Федеральное государственное бюджетное учреждение


ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И Методы исследования



страница3/10
Дата30.04.2016
Размер1.89 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И Методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 178 человек, из них 65 больных системной красной волчанкой, 50 больных с другими ревматическими заболеваниями (остеоартроз, подагра, реактивный артрит), 33 больных только с патологией щитовидной железы и 30 практически здоровых лиц.

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Международной медицинской ассоциации, принятой в 1996 г. [225]. Соблюдение требований биоэтики подтверждено результатами экспертизы Регионального этического комитета.
2.1.1. Больные СКВ
Отбор больных с верифицированной СКВ осуществляли последовательно по мере поступления пациентов на стационарное лечение в отделение ревматологии ГУЗ Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №25 города Волгограда, являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии «ГБОУ ВПО Волгоградский медицинский университет Минздрава России» и ФГБУ «Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН с октября 2010 г по май 2013 г, при наличии информированного согласия и достижении 18-летнего возраста.

Диагноз СКВ ставился на основании тщательного клинико-лабоpатоpного обследования больных и верифицировался по критериям американского общества ревматологов 1982 года, пересмотренным в 1997 году [175].



Критерии включения в исследование:

  • Возраст – старше 18 лет,

  • Наличие информированного согласия

  • Достоверно подтвержденный диагноз СКВ, согласно системе диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации [82].

В исследование не включались:

  • больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими активного лечения:

-сахарный диабет 1 или 2 типа,

-хроническая сердечная недостаточность 3, 4 функционального класса,

-хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии,

-дыхательная недостаточность 2, 3 степени,

-злокачественные опухоли,


  • беременные женщины,

  • лица с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией в анамнезе,

  • лица, страдающие алкоголизмом и психическими расстройствами;

  • больные, имеющие в анамнезе до дебюта СКВ заболевания щитовидной железы.

Критерии № 1-9 согласно системе диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (приложение 1), являющиеся симптомо-комплексами поражения отдельных органов и систем (кожи и слизистых оболочек, суставов, серозных оболочек, почек, ЦНС, форменных элементов крови), выявляли в ходе рутинного клинико-лабораторного обследования пациентов. Критерии № 10 и № 11 включали результаты специальных иммунологических тестов на наличие антител к дсДНК, Sm-антигену или кардиолипину, а также антинуклеарных антител. Диагноз СКВ считали достоверным при наличии у больного четырех и более критериев в любом сочетании, одновременно или последовательно, независимо от времени их возникновения.

Активность и течение СКВ определяли по критериям В.А. Насоновой и согласно рабочей классификации клинических вариантов течения СКВ [83]. Также для оценки активности СКВ применяли валидные и верифицированные индексы Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) и Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), рекомендованные к использованию при проведении исследований и клинических испытаний у больных СКВ [172]. Необходимость использования различных методов оценки активности связана с тем, что, несмотря на хорошую корреляцию всех показателей между собой [29], каждый из них имеет определенные преимущества и недостатки. Поэтому для повышения достоверности получаемых результатов целесообразно одновременно использовать в клинических исследованиях несколько индексов активности.

Шкала SLAM (приложение 2) оценивает симптомы, которые появились в течение предшествующего месяца. Она включает 24 клинических прояв­ления и 8 лабораторных параметров, каждый из которых имеет вес от 1 до 3 по шкале Ликерта в зависимости от степени выраженности патологических изменений. Клинические признаки сгруппированы по 9 системам: общие симптомы, покровы, глаза, ретикулоэндотелиальная, дыхательная, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, нервно-мышечная системы, суставы. Максимальное значение для шкалы – 86 баллов. При наличии от 0 до 3 баллов по данной шкале активность СКВ оценивается как минимальная, от 4 до 7 – как умеренная и свыше 7 – как высокая.

Индекс активности SLEDAI (приложение 3) является взвешенным кумулятивным индексом и оценивает 24 признака, сгруппированных по следующим системам органов: ЦНС, сосудистая система, почки, костно-мышечная система, серозные оболочки, кожа, иммунная система, конституциональные и гематологические проявления. Все признаки должны манифестировать в течение 10 дней, предшествующих оценке. Если клинические проявления у больного соответствуют описанию признака, то признаку присваивается максимальное взвешенное значение, в противном случае признаку присваивается нулевое значение. Конечная величина индекса, полученная в результате суммирования взвешенных значений признаков, находится в диапазоне от 0 до 105. Больные с минимальной активностью СКВ имеют оценки до 4 баллов по данной шкале, с умеренной – от 4 до 8, и с высокой степенью активности – свыше 8 баллов. Чувствительность данного индекса позволяет выявить изменения активности болезни в ходе стационарного лечения [82].

Оценку необратимого ущерба для здоровья производили с помощью индекса Systemic Lupus International Collaborating Clinics /American College of Rheumatology Damage Index (SLICC/ACR DI) [82]. Индекс (приложение 4) включает в себя 39 признаков по 12 органам и системам органов, которые имели место в течение не менее 6 месяцев. При наличии признака значение индекса увеличивается на 1, за исключением проявлений терминальной почечной недостаточности, имеющей весовой коэффициент 3. Максимальная оценка составляет 47 баллов. Данный индекс отражает повреждение, то есть необратимый ущерб здоровью, не имеющий отношения к активному воспалению и возникший как в результате проявлений СКВ, так и из-за любого другого патологического процесса, включая атеросклероз, гипертензию, осложнения терапии и любые другие сопутствующие состояния [82].



2.1.2. Контрольная группа
Для оценки диагностического значения исследуемых показателей использовали контрольную группу. В нее были включены 50 больных с другими не аутоиммунными ревматическими заболеваниями, при которых не отмечается вовлечения щитовидной железы в патологический процесс: остеоартроз (n=39), подагра (n=4), реактивный артрит (n=7) [36, 51, 52, 63, 69, 82, 129]. Все больные, отобранные в исследование, соответствовали критериям включения и были без поражения щитовидной железы.

Критерии включения в контрольную группу

  1. Возраст: 18 лет и старше;

  2. Наличие информированного согласия на включение в исследование;

  3. Наличие одного из диагнозов: остеоартроз, подагра, реактивный артрит;

  4. Наличие достаточного количества диагностических критериев для верификации клинически установленного диагноза;

  5. Отсутствие 4 и более диагностических критериев СКВ по классификации ACR в редакции 1997 г. [226];

  6. Отсутствие заболевания щитовидной железы.

Критерии исключения

  1. Беременность и лактация;

  2. Алкогольная и наркотическая зависимость;

  3. Наличие злокачественного новообразования любой локализации;

  4. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний: терминальная почечная недостаточность, сахарный диабет с декомпенсацией углеводного обмена, хроническая сердечная недостаточность III – IV функциональных классов или III стадии по классификации Стражеско и Василенко, хроническая дыхательная недостаточность III степени, выраженное нарушение функции печени.

Верификацию диагноза у больных контрольной группы производили с помощью общепринятых критериев: по международным диагностическим критериям ACR 2012 г [129, 162, 227]. Активность заболеваний оценивали стандартными методами на основании комплекса клинико-лабораторных данных, выделяя минимальную, умеренную и высокую степени [82, 83].

Среди всего контингента больных критериям включения удовлетворяли 56 человека, из них 6 (9,5%) удовлетворяли критериям исключения. Всего для контрольной группы было отобрано 50 человек.


2.1.3. Больные с аутотиреоидной патологией (АТП)
Под нашим наблюдением находилось 33 пациента с аутотиреоидной патологией, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении ГУЗ ГКБ СМП №25 г. Волгограда. Из них 5 мужчин (15,15%) и 28 женщин (84,85%), что подтверждает данные, о большей распространенности заболеваний щитовидной железы у женщин, чем у мужчин [23,76,103,105].

Критерии включения:

  1. Возраст старше 18 лет,

  2. наличие информированного согласия,

  3. достоверно подтвержденный диагноз, согласно классификациям ВОЗ.

Критерии исключения:

    1. возраст до 18 лет,

    2. послеоперационный гипотиреоз,

    3. медикаментозный тиреотоксикоз,

    4. злокачественные новообразования щитовидной железы,

    5. синдромы множественной эндокринной неоплазии - МЭН 1 и МЭН 2,

    6. в анамнезе – беременность в настоящее время,

    7. в анамнезе – вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция,

    8. в анамнезе – ревматические заболевания,

    9. наличие в анамнезе проявлений недостаточности кровообращения 4 функционального класса и инфарктов миокарда,

    10. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст., перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения.


2. 1.4. Референтная группа

Для установления нормальных характеристик изучаемых лабораторных показателей использовали референтную группу, состоящую из 30 практически здоровых лиц – доноров Волгоградской областной станции переливания крови (17 женщин и 13 мужчин в возрасте от 25 до 50 лет), прошедших тщательное медицинское обследование.


2.2. Статистические методы

Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программных пакетов «STATISTICA 6.0 FOR WINDOWS» , SPSS (SPSS for Windows, Release 12.0), «Graph Pad Prism 4». Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике [14, 19, 33, 201]. Выборочные характеристики выражались как среднее (M) и стандартное отклонение (δ), ошибка средней (m), также использовался расчет медианы (Me) и межквартильного размаха (IQR) если распределение показателя отличалось от нормального. В качестве меры неопределенности применялся расчет 95% доверительных интервалов (ДИ). Связь между количественными признаками определяли методом корреляционного анализа (учитывались коэффициент корреляции r и достоверность корреляции p). Различия исследуемых групп по частоте выявления качественных показателей оценивали в таблице сопряженности 2X2 с помощью хи-квадрат-теста с поправкой Йетса. Для сравнения групп по количественному признаку использовались критерии Манна –Уитни (MW U-test), Вилкоксона, а изучения связи между ними - метод ранговой корреляции Спирмана [14, 19, 33, 98, 118].

Соотношение между чувствительностью и специфичностью тестов выражалось построением характеристических ROC - кривых (Receiver Operator Characteristic) [107, 147, 166, 228]. Построение и расчет площади под кривой выполнялось средствами программного пакета «Graph Pad Prism 4». При этом задавалась доверительная вероятность равная 95%, и вычислялся уровень значимости при проверке нулевой гипотезы о том, что площадь под кривой не отличается от 0,5, то есть тест неинформативен.
2.3. Лабораторные методы
2.3.1. Получение образцов исследуемого материала
Для проведения биохимических и иммунологических исследований образцов крови, ее забор осуществляли при пункции вены в утренние часы натощак. Кровь забиралась в объеме 3 – 5 мл и помещалась в стеклянные пробирки. После формирования и ретракции сгустка в термостате при t = 37±1°С в течение 60±5 мин, стеклянной палочкой отделяли сгусток от стенок пробирки и подвергали центрифугированию при 3000 об/мин в течение 15 мин (лабораторная центрифуга ЦЛК-1). Затем отбирали сыворотку и помещали в количестве по 0,5 мл в пластиковые микроцетрифужные пробирки Eppendorf, которые хранили до момента анализа при t = -24°С. Повторного размораживания и замораживания образцов не допускалось.
2.3.2. Определение концентрации свободного тироксина в плазме крови
Концентрацию свободного тироксина в плазме крови определяли путем иммуноферментного анализа (рис. 9) с использованием наборов фирмы ЗАО «Алкор-Био» (Санкт-Петербург, Россия) согласно инструкции изготовителя.

Рисунок 9. Принцип твердофазного ИФА.


Количественную оценку проводили на автоматическом многоканальном спектрофотометре с вертикальным лучом (АС-8К, Белоруссия) при длине волны 450 нм [4].

Значения экстинции в калибровочных пробах использовались для построения кривой зависимости оптической плотности от концентрации тироксина (рис. 10). Сверив точность показаний с помощью экстинции, полученной для контрольной сыворотки, определяли содержание Т4 в исследуемых образцах.



Рисунок 10. Пример калибровочного графика зависимости оптической плотности от концентрации тироксина в ИФА. Сплошной линией обозначена зависимость оптической плотности от концентрации тироксина, пунктирная - линия разделения.



2.3.3. Определение концентрации свободного трийодтиронина

в сыворотке крови

Концентрацию свободного трийотиронина в сыворотке крови определяли путем иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы ООО «Хема-Медика» (Москва, Россия) согласно инструкции изготовителя.



2.3.4. Характеристика антигенов

В качестве антигена в ИФА был использованы препараты L-тироксина и трийодо-L-тиронина (Sigma-Aldrich, США), очищенные методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Учитывая растворимость тироксина и трийодтиронина в щелочных растворах, были получены их растворимые формы. Наличие тироксина и трийодтиронина в растворе подтверждали, используя качественные реакции на обнаружение йода, на ароматические аминокислоты, на тирозин и карбоновые кислоты, а также спектофотометрический метод определения белка и метод определения содержания белка в растворе по Лоури [76].
2.3.5. Иммобилизация антигенов

Для получения иммобилизированной формы тироксина (трийодтиронина) использовали его раствор с концентрацией 100 мкг/мл. Учитывая низкую молекулярную массу гормонов, составляющую 776,8 Д для Т4 и 650,98 Д для Т3, иммобилизацию проводили методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота с включением магнитного материала в модификации И.П. Гонтаря с соавт. с добавлением промежуточного этапа активации предварительно полученных инертных гранул 20% водным раствором глутарового альдегида (pH - 7,4), что обеспечивает сшивку полиакриламида с тиреоидным гормоном, включенным в гранулу [Гонтарь И.П. и соавт. Патент № 2366958 от 7.11.2007 г.]. Затем активированные гранулы снова инкубируют в течение 18 часов с тироксином или трийодтиронином, для создания двойного слоя препарата в грануле и отмывают 10 объемами забуференного физраствора (рН –7,4) [76].

Таким образом, создавали на поверхности инертной железосодержащей гранулы реакционно активный слой с концентрированным антигеном. Конечная концентрация антигена в гранулах составила 25 мкг/мл. Препараты имели правильную сферическую форму с размером частиц 10-100 мкм.

2.3.6. Определение антител к Т3 и Т4 с использованием иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами

Определение антител к тироксину и к трийодтиронину при помощи магнитосорбентов проводили с использованием непрямого варианта ИФА. Лунки полистиролового планшета (Immulon 2; Dynatech Labs, Германия) инкубировали в течение 18 часов с 1% раствором БСА на 0,05M карбонатно-бикарбонатном буфере (pH = 9,6) для блокирования неспецифического связывания молекул иммуноглобулинов из исследуемой сыворотки с поверхностью планшета. Затем планшет отмывали ФСБР с твин-20 трехкратно по 3 мин, после чего вносили по 10 мкл 10% взвеси иммобилизированного гранулированного препарата (ИГАП) с конечной концентрацией антигена 25 мкг/мл. Лунки заполняли исследуемой сывороткой в объеме 100 мкл, разведенной 1:100 в 2% БСА без твина; параллельно ставили контроль на субстрат и коньюгат. Инкубировали планшет в течение 60 минут при 37°С на магнитной мешалке с целью достижения наибольшего соприкосновения антигенных детерминант с активными центрами антител, после чего гранулы трижды промывали по 3 минуты ФСБР с 0,05% твин-20, используя магнит для удержания гранул в лунках. Затем вносили по 100 мкл иммунопероксидазного конъюгата (ИПК) производства НИИЭМИ им. Гамалеи в рабочем разведении 1:400 на 2% БСА, содержащим 0,05% твин-20. После инкубации в течение 30 минут при температуре 37С на магнитной мешалке ИПК удаляли и все лунки промывали ЗФР с твин-20 три раза по 3 минуты. Далее в планшет вносили по 100 мкл раствора тетраметилбензидина (ТМБ) (Sigma, США). Остановка реакции проводилась 1Н соляной кислотой («Стоп-реагент»). При качественной постановке в контролях реакция не развивалась; в опыте появлялось голубое окрашивание, интенсивность которого возрастала с увеличением количества выявляемых антител.

Учет результатов проводили на многоканальном спектрофотометре АС-8К (Белоруссия) при длине волны 450 нм. Полученные значения выражали в условных единицах оптической плотности, при этом от среднего значения измеренных оптических плотностей исследуемого образца вычитали среднее значение фона, измеренного в лунках, в которые вместо исследуемых образцов помещали аналогичный объем 0,01 М фосфатного буферного раствора с рН 7,4, содержавшим 1% БСА. Наличие антител считалось положительным при превышении значений оптической плотности на два среднеквадратических отклонения от показаний контрольной группы.

2.4. Прочие лабораторные исследования

В ходе наблюдения всем больным проводился комплекс лабораторных тестов, состоявший из общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и тромбоцитов, общего анализа мочи, биохимических анализов крови (определение общего белка, билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, мочевины, креатинина и тимоловой пробы). Общеклинические лабораторные исследования в отношении больных СКВ (общие и рутинные биохимические анализы крови, анализы мочи) выполняли в клинической лаборатории ГУЗ Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №25 г. Волгограда унифицированными методами в соответствии с ведомственными нормативными документами, регламентирующими порядок их проведения.

Специализированные иммунологические исследования выполняли в клинико-иммунологической лаборатории НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (заведующий лабораторией – доктор медицинских наук, профессор И.П. Гонтарь): определение С-реактивного белка, серомукоидов, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов классов G, A, M, антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к нативной ДНК и кардиолипину, определение количества тиреоидных гормонов - св. Т3, св. Т4 и ТТГ. По показаниям проводились инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и суставов, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы.

Для измерения содержания уровня тиреоидных гормонов применяли непрямой ИФА с использованием специальных наборов; порядок проведения определялся инструкциями производителя.

За норму принимали значения, указанные в инструкции к тест-системам и составляющие для базального ТТГ 0,23 - 3,4 мЕд/л, общего Т4 -54-156 нмоль/л, общего Т3 - 1,0-2,8 нмоль/л, свободного Т4 - 10,0 - 25,0 пмоль/л, свободного Т3 - 2,5 - 5,8 пмоль/л.

При тиреотоксикозе отмечалось снижение в сыворотке крови уровня ТТГ, повышение уровня Т3 и Т4. У больных находящихся в состоянии гипотиреоза – понижение Т3 и Т4, повышение ТТГ по сравнению контрольной группой и нормативами, указанными в инструкции к тест-системам [152]. У больных с аутоаммунным тиреоидитом, находящихся в состоянии эутиреоза, значения гормонов не отличались от контроля и лабораторных норм. Диагноз аутоиммунный тиреоидит Хашимото устанавливался на основании наличия антитиреоидных антител (анти-ТПО), характерных изменений на УЗИ щитовидной железы, изменения гормонального статуса.

Исследование перечисленных показателей и определение содержания антител к гормонам щитовидной железы в плазме крови проводилось при поступлении больного в стационар и перед выпиской для выявления динамики состояния.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

3.1. Больные системной красной волчанкой
Среди обследованных больных СКВ было 63 женщины (96,9%) и 2 мужчины (3,1%) в возрасте от 19 до 65 лет.

Средний возраст больных составил 42,5±12,1 лет. В возрастную группу до 20 лет вошло 5 человек (7,7%), 21 – 30 лет – 17 человек (26,2%), 31 – 40 лет – 21(32,3%), 41 – 50 лет – 15 (23,1%), 51 – 60 лет – 5 (7,7%) и старше 60 лет – 2 человека (3,1%) (рис.11).


Рисунок 11. Распределение больных СКВ по возрасту.


По данным анамнеза средний возраст больных на начало заболевания составил 28,39±10,06 лет. Практически у половины наблюдаемых (у 43,07%) дебют заболевания приходился на возрастной промежуток от 21 до 30 лет. В возрасте до 20 лет первые симптомы болезни отмечены у 13 человек (20,0%), в 21-30 лет - у 28 (43,07%), в 31 – 40 лет – у 12 (18,4%), в 41–50 лет – у 10 (15,4%) и в возрасте старше 50 лет – у 2 (3,1%) больных (рис. 12).

Приведенные данные демонстрируют преобладание среди больных СКВ лиц трудоспособного возраста (89,3% в возрасте менее 55 лет). Значительная часть обследованных (58,4%) представлена женщинами в активном репродуктивном периоде – от 21 до 40 лет.


Рисунок 12. Возраст больных СКВ на начало заболевания.


Среди больных СКВ инвалидность по основному заболеванию имели 48 человек, что составило 73,9% от общего числа пациентов (табл.1). Инвалидность III группы (способность к трудовой деятельности сохранена) имела место у 20 человека (30,8% от общего числа больных СКВ), II группы (способность к трудовой деятельности утрачена) – у 28 человек (43,1%). Инвалидность I группы (утрачена способность к самообслуживанию) среди отобранных больных не наблюдалась – данные пациенты отвечали критериям исключения и не вошли в основную группу. Среди инвалидов также преобладали лица наиболее социально-активного возраста (93,8% в возрасте до 55 лет).

Распределение больных по степени активности, оцененной с использованием классификации Насоновой В.А. (1972г.), представлено в таблице 1. Минимальная активность заболевания выявлена у 19 человек (29,2%), умеренная – у39 (60,0%), высокая – у 7(10,8%) пациентов.

Среднее значение индекса SLAM у больных исследуемой группы составило 10,2 ± 6,7 (диапазон значений от 2 до 28), для индекса SLEDAI – 5,1 ± 3,4 (диапазон от 0 до 23).

Как видно из таблицы, достоверных различий между больными СКВ и контрольной группой по рассматриваемым параметрам выявлено не было.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика основной и контрольной групп



Показатель

Больные СКВ

(n=65)


Контрольная группа

(n=50)


р*

1. Пол, n (%)

Женщины


Мужчины

63(92,3%)

2(7,7%)

45(90,0%)

5(10,0%)

0,671


0,884

2. Средний возраст, лет; М (σ)

42,5 (12,1)

50,6(28,3)

0,053

3. Средняя длительность болезни, лет; М(σ)

8,4(6,7)

7,4(6,1)

0,667

4. Средний возраст на момент начала заболевания, лет. M (σ)

28,39(10, 6)


35,0(14,8)


0,346


  1. Инвалидность, n (%)

Нет

III группа

II группа

I группа

17 (26,1)

20(30,8%)

28(43,1%)

0(0,0%)

17(34%)

19(38%)


13(26%)

1(2%)

0,159

0,347


0,044

0,025


6.Активность заболевания, n (%)

Минимальная

Умеренная

Высокая

19(29,2%)

39(60,0%)

7(10,8%)

20(40%)


34(68%)

3(6%)

0,046

0,748


0,882

*- Парный критерий Стьюдента

М – выборочное среднее, s – выборочное стандартное отклонение.
Была выявлена тесная корреляция между оценками, полученными при использовании шкал SLAM и SLEDAI (двухсторонний коэффициент корреляции Пирсона r=0,681, p<0,0001) и менее тесная, но высоко достоверная корреляция между оценками по критериям В.А. Насоновой и шкалами SLAM (двухсторонний коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,597, p<0,0005) и SLEDAI (двухсторонний коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,41, p<0,0001). Все 7 больных, оцененных с использованием критериев В.А. Насоновой как имеющие высокую активность, получили по шкале SLAM более 20 баллов и 5 из них – более 25 баллов (сходные оценки были получены по шкале SLEDAI).

При оценке течения СКВ по критериям В.А. Насоновой были получены следующие результаты: у 7 пациентов (10,8%) имело место острое течение СКВ, у 45 (69,2%) – подострое и у 13 (20,0%) – хроническое.

Среднее значение индекса SLICC/ACR DI составило 3,6 балла (диапазон значений от 1 до 14 баллов).

Медиана продолжительности болезни в наблюдаемой группе составила 8,4±6,7 лет (диапазон от 1 до 29 лет). Так, 13 пациентов (20,0%) имели стаж заболевания менее 5 лет, 26 (40%) – 5 - 10 лет, 13 (20%) – 10 - 15 лет, 8 (12,3%) – 15 - 20 лет, 5 (7,7%) – более 20 лет.

В таблице 2 представлена частота различных клинических проявлений в исследуемой группе больных.

СКВ - системное заболевание, характеризующееся полиорганной патологией. Нами проведен анализ клинических проявлений заболевания в изучаемой группе (табл. 2). Как видно из таблицы наиболее частыми проявления заболевания явились: поражения кожи, суставов, почек, легких, сердца и синдром Рейно.

Поражение кожных покровов было самым распространенным клиническим проявлением СКВ в опытной группе – 81,5% от общего числа обследованных. Нередко имело место сочетание различных кожных проявлений у одного и того же больного. Классические изменения в виде скуловой эритемы выявлялись у 30 пациента (46,1%). Дискоидные очаги обнаруживались у 13,8% наблюдаемых. Фотосенсибилизация отмечена у 38,4% больных.
Таблица 2.

Основные проявления СКВ в исследуемой группе больных



Признак

Количество

больных


%

Поражение кожи

в том числе: скуловая эритема

-дискоидные очаги

-фотосенсибилизация



53

30

9



25

81,5

46,1


13,8

38,4


Васкулит (геморрагический васкулит, язвенно-некротический васкулит, капилляриты, livedo reticularis)

20

30,7


Поражение слизистых оболочек (язвенный стоматит, хейлит, энантема)

16

24,6


Поражение костно-мышечной системы:

-артриты/артралгии, деформирующая артропатия

-миозиты/миалгии

-тендинит



61

51

38



3

93,8

78,4


58,5

4,6


Полисерозиты (перикардит, плеврит)

25

38,4

Поражение миокарда и эндокарда

23

35,4

Поражение легких (пневмонит, пневмосклероз)

10

15,3

Люпус-нефрит,

в т.ч. нефротический синдром



28

7


43,1

10,7


Поражение ЦНС,

в том числе судороги и/или психоз



24

6


36,9

9,2


Цитопенический синдром:

-анемия (Нв<100г/л)

-лейкопения <3,2 х 109

-тромбоцитопения <100 х 109



35

24

28



7

53,8

35,3


43,1

10,7


Синдром Рейно

28

43,1

Синдром Шегрена

5

7,6

Гепатомегалия

9

13,8

Антинуклеарные антитела

37

56,9

Антитела к нДНК

54

83,1

Антитела к кардиолипину

11

16,9

Поражение слизистых оболочек в виде рецидивирующего афтозного стоматита, хейлита и энантемы диагностировано у 24,6% обследованных.

Из проявлений поражения костно-мышечной системы наиболее часто встречался суставной синдром (78,4% от общего числа больных), проявлявшийся в большинстве случаев артралгиями, реже – в виде артритов и артропатии. Вовлечение в воспалительный процесс мышц отмечалось у 38 пациентов (58,5%). Наиболее частыми проявлениями являлись боли в мышцах и снижение мышечной силы. Миозит был диагностирован у 10 пациентов и верифицирован повышением активности сывороточной креатинкиназы. Симптомы тендинита отмечались у 3 человек (4,6%).

В группе больных СКВ у 23 (35,4%) человек отмечалось поражение сердца, основные симптомы которого представлены в таблице 6, рис 13. При анализе кардиоваскулярного риска в группе больных по шкале SCORE [приложение 5] получено: средний риск - 5% (см. рис. 14)

При проведении ЭКГ исследования у 23 (35,3%) больных выявлены те или иные нарушения ритма и проводимости: желудочковые и предсердные экстрасистолы, нарушение АВ-проводимости I, II степени, блокады правой, левой ножек пучка Гисса, а также явления ишемии миокарда.

Рис.13. Распространение симптомов поражения сердца.



Рис. 14. Кардиоваскулярный риск в группе больных системной склеродермией

В то же время при холтер-мониторировании ЭКГ подобные изменения обнаруживались у 32 человек (49,2%). Таким образом, необходимо проведение более тщательного обследования всех больных СКВ. При проведении Эхо-КГ у 25 (38,4%) пациентов выявлялась диастолическая дисфункция миокарда, у 17 (26,1%) человек – снижение фракции выброса. Из общепринятых лабораторных показателей обращают на себя внимание высокие цифры холестерина у 21 больного (32,%).

Поражение почек диагностировано у 28 больных (43,1%), характеризовалось повышением креатинина выше нормы у 5%, снижением концентрационной способности почек у 29,5% больных, протеинурией у 27%. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта. У 16 человек (57,1%) отмечалось снижение СКФ ниже 60 мл/мин.

Поражение легких наблюдалось у 10 (15,3%) пациентов, было представлено: интерстициальным фиброзом легких, преимущественно базальных отделов (60%) и легочной гипертензией (по данным Эхо-кг) - 6%. Нарушения внешнего дыхания по рестриктивному типу (снижение ФЖЕЛ ниже 80% от должных величин) отмечено у 4 человек (40,0%). В половине случаев они носили бессимптомный характер, являясь диагностической находкой при ЭхоКГ - исследовании (расслоение листков перикарда) и рентгенографии органов грудной клетки (утолщение междолевой плевры).

Поражение нервной системы выявлено у 24 (36,9%) пациентов, церебральный васкулит отмечен у 6 (25,0%) больных, явления полиневрита – у 14 (58,3%) человек, судорожный синдром наблюдался у 3 пациентов (12,5) и у 4 больных(16,6%) были зафиксированы проявления психоза. Во всех случаях диагноз был документирован невропатологом и/или психиатром при осмотре и специальном обследовании (РЭГ).

Поражение сосудов в опытной группе преимущественно характеризовалось явлениями артериальной недостаточности (синдром Рейно), который наблюдался у 43,1 % больных. Капилляриты, сетчатое ливедо, геморрагический и язвенно-некротический васкулит имели место у 20 человек (30,7%).

Синдром Шегрена был диагностирован у 5 пациентов опытной группы.

Гепатомегалия отмечалась у 13,8 % больных.

Цитопенический синдром (анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцитопения) наблюдался у 35 пациентов (53,8%).

Таким образом, свойства основной группы были сопоставимы с ранее опубликованными данными о больших выборочных совокупностях больных СКВ [35, 36, 83, 144, 165,181, 216]. Следовательно, полученные нами результаты могут быть экстраполированы на генеральную совокупность больных СКВ с учетом возраста.

Комплексное лечение больных СКВ (сосудистые препараты, НПВП, ГКС, иммуносупрессоры, ФТЛ) проводилось по общепринятым схемам с учетом клинических особенностей заболевания, включающих степень активности патологического процесса, выраженность кожного синдрома, характер течения заболевания и наличие висцеральных поражений.

Все больные СКВ – 65 человека (100%) принимали ГКС системного действия. Пульс-терапию с использованием метилпреднизолона получали 8 из них. У принимавших ГКС per os средняя доза в пересчете на преднизолон составляла 20,25 мг/сутки (от 5 до 60 мг/сутки). Антималярийные препараты (плаквенил 200 и 400 мг/сут.) получали 2 пациентки. Цитостатические препараты: (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид) в дополнение к ГКС принимали 27,6% больных. Как средства симптоматической терапии в опытной группе использовались НПВП, ангиопротекторы, дезагреганты, бисфосфонаты, диуретики, метаболиты, гипотензивные и гиполипидемические препараты.

Медиана продолжительности госпитализации составила 35 дней (диапазон от 14 до 62 дней).

В таблице 3 представлена сравнительная характеристика основных лабораторных показателей в опытной группе больных с различной степенью активности СКВ.

Из всего спектра лабораторных тестов нами были отобраны рутинные исследования, используемые для диагностического поиска в практике врача первичного звена (ОАК, ОАМ, показатели азотистого обмена) а также специфические иммунологические показатели, являющиеся "визитной карточкой" СКВ (АНФ, анти-ДНК).

Таблица 3.

Сравнение лабораторных показателей больных СКВ с различной степенью активности заболевания



Показатель

Норма*

Активность

Низкая

М (σ)


Умеренная

М (σ)


Высокая

М (σ)


Количество эритроцитов

3,7-5,1∙1012

3,97

(0,61)


3,54

(0,49)


3,02

(0,55)


Гемоглобин

115-164 г/л

120,4

(19,2)


111,4

(16,5)


97,8

(14,7)


Количество тромбоцитов

200-400∙109

331,5

(48,6)


291,4

(51,3)


203,1

(42,5)


Количество лейкоцитов

4-9∙109

7,22

(2,14)


5,16

(1,89)


4,82

(2,04)


Количество лимфоцитов

1500-3000∙109

1425,2

(372,2)


1671,2

(504,1)


948,9#

(420,6)


СОЭ

2-15 мм/ч

13,2

(8,1)


27,5

(14,9)


51,2#

(26,8)


Эритроцитурия

0 клеток в поле зрения

0,09

(0,05)


0,11

(0,09)


2,79#

(1,24)


Протеинурия

≤0,03 г/л

0,004

(0,002)


0,028

(0,011)


0,167#

(0,094)


Мочевина сыворотки

2,9-8,3ммоль/л

6,12

(2,87)


5,78

(3,46)


6,94

(3,58)


Креатинин сыворотки

15-98ммоль/л

98,1

(52,7)


99,4

(28,6)


102,5

(56,5)


Общий белок сыворотки

62-83г/л

72,7

(12,3)


67,4

(11,7)


61,2

(23,2)


ЦИК

≤4 усл.ед.

4,21

(1,09)


6,14

(2,34)


6,12

(3,18)


Антитела к нДНК

≤0,1е.о.п.

0,098

(0,026)


0,101

(0,084)


0,104

(0,086)


АНФ

отрицательный

-/+

+/++

++/+++#

М – выборочное среднее, σ – выборочное стандартное отклонение.

* Нормальные показатели даны согласно практическим рекомендациям, приведенным в соответствующих руководствах [112].

# – достоверные различия между группами.

Из таблицы видно, что диагностическую ценность указанные показатели имеют лишь при высокой степени активности заболевания, при этом существенные изменения претерпевает лишь их часть. Различия между нормальными значениями и средними показателями при умеренной и минимальной активности СКВ недостоверны. Этот факт делает особенно ценной разработку новых иммунологических тестов в диагностике ревматических заболеваний.

3.2. Больные СКВ с поражением щитовидной железы

Из 65 обследованных больных с СКВ на основании выше описанного комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования какие-либо изменения ЩЖ выявлены у трети 22 (33,8%,), что было достоверно выше общепопуляционного значения (2%, 2010 г; p=0,0001).

Поскольку более активными в гормональном отношении являются свободные формы тиреоидных гормонов, мы в своей работе остановились на показателях св. Т3 и св. Т4. У всех больных с выявленными изменениями тиреоидных гормонов и/или диффузными изменениями на УЗИ щитовидной железы выявлялся повышенный уровень антител к ТПО (более 30 ед/мл), что для нашей работы являлось признаком, подтверждающим наличие ХАИТ, и в дальнейшем не рассматривалось.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнено по стандартной методике на аппаратах «Sonoline G40, Siemens Medical Solutions» (совместное производство США и Корея) и «Aloka 3500» (Япония) с использованием линейных датчиков частотой от 7,5 до 13 МГц. Оценка ультразвукового исследования проводилась по следующим параметрам: расположение железы; форма; контур; тиреоидный объем, рассчитанный с учетом линейных размеров максимальных срезов долей по формуле Brunn J. et all. (1981) [215]; наличие/отсутствие узловых образований; эхогенность; эхоструктура, в случае неоднородности которой оценивались качественные характеристики ее изменения: «малоизмененная», «измененная» и «резкоизмененная»; васкуляризация. Интерпретацию результатов эховолюмометрии осуществляли в соответствии с нормативными показателями, рекомендованными ВОЗ и ЮНИСЕФ (2001), дифференцированными по полу с учетом площади поверхности тела [23].

Клинически степень увеличения щитовидной железы определялась по классификации ВОЗ (2001г.) [105, 106].

По различным литературным данным, частота тиреоидной патологии при СКВ весьма различна – от 8,8% до 24,1%, а по данным Biro E. с соавт. [133] распространенность тиреоидита Хашимото при СКВ оказалась в 90 раз выше, чем среди населения в целом. Вероятно, подобное сопоставление данных не совсем корректно, так как в приведенных работах под тиреоидной патологией понимались не только аутоиммунный тиреоидит (АИТ), ДТЗ, пр., а также субклинические гормональные изменения и/или наличие антитиреоидных антител.

Среди тиреоидной патологии у обследованных нами больных СКВ аутоиммунный тиреоидит констатирован в 16 случаях (72,7% среди всей выявленной тиреоидной патологии у обследованных пациентов и 24,6% по отношению к общему количеству больных СКВ); у 5 (22,7%) пациентов диагностирован узловой зоб – у 4 пациентов I степени по ВОЗ и у 1 больного – II степени по ВОЗ; в единичных случаях отмечался диффузный токсический зоб – 1 (4,5%) пациент. Все пациенты были женщины, в возрасте от 21 до 77 лет (средний возраст составил 55,16±15,3 лет). Продолжительность СКВ - 5,08±3,29 лет. Средняя продолжительность манифестного заболевания щитовидной железы составила 3,011,74 года, что в большинстве случаев, свидетельствует о развитии/обострении тиреоидной патологии на фоне уже имеющейся СКВ.

Частота форм тиреоидной патологии при СКВ представлена в таблице 4.

Таким образом, доминирующей патологией ЩЖ при СКВ ожидаемо оказался АИТ (рис. 15). Частота его в нашем исследовании (20%) была несколько выше, чем в общей популяции: в частности, аутоиммунный тиреоидит встречается у 3—4% населения Земли [53]. Частота клинически выраженных форм заболевания составляет 1% [53].

Число женщин с аутоимунным тиреоидитом превышает количество мужчин в 4—8 раз [49]. Чаще всего болезнь диагностируется у женщин старше 60 лет — частота в популяции 6—11% [49].

Таблица 4.

Частота заболеваний ЩЖ при СКВ



Варианты тиреоидной патологии

n

%

среди больных СКВ с патологией ЩЖ



%

среди всех больных СКВ



Аутоиммунный тиреоидит,

- эутиреоз

-субклинический гипотиреоз

- манифестный гипотиреоз



16

3

7



6

72,7

13,6


31,8

27,3


24,6

4,6


10,7

9,2


Узловой зоб, эутиреоз

5

22,7

7,7

Диффузный токсический зоб

1

4,5

1,5


Рис. 15. Структура тиреоидной патологии среди больных СКВ.


Распространенность заболевания у детей составляет 0,1—1,2% [53]; а по данным Biro E. с соавт., 2006 г., как уже обсуждалось, распространенность тиреоидита Хашимото при СКВ оказалась в 90 раз выше, чем среди населения в целом [133].

С функциональной точки зрения у больных СКВ с тиреоидной патологией отмечалась преимущественно сниженная (59%) и, реже, нормальная функция ЩЖ (36,3%). Гипотиреоз был чаще субклинический (7 – 31,8%). У 6 (27,2%) пациентов отмечался манифестный гипотиреоз в разных стадиях компенсации. Гиперфункция ЩЖ была выявлена у 1 пациента с ДТЗ. Снижение функции ЩЖ отмечалось исключительно у больных с аутоиммунным тиреоидитом; все пациенты, имевшие различные формы зоба, были эутиреоидны.

В отношении частоты субклинического гипотиреоза наши данные совпадают с некоторыми литературными данными, где частота субклинического гипотиреоза оказалась довольно высокой – 28,9% [188, 200]. В целом, складывается впечатление, что частота и варианты тиреоидной патологии также немало связаны с той популяцией больных, где проводилось то или иное исследование.

Большинство системных проявлений, таких как васкулиты, лимфоаденопатия, синдром Рейно встречалось в данной группе с одинаковой частотой. Однако отмечена большая частота поражения сердца (9 больных – 40,9%) и серозных оболочек (7 человек – 31,8 %) у больных с сопутствующей аутотиреоидной патологией.

Клинико-лабораторная характеристика больных СКВ c различными вариантами поражением ЩЖ представлена в таблице 5.

Жалобы и клинические симптомы у больных СКВ с тиреоидной патологией оценивались по диагностическим критериям MEDIAN [76].

У обследованных нами больных при изучении патологии, связанной с сопутствующим заболеванием щитовидной железы, в первую очередь обращали на себя внимание характерные жалобы. Среди них наиболее частыми были жалобы астено-невротического характера: общая слабость (100%), утомляемость (100%). У больных с гипертиреозом отмечалась повышенная потливость (66,7%), похудание, дрожание рук (83,3%), сердцебиение. У больных СКВ с гипотиреозом частыми оказались трофические расстройства, такие как ломкость ногтей и выпадение волос, которые встречались у 80% больных. Из других симптомов, ассоциируемых с тиреоидной патологией, обращало внимание частое поражение сердечно-сосудистой системы: тахикардия (66,7%), нарушение ритма (33,3%) и блокады различного рода (16,6%), кардиалгии (50%), изменения миокарда, главным образом, обменно-дистрофического характера и некоторые другие.

Таблица 5.

Клинико-лабораторная характеристика больных СКВ (n=22) c различными вариантами поражением ЩЖ.



Характеристика

АИТ, эутиреоз (n=13)

М ±m


Зоб

(узловой, диффузный, смешанный, n=9)

М ±m


Гипотиреоз,

(n=6)


М ±m

Острое, абс (%)

1 (7,6)

1(11,1)

-

Подострое, абс (%)

4(30,7)*

2(22,2)

1(16,7)

Хроническое, абс (%)

8(61,5)

6(66,7)

5 (83,3)

Возраст, лет

42,7±13,2

38,2±11,5

37,7±12,2

Возраст дебюта СКВ, лет

35,2±12,3

23,5±3,9*

32,5±18,3

Давность СКВ, лет

8,7±7,4

10,2±6,4

9,6±3,8

Активность, степени (по Насоновой В.А., 1972)

2,1±0,6*

1,8±0,4

1,2±0,3

SLEDAI K2, баллы

8,9±5,4

7,1±6,6

8,3±8,4

SLICC/ACR, баллы

2,3±1,4

2,5±2, 6

2,3±1,5

Примечание:* - достоверность различий (p<0,05)при внутригрупповом сравнении

Больные СКВ с тиреоидной патологией имели достоверно более значительный возраст, в сравнении с группой без поражения ЩЖ (55,16±15,3 и 42,5±12,1 лет, p<0,05), за счет того, что среди лиц с поражением ЩЖ преобладали женщины в возрасте более 45 лет: 51,3% против 31,8% (p<0,05). Констатировано отсутствие разницы по половой принадлежности, что можно объяснить преобладанием заболеваемости СКВ среди женщин. Давность болезни была сопоставима (5,08±3,29 и 8,4±6,7 года, p>0,05, соответственно). В группе больных СКВ с тиреоидной патологией также можно констатировать выраженную иммунологическую активность болезни, поскольку по количеству больных, позитивных по антителам к нативной ДНК, группа пациентов с поражением ЩЖ значимо превышала таковую без тиреоидной патологии (таблица 6). Количественная оценка обнаружила отчетливую тенденцию к росту уровня ЦИК, Ig A,M,G у больных с поражением ЩЖ.

Таблица 6.

Позитивность по некоторым иммунологическим параметрам

у больных СКВ в зависимости от поражения щитовидной железы

Показатель

Больные СКВ

р*

с поражением ЩЖ, n=22, абс. ( %)

без поражения ЩЖ, n=43, абс. ( %)

АТ к нДНК

15 (68,1%)

20 (46,5%)

0,058

ЦИК

17 (77,2%)*

14 (32,5%)

0,032

Ig A,M,G

12 (54,5%)*

11 (25,5%)

0,049

*- Парный критерий Стьюдента

Индекс повреждения SLICC/ACR в группе с поражением ЩЖ был значимо выше, чем у больных без патологии органа – 4,55 и 3,6 баллов (p=0,002). Этот факт весьма важен, закономерен с учетом вышесказанного и свидетельствует о большей тяжести течения СКВ в анамнезе у больных с поражением ЩЖ, что привело к более значительным стойким органным изменениям. Очевидно, это связано с более высокой активностью СКВ в анамнезе, поскольку давность СКВ в обеих группах была сопоставима, имелось лишь не значимое снижение давности заболевания в группе тиреоидной патологии, что также можно объяснить большей активностью иммунной системы.

Это суждение подтверждалось при анализе органных поражений у больных СКВ с тиреоидной патологией. У данной группы больных превалировали поражение суставов (79,5% и 49,9%, p=0,05), серозных оболочек в виде, главным образом, адгезивного, реже экссудативного плеврита (39,4%, 3,0% и 3,0%, 0% - соответственно, p<0,05), сердца (66,7 и 24,8% соответственно, p<0,05), лихорадка (23,1% против 15,1%, p>0,05), полинейропатия (36,4% и 23,6%, p>0,05, соответственно), LE-клеточный феномен (44,8% и 31,5%, p<0,05).

Синдром Рейно и волчаночный нефрит отмечались у большинства больных независимо от наличия или отсутствия вовлечения в процесс ЩЖ. Лейкопения и тромбоцитопения чаще были в группе с тиреоидной патологией, причем тромбоцитопения была достоверно чаще (20,2% и 5,5% - p<0,05, соответственно).

Поскольку активность СКВ в двух группах была сопоставима, ожидаемо значения СОЭ и СРБ у пациентов с тиреоидной патологией и без нее практически не отличались (СОЭ – 29,8±3,1 и 31,3±1,5 мм/час, СРБ – 4,7±0,84 и 4,5±1,02 г/л – соответственно). Не было достоверного отличия по параметру, отражающего, в частности, степень лабораторного воспаления, - уровню фибриногена (306,6±81,2 и 294,5±103,7 г/л соответственно, p>0,05) (рис. 16).

Обращало внимание, что пациенты с АИТ имели некоторые отличия течения болезни от больных СКВ, с сопутствующей тиреоидной патологией в виде зоба или гипотиреоза: в частности, достоверно более высокую степень активности (отличающейся от подгрупп с другими вариантами патологии ЩЖ со степенью, близкой к достоверности). Также степень активности по критериям SLEDAI K2 была также выше в подгруппе с аутоиммунным тиреоидитом. По мнению исследователей, аутоиммунное тиреоидное поражение в ряде случаев манифестирует вследствие появления антител к антигенам щитовидной железы, что подразумевает значительную активность иммуновоспалительного процесса при СКВ [88], что мы и могли отметить у обследованных больных СКВ с поражением ЩЖ в виде аутоиммунного тиреоидита.





Рис. 16. Корреляция изменений уровня СРБ и фибриногена в зависимости от патологии ЩЖ


Считают, что, вероятно, повышение уровня интерферона и цитокинов во время обострения СКВ приводит к аномальной реакции главного комплекса гистосовместимости на антигены тиреоцитов, провоцирует аутоиммунные реакции и синтез антитиреоидных антител [10, 90].

По индексу повреждения подгруппы с тиреоидной патологией не отличались. Поражения кожи, сердца, нервной системы, легких, почек, крови, свойственные СКВ, отмечались у больных с различными вариантами тиреоидной патологии приблизительно одинаково.

Среднее содержание свободного тироксина и тиреотропного гормона в целом по группе больных СКВ имело тенденцию к повышению (таблица 7).

Таблица 7.

Уровень гормонов ЩЖ у больных СКВ

Группа больных

Св.Т3, нмоль/л

М ±m


Св.Т4, пмоль/л

М ±m


ТТГ, мкМЕ/мл

М ±m


Контроль (n=50)

1,6±0,4

15,5±2,3

1,5±0,5

В целом по группе СКВ (n=65)

1,8±0,5

16,4±14,5

2,2±2,3

группа больных c патологией ЩЖ, (n=22)

1,7 ±0,7* #

14,4±4,3

3,1±3,5*#

группа больных без патологии ЩЖ, (n=43)

1, 94±0,4

16,8±13,4

1,7±0,9

Аутоиммунный тиреоидит, вся группа (n=16)

1,93±0,8

13,1±2,2

3,86±4,4*

Аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз (n=7)

2,2±0,87*

14,8±4,9

5,56±0,4

узловой зоб I-II ст. (n=5)

2,25±0,9*

20,4±8,5*

0,9±0,4

Аутоиммунный тиреоидит, манифестный гипотиреоз (n=6)

1,0±0,79

8,4±4,04

9,6±1,9*

Примечание:* - достоверность различий (p<0,05) при сравнении с контролем; # - достоверность различий (p<0,05) при сравнении 1 и 2 групп между собой

Содержание тиреоидных гормонов и ТТГ у больных без поражения ЩЖ, было сопоставимо по уровню со средним значением параметров у больных СКВ в целом. У больных с АИТ уровни Т3 и ТТГ были выше контроля, хотя и недостоверно, для св. Т4 – сопоставим с контролем. При наличии узлового, диффузного и смешанного зоба отмечалось значимое повышение св. Т3; св. Т4 также был повышен (достоверно – у больных диффузным и смешанным зобом), уровень ТТГ имел тенденцию к снижению, отражая тенденцию к гиперфункции ЩЖ. У пациентов с гипотиреозом отмечалось закономерное колебание тиреоидных гормонов, Т4 и Т3 несколько снижались, ожидаемо достоверно был повышен ТТГ.

Количество ТТГ и св. Т4 у больных с высокой степенью активности заболевания на момент поступления были несколько выше, чем в контрольной группе и у больных с I и II степенью активности патологического процесса, но эта разница не была статистически достоверной (р>0,05) (табл.8).

Таблица 8.

Количество тиреоидных гормонов у больныхСКВ в зависимости от степени активности патологического процесса.

Активность

n

Стат. показатели

Св. Т4

пмоль/л


Св. Т3

пмоль/л


ТТГ

мМЕ/мл


минимальная


19


M

m


15,25

6,9


2,8

5,18

2,28


0,93

2,9

2,1


0,9

Умеренная


39


M

m


18,56

3,9


0,5

4,1

1,22


1,33

3,1

1,05


0,98

Высокая


7

M

m


22,9

5,1


1,8

4,07

0,15


0,41

3,4

0,21


0,33

Значения антитиреоидных антител (к тиреоглобулину и тиреопероксидазе) в целом по группе СКВ были выше контроля (АТ к ТГ - 57,5±147,9 Ед/мл, АТ к ТПО - 97,0±239,1 мЕд/мл), однако недостоверно, очевидно, вследствие значительных колебаний значений (таблица 9). Ожидаемый достоверный рост при сравнении с контролем АТ к ТГ и АТ к ТПО был в группе больных с поражением ЩЖ.

Таблица 9.

Уровень антитиреоидных антител у больных СКВ



варианты

изменения ЩЖ



АТ к ТГ, Ед/мл

М ±m


АТ к ТПО, мЕд/мл

М ±m


Контроль (n=50)

9,3±6,4

6,5±6,9

В целом по группе СКВ (n=65)

57,5±147,9

97,0±239,1

группа больных c патологией ЩЖ, (n=22)

136,7±297,8*#

168,2±307,1*#

группа больных без патологии ЩЖ, (n=43)

17,1±62,0

42,5±165,2

Примечание:* - достоверность различий (p<0,05) при сравнении с контролем; # - достоверность различий (p<0,05) при сравнении групп между собой
Тем не менее, у пациентов с СКВ, не имевших изменений ЩЖ, также имелось увеличение АТ к ТГ и АТ к ТПО, хотя достоверности разница с контролем не достигла. Антитела к ТГ были повышены у 10 (23,2%), к ТПО чаще – у 17 (39,5%). Одновременный рост обоих групп антител был у 7 (16,2%) из 43 больных СКВ без какой-либо патологии ЩЖ.

Пациенты с повышенным уровнем антитиреоидных антител имели достоверно более низкую (p= 0,024) давность СКВ; чаще имелось острое (p=0,04) и подострое (р=0,063), достоверно реже - хроническое течение СКВ (р=0,038). Анализ содержания антитиреоидных антител у больных СКВ в зависимости от клинических характеристик болезни показал, что с увеличением степени активности наблюдается отчетливое увеличение и содержания антител, как к ТГ, так и к ТПО. Особенно значительное и достоверное (р=0,01) увеличение АТ к ТПО наблюдалось при III степени активности.

Описанные клинико-лабораторные и иммунологические особенности СКВ без поражения ЩЖ, но с наличием повышенного титра антитиреоидных антител, корреляция уровня АТ к ТПО с ТТГ (r=0,34; p=0,01), очевидно, позволяют предполагать возможность дальнейшего возникновения аутоиммунного поражения ЩЖ.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница