Хирургия для ига проблемно-ситуационные задачи. Задача №1



Скачать 357.5 Kb.
страница1/5
Дата28.04.2016
Размер357.5 Kb.
  1   2   3   4   5
Хирургия для ИГА ПРОБЛЕМНО-СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
Задача № 1
На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.

При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени- варикозное изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.

Задание к задаче № 1 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______, показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________


Эталон ответа к задаче № 1 :
1. Диагноз: . Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени.

Обоснование диагноза: Жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.

При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени- варикозное изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.



  • Дифференциальная диагностика с окклюзионными заболеваниями артерий.

  • Классификация данной патологии:

Стадия компенсации

Стадия декомпенсации



  • Этиология – недостаточность клапанного аппарата;

несостоятельность коммуникантных вен;

венозная гипертензия.



  • Патогенез – затруднение оттока венозной крови и развитие венозной гипертензии

  • Возможные осложнения – тромбофлебит, тромбоз и тромбоэмболия, трофические

  • нарушения.




  1. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Диагностическая программа:

1.Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова- Тренделенбурга: больного укладывают горизонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобождают вену от наполняющей её крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения её в бедренную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если теперь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремляется сверху вниз и заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на наличие обратного тока крови сверху вниз.

2. Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по удалению поверхностных вен не производится, т.к. в послеоперационный период в этом случае развивается лимфостаз) проводится проба Дельбе- Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эластичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверхностные вены спадаются (это положительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба Дельбе- Пертеса.

3. Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса: больному в горизонтальном положении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхностные вены). Первый- на верхнюю треть бедра, второй- над коленным суставом, третий- ниже коленного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, то это свидетельствует о несостоятельности коммуникантных вен.

4.Флебография (венография) производится с целью получения представления о состоянии всей венозной сети нижней конечности. В последнее время предпочтительным считается метод внутрикостной флебографии.

5. Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у мужчин ректальное обследование с целью выявления опухолей органов малого таза, которые могут быть причиной варикозного расширения вен. С этой же целью производят УЗИ органов малого таза(особенностью подготовки к этому методу исследования является условие наполненного мочевого пузыря).

6. Среди других дополнительных методов исследования имеют значения измерение венозного давления (флеботонометрия), кожная термометрия, капилляроскопия, лимфография, рео-и плетизмография.


Лечебная программа.

В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная терапия не показана.

Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности.

До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, т.е. “ из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации”. Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения “ сапожка” из пасты Унна или гипса.

Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая повязка создает покой ране.

Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишневскому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.

Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболиванием: например в/в наркоз (ГОМК, сомбревин, калипсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал).

В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия.

Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей.

1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой- нога на шине Беллера.

2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).

3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.

4. На 8 день снимают швы и больной покидает клинику.



В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бинта, избегать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить.

Рецепт__________________________,

показания и противопоказания к применению



Задача № 2
В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале- алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке.

Задание к задаче № 2:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________



Эталон ответа к задаче билета № 2 :

    1. Диагноз: : Трещина прямой кишки.

Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.

  • Дифференциальная диагностика: опухоль, разрыв ,внутренний геморрой.

  • Классификация данной патологии:

задние трещины;

передние трещины;

боковые трещины.


  • Этиология – запоры, мацерация кожи, мочеполовые инфекции, механическая травма, кишечные паразиты ( острицы ).

  • Патогенез – нарушение целостности слизистой прямой кишки.

  • Возможные осложнения – кровотечение, острый парапроктит, малигнизация,




  1. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.

Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.

Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки.

Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, “ сидя на пальце”.

. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положении, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне напоминают каллезные “ старые” трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.

. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.

Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.


Лечебная программа:

“Свежие,” недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия.

1. Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-360 С) продолжительностью 15-20мин -утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день – утром и вечером.

2. При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день цинк- новокаиновой пастой.

3. Большую роль играет соблюдение постельного режима.

4. Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула.Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.

Подобное лечение “свежих” анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным.

В случае безрезультатности консервативного лечения или “ старых” каллезных трещин показано хирургическое лечение:

1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию — насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию её.

2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.

3. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. АН.Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.


В послеоперационный период показаны:

1. Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках.

2. Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.

3. Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.

4. На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.

5. После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.

6. Дома после выписки больной:

а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан “ крутого кипятка”),

б) диета должна содержать овощные блюда,

в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать,

г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае “ сидячей” работы необходим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.



3. Рецепт__________________________

показания и противопоказания к применению

4. Ответ к иллюстрации

Задача № 3
В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.

В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.

Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной полости нет.
Задание к задаче № 3 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________


Эталон ответа к задаче № 3 :

    1. Диагноз: : Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM1

Обоснование диагноза Жалобы на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг.

В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены.



  • Дифференциальная диагностика с: раком легкого, опухолью средостения, опухоль щитовидной железы и гортани.

  • Классификация данной патологии - ТNM

  • Этиология – употребление горячей, острой пищи, деествие на слизистую пищевода канцерогенов.

  • Патогенез – малигнизация.

  • Возможные осложнения – метастазирование в другие органы, раковая кахексия.




  1. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.


Обследование

Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документами.


Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом “ ниши” (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.

3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.

4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).

5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция.

Лечебная программа:

В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано.

Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.



Лечение – комплексное.
:

В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано.

Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.


3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Задача № 4
В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20 -летним стажем, с жалобами на перемежающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400м. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

Задание к задаче № 4:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________


Эталон ответа к задаче билета № 4 :

    1. Диагноз:.Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия III- декомпенсации кровообращения и трофических расстройств

Обоснование диагноза: Жалобы на перемежающуюся хромоту. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен, курильщик с 20 -летним стажем

  • Дифференциальная диагностика с: хронической венозной недостаточностью

  • Классификация данной патологии

Хроническая артериальная недостаточность (эндартериит, атеросклероз).

  • Этиология – снижение артериального кровоснабжения нижних конечностей.

  • Патогенез – на фоне выраженной ишемии развиваются некробиотические и некротические процессы.

  • Возможные осложнения – трофические язвы, гангрена.




  1. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.


Обследование
Дополнительные объективные методы исследования.

Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии:

1. Симптом Оппеля- Бюргера:

В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией.

2. Проба Самуэлса.

В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце.

3.Коленный феномен Д.И. Панченко.

Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии.

4. Проба Н.Н Бурденко.

Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.

Диагностическая программа в стационаре:

1. Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии.

2. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени-10-15мм. У больного с облитерирующим эндартериитом индекс резко снижен.

3.Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-20 С) после ходьбы.

4.Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают результат пробы. Участки,где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.

5.Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола.

6.Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.


Лечение – комплексное.
При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее:

1. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).

2. Витамины (В1, В2, В6, С).

3. Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5 дней.

4. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.

5. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.

6. Постельный режим.

7. Гипербарическая оксигенация.

8. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д – Арсонваль.

9. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).

10. Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон).

11. Санаторно курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.


Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.

1. Поясничная грудная симпатэктомия.

2. Ампутация конечности производится при гангрене.

Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффективности данного лечения- поясничная симпатэктомия.
3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Задача № 5.

Вы - сельский фельдшер. На прием пришла женщина 42 лет по поводу случайно обнаруженного образования в левой молочной железе неделю назад.



При осмотре: на границе верхних квадрантов визуализируется изменение контуров железы – некоторое втяжение кожи, сосок слева расположен выше. Пальпаторно определяется плотный безболезненный бугристый узел диаметром до 4 см, кожа над ним спаена с подлежащими тканями, обычного цвета. В левой аксиллярной ямке определяется одиночный лимфоузел до 1 см в диаметре, подвижный, безболезненный, кожа над ним не изменена.
Задание к задаче № 5
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________


Эталон ответа к задаче билета № 5:

    1. Диагноз: Злокачественная опухоль молочной железы.

  • Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.

Диагноз поставлен на основании объективного исследования и данных осмотра:

– симптома умбиликации – изменение контуров молочной железы,

- данных пальпации – плотный бугристый инфильтрат определенной локализации, пальпируемый увеличенный лимфоузел в левой аксиллярной ямке


  • Дифференциальная диагностика : фиброаденома

липома

  • Классификация данной патологии: Рак молочной железы

Узловая форма Диффузная форма Рак Педжета

  • Этиология: - нарушение гормонального фона (аборты, отказ от кормления грудью)

- ожирение, сахарный диабет

- ранняя менопауза

- поздняя менопауза

  • Патогенез: мутация – разрастание клеток - опухоль

  • Возможные осложнения - метастазирование

  1. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.


Обследование

    • Осмотр и пальпация правой железы, пальпация над-иподключичных лимфоузлов, пункционная биопсия

    • Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.): маммография, Ro – грудной клетки, УЗИ органов бр. полости, консультация гинеколога, ПЭТ

    • Анализы: цитология пунктата, ан. крови и мочи

    • подготовка к экстренной операции

Лечение в каждом конкретном случае решается индивидуально.

  • Операция: операция + несколько курсов химиотерапии, гормональная терапия.

  • После операции - _ЛФК____________

  • В дальнейшем реабилитация ( компрессионная терапия, протезирование).


3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Задача № 6
Повод к вызову:. Болит живот. Температура.

При осмотре: Жалобы на ноющие боли в правой повздошной области, t=380 С. Болен 4-ый день. Боли стихли, но повысилась температура. Был стул, окрашен, оформлен. Мочился, моча желтого цвета.

Лежит на спине, кожа лица слегка гиперемирована. Язык обложен белым налетом, подсушен. Ps=80 уд. в 1 мин., ритмичный. АД=130/80 мм рт. ст.. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы.

Язык обложен белым налетом, подсушен. Живот правильной формы. Некоторое отставание правых отделов в акте дыхания. При поверхностной пальпации определяется болезненность и гиперстезия кожи. При повороте на левый бок изменений в состоянии пациента нет. На толчкообразную пальпацию слева пациент не реагирует. При отнятии пальпирующей руки - каких-либо изменений в состоянии пациента нет.

При глубокой пальпации справа определяется образование плотной эластической консистенции, несколько болезненное, несмещаемое. Перистальтические шумы ослаблены. Граница мочевого пузыря не определяется.


Задание к задаче № 6
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________


Эталон ответа к задаче билета № 6

    1. Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат

  • Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.

Диагноз поставлен на основании объективного исследования, данных пальпации

– плотный б/б, несмещаемый инфильтрат в правой повздошной ямке, болезненность и гиперстезия

- отрицательные симптомы аппендицита и перитонита

- оставание правых отделов в акте дыхания

- Т 38,0°С

Анамнез – болен 4 суток, ослабление боли и повышение температуры



  • Дифференциальная диагностика : - правосторонняя паховая грыжа

- инвагинация слепой кишки

- правосторонний лимфаденит

- опухоль


  • Классификация данной патологии: не существует

  • Этиология: о. аппендицит

· Патогенез: ограничение процесса – спайки между петлями кишечника воспаление - инфильтрат

  • Возможные осложнения: абсцедирование

2.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование

    • Осмотр: перректум

    • Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.): УЗИ органов бр. полости, первагинум

    • Анализы: цитология пунктата, ан. крови и мочи

Лечение консервативное, покой, АБ терапия. После нормализации Т° ФТО. Оперативное лечение в плановом порядке через 4 мес.

3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Задача № 7.

Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живущей в деревушке, отдаленной на 5 км от ФАП.



Жалобы: на температуру 400, резкий озноб, сердцебиение, слабость, на отек левой стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. В течение четырех дней она самостоятельно лечилась, но состояние не улудшилось.

Из анамнеза: около недели назад, убирая навоз на ферме, она через обувь вилами проколола левую стопу. Сама перевязала рану на тыле стопы.

Объективно: температура 38,9 ,состояние тяжелое, заторможена, постоянно облизывает губы, просит пить. Кожный покров бледный, чистый, влажный. Язык сухой, обложен серым налетом. Пульс 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст.

При аскультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны сердца глухие. Пальпация живота безболезненна.

При осмотре: от повязки исходит неприятный запах. По снятии повязки: обращает на себя внимание выраженный отек конечности до верхней трети голени, бледность кожи с сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени. Из раны выстоят мышцы серого цвета, при надавливании на края раны выделяются пузырьки газа и ощущается хруст.
Задание к задаче № 7
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3. Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________


Эталон ответа к задаче билета № 7

    1. Диагноз: Газовая гангрена левой нижней конечности. Инфицированная рана левой пятки.

  • Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, на данных объективного исследования: окраска кожи конечности

- выпаженный отек

- окраска выступающих мышц

- крепитация

- пузырьки газа

- неприятный запах

Анамнез: травма 7 дней назад – колотая рана левой стопы. Занималась самолечением.



· Дифференциальная диагностика : влажная гангрена, тромбоз или эмболия сосудов нижних конечностей, СДС, флегмона, рожистое воспаление

  • Классификация данной патологии: Газовая гангрена

Эмфизиомотозная Смешанная Отечная

  • Этиология: клостридии, спорообразующие 4 вида

· Патогенез: отек - некроз

  • Возможные осложнения: сепсис

2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.

Обследование

    • Осмотр

    • Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.): Ro- грамма нижней конечности, бак.посев.

    • Анализы: ан. крови и мочи

Лечение – введение поливалентной сыворотки 150.000 МЕ в/в капельно, положение на шине Белера, АБ – терапия, инфузионная терапия, при осложнении высокая ампутация бедра

· Операция: лампасные разрезы, высокая ампутация, ГБО

  • После операции - перевязки

  • В дальнейшем реабилитация - протезирование.


3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Задача № 8

В составе фельдшерской бригады станции скорой медицинской помощи по вызову Вы приехали к больному на дом.

Больной жалуется на сильные боли в области правой половины мошонки. Боли отдают в пах и половой член. Заболевание связывает с простудой на рыбалке накануне.

Объективно: температура тела 38,20. Лежит в постели, широко расставив ноги.

При осмотре: мошонка увеличена в размерах, больше справа, отечна, складки ее сглажены. Кожа гиперемирована, горяча на ощупь. Придаток на правом яичке в виде шлема, пальпация его болезненна. Паховые лимфоузлы не увеличены. Кожа над ним не изменена.
. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________


Эталон ответа к задаче билета № 8


    1. Диагноз: Острый правосторонний орхоэпидидимит

Обоснование диагноза:

  • основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.

Диагноз поставлен на основании объективного исследования, данных осмотра: увеличение мошонки в размерах, исчезновения ее складчатости, гиперемии кожи, данных пальпации – болезненная пальпация яичника, Т до 38,2°С

В анамнезе: простудный фактор



· Дифференциальная диагностика :

  • Классификация орхоэпидидимита - посттравматический воспалительный

(паротит, бруцеллез, грипп)

  • Этиология: вирусной природы

  • Патогенез: тропносость вируса – отек – воспаление - расплавление тканей

  • Клиника: описание в задаче

  • возможные осложнения: бесплодие

2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.

Обследование

    • Осмотр

    • Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.)

    • Анализы общий анализ крови.

Лечение – экстренная госпитализация в урологию.

Обследование в стационаре: УЗИ мошонки, ан. крови и мочи.



· Операция: при абсцедировании.

  • После операции - суспензорий

3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Задача № 9
На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2-го пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил незначительные болевые ощущения в пальце, продолжал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть – всю ночь очень болел палец, даже анальгин практически не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 0.

Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия незначительная.


Задание к задаче № 9 :
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______, определите фармакологическую группу, показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________



Эталон ответа к задаче билета № 9 :

    1. Диагноз: Подкожный панариций ногтевой фаланги II- го пальца правой кисти.

  • Обоснование диагноза: основано, данных объективного исследования:

- очаг гиперемии, напряжение тканей, повышение общей и локальной температуры

- данных анамнеза - травма в анамнезе, боль в пальце.

  • Дифференциальная диагностика : эризепилоид, ожог.

  • Классификация данной патологии Панариций

Подкожный Кожный Сухожильный

Костный Паронихия

  • Этиология – гноеродная микрофлора

  • Патогенез – микротравма – инфицирование – воспаление.

  • Возможные осложнения – пандектилит, флегмона кисти, рожа.

4.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.

Обследование

    • Осмотр,

    • Дополнительные методы обследования (рентген)

    • Анализы _общий анализ крови.

    • подготовка к экстренной операции

Лечение – комплексное.

  • Операция – вскрытие, дренирование.

  • После операции – перевязки, АБ –терапия.

  • В дальнейшем реабилитация (физиотерапия и т.п.).


3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________
Задача № 10
Вы работаете фельдшером сельского ФАП. К Вам обратился пожилой мужчина 75 лет с жалобами на затрудненное, учащенное мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, слабой струей, временами только каплями, ночью встает от 3 до 5 раз. Считает себя больным около 4 лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,9 0. Кожа чистая, обычной окраски, язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько болезненный над лобком, где при перкуссии- притупление.

Задания к задаче:

  1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных осложнениях.

  2. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

  3. Выпишите рецепт, показания и противопоказания к применению____________________________________

  4. Иллюстрация ___________________________________________

Эталон ответа к задаче билета № 10

    1. Диагноз: аденома предстательной железы

  • Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.

Диагноз поставлен на данных объективного исследования:

- болезненность над лобком

- характер перкуторного звука

Данные анамнеза: характер струи, учащенное мочеиспускание, затруднения при мочеиспускания, никтурия,


· Дифференциальная диагностика : опухоль мочевого пузыря

· Классификация нет

  • Этиология: Нарушение гормонального фона

· Патогенез: разрастание ® сдавление мочеиспускательного канала ® проблемы с мочеиспусканием

  • Клиника: описана в задаче

  • возможные осложнения: острая задержка мочи

2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование

    • Осмотр: перректум.

    • Дополнительные методы обследования ТРУЗИ.

    • Анализы: ан. мочи

Лечение – зависит от стадии: консервативное и оперативное - аденомэктомия
3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Задача № 11
К фельдшеру обратился пациент 46 лет с жалобами на боль при акте дефекации, зуду в области заднего прохода и ощущение постороннего образования в области ануса, которое усиливалось после приема алкоголя.

При осмотре: в области заднего прохода имеется образование округлое, размером 2х3 см, багрово-синеватого цвета, резко болезненное и плотное на ощупь.

Задания к задаче:

1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт, показания и противопоказания к применению____________________________________

4.Иллюстрация ___________________________________________
Эталон ответа к задаче билета №11


    1. Диагноз: О. геморрой

  • Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.

Диагноз поставлен на данных объективного исследования:

- визуализация геморроидального узла

- его окраска и размеры

Данные анамнеза: болезненная дефекация, чувство постороннего тела, зуд, связь с приемом алкоголя



· Дифференциальная диагностика : полип, рак прямой кишки

  • Классификация Геморрой

Наружный Внутренний

Первичный Вторичный





  • Этиология: Запоры, поносы. «Сидячая» профессия.

· Патогенез: D оттока ® расширение кавериозныз тел ® выбухание слизистой ® узлы

  • Возможные осложнения: кровотечение, тромбоз геморроидальных узлов

2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование

    • Осмотр: перректум

    • Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.): RRS, ан. кала на скрытую кровь

    • Анализы: ан. крови и мочи

Лечение – свечи с анастезином, прохладные ванночки, анальгетики, ЛФК.
3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Задача № 12

48-летняя жительница села, обратилась с жалобами на тянущую боль в паху справа, неудобство при ходьбе, склонность к запорам.

При осмотре: живот правильной формы, симметричен, в правой паховой области ниже паховой складки имеется образование диаметром 3 см, эластической консистенции, подвижное, безболезненное, увеличивающееся при натуживании и кашле, в горизонтальном положении исчезает
Задание к задаче № 12
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______ показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________


Эталон ответа к задаче № 12

    1. Диагноз: вправимая правосторонняя бедренная грыжа

  • Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.

Диагноз поставлен на данных объективного исследования: + с-м «кашлевого толчка», пальпируемое образование эластической консистенции ниже пупартовой связки справа, меняющий свои размеры в горизонтальном положении

Данные анамнеза: неприятные ощущения при ходьбе, работа связана с физической нагрузкой



· Дифференциальная диагностика : паховая грыжа, липома, лимфаденит

  • Классификация Грыжи

Врожденные Приобретенные

Вправимые Невправимые Ущемленные

Наружные Внутренние



  • Этиология: слабость апоневроза, физическая нагрузка

· Патогенез: расхождение апоневроза

  • Клиника: описание в задаче

  • возможные осложнения:

2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование

    • Осмотр:

    • Дополнительные методы обследования (УЗИ и т. д.):

    • Анализы: ан. крови и мочи

Лечение – оперативное в плановом порядке - грыжесечение

· Операция: при отказе от операции – ношение бандажа

  • После операции -ЛФК .


3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Задача № 13.
Мужчина, 20 лет обратился на ФАП с жалобами на чувство тяжести в промежности, усиливающийся при физической нагрузке.

При осмотре: астенического телосложения, наружные половые органы развиты правильно. Обращает на себя внимание увеличение левой половины мошонки, при пальпации яичка определяется образование в виде «клубка змей», при оттягивании мошонки кверху несколько уменьшающийся в размерах клубок, симптом кашлевого толчка не определяется, кожа мошонки пигментирована.


Задание к задаче № 1 3:
1.Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, (при инфекционных заболеваниях – о эпидемиологии и мероприятиях проводимых в очаге), возможных осложнениях.

2.Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.

3.Выпишите рецепт ______,показания и противопоказания к применению.

4.Иллюстрация_______________________


Эталон ответа к задаче билета № 13 :

    1. Диагноз :варикоцеле слева.

  • Обоснование диагноза: основано, данных объективного исследования - пальпируемое образование, связь с изменением положением мошонки, отрицательный симптом «кашлевого толчка».

  • Дифференциальная диагностика: водянка, левосторонняя грыжа, орхоэпидидимит.

  • Этиология – врожденная патология .

  • Патогенез – нарушение венозного оттока – расширение вен семенного канатика.

  • Возможные осложнения - бесплодие


3.Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.
Обследование

    • Осмотр,

    • Дополнительные методы обследования ( диафаноскопия ,УЗИ)

    • Анализы – клинические анализы крови и мочи

    • подготовка к плановой операции

Лечение – комплексное.

  • Операция

  • После операции - суспензорий

  • В дальнейшем реабилитация ЛФК

3. Рецепт__________________________

4. Ответ к иллюстрации_______________________

Хирургия для ИГА НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Каталог: Student
Student -> Учебно-методический комплекс по дисциплине Физическая культура (название)
Student -> Программа профессиональной переподготовки по направлению «Практическая перинатальная психология и психотерапия»
Student -> Вегетососудистые дисфункции у детей
Student -> Цели и задачи дисциплины
Student -> I. цель и задачи дисциплины «Психология здоровья»
Student -> Контрольные вопросы к практическим занятиям по дисциплине «Внутренние болезни»
Student -> Методические рекомендации для преподавателей по дисциплине (приложение 4) III. Методические указания для студентов по дисциплине
Student -> Экзаменационные вопросы Вопросы для подготовки к госэкзаменам. I. Общая часть
Student -> Вопросы к итоговой государственной аттестации по специальности
Student -> Цели и задачи дисциплин Цель изучения дисциплины

Скачать 357.5 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница