Кандида-ассоциированный пародонтит. Диагностика. Лечение. 14. 01. 14- стоматология 03. 02. 03 Микробиология



Скачать 14.26 Mb.
страница1/3
Дата01.05.2016
Размер14.26 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3
На правах рукописи

ЧЕПУРКОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА


Кандида-ассоциированный пародонтит.

Диагностика. Лечение.

14.01.14- Стоматология

03.02.03 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Омск - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ



Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Недосеко Владимир Борисович
доктор медицинских наук Чеснокова Марина Геннадьевна

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ронь Галина Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Сысолятин Павел Гаврилович
доктор медицинских наук, профессор Миронов Андрей Юрьевич


Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и ЧЛХ


Защита состоится «___» __________2010 г. в _____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.065.02 при ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «____» ____________ 2010 г.

и. о. ученого секретаря

диссертационного совета Сулимов А. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Причиной развития воспалительных заболеваний пародонта является взаимодействие микробного содержимого зубной бляшки и локального тканевого ответа на нее (Грудянов А.И., 2009; Орехова Л.Ю, 1997; Канканян А.П., 1998; Dahlen G., 2006). Центральным звеном научных исследований по-прежнему остается изучение микробного фактора (Грудянов А. И., Фролова О.А., 2008). Появление новых методик микробиологической диагностики, позволило идентифицировать ранее не изученные микроорганизмы в составе микробных сообществ, что обеспечивает более детальное изучение механизмов индуцирования воспалительного процесса в тканях пародонта (Царев В.Н. с соавт., 2005).

Воспаление является типовым патологическим процессом, клиническая картина которого в тканях пародонта с одной стороны носит типичные черты, с другой стороны обусловлена причиной возникновения и индивидуальных условий, на фоне которого этот типичный процесс протекает (Давыдовский И.В., 1975; Чернух А. М., 1979). Такие микроорганизмы как хламидии, вирусы (герпеса и цитомегаловирусы), Helicobacter pylori, вступая в ассоциации с бактериями в пародонтальном кармане, предопределяют ряд характерных клинических особенностей воспалительных поражений пародонта (Дмитриева Л.А. с соавт., 2006; Хисматуллина Ф.Р., 2008; Севишко М.В., 2007; Арутюнов С.Д. с соавт., 2005). В зарубежной литературе определение значимости грибковой флоры при воспалительных заболеваниях пародонта проводилось с 1996г., когда была выделена особая форма - кандида - ассоциированный пародонтит, характеризующийся избирательной инвазией грибов не только в десневой эпителий, но и в область пародонтальной связки (Ушаков Р.В. с соавт., 2004).

Дрожжеподобные грибы рода Candida, являясь оппортунистическими условнопатогенными микроорганизмами, встречаются на слизистой полости рта более чем у половины всего населения (Реброва Р.Н., 1989; Сергеев А.Ю., 2001; Alkpan A., 2002). Однако, о частоте обнаружения Candida в пародонтальном кармане существуют совершенно противоречивые данные. Доказано, что грибы рода Candida выделяются из содержимого десневой борозды и пародонтального кармана в 10%-90,5% случаев в разных географических регионах (Мелехов С.В., 2007; Носик А.С., 2004; Jarvensivu A., 2004; Jewtuchowicz V.M., 2007). Тем не менее, имеются исследования, в которых указывается и на то, что грибы не колонизируют пародонтальный карман и играют очень незначительную роль в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, и то лишь у ВИЧ-положительных пациентов и у пациентов с системными заболеваниями, такими как сахарный диабет и агранулоцитоз (Dahlen G.,1993; Robinson P.G., 2000; Daniluk T., 2006). Такие малосопоставимые данные зачастую связаны с территориальным положением пациентов, особенностями климата, экологии, характера питания в разных географических регионах (Иванова Л.А. с соавт., 2009; Hannula J. et.al., 2001). Несомненный интерес представляет изучение и видового состава рода Candida при воспалительных заболеваниях пародонта, поскольку различные виды имеют неодинаковую чувствительность к применяемым антимикотическим и антисептическим препаратам, что может обусловить в дальнейшем безуспешность проводимой терапии (Cергеев А.Ю., 2001). В этой связи представляется целесообразным изучить распространенность и видовой состав дрожжеподобных грибов рода Candida при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске). Поскольку именно наличие в тканях пародонта дрожжеподобных грибов рода Candida приводит к изменению клинической картины воспалительного процесса, маломанифестному, торпидному, рефрактерному к традиционной терапии течению, что влечет увеличение частоты рецидивов (Kutsyk R.V., 2003).

Трудности клинической диагностики такой формы поражения, связаны с отсутствием патогномоничных симптомов, свойственных только кандида-ассоциированному пародонтиту. Сформулированные в исследованиях (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2004) клинико-лабораторные и анамнестические признаки позволяют предполагать вероятность кандида-ассоциированной патологии пародонта. Однако, представляет интерес изучение клинических симптомов, признаков, факторов риска и установление их диагностической ценности, как для низкой, так и для высокой концентрации Candida в пародонтальном кармане. Необходимость определения концентрации Candida обусловлена последующей клинической трактовкой заболевания и определяет тактику лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с грибами рода Candida. Быстрая и точная клиническая диагностика такой формы патологии у пациентов необходима для своевременного введения в комплексную терапию хронического генерализованного пародонтита помимо традиционных средств дополнительных препаратов, направленных на эрадикацию дрожжеподобных грибов и ограничение распространения инфекции.

Рефрактерность хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida, к традиционным методам лечения требует поиска новых эффективных способов терапии. Согласно существующим данным лечение кандида-ассооциированного пародонтита включает использование системных антимикотических препаратов (Носик А.С., 2004). Однако, применение системной специфической терапии имеет множество побочных эффектов и результаты такого лечения во многом неоднозначны (Савичук Н.О. с соавт., 2004). Остается открытым вопрос о целесообразности местного использования антимикотических препаратов, а также антисептических и бактерийных с целью оптимально корректного восстановления биотопа пародонтального кармана и ликвидации воспалительного процесса. При этом планирование лечения необходимо проводить на основании комплексного анализа данных клинического и микробиологического исследований, с учетом особенностей микробиоценоза пародонтального кармана и исходной концентрации Candida. Представляется необходимым установить и обосновать сроки проведения поддерживающей терапии хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida.

Цель исследования

Обосновать пародонтопатогенную роль грибов рода Candida spp. при воспалительных заболеваниях пародонта и разработать методы диагностики, прогнозирования и лечения таких нарушений на основании клинико-микробиологического исследования.



Задачи исследования:

  1. Определить распространенность и частоту дрожжеподобных грибов рода Candida, изучить качественный и количественный состав микробиоценоза десневой борозды и пародонтального кармана у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными поражениями пародонта, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске)

  2. Обосновать выбор препаратов антимикотических, антисептических и антибактериальных групп у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с дрожжеподобными грибами рода Candida на основании микробиологических исследований.

  3. Разработать алгоритм комплексной микробиологической диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с дрожжеподобными грибами рода Candida.

  4. Изучить особенности анамнестических данных, клинического состояния полости рта и тканей пародонта, структуру внутренней патологии и факторы риска у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными поражениями пародонта, ассоциированными с дрожжеподобными грибами рода Candida, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске).

5. Разработать алгоритм клинической диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с различной концентрацией дрожжеподобных грибов рода Candida в биотопе пародонтального кармана.

6. Разработать схему лечения пародонтита, ассоциированного с различной концентрацией Candida в биотопе пародонтального кармана с использованием антисептических, антимикотических и бактерийных препаратов.

7. Установить сроки и алгоритм поддерживающей терапии у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом.

Новизна исследования

Впервые определено, что у каждого четвертого пациента с хроническим генерализованным пародонтитом, и у каждого пятого пациента с хроническим катаральным гингивитом, проживающего в г. Омске, в микробиоценозе пародонтального кармана или десневой борозды выявляются виды дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в различной концентрации. Количественный и качественный состав микробиоценоза десневой борозды и пародонтального кармана при воспалительных заболеваниях пародонта, ассоциированных с Candida, имеет ряд характерных особенностей.

На основании микробиологических исследований определена чувствительность Candida флоры, выделенной из биотопа пародонтального кармана к антимикотическим и антисептическим препаратам. Установлено, что чувствительность разных видов Candida spp. к антимикотическим препаратам неодинакова, и зависит не только от вида Candida spp., но и от концентрации грибковой флоры в биотопе пародонтального кармана. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida, изучена антибиотикочувствительность условнопатогенной микрофлоры, выделенной из биотопа пародонтального кармана.

Разработанный алгоритм комплексной микробиологической диагностики хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с Candida, основанный на данных микроскопического и бактериологического исследования позволяет не только установить особенности микробиоценоза, пародонтального кармана, но и в дальнейшем провести максимально полноценную его коррекцию.

Установлено, что у пациентов с воспалительными и воспалительно-деструктивными поражениями пародонта, ассоциированными с грибами рода Candida spp., имеются характерные анамнестические данные (сухость, зуд, жжение в полости рта); особенности клинического состояния полости рта (отечность языка, пенистая слюна и гиперемия слизистой полости рта) и тканей пародонта (индексы РМА, Muhlemann, йодное число Свракова); преобладают заболевания ЛОР-органов и хронические заболевания ЖКТ; определены такие факторы риска как женский пол, ношение съемных зубных протезов, высокая частота приема углеводов, высокий индекс КПУ.

Установлено, что у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом имеется совокупность признаков, симптомов и факторов риска, характерных для различной концентрации Candida в биотопе пародонтального кармана. Определена диагностическая ценность установленных симптомов, признаков и факторов риска при низкой и высокой концентрации Candida у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске). На основе теоремы Байеса создана компьютерная программа, позволяющая определить вероятность изменения концентрации Candida в биотопе пародонтальных карманов.

Разработана схема лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием антисептических, антимикотических и бактерийных препаратов в зависимости от исходной концентрации Candida в биотопе пародонтального кармана и от степени тяжести пародонтита.

На основании установленных клинико-микробиологических критериев ремиссии воспалительного процесса в тканях пародонта определены сроки проведения поддерживающей терапии.



Практическая значимость

диссертационного исследования заключается в улучшении специализированной помощи пациентам, проживающим в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске), с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с Candida за счет более совершенных методов диагностики.

Предложен микробиологический алгоритм диагностики, состоящий из микроскопического и культурального метода, позволяющий более полноценно изучить состав биотопа пародонтального кармана.

На основании микробиологических исследований изучены антимикотические, антисептические и антибактериальные препараты, которые целесообразно применять у пациентов с кандида-ассоциированным пародонтитом.

Установленные анамнестические данные, особенности клинического состояния полости рта и тканей пародонта, структура внутренней патологии и факторы риска у пациентов, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске) воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, позволили создать компьютерную программу, основанную на теореме Байеса для определения наличия Candida в биотопе пародонтальных карманов.

Предложена схема дифференцированного использования антисептических, антимикотических и бактерийных препаратов у пациентов в зависимости от исходной концентрации грибковой флоры в биотопе пародонтального кармана и от степени тяжести пародонтита.

Определены сроки проведения поддерживающей терапии при лечении кандида-ассоциированного пародонтита.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу пародонтологического отделения ГКСП №1 г. Омска, используются в учебном процессе при подготовке студентов на стоматологическом факультете и в последипломном обучении в центре последипломного образования ОмГМА. Результаты исследования внедрены в работу стоматологических клиник «ОмДент», «СпартаМед», «ЛюксДент». Разработаны методические рекомендации по применению современных антисептических и антимикотических препаратов в комплексном лечении заболеваний пародонта и методические рекомендации по клинической диагностики кандида-ассоциированного пародонтита.

Положения, выносимые на защиту:


  1. Пародонтопатогенная роль дрожжеподобных грибов рода Candida при воспалительных заболеваниях пародонта.

  2. Алгоритм диагностики поражений пародонта, ассоциированных с Candida, включает микробиологические и клинические методы.

  3. Необходимость дифференцированного подхода в сочетание антисептических, антимикотических и бактерийных препаратов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с различной концентрацией Candida.

Апробация работы. Материалы настоящего исследования доложены на:

- ХIII, IVХ, ХV Международных конференциях - выставках “Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике” (Омск, март 2007, март 2008, март 2009 год);

- Юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию стоматологического факультета Омской Государственной Медицинской Академии (Омск, октябрь 2007);

- Всероссийской конференции “Сибирский стоматологический форум - 2009” (Красноярск, февраль 2009);

- межрегиональной научно-практической конференции с международным участием “ Актуальные проблемы стоматологической науки и практики” (Кемерово, апрель 2009);

- научно-практической конференции “Основные аспекты современной пародонтологии” (Тюмень, июнь 2009);

- IV Сибирском конгрессе “Стоматология и челюстно-лицевая хирургия” (Новосибирск, 19-20 ноября 2009);

- заседании кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (2009 г.);

- XI Ежегодном научном форуме "Стоматология 2009" (Москва, 7-8 декабря 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21работа, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 304 страницах, иллюстрирована 88 рисунками и 49 таблицами. Список литературы представлен 303 источниками, в том числе: 152 отечественных и 151 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами проведено клинико-микробиологическое исследование 524 пациентов, проживающих в крупном промышленном центре Сибири (г. Омске). С хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести (ХГП) (288 пациентов), хроническим катаральным гингивитом (ХКГ) (214 пациента) и с клинически интактным пародонтом (22 пациента), в возрасте от 18 до 71 года. При обследовании больных с патологией пародонта использовали классификацию болезней пародонта, утвержденную на ХVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (Ереван,1983).

Клинические исследования и лечение больных проводили на кафедре терапевтической стоматологии ОмГМА, и в отделении терапевтической стоматологии (пародонтологическом) ГКСП № 1 в период с 2004 по 2009 г.

Микробиологические исследования осуществляли на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ОмГМА.

Клиническое обследование включало:

- опрос (жалобы на сухость, зуд, жжение; частота абсцедирования; кровоточивость десен; подвижность зубов);

- пациенты заполняли специально разработанную анкету по заболеваниям;

- осмотр пациента (отмечали наличие кариеса зубов и его осложнений (определение индекса КПУ), некачественных пломб, нарушение межзубных контактных пунктов, некариозные поражения зубов, травматические узлы, степень истирания эмалевых бугров, наличие и качество ортопедических конструкций);

- инструментальное исследование с определением пародонтальных индексов (состояние гигиены полости рта oценивалось по индексам Силнесс – Лоэ (1964) и Грина - Вермильона (1964); для учета воспалительного процесса в тканях десны использовали индекс PMA в модификации С. Parma (1947); определялась интенсивность кровоточивости при зондовой пробе (индекс Мюллеманна (1971) в модификации Коуэлла (1975)); для определения глубины воспалительного процесса использовалось числовое значение пробы Шиллера-Писарева (Йодное число Свракова) (1963); для определения тяжести пародонтита применялся Пародонтальный индекс (Russel, 1956); глубину пародонтальных карманов (ПК) определяли с помощью периодонтального зонда Goldman-Fox (Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA).

Микробиологическое исследование состояло из:

- микроскопии с использованием светового микроскопа МИК №2 (в трех точках: соскоб со слизистой оболочки зева, щеки, соскоб содержимого пародонтального кармана). При проведении микроскопии отмечали сопутствующую клеточную лейкоцитарную инфильтрацию в мазке, присутствие морфотипов микроорганизмов, выявляли наличие дрожжевых клеток, мицелиальных форм дрожжеподобных грибов рода Candida;

- культурального исследования. Осуществляли забор содержимого в наиболее глубоком участке пародонтального кармана с помощью стерильных штифтов-адсорбентов, с последующим помещением материала в жидкую транспортную тиогликолевую среду. Готовили серию двухкратных разведений исходного материала 103 -10 12 для дальнейшего выделения микроорганизмов, присутствующих в пародонтальном кармане: на среду «CandiSelect 4» фирмы BIO-RAD для дрожжеподобных грибов рода Candida; на желточно – солевой агар для стафилококков; на кровяной агар с азидом натрия для выявления стрептококков; на среду Блаурокка для выделения бифидумбактерий; на лактобакагар для лактобактерий; для выделения бактерий рода Haemophilus, Neisseria производили посев на шоколадный агар с линкомицином; на среду Эндо для энтеробактерий; энтерококковый агар для обнаружения энтерококков. После термостатирования осуществляли количественный подсчет колоний каждого вида. По числу полученных изолированных колоний определяли количественную обсемененность биосубстрата пародонтального кармана, которую выражали через десятичный логарифм величины выросших колоний (КОЕ/мл). Идентификация всех выделенных штаммов осуществлялась на основании изучения их биохимических, культуральных и антигенных свойств в соответствии с определителем бактерий Берджи (Дж. Хоулт, 1997), приказом №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (1985).

- изучение чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida к антимикотическим препаратам проводилось в эксперименте в условиях in vitro с помощью диско-диффузионного метода;

- для определения чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida к антисептическим препаратам использовали питательную среду АГВ. В опытах использовали чистые коммерческие препараты в порошкообразной или жидкой форме без основы или других добавок;

-определение антибиотикочувствительности микроорганизмов проводилось методом бумажных дисков согласно методическим указаниям «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», 2004 г.

По результатам комплексного клинико-микробиологического исследования были выделены две основные группы. В основную группу 1 (ХГП Candida+) вошли 81 пациент с кандида-ассоциированным пародонтитом в возрасте 31-66 год. У 10 пациентов диагностирован хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, у 43 - средней степени, у 28 - пародонтит тяжелой степени тяжести. Обследуемые пациенты основной группы условно были разделены на 4 группы в зависимости от степени обсемененности Candida пародонтального кармана.

Первая группа 2,0 - пациенты, с хроническим генерализованным пародонтитом, имеющие низкую концентрацию грибковой флоры 2,0 КОЕ/ мл (n=12). Вторая группа 4,0 – пациенты, с хроническим генерализованным пародонтитом, имеющие низкую концентрацию грибковой флоры 4,0 КОЕ/ мл (n=16). Третья группа 6,0 - пациенты, с хроническим генерализованным пародонтитом, имеющие высокую концентрацию грибковой флоры 6,0 КОЕ/ мл (n=32). Четвертая группа 8,0 – пациенты, с хроническим генерализованным пародонтитом, имеющие высокую концентрацию грибковой флоры 8,0 КОЕ/ мл в биотопе пародонтального кармана (n=21).

Третья группа 6,0 была разделена на 3 подгруппы, в соответствие со схемами проводимой терапии; четвертая группа 8,0 была разделена на 2 подгруппы, в соответствие со схемами проводимой терапии. Микробиологические и клинические исследования проводились в динамике до назначения комплекса лечебных мероприятий и спустя 14, 30, 90, 180 дней. Было осуществлено простое, открытое, проспективное, рандомизированное, параллельное исследование продолжительностью 180 дней. Полученные клинические и микробиологические данные заносили в специально разработанную медицинскую карту.

В основную группу 2 (ХКГ Candida+) вошли 46 пациентов с хроническим катаральным гингивитом, имеющие в составе биотопа десневой борозды дрожжеподобные грибы рода Candida spp.

Группы сравнения. В двух группах сравнения было по 46 пациентов в каждой в возрасте от 28 до 65 лет с воспалительными и воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта. В первую группу сравнения вошли пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом без дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в биотопе пародонтального кармана (ХГП Candida-). Во вторую группу сравнения вошли пациенты с хроническим катаральным гингивитом без дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в биотопе десневой борозды (ХКГ Candida-).

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.

Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью F-критерия Фишера (Петри А., 2003). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка среднего (Колядо В.Б. с соавт, 1998). При ненормальном распределении значений в ряду указывалась также медиана (V0,5), 25-процентиль (V0,25) и 75-процентиль (V0,75) (Гланц С., 1998).

В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (χ2), информационной статистики Кульбака (2Í –статистика) (для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков), которая рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ (Закс Л., 1976). Количество пациентов, необходимых для исследования, было рассчитано с помощью приложения StatCalc программы EpiInfo (версия 6) с учетом численности генеральной совокупности, ожидаемого уровня распространенности хронического генерализованного пародонтита, осложненного грибковой флорой (5%), обеспечения 95% надежности и 80% мощности исследования, и ее численность составила 81 человек при минимально необходимой – 73 человека.


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> 2010 -> announcements -> medicin -> 01-03
medicin -> Суставной синдром: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов 14. 01. 04 внутренние болезни
medicin -> Системный анализ конституциональных особенностей детей школьного возраста и дифференцированные программы формирования их здоровья 14. 01. 08 Педиатрия
medicin -> Научное обоснование управления качеством в сфере применения антибактериальных препаратов 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14. 01. 17 хирургия
medicin -> Клинические и структурные особенности системы «мать-плацента-плод» при туберкулезе лёгких (Клинико-морфологическое исследование) 14. 01. 01 акушерство и гинекология 14. 03. 02 патологическая анатомия
medicin -> Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торако-абдоминальной онкохирургии 14. 01. 12 онкология 14. 01. 04 внутренние болезни
medicin -> Хирургическое лечение некоторых осложненных и распространенных форм рака желудка 14. 01. 12 онкология
medicin -> Ёнхон Курбонович комплексная диагностика, прогнозирование, профилактика и коррекция осложнений геморроидэктомии 14. 01. 17-хирургия
01-03 -> Структурная организация папиллярных узоров пальцев и их особенности в семейных группах


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница