Кафедра военно-полевой терапии


Принципы антибактериальной терапии



страница25/50
Дата30.04.2016
Размер1.57 Mb.
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   50

Принципы антибактериальной терапии


При проведении антибактериальной терапии рекомендуется придерживаться следующих основных принципов:

  • раннее начало, до выделения и идентификации возбудителя;

  • выбор антибиотика в зависимости от наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности;

  • лечение под клиническим и бактериологическим контролем;

  • правило дозирования (оптимальные дозы и интервалы
    введения);

  • достаточная продолжительность лечения;

  • выбор рациональных путей введения препаратов;

  • своевременная замена антибиотика при его неэффективности (антибиотик выбора — замена);

  • комбинированная антибактериальная терапия (обоснованность назначения);

  • учет «стоимость-эффективность» антибактериальной терапии.

Характеристика основных групп антибактериальных препаратов

Природные пенинициллины


Бензилпенициллин (пенициллин G) и его производные имеют одинаковый антимикробный спектр, однако по уровню активности бензилпенициллин несколько превосходит производные соединения. Различия между препаратами касаются способа применения и фармакокинетических свойств. Несмотря на то, что почти за 60 лет, прошедших с начала применения пенициллина, внедрены многие другие антибиотики, он продолжает оставаться одним из важных препаратов. Основные достоинства бензилпенициллина: мощное бактерицидное действие в отношении ряда клинически значимых возбудителей (стрептококки, менингококки и др.), низкая токсичность и стоимость. Недостатки препарата: приобретенная и постоянно растущая резистентность стафилококков и пневмококков, высокая аллергенность, перекрестная со всеми пенициллинами.

Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин)


Характеризуются высокой природной активностью в отношении S.pneumoniae (амоксициллин более высокой, чем ампициллин), однако и для них актуальна возрастающая проблема пенициллинрезистентных пневмококков. Имеются данные, что амоксициллин в высоких дозах (2—3 г в сутки) пока сохраняет клиническую эффективность в отношении штаммов пневмококка с промежуточной чувствительностью, а также в отношении устойчивых штаммов.

Аминопенициллины рекомендуются для лечения внебольничных инфекций нижних и верхних дыхательных путей. Аминопенициллины неэффективны при инфекциях дыхательных путей, вызванных S. aureus, K. pneumoniae и атипичными микроорганизмами. Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина представлена в таблице 13.



Таблица 13

Различия ампициллина и амоксициллина

Свойства

Ампициллин

Амоксициллин

Активность против:

пневмококка

++

+++

H.pylori

+

+++

сальмонелл

++/+++

+++

шигелл

+++

+

Биодоступность
при приеме внутрь

40 %

90 %

Влияние пищи
на биодоступность

Снижается в 2 раза

Не влияет

Уровень в мокроте

Невысокий, нестабильный

Высокий, стабильный

Уровень в моче

Высокий

Очень высокий

Диарея

Часто

Редко



Цефалоспорины


В эту группу входят препараты с различным спектром антимикробной активности, поэтому в зависимости от спектра их разделяют на поколения. Общим для всех цефалоспоринов (кроме цефоперазон/сульбактама) является слабая активность в отношении анаэробных микроорганизмов (поэтому при смешанных инфекциях их следует комбинировать с метронидазолом или линкозамидами). Все цефалоспорины не активны в отношении энтерококков, метициллинрезистентных стафилококков, листерий и атипичных микроорганизмов (легионелла, хламидии, микоплазма).

Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин) обладают преимущественной активностью в отношении Грам «» бактерий (стафилококки, стрептококки, пневмококки) и некоторых Грам «–» – E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., P.mirabilis. Однако в связи с широким распространением приобретенной устойчивости госпитальных штаммов Грам «–» бактерий, клиническое значение цефалоспоринов I поколения при этих инфекциях невелико. Основная область клинического применения цефазолина — предполагаемая или установленная стафилококковая инфекция различной локализации.

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефокситин, цефаклор) обладают более широким спектром активности против Грам «–» бактерий, находят более широкое применение при внутрибольничных инфекциях, однако в большинстве случаев их целесообразно сочетать с аминогликозидами. Цефуроксим аксетил включен в большинство международных стандартов лечения внебольничной пневмонии и бронхита ввиду высокой активности против пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков, однако в отношении пенициллинрезистентных пневмококков имеются те же проблемы и опасения, как и у аминопенициллинов.

К цефалоспоринам III поколения относятся цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон. Они характеризуются высокой активностью в отношении Грам«–» энтеробактерий, причем цефотаксим и цефтриаксон превосходят цефтазидим и цефоперазон. Принципиальное различие между этими препаратами заключается в действии на синегнойную палочку: цефотаксим и цефтриаксон не обладают значимой активностью против P. aeruginosa, цефтазидим и цефоперазон активны в отношении P. aeruginosa (цефтазидим несколько превосходит цефопаразон). Соответственно различается и место этих цефалоспоринов при внутрибольничных инфекциях. Цефтазидим и цефоперазон являются базовыми препаратами при лечении установленных псевдомонадных инфекций или заболеваний с высоким риском наличия P.aeruginosa. Цефотаксим и цефтриаксон являются в настоящее время базовыми препаратами при лечении различных госпитальных инфекций. Уровень активности у этих цефалоспоринов одинаков, различия между ними связаны со скоростью элиминации: период полувыведения цефтриаксона составляет около 8 ч, поэтому препарат назначается в дозе 2 г с интервалом 24 ч, цефотаксим выводится быстрее, поэтому обычно дозируется 2 г с интервалом 6–8 ч.



Цефалоспорины IV поколения. Представлены в настоящее время одним препаратом — цефепимом, обладающим наиболее широким и сбалансированным спектром антимикробной активности среди цефалоспориновых антибиотиков. Клинически важно, что цефепим может сохранять активность в отношении некоторых штаммов энтерабактерий, резистентных к цефалоспоринам III поколения. Цефепим также проявляет активность в отношении некоторых штаммов Klebsiella spp., продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, однако ряд штаммов устойчив. Основная область применения цефепима в клинике — тяжелые внутрибольничные инфекции, особенно в случае резистентных к цефалоспоринам III поколения энтеробактерий.

Следует подчеркнуть, что все пенициллины и цефалоспорины не активны в отношении микоплазм и хламидий, поэтому клинически не эффективны при атипичных пневмониях.

От I к IV поколению цефалоспоринов наблюдается смещение спектра антимикробной активности от Грам «» к Грам «–» микробам, появляется антианаэробная активность (табл. 14).

Таблица 14

Смещение спектра активности цефалоспоринов (Periti P., 1996)





I

II

III

IV

Грам(+) микробы

++++

+++

+

++

Грам(–) микробы

+

++

+++

++++

Анаэробы



–/+

+

++

Одним из путей повышения антимикробной (прежде всего антистафилококковой) активности пенициллина, его производных и цефалоспоринов является использование ингибиторов β-лактамаз (сульбактам, тазобактам, клавулановая кислота). Они входят в состав комбинированных препаратов, содержащих β-лактамный антибиотик (ампициллин, амоксициллин и др.) и один из ингибиторов β-лактамаз. Такие препараты получили название ингибиторозащищенных пенициллинов. Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) в настоящее время рассматривается как один из наиболее надежных антибиотиков при лечении внебольничных респираторных инфекций. Применяется также комбинация цефалоспорина III поколения цефоперазона с сульбактамом (сульперазон).


Карбапенемы


Представлены двумя препаратами — имипенемом и меропенемом. Спектр антимикробной активности — наиболее широкий из всех β-лактамных антибиотиков: Грам «» и Грам «–» аэробные бактерии, анаэробы. Имипенем in vitro проявляет несколько более высокую активность в отношении Грам «» микроорганизмов, чем меропенем, к которому в лабораторных условиях выявлена более высокая чувствительность Грам «–» отрицательных бактерий. Клиническое значение этих различий, однако, не является на настоящее время окончательно доказанным. Имипенем в организме человека подвергается инактивации почечной дегидропептидазой I, в связи с чем в клинической практике данный препарат применяется в виде фиксированной комбинации с ее ингибитором циластатином (тиенам). Однако имеются данные, что добавление к имипенему циластатина не только не приводит к увеличению числа нежелательных лекарственных реакций, но и оказывает нефропротективное действие. Оба препарата применяются только парентерально, но если имипенем должен вводиться в виде длительной капельной инфузии, то меропенем можно вводить болюсом. Необходимо отметить также такой недостаток имипенема, как наличие судорожной готовности, ограничивающее применение препарата при заболеваниях ЦНС.

Указанные характеристики карбапенемных антибиотиков объединены в таблице 15.



Таблица 15

Сравнительная характеристика карбапенемов

Имипенем/циластатин (тиенам)

Меропенем

Более выражено действие на Грам«» флору

Сильнее действие на Грам«–» флору, в т. ч. P. aeruginosa

Разрушается почечной дегидропептидазой I

Не разрушается почечной дегидропептидазой I

Следует вводить в виде длительных инфузий (внутривенная инфузия 0,5 г в течение 20–30 мин, >0,5 г в течение 40–60 мин)

Внутривенная инфузия в течение 15–30 мин, болюсное введение в течение 5 мин

Судорожная готовность (может вызывать судороги у пациентов с заболеваниями ЦНС и нарушенной функцией почек)

Низкая частота развития
судорог



Макролидные антибиотики


Проявляют высокую природную активность в отношении пневмококков, стафилококков, микоплазмы, хламидий и низкую — в отношении гемофильной палочки. Однако в последние годы отмечается неуклонная тенденция повышения устойчивости пневмококков к макролидам, отмеченная во всех регионах мира. Резистентность пневмококков может ассоциироваться с неудачной терапией макролидами. Следует отметить, что новые полусинтетические макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин) не имеют преимуществ перед эритромицином в случае устойчивых штаммов пневмококков. Имеются данные, что в отношении эритромицинрезистентных штаммов пневмококка в ряде случаев сохраняют активность
16-членные природные макролиды (спирамицин, мидекамицин). В последние годы значение макролидов при внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита пересматривается. По всей видимости, эти препараты могут быть рекомендованы только в случае нетяжелой пневмонии при подозрении на атипичную этиологию. При других респираторных инфекциях (обострение хронического бронхита, острый средний отит, стрептококковый фарингит) макролиды рассматриваются как альтернативные средства при непереносимости
β-лактамных антибиотиков.

Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин)


К их достоинствам традиционно относились хорошее проникновение в костную ткань, антистафилококковая и антианаэробная активность. Однако современные фторхинолоны, цефалоспорины накапливаются в костной ткани не хуже линкозаминов. По антистафилококковой активности линкомицин и клиндамицин проигрывают даже оксациллину, не говоря про ванкомицин. Антианаэробное действие их на практике часто вызывает дисбиоз, возможно развитие псевдомембранозного колита. К тому же высокой эффективностью против анаэробов обладает более безопасный в отношении ЖКТ метронидазол. Таким образом, на сегодняшний день значение линкозамидов в лечении инфекционно-воспалительных процессов вообще и в пульмонологической практике, в частности, невелико.

Аминогликозидные антибиотики


В настоящее время делятся на 3 поколения. Аминогликозиды
I поколения (стрептомицин, канамицин) применяются исключительно во фтизиатрии, Аминогликозиды II (гентамицин, тобрамицин) и III (нетилмицин, амикацин) поколений получили широкое распространение в клинической практике. Все эти препараты слабо действуют на стрептококки и пневмококки, не активны в отношении анаэробных бактерий, что существенно ограничивает их применение в пульмонологии. Грубой врачебной ошибкой является назначение антибактериальной монотерапии аминогликозидом при внебольничной пневмонии. Факторами, ограничивающими применение аминогликозидов, относятся ото-, нейро- и нефротоксичность, плохое проникновение антибиотика в ткани бронхолегочной системы, снижение активности при гнойных процессах. С учетом перечисленных недостатков, аминогликозиды даже при внутрибольничных инфекциях рекомендуют применять только в комбинации с другими антибиотиками. В последние годы в результате многочисленных исследований было показано, что во многих случаях всю суточную дозу аминогликозидов можно вводить один раз в сутки. При однократном режиме введения клиническая эффективность не снижается, а частота нежелательных реакций даже может уменьшаться. Однократное введение применяется при большинстве показаний. Исключение составляют эндокардит, менингит, период новорожденности. При однократном введении аминогликозиды лучше всего вводить внутривенно капельно в течение 15–20 мин, так как внутримышечно трудно ввести большой объем препарата.

Фторхинолоны


Являясь антибактериальными препаратами широкого спектра действия, наиболее высокую активность проявляют в отношении Грам «–» бактерий. Характеризуются высокой степенью бактерицидной активности (обусловленной ингибированием фермента клеточной стенки ДНК-гиразы), высокой биодоступностью при приеме внутрь, хорошим проникновением в ткани и клетки макроорганизма. Длительный период полувыведения и наличие постантибиотического эффекта позволяют дозировать фторхинолоны 1–2 раза в сутки. Возможно успешное сочетанное применение фторхинолонов с другими группами антибактериальных средств. Переносимость препаратов хорошая, побочные эффекты встречаются редко. Резистентность бактерий встречается сравнительно редко.

Фторхинолоны классифицируют по времени введения в практику новых препаратов с улучшенными антимикробными свойствами. Согласно рабочей классификации, предложенной R. Quintiliani (1999), их разделяют на четыре поколения:


Классификация хинолонов/фторхинолонов


I поколение (нефторированные хинолоны):

Налидиксовая кислота

Оксолиновая кислота

Пипемидовая (пипемидиевая) кислота



II поколение («грамотрицательные хинолоны»):

Ломефлоксацин

Норфлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Ципрофлоксацин



III поколение («респираторные»):

Левофлоксацин

Спарфлоксацин

IV поколение («респираторные» и «антианаэробные» трифторированные хинолоны):

Моксифлоксацин

В пульмонологической практике фторхинолоны могут применяться как в виде препаратов выбора при проведении эмпирической антибактериальной терапии тяжелых инфекций в стационаре, так и в виде препаратов резерва при неэффективности начальной терапии другими антибиотиками.

Применение фторхинолонов ограничено в педиатрической практике: на основании экспериментальных данных их применение не рекомендуется в период формирования костно-суставной системы.


Тетрациклины (доксициклин, метациклин, тетрациклин)


Не являются оптимальными препаратами при респираторных инфекциях из-за высокого уровня резистентности S pneumoniae; их назначение следует ограничить только случаями инфекций нижних дыхательных путей, вызванных хламидиями или микоплазмой.

Из сульфаниламидов в пульмонологической практике свои позиции сохранил лишь ко-тримоксазол. Он характеризуется высокой природной активностью против основных возбудителей респираторных инфекций, однако уровень резистентности некоторых из них (S. pneumoniae, H. influenzae) достаточно высокий, что не позволяет в настоящее время широко рекомендовать этот препарат при инфекциях дыхательных путей.


Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин)


Являются препаратами глубокого резерва, применяемыми при инфекциях, вызванных полирезистентными Грам«» кокками. В последние годы в мире накапливаются данные о распространении ванкомицинрезистентных энтерококков. Широко известна и плохая переносимость ванкомицина, множество побочных эффектов при его применении.

Оксазолидиноны


Это новый класс синтетических антибактериальных препаратов. В клинической практике достаточно хорошо изучен линезолид (зайвокс, зивокс). Препарат обладает преимущественно бактериостатическим эффектом и узким спектром активности. Главное клиническое значение линезолида заключается в действии на Грам«» кокки, устойчивые ко многим другим антибиотикам, в том числе на MRSA, пенициллинорезистентные пневмококки и ванкомицинорезистентные энтерококки. Препарат переносится значительно лучше ванкомицина.

Каталог: student -> BSMU
student -> Вопросы к итоговой государственной аттестации по специальности
student -> Цели и задачи дисциплин Цель изучения дисциплины
BSMU -> Министерство здравоохранения республики беларусь
BSMU -> Эпидемиологический надзор
BSMU -> Учебно-методическое пособие Минск 2004 (075. 8) Ббк 57. 16 я 73 с 50
BSMU -> Кариес эмали
BSMU -> Мотивационная характеристика темы
BSMU -> И. П. Григорчук боли в нижней части спины в практике терапевта
BSMU -> Методические рекомендации Минск 2004 (075. 8) Ббк 54. 15 я 73 у 34
BSMU -> И. П. Григорчук инфекционные артриты


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   50




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница