Госпитальные инфекции в отделении интенсивной терапии многопрофильной больницы: микробиологическая структура и обоснование тактики антимикробной терапии



страница8/10
Дата03.03.2020
Размер232 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Таблица 6


НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ГОСПИТАЛЬНЫХ

ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОРИТ

Нозологическая форма

n

%

Нозокомиальная пневмония

62

46,3

— НПивл

47

35,1

— НП вне ИВЛ

15

11,2

Интраабдоминальные инфекции

33

24,6

Послеоперационные раневые осложнения

13

9,7

Ангиогенные инфекции

8

6,0

Инфекции мочевыводящих путей (МВП)

17

12,7

Другие (отит, синусит)

1

0,7

Вторичная бактериемия

8




- связанная с нозокомиальной пневмонией (НП)

5




- связанная с интраабдоминальной инфекцией (ИАИ)

2




- метроэндометрит

1



Всего случаев НИ


134

100

На основании данных, полученных в ходе проведенного нами проспективного исследования, мы оценили летальность у пациентов ОРИТ с госпитальными инфекционными осложнениями и без таковых. Результаты представлены в Таблице 7.


Таблица 7

ВЛИЯНИЕ РАЗВИТИЯ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ ОРИТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ




Число больных, n

Число умерших больных, n

Летальность,%

Пациенты, у которых развилась НИ

101

27

26,7

Пациенты без НИ

1185

72

6,0

P<0,001
Летальность у больных с нозокомиальной инфекцией составила 26,7%. Развитие инфекционных осложнений у пациентов в ОРИТ повышает риск летального исхода почти в 6 раз (относительный риск – 4,39; 95% доверительный интервал – 2,9 – 6,5; p<0,001). Наиболее высокий показатель летальности мы наблюдали при нозокомиальной пневмонии развившейся на фоне ИВЛ – 47,4%. Второе место по уровню летальности занял ангиогенный сепсис – 25,0%.
Таблица 8

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ

ИНФЕКЦИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Нозологические формы инфекционных осложнений

Общее число больных, n

Число умерших больных , n

(%)

Нозокомиальная пневмония

62

17

27,4

Интраабдоминальная инфекция

33

6

18,2

Ангиогенная инфекция

8

2

25,0

Послеоперационные раневые инфекционные осложнения

13

1

7,7

Инфекция мочевыводящих путей

17

1

5,9

Другие (отит, синусит)

1

-



Результаты нашей работы позволили определить микробиологическую структуру нозокомиальных инфекций у хирургических больных (Таблица 9). Всего выделено 534 штамма возбудителей нозокомиальных инфекций, из них: 311 (58,2 %) - из перитонеального экссудата, 132 (24,7%) - из мокроты, трахеобронхиального аспирата и бронхоальвеолярного лаважа, 70 (13,1 %) – из мочи, 17 (3,2 %) - из раневого отделяемого; 4 (0,7 %) - из крови.



Грамотрицательная флора составила 77,5% выделенных штаммов, грамположительная флора - 17,4%, грибы рода Candida были выделены в 5,1% случаев.

Таблица 9

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ


Возбудитель

Число выделенных штаммов,

n (%)

Грамотрицательные микроорганизмы

Pseudomonas aeruginosa

145 (27,2)

Escherichia coli

95 (17,8)

Klebsiella pneumoniae

93 (17,4)

Proteus mirabilis

20 (3,7)

Acinetobacter baumannii

18 (3,4)

Klebsiella oxytoca

12 (2,2)

Serratia marcescens

7 (1,3)

Enterobacter cloacae

6 (1,1)

Morganella morganii

6 (1,1)

Proteus vulgaris

6 (1,1)

Stenotrophomonas maltophilia

2 (0,4)

Enterobacter aerogenes

1 (0,2)

Citrobacter freundii

1 (0,2)

Corynebacterium urealyticum

1 (0,2)

Providencia rettger

1 (0,2)

Грамположительные микроорганизмы

Enterococcus spp.

67 (12,5)

Staphylococcus aureus

14 (2,6)

Staphylococcus epidermidis

7 (1,3)

Aerococcus viridans

3 (0,6)

Staphylococcus haemolyticus

2 (0,4)

Грибы

Candida spp.

27 (5,1)

Всего

534 (100,0)

В 62 случаях нозокомиальная инфекция имела полимикробную этиологию. Частота микст-инфекции составила 46,3 %. В 58 (43,3%) случаях выделены ассоциации двух микроорганизмов, в 4 (3,0%) случаях – три возбудителя.



Мы также оценили изменение структуры возбудителей нозокомиальной инфекции за весь период исследования (Рисунок 1-3). Результаты показывают, что частота выделения K.pneumoniae возросла с 9,7% в 2004 году до 23,5% в 2006 году (p<0,05), напротив частота выделения P.aeruginosa при госпитальных инфекциях за период с 2004 по 2006 год уменьшилась с 32,9% до 17,6% (p<0,05). Частота выделения других микроорганизмов, в том числе и Candida spp., оставалась относительно стабильной за исследуемый период (p>0,05).
Рисунок 1

Динамика частоты выделения P.aeruginosa


%


годы

Рисунок 2

Динамика частоты выделения K.pneumoniae


%


годы

Рисунок 3

Динамика частоты выделения E.coli


%


годы
При микробиологическом исследовании отделяемого нижних дыхательных путей, в подавляющем большинстве случаев нами выделена грамотрицательная флора, которая составила 85,6% от общего числа штаммов выделенных при госпитальной пневмонии. Микробиологическая структура нозокомиальной пневмонии выглядела следующим образом: 42,4 % - P.aeruginosa, 30,3 % - K.pneumoniae , 6,1 % - S. aureus (MRSA). На долю Candida spp. приходится 6,8 %. Развитие суперинфекции мы диагностировали в 25 случаях НПивл.

В микробиологической структуре нозокомиальных интраабдоминальных инфекционных осложнений преобладали грамотрицательные микроорганизмы (77,5%), из которых наиболее часто выделялись E.сoli (29,3 %), Pseudomonas aeruginosa (16,1 %), K.pneumoniae (13,5 %). Грамположительная микрофлора представлена различными штаммами Enterococcus spp. (16,4%). Коагулазонегативные стафилококки выделялись в 1,9%.

В этиологии нозокомиальных раневых инфекционных осложнений значительную роль играют грамотрицательные микроорганизмы, которые выделялись нами более чем в половине случаев (58,8%). Они были представлены как неферментирующими бактериями (P.aeruginosa - 17,6%, A. baumannii - 5,9%), так и микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae spp. (K. pneumoniae – 17,6 %, E. coli – 5,6 %). Среди грамположительных патогенов мы выделяли такие микроорганизмы как Enterococcus spp. – 29,4%, Staphylococcus aureus - 5,9 %.

Микробная структура ангиогенных инфекций, развившихся в ОРИТ, представлена в основном грамположительными возбудителями. На долю S.aureus приходится 50,0 % случаев ангиогенного инфицирования. Все штаммы стафилококка были устойчивы к оксациллину.

При микробиологическом исследовании мочи у больных с нозокомиальной инфекцией мочевыводящих путей, наиболее часто мы встречали грамотрицательную флору, представленную Ps.aeruginosa (50%), Kl.pneumoniae (11,4%), а также различные виды энтерококков (11,4%) и грибы рода Candida (14,3%).

Мы провели анализ антибиотикочувствительности выделенных грамположительных госпитальных штаммов. Установлено что 69,0% штаммов Staphylococcus aureus резистентны к метициллину и другим β-лактамам. Чувствительность штаммов MRSA к ванкомицину остается на высоком уровне - 100%. Метициллинрезистентность оказалась ассоциирована с резистентностью к антибактериальным препаратам других групп: амногликозидам, макролидам, фторхинолонам, линкозамидам, тетрациклинам, рифампицину. Среди других грамположительных патогенов следует выделить Enterococcus spp. как одних из наиболее значимых возбудителей послеоперационных раневых осложнений и нозокомиальных интраабдоминальных инфекций. Эти микроорганизмы, обладающие множественной устойчивостью к антимикробным препаратам, между тем сохраняют достаточно высокую чувствительность к ванкомицину – 100% выделенных штаммов.

Выделенные штаммы синегнойной палочки обладали высокой устойчивостью ко многим антимикробным препаратам, в том числе и к карбапенемам. К имипенему резистентны 43,7% штаммов, а к меропенему – 67,0%. Механизмом резистентности, при котором отмечается более высокий уровень устойчивости к меропенему, чем к имипенему, обычно является продукции исследованными штаммами цинк-содержащих бета-лактамаз. Антисинегнойные и защищенные пенициллины обладали низкой активностью в отношении синегнойной палочки, лишь чувствительность к комбинации пиперациллина и тазобактама приближается к 50%. Среди цефалоспоринов наибольшей активностью по данным in vitro обладал цефепим, устойчивость к нему шатаммов P.aeruginosa не превышала 45%. Характерен высокий уровень резистентности P.aeruginosa к аминогликозидам, наиболее активным из которых является амикацин, однако чувствительность к нему сохранили лишь 36,1% штаммов. Большинство штаммов синегнойной палочки показали также высокую резистентность в отношении фторхинолонов. К ципрофлоксацину устойчивы 77% штаммов. Наибольшей активностью в отношении P.aeruginosa обладали полимиксины. Чувствительность in vitro к колистину (полимиксин Е) составила 80%.Исследуя динамику антибиотикорезистентности P.aeruginosa, мы отметили чрезвычайно быстрое приобретение резистентности штаммов синегнойной палочки к цефалоспоринам III и IV поколения. Например, если по данным на начало исследования, штаммов устойчивых к цефтазидиму и цефепиму выявляли 14,6 и 22 ,9% соответственно, то на сегодняшний день резистентность в отношении цефтазидима увеличилась в 4 раза, а в отношении цефепима в 2 раза. Неизменно растет число штаммов устойчивых к фторхинолонам и аминогликозидам: резистентность к амикацину и ципрофлоксацину увеличилась в 4 и 3 раза соответственно, за период исследования.

Спектр антибиотикорезистентности K. pneumoniae характеризовался высоким уровнем устойчивости в отношении ампициллина, антисинегнойных пенициллинов, цефалоспоринов от I до III поколения. К цефепиму были чувствительны 51,2% выделенных микроорганизмов. Наибольшей активностью в отношении K. pneumoniae обладали карбапенемы и аминогликозиды III поколения. Такой спектр устойчивости к антибиотикам очевидно связан с продукцией этим микроорганизмом β- лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС). Широкое применение в качестве эмпирической терапии цефалоспоринов III поколения в ОРИТ объясняет факт распространения БЛРС. Анализируя изменения антибиотикорезистентности K. pneumoniae в течение всего периода исследования, мы отметили весьма неблагоприятные тенденции:



  1. резко возросла и продолжает расти резистентность к цефалоспоринам всех генераций. Например, резистентность к цефалоспоринам III поколения за три года увеличилась вдвое, а к цефепиму в полтора раза.

  2. рост устойчивости к аминогликозидам. За исследуемый период число штаммов резистентных к амикацину возросло в 3 раза.

  3. увеличение резистентности к фторхинолонам. С 2004 по 2006 год частота ципрофлоксацин-резистентных штаммов K. pneumoniae увеличилась с 30,0 до 78,1%.

Штаммы E. coli выделенные нами при нозокомиальных инфекционных осложнениях в среднем продемонстрировали удовлетворительную чувствительность к защищенным пенициллинам, карбапенемам, аминогликозидам III поколения, цефалоспоринам II, III и IV поколений, ципрофлоксацину. Напротив, к незащищенным пенициллинам, цефалоспоринам I поколения были резистентны 80% микроорганизмов.

На основании данных микробиологического мониторинга и антибиотикочувствительности выделенных нозокомиальных патогенов мы можем предложить следующие схемы эмпирической антибактериальной терапии (Таблица 10).



Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet -> news 2008 january
news 2008 january -> «Клинико-патогенетическое обоснование микробиоценоз сберегающей терапии острых кишечных инфекций у детей» 14. 00. 09 педиатрия
news 2008 january -> Абдулмуслимович изменения микроэлементов плазмы крови при ишемическом полушарном инсульте 14. 00. 13 нервные болезни
news 2008 january -> Болезнь пайра у детей (клиника, диагностика, хирургическое лечение и реабилитация) 14. 00. 35 детская хирургия
news 2008 january -> «комплексное лечение лёгкой черепно-мозговой травмы у детей с применением гипербарической оксигенации» 14. 00. 35 детская хирургия 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология
news 2008 january -> Роль гипергомоцистеинемии в развитии осложнений второй половины беременности 14. 00. 01 акушерство и гинекология
news 2008 january -> Оптимизация длительности пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек. 14. 00. 01 акушерство и гинекология
news 2008 january -> Манешина Ольга Александровна
news 2008 january -> Состояние центральной гемодинамики, кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга при лапароскопических вмешательствах у детей
news 2008 january -> Научное обоснование скрининговых обследований и оздоровительных мероприятий среди детского населения, проживающего на экологически неблагоприятных территориях


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница