Информация о пациенте



страница1/3
Дата03.03.2020
Размер72 Kb.
  1   2   3



Информация о пациенте (конфиденциально)










()




Информация о пациенте
- пожалуйста, подчеркните подходящий вариант или впишите в пустую строку
Имя ____________________________________ Фамилия _________________________________

Дата рождения_________________ Пол муж/жен

Вес (кг) _____________________________ Рост (см) _________________________
Курите ли Вы? Да/нет, как давно? __________________________________________

Если бросили, то как давно? ________________________________


Болеете ли Вы диабетом? Да/нет. Получаете ли Вы инсулин? Да/нет

Бывает ли у Вас повышенное артериальное давление? Да/нет


Есть ли у Вас хронические заболевания лёгких (например, астма, хроническое обструктивое заболевание легких)? Да/нет ___________________

Если да, то каковы результаты спирометрии? Жизненная ёмкость лёгких/ЖЕЛ _______________, Объём форсированного выдоха/ОФВ _________________


Есть ли у Вас неврологические заболевания? Да/нет

Если да, то какие? __________________________________________________________________


Состояние зубов? Санированы/ не санированы
Бывает ли у Вас перемежающаяся хромота (есть ли боли в ногах/икрах при ходьбе)? Да/нет

Если да, то сколько метров Вы можете пройти без остановки и без боли __________________


Был ли ранее диагностирован стеноз сонной артерии? Да/нет

Выполнялось ли Вам ранее УЗИ сосудов шеи? Да/нет. Если да, то каков был результат? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проводилась ли ранее ангиография сосудов сердца? Да/нет. Если да, то когда? ______________

Каков был результат? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Была ли операция на сердце? Да/нет. Если да, то какая операция и когда? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Были ли другие хирургические вмешательства? Да/нет. Если да, то какие и когда?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли у Вас заболевания печени? Да/нет. Если да, то какие? __________________________________________________________________________________


Есть ли у Вас заболевания, которые могут увеличить риск кровотечения? Да/нет. Если да, то какие? (например, язва желудка, заболевание крови, злокачественная опухоль, последствия внутримозгового кровотечения) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли у Вас аллергические реакции? Да/нет. Если да, то на какие лекарственные препараты или вещества? ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Как проявлялась аллергическая реакция?________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Позитивная ли у Вас ВИЧ-реакция? Да/нет

Был ли диагностирован гепатит? Да/нет

Болели ли Вы дифтерией? Да/нет



Каталог: wp-content -> uploads
uploads -> Хроническая сердечная недостаточность: определение, классификация, диагностика
uploads -> Лечение гериатрических пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения
uploads -> План: Предмет экологической биохимии
uploads -> Как алкоголь, табак и другие наркотики влияют на деторождение
uploads -> Кафедра дерматовенерологии
uploads -> Министерство здравоохранения и социального развития
uploads -> Доброкачественная гиперплазия предстательной железы


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница