Имени в. И. Вернадского медицинская академия имени с. И. Георгиевского



страница22/39
Дата30.04.2016
Размер2.6 Mb.
ТипПротокол
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   39

Задания:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие факторы риска развития заболевания имеются у этого больного?

4. Назначьте лечение данному больному.

Ответы:

1. ХОБЛ или хр.обстр.бронхит и эмфизема легких

2. Бронхиальная астма

3. Курение, ОРЗ – инфекционные заболевания дыхательных путей

4. Бронзодилататоры. Ипратропиум бромид (атровент) 1-2ингаляции 3-4 раза в день. Беродуал. Теопек, теотард, теодур внутрь 1-2 раза под контролем теофиллина в крови: должно быть 5-15 мкг в мл. Антибиотики при обострениях. Мокроты мало, поэтому, наверное, муколитики не показаны. Адаптогены. Иммуностимуляторы. Глюкокортикоиды, короткий курс преднизолона до 20-30 мг внутрь с быстрым снижением дозы, если эффективно – ингаляционные стероиды: будесонид, флунизолид. Альфа-1-антитрипсин.
Задача 12

Больной, 43 года, работает забойщиком на угольной шахте в течение 18 лет. Во время очередного периодическою медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления, умеренной деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких, здесь же единичные узелковые тени. В базальных отделах прозрачность легочных ночей повышена. Активных жалоб не предъявлял, но при детальном расспросе отмечал сухой кашель, одышку при физической нагрузке. В прошлом заболеваний легких не было. Умеренно курит.

Объективно: над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое, границы сердца не изменены, гоны ясные. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

Анализ крови и мочи в норме.

Показатели ФВД: ЖЕЛ-80% от должной, индекс Тиффно 76%.

ЭКГ без отклонении



Задания:

1. Оцените клинические данные и результаты дополнительных методов исследования. 2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. Назовите дополнительные методы исследования и необходимые анализы.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Назовите основные принципы лечения заболевания и назначьте рациональную терапию.

Ответы:

1. Сухой кашель, одышка, жесткое дыхание, РГ: усиление, умеренная деформация легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких, единичные узелковые тени, в базальных отделах – прозрачность легочных полей увеличена. ЖЕЛ = 80% от должной, индекс Тиффно = 76%.

2. Антракоз Iст.

3. Крупнокадровая ФЛГ, макрорентгенограмма, томография и РГ в дополнительных проекциях, функциональные пробы: ЖЕЛ, минутный объём дыхания, макимальная вентиляция легких, макс. скорость вдоха и выдоха, индекс Тиффно.

4. Возрастной фиброз – нет узелковых изменений, кардиологический фиброз – при хронических заболеваниях сердца, диссеминированный Туб. легких.

5. Ввосстановление нарушенной функции, прекращение прогрессирования;

предупреждение присоединения туберкулеза: полноценное питание, витаминотерапия, протеолитические ферменты: трипсин, хемотрипсин, гиалуронидаза; бронходилататоры: эуфиллин; оксигенотерапия; глюкокортикоиды.
Задача 13

Больной Ф., 39 лет, стаж работы обрубщика 15 лет. Концентрация пыли превышает ПДК в 10-12 раз. Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы па кашель, преимущественно сухой, редко кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, который беспокоит в последние 2-3 года. За медицинской помощью не обращался. Респираторных заболеваний ранее не было. Не курит.

Объективно: перкуторный звук в нижних отделах с коробочным оттенком, подвижность нижних краев легких не изменена, дыхание жесткое, периодически прослушиваются сухие хрипы.

ФЛГ без отклонений от нормы.

Функция внешнего дыхания: ЖЕЛ составляет 90% от ДЖЕЛ, индекс Тиффно 81%.

ОАК в норме.



Задания:

1. Обсудите предположительный диагноз. Необходим РГ, профанамнез.

2. Обсудите патогенетические механизмы развития болезни.

Ответы:

1. Пневмокониоз Iст (силикоз).

2. Пыль раздражает мерцательный эпителий: сначала – активация секреторной деятельности, затем – атрофические процессы, хр. бронхит и эмфизема. Внедрение пыли в легочную ткань, фагоцитоз пылевых частиц макрофагами (кониофаги) – гибель макрофагов (дегенерация митохондрий, уменьшение окисл.-восст. процессов – извращение синтеза коллагена).
Задача 14

Больной 62 лет, пенсионер, обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание в последние 2 месяца, кашель с мокротой с примесью крови, боли в грудной клетке справа, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке.

При осмотре: отставание правой половины грудной клетки при дыхании и ограничение экскурсии в верхних отделах справа; уплотнение правой половины грудной клетки; жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, укорочение перкуторного звука; усиление бронхофонии и влажные мелкопузырчатые хрипы.

Задания:

1. Предположительный диагноз.

2. План дополнительного обследования

Ответы:

1. Туберкулез легких? Рак легких?.

2. Р-графия органов грудной клетки, общий анализ мокроты, анализ на БК, ОАК, ОАМ.

Полученные результаты обследования:

Рентгенография легких: правое легочное поле сужено в размерах, на уровне 2 ребра определяется участок затенения неправильной формы средней интенсивности с округлой полостью размером 1,5 х 2 см, вокруг которой фиброз и полиморфные очаги, органы средостения смещены вправо.

В мокроте методом люминисценции БК (+).



Задания:

3. Тактика



Ответы:

1. Направить к врачу-фтизиатру.


Задача 15

Мужчина 42 лет скотник, обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку, общую слабость, субфебрилитет в течение месяца, незначительный кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боли при глотании.



Задания:

1. Предположительный диагноз.

2. План дополнительного обследования

Ответы:

1. Пневмония? Туберкулез легких? Рак легких?

2. Р-графия органов грудной клетки, общий анализ мокроты, анализ на БК, ОАК, ОАМ.

Полученные результаты обследования:

В мокроте методом люминисценции БК (+).

Анализ крови: Hb – 120 г/л, лейкоциты – 9100, э – 2%, п – 4%, с – 63%, л – 20%, м – 7%, СОЭ – 20 мм/час.

На рентгенограмме: в легких симметрично с обеих сторон в верхних и средних отделах множественные очаговые тени полиморфного характера на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка, корни уплотнены, несколько подтянуты кверху, срединная тень без особенностей, диафрагма не деформирована.

Задания:

3. Тактика



Ответы:

3. Направить к врачу-фтизиатру с выявленным диагнозом: Диссеминированный (хронический) туберкулез легких в фазе инфильтрациию БК+.


Задача 16

Больной 46 лет, инвалид 2 гр. по облитерирующему эндартерииту, перед очередным освидетельствованием во МСЭ прошел ФЛГ, выявившую изменения в легких. В С1-2 левого легкого обнаружена полость D=4,5 см с неравномерно утолщ. инфильтративными стенками, связанная «дорожкой» с корнем легкого, и немногочисленные очагово-подобные тени слева в нижней доле. Год назад на ФЛГ у больного при отсутствии легочных жалоб впервые была зафиксирована патология в левом легком. Был направлен на консультацию в тубдиспансер, однако снимки потерял и на консультацию не попал.

В момент осмотра жалуется на кашель с мокротой по утрам, слабость, умеренную потливость. Т тела – 37,1С. Вес – 64 кг, рост – 172 см, ампутационная культя левой голени. При аускультации дыхание везикулярное, слева – парастернально влажные мелкопуз. хрипы, у угла лопатки звучные сухие хрипы, подвижность нижнего края левого легкого 4 см. Пульс – 70 ударов в минуту, удовл. качеств. АД – 130/70 мм рт.ст. Аллергологический анамнез без особенностей.

Проведено обследование:

ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, вертик. электр. позиция, признаки гипертрофии правых отделов.

Конс. окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки, пресбиопия.

Трахеобронхоскопия – диф. двустор. неспециф. эндобронхит 2 ст. В мокроте большое количество БК, выявленных люминисцентным методом.

Анализ крови: Hb – 142 г/л, Л – 8700, СОЭ – 12 мм/час.



Задания: Оценив анамнез больного и данные обследования установите причины поздней диагностики туберкулеза.
Задача 17

Больной 22 лет, механизатор, заболел остро, когда поднялась Т тела до 38,5С, появились покалывающие боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, редкий сухой кашель. На флюорограмме выявлены изменения в верхней доле левого легкого, которые трактовались как пневмония. В течение 10 дней лечился в терапевтическом отделении ЦРБ пенициллином и кефзолом в средних терапевтических дозах. При последующем рентгенологическом контроле отмечена отрицательная динамика – в левой плевральной полости появился выпот от 4 ребра до диафрагмы. Т оставалась субфебрильной. С подозрением на туберкулез больного перевели в тубдиспансер. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. Анализ крови Hb – 142 г/л, лейкоциты – 7500, СОЭ – 3 мм/час. Рентгеноскопия: слева от 4 ребра до диафрагмы интенсивное затенение с косой верхней границей; средостение смещено вправо.Удалено пункцией 1000 мл серозного экссудата (цвет соломенно-желтый, реакция Ривальты (+), белок – 66 г/л, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 40-50 и скопления в виде столбиков во всех полях зрения, мезотелий – 4-5 в п/эр., лейкограмма – 100% лимфоцитов, БК (-), глюкоза в экссудате – 3,3 ммоль/л). Глюкоза крови - 5,56 ммоль/л. Анализ мочи в норме.

Был выставлен диагноз: Туберкулез левого легкого, осложненный плевритом.

Задания: Оценив анамнез больного, данные обследования, выстывленный диагноз оцените избранную тактику врач-терапевта.


Гастроэнтерология
Задача 1

Женщина 22 лет жалуется на учащение стула до 4-5 раз в сутки, периодические «крутящие» боли вокруг пупка, не связанные четко с приемом пищи и стулом, слабость, сердцебиение, головокружение при физической нагрузке, снижение настроения и работоспособности, судороги в кистях и стопах. Кал кашицеобразный. Каловые массы обильные, светло желтого цвета, содержат кусочки непереваренных овощей, плохо отмываются от унитаза холодной водой. Больна в течение 8-9 месяцев, когда после срочных неосложненных родов появилось послабление стула и постепенно сформировались указанные жалобы. Похудела на 8 кг. Температура тела на протяжении болезни нормальная. Пыталась лечиться самостоятельно: принимала фуразолидон, смекту, креон без четкого положительного эффекта. Соблюдение в течение нескольких дней диеты в виде употребления в пищу небольшого количества сухарей, крепкого чая и черничного киселя приводит к урежению стула и уменьшению количества каловых масс. В анамнезе частые «пищевые отравления», замедленное физическое развитие в детстве, умеренная железодефицитная анемия во время беременности.

При осмотре - кожа и слизистые бледные, чистые. Дефицит массы тела (рост 160 см, масса тела 52 кг). Сухость кожи, «заеды» в углах рта, ногти с выраженной поперечной исчерченностью. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чсс= 90 в мин., АД 90\70 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в мезогастрии, урчит, шум плеска над слепой кишкой. Размеры печени и селезенки не изменены.

В ан. крови Нв 90 г/л, умеренная гипохромия эритроцитов, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 12 мм/час. В биохимическом анализе крови выявлено снижение общего белка до нижней границы нормы, снижение уровня сывороточного железа, снижение уровня калия и кальция до нижней границы нормы. Анализ мочи без патологии. Бактериологическое исследование кала – патогенной флоры не обнаружено. Отмечено отсутствие бифидобактерий, увеличение количества лактозонегативной кишечной палочки. При УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. При рентгеноскопии желудка органической патологии не выявлено, отмечается снижение тонуса начальных отделов тонкой кишки.



Задания:

1. Наиболее вероятный диагноз

А. Дисбактериоз кишечника

Б. Хронический панкреатит

В. Болезнь Крона

Г. Общий вариабельный иммунодефицит

Д. Глютеновая энтеропатия

2. Для уточнения диагноза в первую очередь проводится

А. Ирригоскопия

Б. Колоноскопия с биопсией слизистой подвздошной кишки

В. Исследование уровня иммуноглобулинов крови

Г. Дуоденоскопия с залуковичной биопсией

Д. КТ - исследование поджелудочной железы

3. Для ликвидации анемии больной наиболее целесообразно назначить

А. Ферроплекс

Б. Сорбифер

В. Не назначать препаратов железа, а рекомендовать употребление в пищу яблок, гранатов.

Г. Феррум-лек внутривенно

Д. Сироп алоэ с железом

4. Для устранения гиповитаминоза В1 и В6 наиболее целесообразно назначить

А. Комплекс витаминов «Центрум»

Б. Таблетированные формы витаминов В1 и В6 для совместного приема

В. Таблетированные формы витаминов В1 и В6 для приема через день

Г. Сначала назначить прием таблеток витамина В1 в течение 2-х недель, а затем витамина В6

Д. Прибегнуть к парентеральному назначению обоих витаминов одновременно

5. При подтверждении диагноза методом патогенетического лечения заболевания следует считать

А. Соблюдение специальной диеты

Б. Назначение препаратов 5 ASA

В. Заместительное введение препаратов иммуноглобулинов

Г. Прием пищеварительных ферментов

Д. Назначение бифидумбактерина и колибактерина после предварительного лечения бактисубтилом

Ответы:

1 - Д


2 - Г

3 - Г


4 - Д

5 - А
Задача 2

Больной 31 года жалуется на слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, недомогание, временами апатию. Подобные жалобы беспокоят на протяжении последних 2-х лет. Связывал их развитие с усталостью (работает в течение нескольких лет менеджером без отпусков с ненормированным рабочим днем). В анамнезе хронический гастрит, в детстве – дискинезия желчного пузыря. Кроме того, сообщил, что несколько лет тому назад имелся непродолжительный период внутривенного употребления наркотиков. В настоящее время наркотики не употребляет, алкоголем не злоупотребляет.

При обследовании: повышенного питания, кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Над легкими хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ч.с.с.= 66 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены.

Анализы крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови отмечается повышение АЛТ в 2 раза выше нормы, АСТ в 1,5 раза выше нормы при нормальных значениях белка, протромбина, холестерина, мочевины, креатинина, билирубина. Hbs антиген отрицательный, HCV Ag - положительные. УЗИ печени - диффузные изменения по типу жирового гепатоза. Желчный пузырь с несколько утолщенными стенками, в его просвете гомогенная желчь. Поджелудочная железа без патологии. Селезенка без особенностей.

Задания:

1. Для уточнения диагноза самым необходимым является исследование

А. Гепатосцинтиграфия

Б. HCV RNA методом PCR

В. HBc Ag IgG

Г. HDV Ag

Д. Hbe Ag

2. При получении положительного ответа выбранного Вами исследования наиболее вероятен диагноз:

А. Жировой гепатоз

Б. Хронический гепатит В в стадии репликации вируса

В. Хронический гепатит В в стадии интеграции

Г. Хронический гепатит С.

Д. Хронический гепатит Д.

3. Содержат ли приведенные результаты обследования данные за сформировавшийся цирроз печени

А. Нет, не содержат

Б. Да. Имеются данные за компенсированный неактивный цирроз

В. Да. Имеются данные за декомпенсированный неактивный цирроз

Г. Да. Имеются данные за декомпенсированный активный цирроз

Д. Да. Имеются данные за цирроз печени без портальной гипертензии

4. Выберите наиболее адекватный метод терапии с учетом положительного ответа выбранного вами дообследования и ответа на предыдущий вопрос

А. Эссенциалььные фосфолипиды

Б. Гепатопротекторы

В. Эссенциальные фосфолипиды + гепатопротекторы

Г. Эссенциальные фосфолипиды+гепатопротекторы+ верошпирон

Д. Реаферон

Ответы:

1 - Б


2 - Г

3 - А


4 - Д
Задача 3

Вас вызвали на консультацию в хирургическое отделение. Больная 53 лет жалуется на желтушность кожи и слизистых, кожный зуд, усиливающийся при контакте с водой, неприятный привкус во рту, слабость, недомогание, периодически субфебрилитет. Ранее практически здорова. В течение последнего полугода беспокоил сильный кожный зуд, в течение последних 2-х месяцев появилась и нарастает желтуха, выявлен субфебрилитет. Была госпитализирована в инфекционный стационар, где диагноз инфекционных гепатитов отвергнут и больная с подозрением на механическую желтуху переведена в хирургическое отделение. При обследовании в хирургическом отделении (ЭГДС, УЗИ, КТ) механическая природа желтухи исключена.

В биохимическом анализе крови повышение билирубина, преимущественно за счет его прямой фракции, АЛТ и АСТ увеличены в 1,5 - 2 раза (в динамике). Протромбин, альбумины в пределах нормы, отмечается резкое увеличение уровня холестерина.

Задания:

1.Наиболее вероятно что у больной

А. Синдром Жильбера

Б. Синдром Дабина - Джонсона

В. Механическая желтуха, причина которой может быть выявлена только с течением времени, когда опухоль головки поджелудочной железы достигнет размеров, видимых на КТ

Г. Первичный билиарный цирроз печени

Д. Хронический холангит

2. Для подтверждения высказанного Вами предположения необходимо провести:

А. Пробу с легалоном

Б. Применить ядерномагнитнорезонансную томографию как метод с большей разрешающей способностью, чем КТ

В. Гепактосцинтиграфию

Г. ЭРХПГ


Д. Определить антитела к митохондриям

3. Выберите метод лечения, если выбранное Вами дообследование подтвердило предположение, высказанное Вами в вопросе №3

А. В лечении нет необходимости

Б. Оперативное лечение

В. Лечение антибиотиками тетрациклинового ряда в сочетании с желчегонными препаратами

Г. Холистирамин или урсофальк

Д. Глюкокортикостероиды

Ответы:

1 - Г


2 - Д

3 - Г
Задача 4.

Больная 43 лет жалуется на постоянную тянущую боль в правом подреберье, нарастающую желтуху. Из анамнеза известно, что ранее при УЗИ находили конкременты в желчном пузыре. 5 дней тому назад возникла интенсивная боль в правом подреберье. Лечилась самостоятельно: принимала но-шпу, баралгин. Боль существенно уменьшилась, однако сохраняются болевые ощущения в правом подреберье, тошнота, недомогание. 3 дня тому назад заметила желтуху, которая нарастает.

Задания:

1. Выберите ситуацию, при которой невозможна описанная симптоматика

А. Холедохолитиаз

Б. Развитие стенозирующего папиллита после перенесенной колики

В. Вклинение крупного конкремента в шейку желчного пузыря

Г. Развитие панкреатита с выраженным отеком головки поджелудочной железы

Д. Вентильный камень холедоха

2. УЗИ, проведенное у больной при обращении выявило наличие нескольких мелких (до 7 мм в диаметре) конкрементов в желчном пузыре. Конкременты в других отделах желчевыводящей системы не обнаружены, отмечается расширение холедоха. Выберите метод, который наиболее адекватен для уточнения диагноза в данной ситуации:

А. Гепатосцинтиграфия

Б. УЗИ с пробным завтраком

В. Дуоденальное зондирование

Г. ЭРХПГ


Д. Сопоставление данных биохимического исследования крови и исследования мочи и кала на желчные пигменты.

3. Выберите утверждение относительно назначения препаратов, растворяющих желчные камни, верное в данной ситуации

А. Следует как можно скорее назначить урсофальк

Б. Урсофальк следует назначить после проведения рентгенографии правого подреберья

В. Урсофальк следует назначить после проведения внутривенной холецистохолангиографии в случае, если камни желчного пузыря будут плавать в контрасте

Г. Урсофальк в данном случае следует назначать только совместно со спазмолитиками

Д. Назначение урсофалька в данной клинической ситуации противопоказано

4. Выберите верное в данной ситуации утверждение о возможности холелитотрипсии (ХЛТ)

А. ХЛТ противопоказана

Б. Показана срочная ХЛТ

В. Показана ХЛТ после предварительного лечения урсофальком

Г. Показана ХЛТ после проведения ЭГДС для исключения язвы двенадцатиперстной кишки

Д. Показана ХЛТ, если при рентгеновском исследовании не будет обнаружено наличия солей кальция в конкрементах

Ответы:

1 - В


2 - Г

3 - Д


4 - А
Задача 5

У больного 25 лет несколько месяцев тому назад диагносцирован хронический гепатит С (имелось повышение АЛТ в 3 раза выше нормы, положительные HCV Ag, положительная PCR RNA HCV). В течение 3-х месяцев получает интерферон по 3 млн МЕ 3 раза в неделю. При контрольном обследовании выявлено снижение тромбоцитов до 90 промилле, лейкоцитов до 1,9 тыс., абсолютная нейтропения, появление белка в моче.



Задания:

1. С чем, вероятнее всего, связаны указанные изменения

А. С лечением интерфероном

Б. С активизацией вирусной инфекции

В. С неизбежным развитием цирроза печени в рамках хр. гепатита

Г. С развитием гепаторенального синдрома в рамках хронического гепатита

Д. С развитием аутоиммунного процесса в рамках Хр. гепатита С

2. В данной ситуации следует

А. Срочно назначить глюкокортикоиды

Б. Срочно отменить интерферон

В. Прервать интерферонотерапию до нормализации измененных показателей

Г. Срочно провести плазмаферез для устранения накопившихся циркулирующих иммунных комплексов

Д. Назначить гепатопротекторы в больших дозах

3. Выберите осложнение, нетипичное для лечения интерфероном

А. Импотенция

Б. Субфебрилитет

В. Нарушения ритма сердца

Г. Развитие аутоиммунного тиреоидита

Д. Развитие пневмонии

4. Выберите верное утверждение

А. Эффективное лечение интерфероном должно приводить к устойчивой нормализации АЛТ при возможном сохранении HCV Ag, положительной PCR RNA HCV

Б. Эффективное лечение интерфероном должно приводить к устойчивой нормализации АЛТ, исчезеновению PCR RNA HCV при возможном сохранении HCV Ag

В. Эффективное лечение интерфероном должно приводить к исчезновению HCV Ag и PCR RNA HCV при возможном временном сохранении повышенной АЛТ

Г. Эффективное лечение интерферонм должно приводить к нормализации АЛТ ,исчезновению HCV Ag и PCR RNA HCV

Д. Нет правильного ответа

5. Выберите верное утверждение

А. Лучшие профилактические результаты дает прививка против гепатита С, проводимая в детском возрасте троекратно по схеме 0,2 и 6 месяцев

Б. Лучшие профилактические результаты дает прививка против гепатита С, проводимая в возрасте 25-30 лет троекратно по схеме 0,2 и 6 месяцев

В. Лучшие профилактические результаты дает прививка против гепатита С, проводимая в детском возрасте троекратно по схеме 0,1 и 12 месяцев

Г. Лучшие профилактические результаты дает прививка против гепатита С, проводимая в возрасте 25-30 лет троекратно по схеме 0,1 и 12 месяцев

Д. Нет правильного ответа

Ответы:

1 - А


2 - В

3 - Д


4 - Б

5 - Д
Задача 6

У 50-летнего мужчины был диагностирован пищевод Баррета 4 года назад. При последнем эндоскопическом исследовании 2 года назад в биопсированном материале слизистой пищевода был выявлен цилиндрический эпителий без признаков дисплазии. Пациент испытывает умеренной интенсивности изжогу, которая не полностью купируется приемом Н2-блокаторов в среднетерапевтической дозе. В настоящее время гистологическое исследование демонстрирует дисплазию низкой степени.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   39




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница