Фундаментальная наука и клиническая медицина


Результаты профилактики тромботических осложнений у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава



страница29/41
Дата23.04.2016
Размер2.66 Mb.
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   41

Результаты профилактики тромботических осложнений у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава

П.В. Рикунов, кл. орд.

Санкт-Петербургский государственный университет,

Медицинский факультет, Кафедра госпитальной хирургии.

Санкт-Петербург, Россия
ТЭЛА является тяжелым и потенциально опасным осложнением плановых ортопедических операций, таких как эндопротезирование крупных суставов, поэтому продолжается разработка протоколов профилактики тромботических осложнений в ортопедии. В связи с травматичностью ортопедических операций применение антикоагулянтов встречает сопротивление, связанное с опасением за увеличение кровопотери в интра- и послеоперационном периоде.

Целью данного исследования является оценка эффективности проводимых систематических мероприятий по профилактике ТГВ и ТЭЛА и их безопасности в плане увеличения периоперационной кровопотери.

В I группе больных (97 эндопротезирований тазобедренных суставов) проводилась бессистемная профилактика ТЭЛА и ТГВ с помощью реологических препаратов и антиагрегантов. Во II группе пациентов (100 эндопротезирований тазобедренных суставов) проводились систематические мероприятия по профилактике ТЭЛА в виде назначения прямых антикоагулянтов (фраксипарин, эноксипарин, гепарин) и использования компрессионного трикотажа. Средний возраст пациентов составлял 63,40±15,03 лет в первой группе и 63,08±13,88 лет во второй группе.

Средняя периоперационная кровопотеря составляла 825,00±330.22 мл в I группе и 682,04±151,32 мл в II группе. Интраоперационная гемотрансфузия проводилась у 69% в I группе и у 18% пациентов в II группе.

В I группе тромбоз глубоких вен был выявлен у 3 (3,09%) больных, фатальная ТЭЛА развилась у 2 больных (2,06%). Клинически выявляемая в послеоперационном периоде ТЭЛА у пациентов II группы развилась в 3 случаях (3%), в одном - фатальная (1 %.). Документально (с помощью флебографии и УЗДГ) ТГВ был выявлен у 2 больных (2 %) во второй группе.

Из представленных данных следует, что введение в практику стандартов профилактики ТЭЛА и ТГВ не привело к достоверному снижению частоты этой группы осложнений. С другой, стороны введение прямых антикоагулянтов не привело к увеличению периоперационной кровопотери и к повышению потребности в интраоперационной гемотрансфузии.



ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Л.М. Родыгин, ст. лаб.

Санкт-петербургский государственный университет.

Медицинский факультет. Кафедра хирургии.

Санкт-Петербург, Россия
Введение. Травматические повреждения мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при хирургических, акушерско-гинекологических и урологических вмешательствах, не имеют тенденции к снижению и остаются на прежнем достаточно высоком уровне. В данной работе представлены результаты оперативного лечения больных с ятрогенными повреждениями мочевыводящих путей (МВП) и их осложнений.

Материалы и методы: С 1996 по 2006годы мы наблюдали 167 больных с ятрогенными повреждениями МВП, наступивших после различных оперативных вмешательств. Травма мочеточника имела место у 106 (63,5%), мочевого пузыря – у 44 (26,3%), уретры – у 5 (3,0%) и комбинированные повреждения мочевого пузыря и мочеточников – у 12 (7,2%) больных. У 7 (4,0 %) пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников выполнена эндоуретеротомия, а в 8 (4,6%) случаях интраоперационная коррекция их повреждений. У одной больной произведена пластика мочеточника по разработанному нами методу. Различные варианты уретероцистанастомоза (УЦА) произведены 67 (38,8%) больным. Реконструкцию МВП подвздошной кишкой выполнили 21 (9,3%) пациентам, аппендиксом – 10 (2,3%). У 2 (1,2%) больных мы были вынуждены выполнить кишечную пластику мочеточников и мочевого пузыря. При травме мочевого пузыря у 3 (1.7%) пациентов произведено его ушивание, у 41 (23,7%) – трансвагинальная везикофистулорафия. Электрокоагуляцию пузырно-влагалищного свища выполнили в 5 (2,9%) случаев, кольпоклейзис – 3 (1,7%). Еще 3 (1,7%) больным была выполнена пластика пузырно-ректального и 5 (2,9%) – уретровлагалищного свищей.

Результаты: В послеоперационном периоде после восстановительных операций различного рода осложнения развились у 17 (10,2%) пациентов. В 11 (6,6%) случаев они ликвидированы консервативным путем, 6 (3,6%) – потребовались повторные операции: резекция сужения аппендикоцисто-анастомоза с реанастомозированием (1), повторный УЦА (1) и ревезикофистулорафия (1) и электрокоагуляция рецидива свища (3).

Заключение: Обструкция мочеточников и мочеполовые свищи являются основными и превалирующими осложнениями (93,4%) ятрогенных повреждений МВП. Операциями выбора при данной патологии являются соответственно: УЦА и трансвагинальная фистулорафия.

состояние иммунологических показателей у больных с тромбоцитопатиями

Х.М. Рустамова, ст. преп., Н.М. Халматова, с.н.с.

Научно-Исследовательский Институт гематологии и переливания крови Министерства Здравоохранении Республики Узбекистан. Ташкент, Узбекистан
Частота различных форм геморрагических диатезов, по данным большинства исследователей, колеблется от 2-3 до 10-15%. Среди них наиболее серьезную проблему составляют тромбоцитопатии в связи с тем, что около 80% всех случаев кровоточивости у больных приходится на долю нарушений первичного (тромбоцитарного) звена гемостаза. Целью исследования явилось изучение иммунологических показателей у больных с тромбоцитопатиями. Были обследованы юноши с дисфункциями тромбоцитов в возрасте от 16 до 27 лет. Из них 40% страдали наследственной формой тромбоцитопатий, 60% -приобретенной формой заболевания. Диагноз тромбоцитопатии был верифицирован на основании клинико-гемостазиологических данных, проведенных в НИИ ГиПК МЗРУз. Иммунологическое обследование включало в себя: количественное определение Т-лимфоцитов и его субпопуляций, В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов. Исследование гуморального звена системы иммунитета включало количественное определение иммуноглобулинов класса G, A, M в сыворотке крови.

Проведенные исследования выявили нарушения иммунологической реактивности организма у юношей с тромбоцитопатиями. Причем у юношей с наследственной формой тромбоцитопатий отмечался Т-зависимый иммунодефицит и снижение общих неспецифических факторов защиты. У больных с приобретенными формами тромбоцитопатий выявлено повышение гуморальных факторов защиты предположительно обусловленное латентными или явными хроническими инфекционно-воспалительными процессами. На основании полученных результатов рекомендуется к общепринятой базисной терапии наследственных и приобретенных тромбоцитопатий добавить обязательное проведение иммунокоррегирующей терапии.



ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

ПРИ СОЧЕТАННЫХ РАНЕНИЯХ ШЕИ И ЖИВОТА

А.А. Рыбакова, асп., А.С. Петров, студ.

Санкт-Петербургский государственный университет,

Медицинский факультет, Кафедра хирургии. Санкт-Петербург, Россия
Тяжелая сочетанная травма с их областей тела, не только ухудшает прогноз, но и затрудняет определение приоритетного повреждения, что в свою очередь приводит к диагностическим и тактическим ошибкам.

Особые трудности возникают при одномоментном ранение шеи и передней брюшной стенки. При наличии проникающего характера раны брюшной полости сначала, как правило, выполняется лапаротомия, а ревизия раны шеи производится во вторую очередь. Последовательное выполнение оперативных вмешательств приводит к увеличению времени операции, интраоперационной кровопотери, а повреждения глотки и шейного отдела пищевода - к увеличению сроков с момента травмы, что может быть причиной гнойных осложнений.

За период с 1995 по 2005 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга находилось на лечении 455 пациентов с ранениями шеи. Сочетанные ранения шеи и передней брюшной стенки выявлены у 42 (9,2 %) больных, из них у 32 (7,1%), ранения носили проникающий характер.

При поступлении состояние пострадавших было крайне тяжелым в связи с повреждением нескольких анатомических областей (грудная клетка - 8, голова – 5, конечности – 4, поясничная область – 5 , более того у 7 пациентов выявлен торакоабдоминальный характер ранения) и других органов брюшной полости. Все пострадавшие - люди молодого и среднего возраста (мужчин - 27, женщин – 5). Ранения носили колото-резаный характер. Подавляющее число травм имело криминогенную природу. Все пострадавшие доставлены в состоянии шока в первые часы от момента травмы.

Для определения приоритетного повреждения пострадавшим выполнялась фиброларинготрахеобронхоскопия (с диагностической и санационной целью), рентгенография грудной клетки и других областей, диагностическая лапароскопия. При выявлении проникающего характера ран шеи и передней брюшной стенки, оперативные вмешательства выполнялись одномоментно двумя бригадами хирургов. Во всех случаях ревизия раны шеи производилась из доступа по Разумовскому-Розанову. Одновременно выполнялась лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Такая тактика привела к уменьшению времени операции, интраоперационной кровопотери, количества осложнений.

Таким образом, при наличии равнозначных по степени тяжести повреждений разных анатомических областей, целесообразно осуществление оперативных вмешательств двумя бригадами хирургов.



ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ СТРЕСС – КАК ФАКТОР РИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СТУДЕНТОВ

А.В. Рылова, студ.

Казанский государственный университет им. В.И. Ульянова-Ленина, Биолого-почвенный факультет, Кафедра физиологии человека и животных. Казань, Россия
Изучение негативного влияния экзаменационного стресса на здоровье студентов является актуальной задачей и предметом многих исследований. Целью нашей работы стало исследование влияния экзаменационного стресса на изменение психоэмоционального состояния студентов и регуляцию сердечного ритма.

Регуляция ритмической активности сердца изучалась методом кардиоритмографии. В исследование принимали участие 63 студента Казанского государственного университета в возрасте 19-21 года, все без отклонений в состоянии здоровья. Показатели кардиоритмографии регистрировались при помощи диагностической системы Валента.

Исследование проводилось в 3 этапа: 1-ий: в период отсутствия экзаменационного стресса - в течение учебного семестра, 2-ой: непосредственно перед экзаменом - за 30 мин до его начала и сразу после сдачи экзамена. На каждом этапе испытуемые обследовались в 3-х состояниях: в состоянии относительного покоя (в положении лежа) и в условиях функциональных постуральных проб – ортостатической и клиностатической. В ходе работы регистрировались кардиоинтервалы и по их распределению с помощью математического анализа ритма сердца по методике Р.М. Баевского вычислялись различные параметры динамики сердечного ритма, позволяющие вычислить интегральный показатель регуляции ритма сердца - индекс напряжения (ИН), который отражает степень централизации управления сердечным ритмом.

На основании анализа данных ИН полученных в период отсутствия стрессовых влияний, все испытуемые были разделены на 3 группы: с условно нормальным, условно низким и высоким уровнем ИН. Проведена статистическая обработка результатов по критерию Стьюдента. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что студенты, имеющие исходно высокий и низкий уровень ИН более подвержены экзаменационному стрессу чем студенты с условно нормальным ИН (p<0.01).



Для определения психоэмоционального состояния испытуемым было предложено ответить на тесты – опросники Айзенка и Спилбергера. Анализ результатов тестов и корреляционный анализ показали взаимосвязь ИН и таких свойств психоэмоционального состояния как нейротизм и тревожность. Студенты имеющие исходно высокий уровень ИН оказались наиболее подвержены изменению психоэмоционального состояния.

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРОВ АПФ НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ДОДИАЛИЗНОМ ПЕРИОДЕ

О.А. Савельева, асп., Е.Е. Лукина, студ.

Санкт-Петербургский государственный университет,

Медицинский факультет, Кафедра терапии. Санкт-Петербург, Россия
В настоящее время ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) нашли широкое применение в клинической практике для лечения ряда сердечно-сосудистых заболеваний и болезней почек.

Цель исследования: Сравнить показатели эффективности применения ингибиторов АПФ и антагонистов кальция II поколения у больных с хронической почечной недостаточностью в додиализный период, влияние на миокард и систему РААС.

Материал и методы: Обследовано 68 больных в додиализном периоде в возрасте от 22 до 70 лет, средний возраст составил 53±1,7 лет. Мужчин было 28 человек, женщин – 40.Все больные не имели противопоказаний к приему ингибиторов АПФ. В I группе больные принимали рамиприл, средняя суточная доза составила 5 мг, больные II группы принимали амлодипин бензилат, средняя суточная доза составила 10 мг в сутки, в течение 6 месяцев. Уровень систолического артериального давления составлял - 168,4±30,8 мм.рт.ст., диастолического—105,3±13,9мм.рт.ст. Количество больных в группах было равное. Всем больным выполнена эхокардиография. Гипертрофию миокарда ЛЖ (ГЛЖ) диагностировали при индексе массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) ≥ 134 г/м² у мужчин и ≥ 110 г/м² у женщин. ИФА-методом определен уровень альдостерона, в горизонтальном положении, в обеих группах, при нормальном показателе 14-193 пг/мл.

Результаты: В I группе у больных наблюдалась концентрическая ГЛЖ - 37 % , эксцентрическая гипертрофия – 5 %, у остальных больных изменение геометрии ЛЖ не выявлены. Во II группе больных концентрическая ГЛЖ выявлена у 92% больных, эксцентрическая гипертрофия – 8%. Выявлена связь между уровнем альдостерона в крови и гемодинамическими показателями. В I группе уровень альдостерона в пределах нормы и ниже 65±29 пг/мл уровень АД систолическое (АДс) колебался около 138,0±5,6 мм рт. ст. и АД диастолическое (АДд) составил 87,2±2,7 мм рт. ст. Во II группе отмечены высокие цифры альдостерона, выше 440±32 пг/мл величина АДс составила 163,3±3,7 мм рт. ст., АДд достигала 105,8±2,8 мм рт. ст. У больных, леченных рамиприлом, значительно уменьшалась протеинурия и гораздо медленнее снижалась СКФ. Ренопротективное действие длительной терапии рамиприлом было особенно выраженным у тех больных, у которых в большей степени уменьшалась протеинурия после 1 месяца терапии.
Влияние метода коррекции аневризм

грудного и торакоабдоминального отделов аорты на непосредственные результаты

хирургического лечения

С.М. Савченко, студ.

Санкт-Петербургский государственный университет,

Медицинский факультет, Кафедра госпитальной хирургии.

Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования: Оценить непосредственные результаты хирургического лечения аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты, выполненных с использованием временного обходного шунтирования и без него.

Материалы и методы: С 1998 по 2006 год 17 реконструктивных операций по поводу грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА), проведенных в отделении сосудистой хирургии ГМПБ №2. Группа 1 – 10 пациентов в возрасте 25-68 лет (50,313,03) оперированы с использованием методики временного обходного шунтирования, группа 2 – 7 пациентов в возрасте 48-70 лет (58,68,94) были прооперированы по методике простого пережатия аорты. Атеросклероз являлся причиной аневризм у 30% больных группы 1 и у 42,8% группы 2. Среди посттравматических аневризм было 30% и 28,6% соответственно. Длительность заболевания от постановки диагноза до операции составила от 5 дней до 3 лет, в среднем в группе 1 – 1211,39 мес., в группе 2 – 1016,83 мес. По локализации аневризм аорты: аневризмы нисходящего отдела грудной аорты – в группе 1 – 30%, в группе 2 – 42,8%; ТААА – 70% и 57,2% соответственно. Диаметр аневризм варьировал в пределах от 5 до 11 см., в среднем в группе 1 –6,8±1,87 см., в группе 2 – 8,1±2,11см.

Результаты исследования: Длительность операции в группе 1 составила –7,652,26 ч. В группе 2 - 4,961,44 ч. Объем кровопотери в группе 1 - 23001273,6 мл., в группе 2 - 1248,8854,12 мл. Время ишемии почек в группе 1 составило от 9 до 35 мин. (в среднем 16,78,49 мин.), а в группе 2 - от 7 до 50 мин (в среднем 31,1414,20 мин.). Креатинин крови после операции в группе 1 равнялся в среднем 106,922,70 мкмоль/л, в группе 2 - 152,7169,54 мкмоль/л. К+ плазмы (ммоль/л) после операции 4,860,59 и 5,60,51 соответственно. Госпитальная летальность в ближайшем послеоперационном периоде в группе 1 составила 30% (3 больных), в группе 2 – 28,6% (2 больных).

Выводы: Использование методики временного обходного шунтирования позволяет минимизировать действие ишемического фактора на почки. Операции с временным обходным шунтированием более травматичны, сопровождаются большей кровопотерей. Непосредственные результаты хирургического лечения аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты, в зависимости от метода операции, отличаются незначительно.

расслоение клеток в суспензиях в поле стоячей ультразвуковой волны

Д.Г. Садикова, н.с.

Институт Биофизики Клетки РАН, Лаборатория биологических эффектов неионизирующих излучений. Пущино. Россия
В практической медицине для иммунологических исследований часто используется реакция агглютинации для выявления антигенов на поверхности клеток или частиц и определения антител к этим антигенам. Эффект движения клеток и частиц в ультразвуковом поле может быть использован для сокращения времени реакции агглютинации.

В нашей работе проведено исследование действия стоячей ультразвуковой волны (СУВ) частотой 2,64 МГц и интенсивностью 1 Вт/см2 на скорость движения эритроцитов в узлы звукового давления. В экспериментах использовали эритроциты крыс (самцы линии Вистар) и морских свинок. Движение клеток в поле СУВ регистрировали оптическим методом, при этом регистрировали интенсивности проходящего монохроматического света длиной волны 680 нм через кварцевую камеру. Скорость определяли из условия нахождения эритроцитов в положении четверти длины волны от узла звукового давления. Так же определяли влияние такого фактора как вязкость суспензии эритроцитов на движение клеток в поле ультразвуковой стоячей волны.

Полученные результаты показали, что в диапазоне концентраций от 0 до 108 кл/мл, скорость движения клеток уменьшается, и достигает стационарных минимальных значений для эритроцитов крыс в концентрации 5 * 107 кл/мл, а для эритроцитов морских свинок 107 кл/мл. Вязкость суспензии достигает максимальной величины при тех же концентрациях. Показано, что при увеличении вязкости суспензии скорость движения эритроцитов в СУВ уменьшалась.

Полученные результаты по использованию стоячей ультразвуковой волны частотой 2,64 МГц и интенсивностью 1 Вт/см2, позволяют подбирать основные параметры и условия для большей эффективности и сокращения времени проведения реакции агглютинации в клинических условиях.



ПЦР-АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ МОЛЕКУЛЯРНЫХ МАРКЕРОВ

В ГЕНАХ II,V,VIII, IX и vWF

ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Ш.Э. Садыкова., м.н.с.

НИИ гематологии и переливания крови МЗ РУз,

Лаборатория медицинской генетики. Ташкент, Узбекистан
Работа суммирует результаты проведенных молекулярно – генетических исследований болезни Виллебранда, гемофилии А и В и тромбофилии в Узбекистане.

Методом ПЦР проведен анализ - полиморфизма коротких тетрамерных тандемных повторов (КТП) гена фактора Виллебранда (vWF); двух микросателлитных (СА)n повторов гена фактора VIII и TaqI-Alu4 повтора гена фактора IX; мутации в генах факторов II (G→A20210) и V (G→А1691), свёртывания крови в узбекской популяции.

Показана высокая частота гетерозиготности полиморфизма (ТСТА)n повторов в узбекской популяции (83%), что свидетельствует о перспективности использования изученных систем КТП для молекулярной диагностики болезни Виллебранда, для популяционной генетики человека и для идентификации личности в судебно-медицинской практике. Обнаружена существенная гетерогенность аллельного разнообразия микросателлитных (СА)n-повторов интрона 13 и 22 в гене фактора VIII:С. В локусе (СА)n-повтора интрона 22 в обследованной нами узбекской популяции идентифицировано два новых, ранее неописанных аллеля, размеры (СА)n-динуклеотидных повторов которых были равны 27 и 28. Частоты встречаемости новых аллелей в узбекской популяции составили 0,11 и 0,04, соответственно. Дальнейший анализ показал, что область распространения дополнительных аллелей ограничена узбекской, и, возможно, территориально близко расположенными популяциями. Тестирование данного полиморфизма перспективно для изучения процессов миграции населения и, возможно, для выяснения этнической принадлежности. Выявлены сравнительно низкие частоты гетерозиготности локуса TaqI Аlu-4 (0,21). Показано сходство характера распределения частот аллелей этого полиморфного локуса в нормальных и мутантных генах. Мутация в генах факторов V и протромбина у больных с ТГВ в узбекской популяции встречается значительно реже (по 4%), чем в русской популяции (25.4% и 6.8% соответственно). В контрольной группе данные мутации отсутствовали.

Таким образом, предложенные генетические маркеры для ДНК-диагностики болезни Виллебранда гемофилии А и В и тромбофилии позволят поднять эффективность диагностики данных заболеваний на качественно новый уровень.




регуляция сердечного ритма в разные фазы

менструального цикла

Е.В. Сапёрова, асп., Р.А. Казакова, студ., В.Н. Кольцова, студ.

Чувашский государственный педагогический университет

им. И.Я. Яковлева, Биолого-химический факультет,

Кафедра анатомии, физиологии и гигиены детей. Чебоксары, Россия
Целью данного исследования явилось изучение регуляции сердечного ритма в фолликулиновую и лютеиновую фазы менструального цикла.

В исследовании приняли участие 10 здоровых женщин с регулярным менструальным циклом в возрасте 19-23 года в течение двух месяцев. Для изучения особенностей регуляции деятельности сердца проводилась регистрация сердечного ритма с помощью программно-аппаратного комплекса ORTO Expert (www.orto.ru). Анализ данных с использованием критерия Манна – Уитни (U) и критерия знаков (Z) позволил обнаружить достоверное увеличение значений ЧСС в лютеиновую фазу менструального цикла по сравнению с фолликулиновой фазой (U=330; Z=4,37; р<0,0001) и АМо (U=487; Z=2,83; р=0,005), что свидетельствует о повышении активности симпатического отдела ВНС. При этом повышение тонуса симпатического отдела ВНС сопровождается уменьшением парасимпатического тонуса. Этот вывод основывается на анализе HF, SDNN, pNN50 и MxDMn, отражающих парасимпатический тонус, значения которых достоверно ниже в лютеиновую фазу менструального цикла по сравнению с фолликулиновой фазой (U=552; Z=-2,19; р=0,03; U=551, Z=-2,20, р=0,03; U=442,5, Z=-3,26, р=0,001; U=578,5, Z=-1,93, р=0,048 соответственно). Как известно, LF отражает влияние как парасимпатического, так и симпатического отделов ВНС на ЧСС. В связи с этим, уменьшение значений LF в лютеиновую фазу (U=570,5; Z=-2,00; р=0,05) возможно связано со снижением активности парасимпатического отдела ВНС.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о преобладании симпатической активности в лютеиновую фазу менструального цикла, в то время как парасимпатическая активность является преобладающей в фолликулиновую фазу. Различия в вегетативной регуляции сердечного ритма могут быть обусловлены различиями в соотношении половых гормонов в разные фазы менструального цикла.


Каталог: archiv
archiv -> Вегетососудистые дисфункции у детей
archiv -> V республиканского конкурса научно-исследовательских и проектных работ учащихся 9-11 классов сельских школ «Я выбираю село» Тема конкурса 2014 года «Разведение пушных зверей» 28 ноября 2014 года Оргкомитет конкурса
archiv -> Аннотированный список научных и учебных изданий фгбоу впо ргату (2009-2013 гг.) Аникин, Н. В
archiv -> Санчжей Чжамцо Тибетский медицинский трактат лхан-тхабс разделы ба, ма
archiv -> Эльберт Базарон Очерки тибетской медицины
archiv -> Методические указания для студентов-иностранцев и врачей-интернов Харьков хгму 2005
archiv -> Недостаточность кровообращения
archiv -> Даши чойнхорлин
archiv -> Учебно-методическое пособие для самоподготовки по теме: «Сестринский уход при асфиксии, родовых травмах, перинатальной энцефалопатии новорожденных детей»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   41




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница