Кафедра военно-полевой терапии


Антибактериальная терапия пневмоний



страница28/50
Дата30.04.2016
Размер1.57 Mb.
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   50

Антибактериальная терапия пневмоний


Основным возбудителем внебольничной пневмонии остается пневмококк. Два других микроорганизма — M. pneumoniae и
C. pneumoniae — чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20–30 %), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1–3 %). L. pneumophila — редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. H. influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. E. coli и K. pneumoniae (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии (S. aureus) возрастает у людей пожилого возраста или у людей, переболевших гриппом.

В этиологии нозокомиальной пневмонии преобладает Грам«–» микрофлора семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa.

Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии — вентилятор-ассоциированную пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ. При так называемой ранней ВАП (развитие в первые 4 дня нахождения на ИВЛ) наиболее вероятными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus
(MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Развитие поздней ВАП (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется с P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae и реже MRSA.

При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору антибиотика с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. (табл. 17).



Таблица 17

Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии
(Страчунский Л.С. и др., 2002)


Особенности нозологической формы

Основные

возбудители

Препараты выбора

Альтернативные

препараты

Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на дому

S. pneumoniae

M. pneumoniae

H. influenzae

C. pneumoniae

Амоксициллин
Современные
макролиды

Доксициклин
Левофлоксацин
Моксифлоксацин

Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска АРП или Грам«–» микрофлоры (возраст 65 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия антибиотиками в течение предшествующих 3 мес. и др.).

Лечение на дому



Цефуроксим аксетил, амоксициллин/ клавуланат + макролид, доксициклин или монотерапия фторхинолоном III–IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Цефтриаксон в/м

Нетяжелое течение, возраст до 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями. Лечение в отделении общего профиля

S. pneumoniae

M. pneumoniae

H. influenzae

Enterobacteriaceae

Legionella spp.

C. pneumoniae

Бензилпенициллин, ампициллин + макролид

Цефалоспорины II–III поколения + макролид

Амоксициллин/ клавуланат,


ампициллин/ сульбактам + макролид

Левофлоксацин

Моксифлоксацин


Тяжелое течение независимо от возраста. Лечение в ОРИТ

S. pneumoniae

Legionella spp.

Enterobacteriaceae

S. aureus

C. pneumoniae

Амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин/сульбактам + макролид

Цефалоспорины III–IV поколения + макролид

Левофлоксацин + цефотаксим или цефтриаксон


Фторхинолоны (в/в)

Карбапенемы


При выборе антибиотика у пациента с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или ОРИТ), применение ИВЛ и время развития ВАП. Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, и гемокультуры (табл. 18).



Таблица 18

Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии
(Страчунский Л.С. и др., 2002)


Особенности
нозологической формы


Наиболее
частые
возбудители


Препараты выбора

Альтернативные препараты

Пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска* или ранние ВАП

S. pneumoniae

Enterobacteriaceae

H. influenzae

Реже:


Pseudomonas spp.,

S. aureus

Амоксициллин/ клавуланат

Ампициллин/суль-бактам

Цефалоспорины II–III поколения (кроме цефтазидима)


Фторхинолоны

Цефепим


Цефоперазон/ сульбактам

Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска*

Enterobacteriaceae

Pseudomonas spp.

S. aureus (включая MRSA)

Цефепим

Цефтазидим, цефоперазон + аминогликозид

Имипенем + аминогликозид


Фторхинолоны

Цефоперазон/суль-бактам, тикарцилин/клавуланат или пиперациллин/тазо-бактам + аминогликозид

Ванкомицин


* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация — анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, «в/в наркоманы» — S. aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения — Legionella spp., P. aeruginosa, Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз — P. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7–10 дней.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции — 2–3 недели.

Длительность применения антибиотиков при осложненной внебольничной пневмонии и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально.

В любом случае сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самостоятельно с течением времени.



Каталог: student -> BSMU
student -> Вопросы к итоговой государственной аттестации по специальности
student -> Цели и задачи дисциплин Цель изучения дисциплины
BSMU -> Министерство здравоохранения республики беларусь
BSMU -> Эпидемиологический надзор
BSMU -> Учебно-методическое пособие Минск 2004 (075. 8) Ббк 57. 16 я 73 с 50
BSMU -> Кариес эмали
BSMU -> Мотивационная характеристика темы
BSMU -> И. П. Григорчук боли в нижней части спины в практике терапевта
BSMU -> Методические рекомендации Минск 2004 (075. 8) Ббк 54. 15 я 73 у 34
BSMU -> И. П. Григорчук инфекционные артриты


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   50




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница