Имени а. Л. Мясникова фгбу «российский кардиологический научно-производственный комплекс» мз РФ


Результаты дуплексного сканирования сонных артерий



страница4/5
Дата23.04.2016
Размер1.22 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5

3.4. Результаты дуплексного сканирования сонных артерий.

При проведении дуплексного сканирования сонных артерий оценивалось количество АСБ, максимальный процент стеноза и суммарный процент стеноза. Последний показатель получали путём суммирования всех процентов стенозов в исследуемых участках - дистальная треть общей сонной артерии, бифуркация общей сонной артерии, устье внутренней сонной артерии (модифицированный метод Спенсера, 1997). Например, если у пациента определялось 3 АСБ, суживающих просвет сонной артерии на 20%, 40% и 25%, соответственно, то суммарный процент стеноза составлял 20+40+25=85%. Следует отметить, что количество АСБ отражает распространённость атеросклероза сонных артерий, а максимальный и суммарный процент стеноза – его выраженность.

В таблице 22 представлены полученные результаты. Имелись достоверные различия исследуемых параметров во всех группах.
Таблица 22. Среднее количество АСБ, суммарный процент стеноза и максимальный процент стеноза у пациентов различных категорий риска. Сравнение методом Kruskal-Wallis.

Показатель

Группа риска




Очень высокого (4)

Высокого

(3)


Умеренного (2)

Низкого

(1)


p

Максимальный процент стеноза, %

34.3

(0.0-90.0)



28.4

(0.0-85.0)



21.2

(0.0-50.0)



12.1

(0.0-55.0)



p<0.001

Суммарный процент стеноза, %

121.2

(0.0-275.0)



88.9

(0.0-260.0)



54.7

(0.0-175.0)



25.3

(0.0-170.0)



p<0.001

Количество АСБ

3.99

(0.0-6.0)



3.2

(0.0-6.0)



2.1

(0.0-6.0)



1.0

(0.0-5.0)



p<0.001

При расчете количества АСБ в каждой из четырёх групп у пациентов очень высокого риска на исследуемых сегментах наиболее часто выявлялось 4 АСБ – в 28% случаев. У этих пациентов в основном определялось от 3 до 6 АСБ. У пациентов высокого риска наиболее часто выявлялись 3 АСБ. У больных умеренного риска АСБ в 24% не выявлялись. У пациентов низкого риска интактные сонные артерии выявлены в 53% случаев. Таким образом, чем к более тяжёлой категории риска относился пациент, тем большее количество АСБ у него выявлялось, таблица 23.


Таблица 23. Количество АСБ у пациентов различных категорий риска.

Количество АСБ

Группа риска




Очень высокого (4), n=227

Высокого (3), n=103

Умеренного (2), n=129

Низкого (1), n=60

0 АСБ

8 (4%)

11 (11%)

31 (24%)

32 (53%)

1 АСБ

10 (4%)

11 (11%)

25 (19%)

11 (18%)

2 АСБ

20 (9%)

11 (11%)

23 (18%)

7 (12%)

3 АСБ

36 (16%)

25 (24%)

19 (15%)

6 (10%)

4 АСБ

65 (28%)

20 (18%)

17 (13%)

3 (5%)

5 АСБ

40 (18%)

10 (10%)

9 (7%)

1 (2%)

6 АСБ

48 (21%)

15 (15%)

5 (4%)

0 (0%)

На рисунке 22-24 графически представлены результаты сопоставления количества АСБ, суммарного и максимального процента стеноза сонных артерий методом Kruskal-Wallis. Как видно из графиков, чем более высокой была категория риска, тем определялось большее количество АСБ. Также более высоким был суммарный и максимальный процент стеноза. Интересно, что у пациентов низкого риска обнаруживались не только единичные, но и множественные АСБ в сонных артериях и их число достигало 5. Видимо это свидетельствует о недостаточной эффективности системы стратификации риска по шкале SCORE.


Рисунок 22. Сопоставление количества АСБ у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3-высокого, 4-очень высокого).


Рисунок 23. Сравнение суммарного процента стеноза у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3-высокого, 4-очень высокого).

Рисунок 24. Максимальный процент стеноза у пациентов различных категорий риска (1–низкого, 2-умеренного, 3-высокого, 4-очень высокого).




Поскольку при сравнении результатов между несколькими группами методом Kruskal-Wallis получены достоверные различия, был проведён сравнительный анализ между показателями двух групп методом Mann-Whitney. У пациентов очень высокого риска максимальный процент стеноза был достоверно выше, чем у пациентов высокого, умеренного и низкого риска, p<0.001. Этот же показатель был выше у пациентов высокого риска, по сравнению с пациентами умеренного риска и выше у пациентов умеренного риска, по сравнению с пациентами низкого риска, p<0.001. Аналогичные результаты получены при парном сравнении суммарного и максимального процента стеноза - во всех случаях с высокой степенью достоверности (p<0.001) у больных очень высокого риска максимальный и суммарный процент стеноза сонных артерий был выше, чем у больных остальных групп риска. В свою очередь у больных высокого риска эти показатели были выше, чем у пациентов умеренного и низкого риска, а у пациентов умеренного риска выше, чем у пациентов низкого риска.

3.5. Сопоставление уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью поражения сонных артерий.

Для ответа на вопрос, каким образом соотносится уровень Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий, был проведён корреляционный анализ по Spearman между уровнем Лп-ФЛА2 (измеренным по массе и по активности) и количеством АСБ, максимальным и суммарным процентом стеноза. Такой анализ был выполнен как для всех пациентов, так и с исключением больных только с СД, исключением только больных, принимающих статины и исключением больных как с СД, так и больных, принимающих статины. Полученные данные представлены в таблице 24-25.


Таблица 24. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе.




r (по Spearman)

p

Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз

0.3

0.017

Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз

0.14

0.009

Лп-ФЛА2 и количество АСБ

0.13

0.014

В целом по группе уровень Лп-ФЛА2 (по активности) слабо коррелировал с количеством АСБ, суммарным и максимальным процентом стеноза.


Таблица 25. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе при исключении пациентов с СД.




r (по Spearman)

p

Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз

0.14

0.015

Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз

0.15

0.009

Лп-ФЛА2 и количество АСБ

0.14

0.016

Исключение из анализа пациентов с СД, не привело к существенным изменениям в корреляции.


Таблица 26. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе при исключении пациентов, принимающих статины.




r (по Spearman)

p

Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз

0.17

0.006

Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз

0.17

0.005

Лп-ФЛА2 и количество АСБ

0.17

0.007

Также не привело к значимым изменениям исключение из анализа больных, принимающих статины, хотя прослеживается тенденция к увеличению коэффициента корреляции.


Таблица 27. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе при исключении пациентов, принимающих статины и пациентов с СД.




r (по Spearman)

p

Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз

0.2

0.002

Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз

0.2

0.002

Лп-ФЛА2 и количество АСБ

0.19

0.003

В большей степени данная тенденция прослеживается при исключении из анализа как больных с СД, так и больных, принимающих статины. Однако корреляция оставалась слабой.


В таблицах 28-31 представлена корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ как в целом по группе, так и при исключении больных с СД, исключении больных, принимающих статины и исключении больных как с СД, так и больных, принимающих статины.
Таблица 28. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе.




r (по Spearman)

p

Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз

0.06

0.2

Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз

0.07

0.09

Лп-ФЛА2 и количество АСБ

0.08

0.06

Несколько иные данные полученные при проведении корреляционного анализа уровня Лп-ФЛА2, измеренного по массе с показателями выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий. В целом по группе подобная корреляция отсутствовала.


Таблица 29. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе при исключении пациентов с СД.




r (по Spearman)

p

Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз

0.07

0.13

Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз

0.07

0.13

Лп-ФЛА2 и количество АСБ

0.07

0.12

Уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, также не коррелировал с показателями поражения сонных артерий и при исключении больных с СД.


Таблица 30. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе при исключении пациентов, принимающих статины.




r (по Spearman)

p

Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз

0.1

0.05

Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз

0.11

0.04

Лп-ФЛА2 и количество АСБ

0.11

0.03

Исключение пациентов, принимающих статины, привело к появлению слабой корреляции между уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе с количеством АСБ и суммарным процентом стеноза.


Таблица 31. Корреляция уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе, с показателями максимального и суммарного стеноза сонных артерий, количеством АСБ. В целом по группе при исключении пациентов, принимающих статины и пациентов с СД.




r (по Spearman)

p

Лп-ФЛА2 и максимальный стеноз

0.13

0.02

Лп-ФЛА2 и суммарный стеноз

0.12

0.02

Лп-ФЛА2 и количество АСБ

0.12

0.02

При исключении как больных с СД, так и больных, принимающих статины, обнаружена слабая корреляция уровня Лп-ФЛА2 со всеми изучаемыми показателями атеросклеротического поражения сонных артерий.

Таким образом, уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности, коррелировал с количеством АСБ сонных артерий, максимальным и суммарным процентом стеноза. Исключение пациентов с СД и пациентов, принимающих статины, не оказало значимого влияния на корреляцию, хотя прослеживается тенденция к её усилению. Уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, не коррелировал с показателями атеросклеротического поражения сонных артерий. Однако исключение больных, принимающих статины и больных с СД, привело к появлению слабой корреляции уровня Лп-ФЛА2 со всеми тремя показателями поражения сонных артерий.

3.6. Сравнение количества АСБ, суммарного и максимального стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем

Лп-ФЛА2.

Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от уровня Лп-ФЛА2, измеренного по массе. Группа 1 - Лп-ФЛА2≥210 нг/мл, группа 2 - Лп-ФЛА2<210 нг/мл. Такое значение использовалось потому, что повышенным считается уровень Лп-ФЛА2 более 210 нг/мл (Рекомендации Европейского общества по изучению атеросклероза, 2011; рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза, 2012 г.). У 28% пациентов уровень Лп-ФЛА2 был нормальным, у 71% повышенным. Такая неравномерность распределения вероятно связано с тем, что большинство больных относилось к категории высокого и очень высокого риска.

Сравнивалось количество АСБ, максимальный и суммарный процент стеноза сонных артерий. При разделении групп в зависимости от уровня Лп-ФЛА2, измеренной по массе, не выявлено достоверных различий по исследуемым параметрам. Не было достоверных различий и после исключения больных, принимающих статины и больных с СД, p>0.05. В таблице 32 представлены показатели атеросклеротического поражения сонных артерий в зависимости от уровня Лп-ФЛА2, в таблице 33 показаны те же данные при исключении из анализа больных принимающих статины и больных с СД.
Таблица 32. Количество АСБ, суммарный и максимальный процент стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе.

Показатель

Лп-ФЛА2>210 нг/мл

Лп-ФЛА2<210 нг/мл

Достоверность различия

Количество АСБ

3.0 (0.0-6.0)

3.0 (0.0-6.0)

н.д.

Максимальный процент стеноза

27.7 (0.0-90.0)

26.2 (0.0-55.0)

н.д.

Суммарный процент стеноза

87.6 (0.0-275.0)

86.0 (0.0-2400)

н.д.

Таблица 33. Количество АСБ, суммарный и максимальный процент стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по массе. Исключены больные, принимающие статины и больные с СД.



Показатель

Лп-ФЛА2>210 нг/мл

Лп-ФЛА2<210 нг/мл

Достоверность различия

Количество АСБ

2.7 (0.0-6.0)

2.5 (0.0-6.0)

н.д.

Максимальный процент стеноза

25.1 (0.0-75.0)

21.5 (0.0-50.0)

н.д.

Суммарный процент стеноза

75.5 (0.0-235.0)

68.2 (0.0-210.0)

н.д.

Хотя прослеживается некоторая тенденция к более выраженному поражению сонных артерий у больных с повышенным уровнем Лп-ФЛА2, достоверных различий нет.

В таблице 34 представлены показатели атеросклеротического поражения сонных артерий в зависимости от уровня Лп-ФЛА2 (измеренной по активности), в таблице 35 показаны те же данные при исключении из анализа больных принимающих статины и больных с СД.
Таблица 34. Количество АСБ, суммарный и максимальный процент стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности.

Показатель

Лп-ФЛА2>202.4 нмоль/мин/мл

Лп-ФЛА2<202.4 нмоль/мин/мл

Достоверность различия

Количество АСБ

3.0 (0.0-6.0)

2.8 (0.0-6.0)

н.д.

Максимальный процент стеноза

27.1 (0.0-75.0)

25.1 (0.0-90.0)

н.д.

Суммарный процент стеноза

85.5 (0.0-233.0)

77.4 (0.0-275.0)

н.д.

Таблица 35. Количество АСБ, суммарный и максимальный процент стеноза сонных артерий у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности. Исключены больные, принимающие статины и больные с СД



Показатель

Лп-ФЛА2>202.4 нмоль/мин/мл

Лп-ФЛА2<202.4 нмоль/мин/мл

Достоверность различия

Количество АСБ

2.8 (0.0-6.0)

2.4 (0.0-6.0)

P=0.06

Максимальный процент стеноза

24.6 (0.0-75.0)

22.2 (0.0-50.0)

p<0.05

Суммарный процент стеноза

76.6 (0.0-210.0)

64.4 (0,0-205,0)

p<0.05

При разделении групп в зависимости от уровня Лп-ФЛА2, измеренной по активности, не выявлено достоверных различий по исследуемым параметрам. Однако, после исключения больных, принимающих статины и больных с СД, было показано, что максимальный и суммарный стеноз сонных артерий достоверно выше в группе, где уровень Лп-ФЛА2≥202,4 нмоль/мин/мл, p<0.05. Количество АСБ у больных этой группы также было выше, однако разница не достигала достоверности, p=0.06, рисунок 25.


Рисунок 25. Сравнение суммарного (А) и максимального (Б) стеноза сонных артерий, а также количества АСБ (С) у пациентов с нормальным и с повышенным уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности. Тест Mann-Whitney. 1 – уровень Лп-ФЛА2≥202,4 нмоль/мин/мл. 2 – уровень Лп-ФЛА2<202,4 нмоль/мин/мл.

А Б


С


Межквартильный анализ активности Лп-ФЛА2, показал, что количество АСБ (р=0.01), максимальный (p=0.03) и суммарный (р=0.004) процент стеноза сонных артерий были выше у пациентов, у которых значение Лп-ФЛА2 находилось в верхних трёх квартилях. Из данного анализа исключены пациенты, принимающие статины и пациенты с СД.
Заключение по главе результаты.

Таким образом, была показана корреляция уровня Лп-ФЛА2 с уровнем атерогенных липопротеидов, что является ожидаемым результатом и связано с тем, что фосфолипаза является липопротеин ассоциированной. Имеется обратная корреляция Лп-ФЛА2, измеренной по активности и прямая ЛП-ФЛА2, измеренной по массе, с уровнем холестерина ЛВП. Отсутствие корреляции с уровнем других факторов воспаления – вчСРБ, свидетельствует о том, что Лп-ФЛА2 является более специфическим по отношению к дестабилизации АСБ фактором воспаления.

Представляются интересными результаты дуплексного сканирования сонных артерий у пациентов различных категорий риска. То, что АСБ определялись у лиц низкого (47%) и умеренного (76%) риска свидетельствует, что система стратификации риска SCORE может быть существенно дополнена при использовании современных инструментальных методов исследования. А также о том, что достаточно часто происходит недооценка риска.

Выявлена связь между уровнем Лп-ФЛА2 и поражением сонных артерий. Чем более выражено атеросклеротическое поражение, тем выше уровень Лп-ФЛА2.

III. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
В имеющихся работах, освещающих вопросы использования Лп-ФЛА2 в качестве фактора риска возникновения сердечно сосудистых заболеваний, фактора риска развития сердечно сосудистых осложнений и, даже, маркера нестабильности АСБ, как правило, проводилось сравнение уровня данного белка у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью сердца. Новизной нашей работы является оценка уровня Лп-ФЛА2 у пациентов различных категорий риска. Данный подход является актуальным, поскольку проблематично разделить пациентов на больных с ИБС и здоровых лиц, особенно в рамках одной возрастной группы. Как правильно тщательное физикальное, лабораторное и инструментальное обследование приводит к тому, что даже не имеющие жалобы пациенты могут попасть в категорию умеренного или высокого риска. В частности это и подтвердилась в нашей работе. Деление пациентов на четыре группы в зависимости от категории риска выполнено на основании наличия или отсутствия ИБС, СД (при наличии ИБС и СД пациент сразу попадал в категорию высокого риска) и по шкале SCORE (при этом учитывались пол, возраст, курение, уровень общего холестерина и систолическое АД). Однако по результатам нашей работы, выявлено, что даже у пациентов умеренного и низкого риска имеются атеросклеротические бляшки в сонных артериях, то есть имеется субклинический атеросклероз. В Российских рекомендациях по нарушениям липидного обмена, отмечено, что только пациенты с клинически значимым поражением периферических артерий атеросклеротического генеза относится к категории очень высокого риска, в рекомендациях нет данных в какую категорию риска следует относить пациентов с гемодинамически незначимым бессимптомным поражением сонных артерий. По-видимому, пациент, у которого имеется несколько АСБ в сонных артериях, формально отнесенный к категории низкого риска вероятности развития ССО отличается от пациента низкого риска с интактными артериями. Поэтому следует признать, что используемая нами система стратификация риска в дальнейшем требует модернизации с учетом наличия или отсутствия атеросклероза магистральных артерий. Как показано в нашей работе, уровень Лп-ФЛА2 коррелировал с характером атеросклеротического поражения сонных артерий. Следовательно, наличие периферического атеросклероза у пациентов низкого и умеренного риска оказывало влияние на концентрацию Лп-ФЛА2 в этих группах.

Анализ литературы продемонстрировал, что первоначально предполагалось использовать Лп-ФЛА2 в качестве маркёра нестабильности АСБ. Действительно, в настоящее время нет неинвазивных тестов, позволяющих с высокой вероятностью выявлять нестабильные АСБ. То, что уровень Лп-ФЛА2 значительно повышается при остром коронарном синдроме было показано в ряде работ. В частности продемонстрировано, что такое повышение происходит впервые 24 часа ОКС, затем уровень Лп-ФЛА2 снижается. При этом не было корреляции между уровнем Лп-ФЛА2 и тропонином, а также с вчСРБ [92]. Однако показанная в нашем исследовании взаимосвязь Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения ставит под сомнения возможность использовать данный показатель для выявления нестабильных АСБ, так как уровень Лп-ФЛА2 зависит от выраженности атеросклеротического поражения. То есть, у больных с большим количеством АСБ и большим суммарным стенозом артерий уровень Лп-ФЛА2 повышен, хотя все АСБ могут быть стабильными.

Интересное предложение сделано в работе профессора Титова В.Н. с соавторами – рекомендовано использовать биохимическую триаду – уровень Лп-ФЛА2, триглицеридов и Лп(а) в качестве маркёра наличия гипоэхогенных АСБ [93]. На наш взгляд требуются дальнейшие исследования для подтверждения данной гипотезы, так как дуплексное сканирование сонных артерий не позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать гипоэхогенные АСБ.
Данные физикального и инструментального исследования всех пациентов, включенных в настоящую работу, продемонстрировали, что индекс массы тела у них несколько повышен, окружность талия находится на верхней границе нормы, так же на верхней границе нормы находится уровень систолического АД, остальные параметры в среднем по группе не выходили за пределы нормальных значений. Биохимический анализ крови показал, что у пациентов повышен уровень общего холестерина и холестерина ЛНП. Остальные показатели в пределах нормальных значений.

При анализе данных физикального и инструментального исследования отдельно для каждой из четырех категорий риска было показано, что у пациентов очень высокого и высокого риска повышен индекс массы тела и окружность талии. Полученные результаты биохимического анализа крови у пациентов каждой из четырех групп продемонстрировали, что наиболее высокий уровень общего холестерина и холестерина ЛНП отмечен у пациентов высокого и умеренного риска. У пациентов очень высокого риска эти параметры хотя и повышены, однако меньше чем в выше указанных группах. Вероятно, это связано с тем, что 44% пациентов группы очень высокого риска находились на терапии статинами. Данная находка подтверждает тот факт, что медикаментозная терапия назначается в основном при наличии заболевания (ИБС) и редко используется в качестве первичной профилактики.


Измерение Лп-ФЛА2 по массе и по активности

Особенностью нашей работы явилось то, что уровень Лп-ФЛА2 был оценен по массе и по активности. Чаше в клинических исследованиях используется показатель Лп-ФЛА2 измеренный по массе, поскольку измерение по активности является более технически сложным и дорогостоящим. Следует отметить, что в англоязычной литературе используются термины mass и activity. До сих пор нет четкого мнения, какой следует использовать термин – масса или концентрация. Также важным вопросом является, какой уровень Лп-ФЛА2 считать повышенным. Большинство авторов склоняется к тому, что уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе считается повышенным, если он составляет более 210 нг/мл. [5]. При этом есть мнение, что нормальным следует считать уровень Лп-ФЛА2 менее 210 нг/мл, от 210 до 235 нг/мл – «серая зона», а выше 235 нг/мл является повышенным значением [94]. В рекомендациях European Atherosclerosis Society 2011 г. и рекомендациях Национального общества по изучению атеросклероза 2011 г. в качестве верхней границы массы Лп-ФЛА2 используется уровень ≥210 нг/мл.

В нашей работе мы использовали в качестве верхней границы нормы уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе ≥ 210 нг/мл. Трудность представляет определение верхней границы Лп-ФЛА2, измеренной по активности. Для этого показателя нет чётких референсных значений. Считается, что верхнюю границу нормы должна предоставлять конкретная лаборатория, где было выполнено измерение. Но, более точным является определение медианы и использование её в качестве верхней границы. Как указывалось в главе результаты, в нашем случае медиана составила 202.4 нмоль/мин/мл. Следовательно, мы проводили сравнение выраженности атеросклероза сонных артерий как между пациентами, попадающими по уровню активности Лп-ФЛА2 в два верхних (выше медианы) и два нижних квартиля (ниже медианы), так и между пациентами, попадающими по уровню активности Лп-ФЛА2 в три верхних и нижний квартиль.

По результатам нашей работы уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе в среднем по группе был несколько выше верхней границы нормы – 220,4 нг/мл. При оценке уровня Лп-ФЛА2 (измеренного по массе) нами были полученные данные, что наибольшее количество пациентов, у которых он был выше верхней границы нормы, находились в группе очень высокого риска, а наименьшее – в группе низкого риска. Однако при сравнении уровня Лп-ФЛА2, измеренного по активности, у пациентов различных категории риска достоверных различий получено не было. Мы предположили, что отсутствие различий связанно с тем, что часть больных очень высокого и высокого риска принимала статины, а так же с тем, что среди больных этих категории риска были пациенты СД. Как показывает анализ литературы терапия статинами приводит к снижению уровня Лп-ФЛА2, а терапия фибратами на уровень данного белка влияние не оказывает [95]. Взаимосвязь массы и активности Лп-ФЛА2, а также влияние терапии статинами на этот белок изучалось и в известном исследовании JUPITER. Как и в нашей работе, показана умеренная положительная корреляции между массой и активностью Лп-ФЛА2, которая несколько усиливалась при исключении пациентов, принимающих статины. Розувастатин в дозе 20 мг снижал уровень Лп-ФЛА2, измеренной по массе на 33.8%, по активности на 33.2%. У пациентов, принимающих плацебо, за время наблюдения уровень Лп-ФЛА2 измеренный по активности возрос, что ассоциировалось с увеличением количества сердечно-сосудистых осложнений. Авторами был сделан вывод, что уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности ассоциируется с сердечно-сосудистым риском [96]. Хотя мы не оценивали влияние уровня Лп-ФЛА2 на прогноз, тот факт, что у пациентов группы очень высокого риска этот показатель повышен, подтверждает полученные в исследовании JUPITER данные.

Сделанные нами выводы о том, что при использовании уровня Лп-ФЛА2 в качестве фактора риска целесообразно исключить пациентов, находящихся на терапии статинами, совпадают с мнением Stein E.A. Автор, на основании результатов исследования JUPITER, выражает сомнение в возможности включать Лп-ФЛА2 в систему стратификации риска, если не исключены пациенты, принимающие статины [97]. Этого же мнения придерживаются и французские исследователи [98].

То, что не только симвастатин и розувастатин, но и аторвастатин снижает уровень Лп-ФЛА2 показали американские кардиологи в плацебо-контролируемом исследовании на 2587 пациентах. Аторвастатин в дозе 80 мг снижал уровень Лп-ФЛА2 на 35.8% и 24.3% по массе и активности соответственно [99].

Также на уровень Лп-ФЛА2 может оказывать влияние наличие СД [98]. Взаимосвязь уровня Лп-ФЛА2 с СД продемонстрирована в ряде работ. В большом исследовании, выполненном в США, показано, что у пациентов, у которых уровень Лп-ФЛА2 находится в двух верхних квартилях, риск развития СД выше (Strong Heart Study). Таким образом, считают авторы, Лп-ФЛА2 является независимым фактором риска развития СД [100, 101].

Терапия ингибиторами АПФ и бета-блокаторами либо не оказывает влияние на уровень Лп-ФЛА2, либо их влияние минимально [98]. В связи с этим, нами был проведен повторный анализ после исключения пациентов принимающих статины, и пациентов с СД. Результаты данного анализа продемонстрировали, что в группе пациентов очень высокого риска уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности, был выше верхней границы нормы у 52% больных, в группе высокого риска - у 47% больных, в группе умеренного риска – у 39%, в группе низкого риска - у 35%. Таким образом, была подтверждена закономерность – чем больше категория риска - тем у большего количества пациентов уровень Лп-ФЛА2 выше верхней границы нормы.

Несколько иные данные получены при сравнении количества пациентов, у которых уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе, был выше верхней границы нормы. Так, в группе очень высокого риска Лп-ФЛА2 был повышен у 71% больных, в группе высокого риска – у 70%, в группе умеренного риска – у 69 %, в группе низкого риска – у 55%. Таким образом, достоверных различий между группами очень высокого, высокого и умеренного риска не было. Мы считаем, что отсутствие различий связанно с тем, что в систему стратификации сердечно-сосудистого риска не входит субклинический атеросклероз. Хотя было предложено учитывать этот параметр в системе стратификации риска, в клинической практике он до сих пор не применяется [102].

Возможность использования показателей Лп-ФЛА2 для уточнения риска сердечно-сосудистых осложнений освещена в Европейских рекомендациях по лечению нарушений липидного обмена. Возможный алгоритм показан на рисунке 26.


Рисунок 26. Использование уровня Лп-ФЛА2 для уточнения категории риска [103].


При сравнении абсолютных показателей уровня Лп-ФЛА2 между четырьмя группами были получены достоверные различия – у пациентов очень высокого риска уровень был выше. Эти различия стали еще боле выраженными после исключения из анализа, пациентов принимающих статины, и пациентов с СД.

В целом по группе уровень Лп-ФЛА2 измеренный по активности был выше у больных очень высокого риска по сравнению с больными низкого риска. У пациентов очень высокого риска, высокого и умеренного риска уровень Лп-ФЛА2 значимо не различался. При измерении уровня Лп-ФЛА2 по массе было показано, что у пациентов высокого риска этот показатель выше, чем у пациентов низкого риска, но у пациентов очень высокого риска и низкого риска он значимо не различался. Вероятно это опять же связанно с тем, что почти половина больных очень высокого риска принимала статины. Это заключение подтверждается результатами сравнения уровня Лп-ФЛА2 между четырьмя группами после исключения больных с СД, и больных принимающих статины: уровень Лп-ФЛА2 измеренный как по массе, так и по активности был выше у пациентов очень высокого риска по сравнения пациентами низкого риска. Также, уровень Лп-ФЛА2 был выше в группе высокого риска, чем в группе низкого риска. То есть чем выше была категория риска, тем более высокий уровень Лп-ФЛА2 определялся. Вероятно, полученные данные имеют важное практическое значение – использовать Лп-ФЛА2 в системе стратификации риска можно только в тех случаях, когда пациенты не принимают статины и нет СД. Это подтверждается результатами нашей работы - уровень Лп-ФЛА2 (измеренный по массе) достоверно ниже у пациентов, находящихся на терапии статинами.

Полученные нами данные, о том, что уровень Лп-ФЛА2 коррелирует с показателями липидного профиля (особенно ХС ЛНП), подтверждается биологическими свойствами данного протеина - в крови 80% Лп-ФЛА2 связано с ЛНП [5]. Корреляция прослеживается как в целом по группе, так и при исключении пациентов с СД, и пациентов принимающих статины. Это связано с тем, что статины снижают как уровень Лп-ФЛА2, так и общий ХС, ХС ЛНП. Интересно, что уровень Лп-ФЛА2 измеренный как по массе, так и по активности с уровнем с Лп(а) не коррелировал. По видимому, с этим атерогенным липопротеином Лп-ФЛА2 в крови либо не связано, либо связан в очень малом количестве.
Взаимосвязь Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий.

В нашей работе объем атеросклеротического поражения у каждого пациента оценивался по результатами дуплексного сканирования сонных артерий. Сонные артерии относятся к крупным артериям. Однако нами не оценивалось атеросклеротическое поражение аорты и других периферических артерий. Таким образом, оценка атеросклеротического поражения всех артерий у каждого пациента проведена не была. Это затруднительно, поскольку данные исследования было бы крайне длительно трудозатратно и тяжело для больного. Тем не менее, имеются работы, в которых показывается взаимосвязь уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий. В частности продемонстрировано, что у пациентов с 3х сосудистым поражением коронарных артерий уровень Лп-ФЛА2 выше, чем с однососудистым [98]. Следует отметить, что объем атеросклеротического поражения коронарных артерий много меньше, чем объем атеросклеротического поражения сонных артерий (если сравнивать «общий объем» АСБ). Это связано с тем, что диаметр сонных артерий гораздо больше чем коронарных. Следовательно, представляется более вероятным, что значимое влияние на уровень Лп-ФЛА2 в крови окажет атеросклеротическое поражение крупных артерий.

Взаимосвязь уровня Лп-ФЛА2 с атеросклеротическим поражением сонных артерий описана в небольшом количестве работ. Заслуживает внимания работа, выполненная во Франции, в которой изучали уровень данного белка у пациентов с гемодинамически значимым (≥70%) стенозом сонных артерий, которым выполнялась каротидная эндартериоэктомия. По результатам гистологического исследования пациенты были разделены на группу больных с нестабильными АСБ и группу больных со стабильными АСБ. У пациентов с нестабильными АСБ уровень Лп-ФЛА2 был значительно выше [104]. Похожая работа выполнена в США – объём АСБ оценивался по результатам эндартериоэктомии из сонных артерий. Показана корреляция между массой и активностью Лп-ФЛА2 и выраженностью атеросклероза [105]. В других работах показано, что у пациентов с атеросклерозом сонных артерий уровень Лп-ФЛА2 выше, чем у пациентов с интактными артериями [20, 106].

Это подтверждается результатами анализа Rotterdam Study, где основной акцент делался на «некоронарный» атеросклероз. Была показана взаимосвязь уровня Лп-ФЛА2 с атеросклеротическим поражением сонных артерий и артерий нижних конечностей [107].

Имеются работы, в которых не выявлена связь уровня Лп-ФЛА2 с атеросклерозом сонных артерий. Так Шведские кардиологи провели исследование на 1016 больных. Была выявлена связь уровня секреторной фосфолипазы, но не Лп-ФЛА2 (измеренной по активности) с атеросклеротическим поражением сонных артерий и с неблагоприятным прогнозом у пациентов старшей возрастной группы. Однако авторы не исключали из анализа больных, принимающих статины, кроме того, на результаты мог оказать влияние пожилой возраст пациентов [24].

Исследователи из Японии показали, что снижение уровня Лп-ФЛА2 ассоциируется с уменьшением объёма АСБ в коронарных артериях по данным внутрикоронарного ультразвука у больных с ОКС. По-видимому, регрессия АСБ в коронарной артерии отражает процесс регрессии атеросклероза в целом на фоне оптимальной терапии, так как сомнительно, что незначительное изменение объёма только одной АСБ в артерии малого диаметра способно оказать влияние на уровень Лп-ФЛА2 в крови [108].

В нашей работе показано, что у пациентов более высокой категории риска определяется большее количество АСБ в сонных артериях, более высокий максимальный и более высокий суммарный процент стеноза. В целом по группе была продемонстрирована положительная корреляция уровня Лп-ФЛА2 измеренного по активности с показателями атеросклеротического поражения сонных артерий (количество АСБ, максимальный и суммарный процент стеноза). Исключение из анализа пациентов принимающих статины и пациентов с СД не привело к значительным изменениям.

Уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе в целом по группе не коррелировал с показателями атеросклеротического поражения сонных артерий. Исключение пациентов с СД, и пациентов принимающих статины продемонстрировало появление положительной корреляции между уровнем Лп-ФЛА2 измеренного по массе и степенью выраженности поражения сонных артерий.

Таким образом, наиболее важным результатом нашей работы явилось выявление корреляции уровня Лп-ФЛА2 с выраженностью атеросклероза сонных артерий.

Для сравнения выраженности атеросклероза сонных артерий у пациентов с повышенным и нормальным уровнем Лп-ФЛА2 больные были разделены на 2 группы – группу с повышенным уровнем Лп-ФЛА2 (как для массы, так и для активности) и пациентов с нормальным уровнем Лп-ФЛА2.

Количество АСБ, максимальный, суммарный процент стеноза не различались у пациентов с повышенным и нормальным уровнем Лп-ФЛА2 измеренным по массе. Достоверных различий не было и после исключения из анализа пациентов с СД, и пациентов принимающих статины. Иные данные получены при сравнении показателей атеросклеротического поражения у пациентов с повышенным и с нормальным уровнем Лп-ФЛА2, измеренным по активности. В целом по группе достоверных отличий не было, однако при исключении больных с СД, и больных принимающих статины показано, что у пациентов с повышенным уровнем Лп-ФЛА2 определяется большее количество АСБ, более высокие показатели суммарного и максимально процента стеноза. Кроме того, при межквартильном сопоставлении мы показали, что выраженность атеросклероза у пациентов, находящихся в верхних трёх квартилях по активности Лп-ФЛА2 выше. Следовательно, уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности в большей степени связан с выраженностью атеросклеротического поражения, чем уровень Лп-ФЛА2, измеренный по массе.

Таким образом, уровень Лп-ФЛА2 измеренный по массе в большей степени отличался у пациентов различных категории риска, чем уровень Лп-ФЛА2 измеренный по активности, но уровень Лп-ФЛА2, измеренный по активности, более тесно связан с выраженность атеросклеротического поражения. Следует отметить, что нами выявлена положительная корреляция между уровнями Лп-ФЛА2 измеренными по массе и по активности, r = 0,41, p<0,0001.



Заключение.

Наша работа продемонстрировала, что имеется взаимосвязь между Лп-ФЛА2 и показателями липидного профиля, но не с Лп(а). Повышение уровня Лп-ФЛА2 ассоциируется с более выраженным атеросклеротическим поражением сонных артерий. При этом имеет значение проводимая терапия – поскольку статины оказывают влияние на уровень Лп-ФЛА2, то, при использовании данного показателя в качестве фактора риска следует исключать пациентов, принимающих статины. Показано, что уровень Лп-ФЛА2 выше у пациентов более высоких категорий риска.

Таким образом, подтверждена связь Лп-ФЛА2 с атеросклерозом и его тяжестью, показано, что масса и активность Лп-ФЛА2 в равной степени ассоциируются с категориями риска; активность Лп-ФЛА2 в большей степени ассоциируется с атеросклерозом сонных артерий. Следовательно, нельзя говорить о преимуществе одного вида измерения перед другим.

Лп-ФЛа2 может использоваться для стратификации риска, в качестве предиктора развития сердечно-сосудистых осложнений. Возможность применять данный показатель для выявления нестабильных АСБ требует дальнейшего изучения.



Каталог: files -> autoref
autoref -> Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: академик рамн с. К. Терновой
autoref -> Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией
autoref -> «Факторы коронарного ангиогенеза и влияние на них различных методов лечения у больных ишемической болезнью сердца» 14. 01. 05 кардиология
autoref -> Обоснование комбинированной терапии акне у женщин с учетом патогенетических особенностей заболевания 14. 01. 10 кожные и венерические болезни
autoref -> Нии кардиологии им. А. Л. Мясникова фгбу ркнпк мз РФ
autoref -> Влияние ингаляционного оксида азота и небиволола на клинико-гемодинамический и нейро-гуморальный статус больных с легочной гипертензией различной этиологии
autoref -> Профилактика инфекций, передаваемых половым путем, среди несовершеннолетних посредством повышения их информированности 14. 01. 10 кожные и венерические болезни
autoref -> Системные проявления воспалительной реакции при коронарном стентировании: прогностическая значимость и возможности для фармакологического воздействия


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница