянная или периодическая форма употребления табака – одно из проявлений болезни, при котором формируется, так скажем, наиболее привычный ритм злоупотребления никотином. Для периодического типа течения характерны «светлые» промежутки в течение дня, когда больные забывают о курении на 30-40 минут. Интенсивность курения табака при периодической форме от 15 до 30 штук сигарет (папирос) в день. Для постоянного типа течения характерно присутствие постоянной тяги к курению, несмотря на текущую деятельность. При таком типе больные выкуривают в течение дня от 30 до 60 штук табачных изделий.

4 - нарушение психической деятельности. В их структуре основное место занимают общеневротические (астенические) расстройства и аффективные нарушения. Эти нарушения выражены сильнее, чем у некурящих, и выступают в качестве факторов, способствующих поддержанию и усугублению табачной зависимости.

Продолжительность хронической стадии табачной зависимости от 5 до 20 и более лет.



Третья стадия характеризуется автоматическим, беспорядочным или беспричинным курением, зачастую уже без чувства комфорта при курении, с постепенным снижением толерантности к никотину. Расстройства, свойственные второй стадии, становятся максимально выраженными. Соматические последствия зачастую необратимы.

1 - происходит изменение реактивности организма. Это выражается в снижении толерантности; курение, как правило, вызывает неприятные ощущения, боли в области сердца, учащение пульса, повышение артериального давления, общий дискомфорт. Все это ведет к снижению количества употребляемых сигарет (папирос).

2 - постепенно снижается психическая зависимость от никотина. Комфорт от употребления табака с годами проявляется все меньше, часто просто остается автоматическая привычка курить.

3 - физическое влечение (зависимость) проявляется в виде неглубокого абстинентного синдрома.

4 - соматические изменения появляются во многих органах и системах. В полости рта - стоматиты, гингивиты, глосситы. В дыхательной системе - бронхиты, пневмония, бронхоэктазы, эмфизема. В сердечно-сосудистой - гипертоническая болезнь, инфаркты, облитерирующие эндартерииты. Отмечаются изменения обменных процессов - преимущественно с нарушением витаминного баланса, снижается зрение. Особенно следует отметить возможность появления предраковых и раковых состояний. Со стороны неврологии возникают описанные невриты, возможны инсульты.

Дифференциальный диагноз

  • Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления других видов ПАВ (ингалянтов, токсических веществ, каннабиноидов и др.)

  • Соматические заболевания иной этиологии



5.9. Синдром зависимости, вызванный употреблением летучих растворителей


Соответствует общим закономерностям формирования наркоманий и токсикоманий. Среди подростков, злоупотребляющих ингалянтами, значительное число лиц с признаками резидуального поражения ЦНС, примитивных лиц с ограниченными интересами.

Вначале вдыхание паров органических растворителей носит групповой характер. Этап эпизодического употребления продолжается от 1 до 6 месяцев, реже – до 1 года. При продолжении ингаляций постепенно формируется синдром зависимости. Ингалянты вдыхают чаще - 3-4 раза в неделю, а далее - ежедневно, иногда по нескольку раз в день.

Одним из основных признаков сформировавшейся зависимости является переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Появляется резко выраженное влечение к приему органических растворителей. Толерантность к ингалянтам установить трудно,так как их трудно дозировать. Косвенно об увеличении толерантности можно судить по учащению эксцессов ингаляции (вначале 1 раз в неделю, затем3–4 раза в неделю, а потом ежедневно), увеличению количества вдыхаемого растворителя в 4–5 раз по сравнению с первоначальным. Толерантность также зависит от способа ингаляции и умения дышать.

При хроническом злоупотреблении ингалянтами развивается токсическая энцефалопатия с признаками мозговой атрофии и хроническими двигательными нарушениями. Появляются выраженные нарушения центральной, периферической и вегетативной нервной системы (таблица 8). Нередко встречается полинейропатия, проявляющаяся в снижении чувствительности, ослаблении рефлексов, парестезиях кистей и стоп, онемением по типу "носков" и "перчаток", сочетающаяся с мышечной гипотрофией и акрогипергидрозом. Токсическое поражение нервных окончаний в головном мозге приводит к ухудшению зрения вплоть до слепоты, а также к звону в ушах и ослаблению слуха.

При хронической интоксикации ингалянтами возникают нарушения сердечного ритма в виде наджелудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии.

Признаки токсического поражения почек выявляются преимущественно лабораторными показателями: азотемия, помутнение мочи, симптоматикой токсического гломерулонефрита. При этом пациенты часто предъявляют жалобы на боли в пояснице.

Токсическое поражение печени проявляется в виде болей в подреберье, тошноты, рвоты, субфебрильной температуры, нередко - желтушностью кожных покровов.

Основные проявления хронического употребления ингалянтами представлены в таблице 8.


Таблица 8. Признаки хронического употребления ингалянтов

Общий осмотр

Пятна клея или краски на лице, руках, одежде

Сыпь «токсикомана» - эритематозное воспаление кожи вокруг рта и слизистых, сухая, потрескавшаяся кожа, нередко с присоединением бактериальной инфекции

Следы химических или термических ожогов на лице и руках

Инъецированность склер

Желтушность кожных покровов

Цианоз

Химический запах от пациента

Хронический насморк

ЦНС

Нарушения памяти

Снижение сообразительности и работоспособности

Отвлекаемость, неспособность сосредоточиться

Нистагм

Психомоторная заторможенность

Светобоязнь

Периферическая полинейропатия

Припадки

Органы и системы

Тахикардия, аритмия, гипотензия

Токсический гломерулонефрит

Токсическое поражение печени

Свистящее дыхание, хрипы в легких


Синдром отмены.

Формируется через 6-12 месяцев после начала злоупотребления; при сформированном синдроме зависимости возникает через 1-3 суток после последнего употребления.

Проявляется в виде вялости, разбитости, неприятных ощущений в теле, головной боли, потливости, головокружения, тошноты, плохого сна, пониженного настроения и раздражительности. Учитывая возрастной фактор, вышеназванные проявления нередко принимаются у подростков за проявления вегетососудистой дистонии. Такие нарушения могут сохраняться в течение 3-5 суток. На 5-7 сутки присоединяется астенодепрессивная симптоматика. На 4-5 сутки синдром отмены может осложниться развитием острого психоза, длящегося от нескольких часов до 3 суток и представляющего собой делирий с иллюзиями, истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями. В целом, продолжительность синдрома отмены в условиях лечения около 2-х недель.

Постабстинентый период протекает аналогично таковому при алкогольной зависимости.
Дифференциальный диагноз


  • Алкогольная полинейропатия

  • Тромбоз мозговых вен

  • Эпидуральная гематома

  • Травмы головного мозга

  • Отравления метанолом, монооксидом углерода

  • Злоупотребление алкоголем, кокаином, каннабиноидами, галлюциногенами

  • Органические заболевания мозга

  • Энцефалопатии различного генеза




Каталог: documents -> recom
documents -> Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов специальной медицинской группы по освоению теоретического раздела дисциплины «Физическая культура»
documents -> Программа «Счастливое материнство с желанным ребёнком»
documents -> Новая информация из раздела безопасности использования лекарственного средства
documents -> Программа дисциплины для направления 080200. 62 Менеджмент профиль «Государственное и муниципальное управление»
recom -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению амнестического синдрома, вызванного употреблением психоактивных веществ
recom -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома отмены


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница