Федеральное государственное бюджетное учреждение


ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ



страница5/10
Дата30.04.2016
Размер1.89 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Системная красная волчанка – аутоиммунное ревматическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления, затрагивающего многие органы и системы [172].

В связи с полиорганностыо поражений при системной красной волчанке возникает необходимость дифференциальной диагностики с различными заболеваниями [63]. Патогенетические механизмы, обусловленные нарушениями иммунитета, приводят к развитию аутоиммунного патологического процесса [63, 84, 85, 69, 70]. Различные варианты клинического течения и активности системной красной волчанки предполагают при назначении патогенетической терапии дифференцированного подхода, основанного не только на оценке активности, но и на преобладании клинических проявлений заболевания [34, 68] с учетом разнообразных иммунологических нарушений.

Развитие аутоиммунных ревматических заболеваний связано с нарушениями в иммунной системе и проявляется утратой толерантности Т- и В-лимфоцитов к аутоантигенам [68,91,86, 149], что приводит к активации аутореактивных Т- и В-лимфоцитов с формированием воспалительной реакции и повреждением собственных тканей организма. Большинство Т-клеток, обладающих регуляторной активностью, принадлежат к субпопуляции CD4+лимфоцитов, хотя и другие типы Т-клеток могут проявлять подобные функции [173].

Прогресс молекулярной биологии и биотехнологии послужил основанием для создания новых теорий и гипотез патогенеза аутоиммунных ревматических заболеваний, в частности, теории микрохимеризма [145]. Доказана роль апоптоза в патогенезе ревматических заболеваний, включая СКВ и ССД [86, 182, 183]. Выдвинута свободнорадикальная теория патогенеза СКВ [128, 224]. Продолжают изучаться механизмы генетической предрасположенности человека к определенным заболеваниям [68, 121, 122], триггерной роли микроорганизмов в развитии иммунного воспаления при ревматических заболеваниях [11, 68].

СКВ признана классическим примером аутоиммунного заболевания с утратой аутотолерантности, поликлональной активацией В-лимфоцитов, изменениями фенотипа лимфоцитов, продукцией широкого спектра аутоантител (прежде всего, к компонентам клеточного ядра), формированием иммунных комплексов, нарушениями в цитокиновой сети и развитием апоптоза [58, 63, 80, 91, 182]. В то же время сведения об иммунопатогенезе СКВ немногочисленны и касаются описания преимущественно локальных комбинированных нарушений эффекторных и регуляторных звеньев иммунной системы, сочетающихся с развитием у больных аутоиммунного процесса и иммунодефицита [24].

Таким образом, большинство исследований, касающихся иммунологических механизмов развития кожных и системных форм красной волчанки, связано с изучением отдельных вопросов функционирования иммунной системы. Систематических работ в этом направлении не выполнялось, многие исследования носят противоречивый характер. Практически отсутствуют сведения относительно регуляции метаболических функций фагоцитов и фенотипа лимфоцитов под влиянием ЦИК, цитокинов, аутоантител при разных формах красной волчанки и склеродермии. С целью более полного понимания механизмов развития кожных и системных форм красной волчанки и склеродермии, разработки новых лабораторных подходов, дифференцирующих эти заболевания, эффективного лечебного воздействия необходимо изучение иммунологических нарушений и цитокитового профиля при каждом из них отдельно, а также в сравнительном аспекте.

Тиреоидная патология — одна из ведущих проблем в здравоохранении Российской Федерации в связи с широкой распространенностью, влиянием на соматический статус, репродуктивное здоровье и интеллект населения. Среди аутоиммунных заболеваний щитовидной железы наиболее распространенными и клинически значимыми являются аутоиммунный тиреоидит и диффузный токсический зоб [61]. Аутоиммунный тиреоидит представляет собой одну из основных причин развития гипофункции щитовидной железы [64]. Частота выявления аутоиммунного тиреоидита среди взрослого населения на территории Российской Федерации составляет около 2%, а у женщин старше 60 лет достигает 10 %, что позволяет относить аутоиммунный тиреоидит к наиболее частым тиреоидным заболеваниям [8, 102].

Диффузный токсический зоб является главной причиной развития синдрома тиреотоксикоза и дебютирует в наиболее трудоспособном возрасте (20-50 лет) [78]. Частота выявления диффузного токсического зоба в Российской Федерации составляет 0,4 %, при этом женщины болеют в 10 — 20 раз чаще, чем мужчины [30, 42, 104].

В патогенезе аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба ведущая роль принадлежит нарушениям в иммунной системе [44, 85, 214], однако, сведения об изменениях иммунологических показателей носят достаточно противоречивый характер. Применяемое на сегодняшний день лечение при данных заболеваниях является симптоматическим и направлено на нормализацию функционального состояния щитовидной железы. Кроме того, консервативная тиреостатическая терапия диффузного токсического зоба в 20 — 40 % случаев сопряжена с риском развития рецидива тиреотоксикоза, что требует поиска путей повышения ее эффективности [78, 113].

Ряд исследований показал связь между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и системной красной волчанкой, но имеется очень мало информации об изменении функции ЩЖ с течением времени у больных СКВ. Kausman и соавт. сравнили иммунологические показатели пациентов с СКВ в дебюте болезни или вскоре после установления диагноза СКВ и последующие данные по этим показателям, а также иммунологические маркеры патологии щитовидной железы. Тридцать один пациент (21%) был положительным по наличию аутоантител к щитовидной железе. Последующие данные были доступны на 20 из этих пациентов, в среднем в течение 7,9 лет. Двенадцать из 20 пациентов (60%) имели повышение уровня тиреоидных аутоантител, но восемь (40%) были отрицательными по данным аутоантителам, по крайней мере, один раз в течение периода наблюдения. Все пять случаев клинического заболевания щитовидной железы, которые были диагностированы, и два из трех случаев субклинического повышения тиреотропного гормона (ТТГ), произошли в группе с положительным уровнем тиреоидных аутоантител. Автор также повторно обследовал пациентов с первоначальными отрицательными значениями антител к ЩЖ, (46 из 119 пациентов), в среднем через 6,2 лет, и обнаружил, что четыре больных (9%) стали положительными по данным антителам. Один имел повышенный уровень ТТГ. Автор заключает, что щитовидная железа вовлекается в патологический процесс при СКВ [176].

В то же время накопленные сведения о содержании уровня тиреоидных гормонов в плазме крови больных СКВ весьма противоречивы, а их диагностическое значение при данном заболевании до настоящего времени достаточно дискутабельно.

Клиническое значение аутоиммунного тиреоидита заключается в том, что он, манифестируя у части больных синдромом тиреотоксикоза, в дальнейшем является одной из ведущих причин развития гипотиреоза [3, 26, 105].

В результате тиреотоксикоза возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и т.д.), дистрофические изменения паренхиматозных органов, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, психические нарушения, дефицит массы тела и т.д. При неадекватной тиреостатической терапии возможно развитие грозного осложнения – тиреотоксического криза, нередко заканчивающегося летально в результате острой сердечной недостаточности. Поэтому очень важно проводить своевременную диагностику заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза и обследовать больных, имеющих предрасполагающие факторы к развитию АТП [42, 102, 140].

Что касается антител к тиреоидным гормонам, то они были описаны сравнительно недавно и представляют собой недостаточно изученный класс аутоантител [153]. В настоящем исследовании мы попытались оценить диагностическую ценность определения концентрации Т3 и Т4 и антител к ним у больных СКВ, а также изучить динамику этих показателей в зависимости от вида проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Найденные нами изменения уровня тиреоидных гормонов у больных СКВ соответствуют имеющимся представлениям об их содержании в плазме крови при данной патологии, описанных в последних работах 1998-2011 гг. [21, 99].

По данным Pyne и соавт. 2002, распространенность гипотиреоза (5,7%) у лиц с СКВ была выше, чем в нормальной популяции (1%), в то время как гипертиреоз (1,7%) существенно не отличался от общепопуляционных значений. Уровень антитиреоиидных антител так же был выше - 68% против 14% в общей популяции (р<0,001). Определялись антимикросомальные и антитиреоглобулиновые антитела. Антитела были обнаружены с одинаковой высокой частотой в подгруппе больных с гипертиреозом (80% больных), тогда как в подгруппе с гипотиреозом уровень антимикросомальных антител превалировал над антитиреоглобулиновыми антителами (64% против 41%) [190].

Следует отметить, что эутиреоидное состояние у данной категории больных качественно отличается от такового у здорового контроля, так как на фоне эутиреоза имеет место синдром низкого уровня Т3 (low Т3). Последний часто выявляется при различных системных заболеваниях, функциональной недостаточности печени и почек, злокачественных новообразованиях и во всех ситуациях, связанных с энергетической недостаточностью [21,163, 174].

По полученным данным имела место зависимость между выраженностью функции щитовидной железы, с одной стороны и активностью процесса, длительностью ревматического заболевания, частотой его обострения, с другой. Отчетливо выраженные изменения нам удалось выявить у больных СКВ при анализе одного из показателей тиреоидной функции — уровня трийодтиронина в сыворотке крови, снижение которого было обнаружено у 68,4% больных. Уровень Т3 статистически достоверно был снижен у больных СКВ с высокой активностью процесса. Наибольшее снижение уровня Т3 в сыворотке крови также отмечалось при длительном течении заболевания и частых обострениях его. Что касается уровня тироксина, то его количество повышалось пропорционально снижению трийодтиронина и зависело также от активности процесса и длительности патологического процесса [62, 97].

По-видимому, у больных СКВ с тяжелым течением процесса имеет место приобретенная неполноценность ферментных систем, принимающих участие в синтезе и метаболизме тиреоидных гормонов [161, 192, 197]. В далеко зашедших стадиях заболевания понижение показателей функции щитовидной железы обусловлено ее морфологическими изменениями, характерными для СКВ — фиброзом стромы, атрофией фолликулов, разрастанием соединительной ткани с лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией, склерозом стенок сосудов [93]. В результате экспериментальных и клинических исследований [142, 159, 209, 220] было установлено, что любое острое стрессовое воздействие сопровождается особым сочетанием тиреоидных показателей, характеризующимся снижением трийодтиронина (Т3) при нормальном или даже повышенном уровне тиреотропного гормона. Сывороточный реверсивный Т3 (рТ3) повышен. Пациенты клинически эутиреоидны. Данный феномен получил название «низкий Т3-синдром» или «low-Т3», или «Euthyroid Sick Syndrom».

Важную роль в его развитии играют нарушения процессов превращения тироксина в метаболически активную форму - трийодтиронин под действием свободных радикалов и свободных жирных кислот [137, 141], а также уменьшение продукции ТТГ в ответ на стимуляцию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осей [151, 209, 225] (рис. 26).

Рис. 26. Схема регуляции высвобождения тиреоидных гормонов [225].


В основе развития синдрома низкого Т3 лежат следующие механизмы:

1) изменения периферического метаболизма и транспорта тиреоидных гормонов;

2) нарушение секреции ТТГ;

3) нарушение дейодирования Т4 в печени.



Синдром низкого Т3 может быть обусловлен тяжелой нетиреоидной патологией (инсульт, инфаркт, хроническая сердечная недостаточность и т. п.), голоданием, сепсисом, различными хирургическими операциями, трансплантацией костного мозга, травмами, стрессами и т. п. [18, 79, 89, 154, 221].

В настоящее время существует пять точек зрения, объясняющих развитие low-Т3:

1) изменения концентраций ТГ представляют собой артефакты, при правильном измерении содержания Т3 и Т4 было бы определено эутиреоидное состояние;

2) наличие в сыворотке тяжелобольных ингибиторов связывания с белками Т4;

3) в гипофизе за счет усиления местного дейодирования в условиях тяжелейшего стресса уровень Т3 нормальный, в периферических органах — сниженный [151];

4) уровни сывороточных гормонов фактически снижены, low-Т3: — гипотиреоидное состояние, «выгодное» организму;

5) уровни сывороточных Т3 и Т4 снижены, имеется периферическая тканевая недостаточность тиреоидных гормонов [138].

Существенную роль в формировании low-Т3 отводят цитокинам. Однако точные механизмы снижения Т3 в сыворотке крови остаются до конца не изученными. Так, например, A. Boelen et al. (1993) выявили сильную корреляционную связь между уровнем Т3 в сыворотке и концентрацией интерлейкинов-6, -8, -10, а также γ-интерферона [146]. У пациентов, находящихся на стационарном лечении, отмечается падение уровня Т3 на фоне повышенного содержания фактора некроза опухолей [18, 79, 89].

Оценку тиреоидного гомеостаза у тяжелобольных часто затрудняет применение различных лекарственных препаратов. Содержание гормонов в крови меняется под действием средств, которые могут влиять на секрецию ТТГ, связывание с белками плазмы, дейодирование и клиренс тиреоидных гормонов, таких как: дофаминомиметики, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, фуросемид, гепарин [18, 79, 89].

Эутиреоидный патологический синдром не проявление или признак гипотиреоза. Характер сдвигов в гормональном статусе вторичен и определяется не природой заболевания, а его тяжестью. У большинства больных с легкими или среднетяжелыми нетиреоидными заболеваниями содержание T3 в сыворотке снижено. При более тяжелых нетиреоидных процессах заметно снижается уровень сывороточного T3, умеренно снижается содержание T4 сыворотки и возрастает поглощение T3 [17, 95, 97, 108, 143].

В организме Т3 образуется из Т4 с помощью фермента 5'-дейодиназы. Т3 увеличивает сердечный выброс, воздействуя на все определяющие показатели сердечной деятельности (преднагрузку, постнагрузку, сократимость и частоту сердечных сокращений).

Важнейший эффект Т3, не связанный с геномом человека, - это оказание влияния на сопротивление сосудов току крови, вызывая расслабление гладкомышечных клеток сосудов. Этот эффект Т3 опосредован через эндотелиальную синтазу оксида азота. Оксид азота при избытке активирует гуанозин (3',5'-циклический монофосфат) в гладкомышечных клетках сосудов с последующим снижением потока кальция в клетку, релаксацией и снижением PVR (резистентности легочных сосудов) [139].

Таким образом, возникает замкнутый круг – у больных с тяжелой нетиреоидной патологией (в частности с СКВ) на фоне возникающего синдрома низкого Т3, прогрессирует поражение сердечно-сосудистой системы. В свою очередь, проявления сердечной недостаточности вызывают изменения преобразующих механизмов синтеза Т3 - rT3 [158, 196].

В экспериментальной сердечной недостаточности уровень дейодиназы III типа, превращающей Т4 в rT4 и Т3 в Т2, был увеличен в 5 раз.

В серии из 199 больных с сердечной недостаточностью у 31% пациентов определялся LOW-T3 синдром как снижение общего Т3. После годового наблюдения сердечная и общая смертность была выше в группе с низким Т3 [196].

Свободный Т3 был самым сильным и независимым предвестником смерти при многофакторном анализе. Значение низкого Т3 как предвестника неблагоприятного прогноза было подтверждено в сравнительно недавнем исследовании 311 пациентов с сердечной недостаточностью.

Уровень Т3 также соотносится с максимальным потреблением кислорода и LVEF4 (фракция выброса левого желудочка). Экспериментальные модели Low-T3 синдрома обеспечили понимание того, как Т3 влияет на сердечную биологию. После 4-х недельного ограничения калорийности питания уровень Т3 значительно снизился, а Т4 остался неизменным. Эти изменения были связаны с дисфункцией левого желудочка, снижением экспрессии SERCA2 (клеточный ген Ca2+-АТФазы СПР в мышцах сердца) и сдвигом тяжелых цепей миозина в сторону более медленных бета-изоформ. Добавление Т3 снизило сердечную дисфункцию [134, 196].

В модели острого инфаркта миокарда добавление Т3 восстановило функции левого желудочка сердца, нормализовало некоторые нарушения регуляции генов путем ингибирования апоптоза кардиомиоцитов.

Что касается клинических исследований, 23 пациента с сердечной недостаточностью (ФВ 22%) получали Т3-инфузии от 6 до 12 часов. Сначала было замечено снижение PVR, за которым последовал рост сердечного выброса [196].

Недавно было проведено контролируемое исследование в группе больных с сердечной недостаточностью и низким Т3-синдромом (базальная FT3=1,74 пг/мл). 0,65 мг Т3-раствора нормализовал низкий уровень Т3, что привело к значительному повышению ударного объема. Интересно, что снизился также уровень таких циркулирующих в русле крови ключевых нейрогормонов и биомаркеров, как норадреналин, альдостерон и про-В-типа натрийуретический пептид [196].

Применение Т3 увеличивает ударный объём, но не работу сердца, что свидетельствует о действии Т3 в основном на PVR и постнагрузку, не увеличивая работу сердца и потребность в энергии [196].

Соответственно давление в малом круге и постнагрузка возрастает у пациентов с гипотиреозом, в то время как по оценкам позитронно-эмиссионной томографии механическая эффективность левого желудочка снижена.

В изолированном сердце Т3 увеличивает перфузию без повышения потребности в кислороде. При этом отношение работы сердца к потреблению кислорода миокардом улучшается. Способность Т3 уменьшать кислородную стоимость сократимости является важным аспектом, учитывая, что энергетика играет ключевую роль в прогрессировании кардиальной патологии.

Учитывая выше описанное, фактор наличия low-Т3 синдрома можно также рассматривать в плане прогноза заболевания и жизни пациента [135, 196].

Таким образом, объяснима высокая частота поражения сердца в группе больных, позитивных по антитиреоидным антителам.

Возможно, на первом этапе развития СКВ происходит повышение уровня Т3 в крови за счет адаптивно-компенсаторной реакции всего организма и щитовидной железы на возросшую потребность в тиреоглобулине для поддержки метаболических процессов в тканях в условиях болезни. Это обеспечивается усилением конверсии Т4 в Т3, а также увеличением синтеза Т3 в щитовидной железе. В неблагоприятных условиях для поддержания постоянства внутри и околоклеточной среды требуется больше трийодтиронина, непосредственно контролирующего энергетический обмен в тканях. Длительное усиленное потребление Т3 ведет к его функциональной недостаточности и опосредованно способствует формированию сочетанной патологии СКВ и АТП. В результате у больных СКВ и АТП чаще встречается «неэффективная» зобная трансформация, сопровождающаяся гипотиреоидным состоянием относительно трийодтиронина, и гипертиреоидным состоянием относительно тироксина на фоне нормального синтеза ТТГ [56, 65, 169, 206].

Избыточная концентрация тиреоидных гормонов способствует усилению воспалительных реакций. Доказано, что чем ярче манифистирует инфекция, приводящая к развитию СКВ, тем чаще повышается функция ЩЖ. Инфекция даже в неактивном состоянии усиливает тиреоидную активность у 50% больных [210]. Предполагается, что инфекция вызывает раздражение тиреоидной паренхимы, гипофиза, гипоталамической области. С другой стороны, нарушение нормальной деятельности ЩЖ сказывается на течении инфекционного процесса. Это проявляется в различных обменных нарушениях, изменении калоригенеза и потреблении кислорода тканями, деятельности центральной нервной системы и других органов, а также в угнетении лимфоцитопоэза, снижении реактивности организма и усилении неблагоприятного влияния инфекции на течение СКВ.

При вовлечении ЩЖ в течение СКВ происходит усиление патологического процесса, утяжеление его течения, а также меняется тактика лечения данных пациентов. Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению процессов формирования общего адаптационного синдрома, больные становятся торпидны к любой терапии. Состояние улучшается при постепенном снижении функциональной активности ЩЖ на фоне назначения лечения [132, 200]. С другой стороны, это можно объяснить тем, что кроме аутоиммунных механизмов в повреждении ЩЖ важную роль играет непосредственное влияние "провоспалительных" цитокинов: интерлейкина -1, 6, фактора некроза опухоли, которые могут усиливать иммунные реакции, вступать во взаимодействие с рецепторами тиреотропина и дополнительно стимулировать продукцию гормонов ЩЖ [94, 164, 187]. Щитовидная железа экспрессирует интерлейкины, когда подвергается воздействию циркулирующих иммунных комплексов (которые при СКВ образуются в избыточном количестве), а цитокины в свою очередь, стимулируют пролиферацию фибробластов, избыточную выработку коллагена и гликозаминогликанов, приводящую к сужению суставной щели, образовании костных выростов и снижению функциональной активности сустава [80, 123, 125]. Известно, что при СКВ повышена продукция цитокинов, в частности ИЛ-6. А увеличение содержания в крови таких цитокинов, как интерлейкин-1, интерлейкин-2, альфа-интерферон, гамма-интерферон, фактор некроза опухолей и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, может сопровождаться развитием гипотиреоза или тиреотоксикоза. Указанные изменения чаще носят транзиторный характер и исчезают через несколько месяцев после нормализации их уровня [156, 193].

При заболеваниях, сопровождающихся синдромом эутиреоидного гипотиреоза (инфекция, воспаление, тяжелая травма, состояние после хирургической операции или длительной интенсивной терапии), уровень ИЛ-6 в крови часто повышен, при этом наблюдается его обратная корреляция с уровнем Т3 [137, 148, 150].

Вопрос изучения антителообразования к тиреоидным гормонам при СКВ привлекает внимание как более информативный. Предполагается, что нарушение функций тироксина и трийодтиронина с развитием патологических клинических состояний может быть обусловлено образованием аутоантител к ним.

В связи с этим, использование иммобилизированных форм гормонов ЩЖ в иммунодиагностике различных форм СКВ представляется весьма актуальной задачей, направленной на улучшение качества диагностики поражения эндокринной системы при СКВ и обозначающей перспективы изучения отдельных механизмов их патогенеза.

Мы предположили, что аутоантитела к тиреоидным гормонам, прикрепляются там, где происходит диссоциация ионов йода, и при этом соответственно освобождаются нековалентные связи для возможного взаимодействия с антителами, что изменяет нормальный метаболизм гормонов. Антитела блокируют конверсию тироксина в трийодтиронин, вследствие этого организм компенсаторно начинает вырабатывать повышенное количество Т4, но из-за измененной структуры гормона вместо трийодтиронина образуется его обратная форма - реверсивный Т3, что лабораторно проявляется снижением уровня свободного Т3, но клинически не дает проявлений гипотиреоза. Таким образом, объяснима и взаимосвязь, что чем больше количество антител, тем выше содержание в крови тироксина и ниже уровень трийодтиронина.

Процесс образования рТ3 рассматривают как путь изъятия избыточного количества тироксина из обмена веществ. Содержание рТ3 резко повышается при состояниях, когда необходимо сберечь энергию, предохранить организм от перегревания при голодании, повышении температуры тела, системных или тяжелых заболеваниях, а также в пожилом и старческом возрасте [54, 130, 168] (рис. 27).

Кроме того, уровень антител можно рассматривать в качестве критерия, прогнозирующего развитие тиреоидной патологии у больных СКВ - чем выше уровень анти-Т3 и анти-Т4 у больных без АТП, тем чаще у таких больных в последующем развивалось поражение ЩЖ, по сравнению с пациентами, имевшими низкий уровень антител к Т3 и Т4, тем тяжелее протекало основное заболевание.

Рис. 27. Схема образования реверсивного Т3 в организме.


Таким образом, при поражении щитовидной железы у больных СКВ отмечается активное антителообразование к тиреоидным гормонам, что отражает процесс разрушения тиреоцитов и блокирования нормального процесса синтеза гормонов антителами к ним.

Для выявления специфических аутоантител в сыворотках крови больных СКВ нами был выбран иммуноферментный метод анализа с применением иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами на основе тиреоидных гормонов.

В нашей работе мы использовали технологию получения иммобилизированных гранулированных препаратов на основе полиакриламидного геля с включением в его структуру тироксина и трийодтиронина, и магнитного материала ковалентным связыванием глютаровым альдегидом с предварительно полученными инертными полиакриламидными гранулами. Иммобилизация биологически активных веществ происходила в поверхностном слое гранулы, что позволило создать высокую концентрацию антигена в доступной распознаванию антителами зоне.

Гранулированные препараты имеют длительный срок хранения, а их регенерация предоставляет возможность неоднократного применения. Использование полученных иммобилизированных антигенов с повышенной сорбционной емкостью значительно сокращает время постановки и проведения иммуноферментного анализа аутоантител. Включение магнитного материала позволяет ускорить и упростить ряд операций в иммуноферментном анализе, улучшить качественные характеристики определений за счет управления магнитным материалом с помощью аппаратов, создающих вектор магнитного поля.

Следовательно, создание иммобилизированных препаратов с магнитными свойствами упрощает постановку реакции, создает более высокую концентрацию антигена в поверхностном слое гранулы, что способствует повышению чувствительности иммунологических методов [29].

Таким образом, в результате проведенных исследований были разработаны и применены в варианте твердофазного иммуноферментного анализа иммобилизированные гранулированные препараты с магнитными свойствами на основе тиреоидных гормонов. С их помощью нам удалось продемонстрировать определенную диагностическую ценность исследования антител к Т3 и Т4 при СКВ. Применение данного показателя позволило усовершенствовать иммунологическую диагностику СКВ и открыло дополнительные возможности для оценки динамики течения и прогноза заболевания. Уровень АТ к гормонам щитовидной железы может быть использован как индикатор эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, что дает возможность осуществлять своевременную их коррекцию.

Стационарный этап реабилитации больных СКВ, несомненно, имеет существенный вес в системе общего комплекса восстановительных мероприятий. Как первичная, так и повторная госпитализация является последовательным процессом, имеющим своей целью в максимально короткие сроки подавить активность заболевания, остановить прогрессирование деструкции суставов и предотвратить развитие декомпенсации деятельности органов и систем при данном заболевании.

В нашем исследовании стационарный этап реабилитации включал в себя терапию противовоспалительными и базисными препаратами, симптоматическими средствами, а также методы экстракорпоральной терапии (плазмаферез), ФТЛ, ЛФК и массаж.

Основу лечения СКВ составляют основные группы лекарственных средств: глюкокортикостероиды, противовоспалительные и иммуносупрессивные.

1я группа больных получала комплексную терапию: ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: метотрексат (n=6; 21%), циклофосфан (n=2; 7%). В этой группе отмечены выраженные изменения всех показателей: статистически значимое снижение активности болезни в процессе лечения (с 5,6±1,4 баллов до терапии до 3,8±0,8 после, р<0,01), АТ к Т3 и Т4 (р=0,07 и р=0,061). Выявлено статистически значимое снижение СОЭ, СРБ, ЦИК (р<0,05). Выраженная динамика данных обусловлена значительным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами назначенных препаратов.

Во 2й группе больных результаты лечения носили более выраженный характер: нами выявлено статистически значимое снижение активности болезни (p<0,001), СОЭ, СРБ, ЦИК, а также изучаемых антител АТ к Т4 (р=0,026) и АТ к Т3 (р=0,024). Такие результаты можно объяснить достаточно активной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапией в сочетании с курсом плазмафереза. По данным литературы, отмечен положительный эффект применения плазмафереза в комплексной терапии висцеральных поражений при СКВ [41, 63]. Как известно, при процедуре происходит удаление из циркуляции различных антител, ЦИК, продуктов метаболизма и т.д.

Проведение сорбции знаменуется существенным иммуномодулирующим эффектом (повышается чувствительность рецепторов к кортикостероидам, нормализуется фагоцитарная активность, стимулируется синтез антиидиотипических антител и т.д.), а непосредственное выведение иммунных комплексов и антител из циркуляции приводит к уменьшению их перфузии через сосудистую стенку, отложению их в тканях, позволяет ослабить или даже временно разорвать цепь патологических реакций [29].

Таким образом, при анализе эффективности различных сочетаний лечебных мероприятий наиболее выраженные изменения как уровня антител к Т3 и Т4, так и традиционных клинических и лабораторных показателей наблюдалось в группе больных, получавших комбинацию базисных средствх и использование методов экстракорпорального лечения, что говорит о существовании параллелизма между динамикой изучаемых антител и клиническим состоянием пациентов и может отражать влияние базисных препаратов на иммунопатогенез СКВ.

Выявленная динамика исследуемых показателей позволяет использовать определение уровня АТ к тиреоидным гормонам в оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий на стационарном этапе и прогнозировать уменьшение возможного поражения щитовидной железы в процессе лечения СКВ.

Учитывая отсутствие полной нормализации концентрации антител к изучаемым ферментам при выписке из стационара, что связанно с медленной динамикой иммунологических показателей, следует рекомендовать больным СКВ продолжение лечения в поликлинических условиях.

Следует отметить, что имевшие нарушения функции щитовидной железы у больных СКВ в большинстве случаев не требовали назначения специфической терапии аутотиреоидной патологии. Но надо подчеркнуть необходимость применения у всех обследованных больных седативных препаратов, с помощью которых купировались выраженные астено-невротические реакции, достаточно частые у больных с сопутствующей тиреоидной патологией.

Как показывает многолетний опыт, из всех факторов, влияющих на течение СКВ и способных изменяться под нашим воздействием, наибольший вес имеет выбор оптимальной лечебно-реабилитационной тактики на начальном этапе болезни. В связи с этим становится понятным, как негативно может сказаться «отсроченный» диагноз на судьбе конкретного больного, и насколько важным является принцип «ранней» диагностики СКВ и возможных поражений внутренних органов.

Кроме того, по данным Вагаповой Г.Р. с соавт. 2007, предполагается участие АТ к нДНК в формировании атрофического варианта АИТ и гипотиреоза, что может служить еще одним аргументом в пользу обследования функции щитовидной железы и назначения терапии левотироксином больным СКВ.

Определение антител к тиреоидным гормонам (в сочетании с концентрацией Т3 и Т4) может служить не только показателем активности клинико – анатомической формы, характера течения, клинического варианта СКВ, но и дополнительным критерием эффективности проводимой терапии.

Таким образом, при СКВ обнаружена группа аутоантител - антитела к тиреоидным гормонам (тироксину и трийодтиронину), определение которых в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием иммобилизированных форм магнитоуправляемого сорбента может использоваться для уточнения отдельных звеньев иммунопатогенеза СКВ, улучшения качества диагностики данного заболевания. Контроль за уровнем антител к тиреоидным гормонам может служить критерием эффективности проводимой терапии, что согласуется с данными литературы и позволяет нам рекомендовать их использование для коррекции применения лекарственных препаратов при СКВ.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница