Клинические, коммуникативные и Эпидемиологические аспекты терапии артериальной гипертонии с ассоциированными клиническими состояниями 14. 01. 04 внутренние болезни 14. 01. 05 кардиология


Анализ распространенности артериальной гипертонии и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний



страница2/4
Дата23.04.2016
Размер2.51 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4

Анализ распространенности артериальной гипертонии и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Распространенность основных ФР и АГ с АКС. Среди 2256 респондентов привычку постоянно подсаливать пищу имели 911 (40,4%), курили 458 (20,3%) и только 278 (12,3%) регулярно не менее трех раз в неделю занимались физической культурой. У 402 (18,7%) взрослых было выявлено ОО, а у 679 (31,6%) АО. Распространенность АО увеличивалась с возрастом и при этом в любой возрастной категории она была выше у женщин, чем у мужчин (р<0,05 для тренда; критерий 2). У женщин, находившихся в менопаузе, ОО и АО выявлялись достоверно чаще, чем у женщин с сохраненной менструальной функцией соответственно 76 (27,5%) vs 199 (20,8%) и 159 (57,6%) vs 379 (39,6%) (р=0,0178, р<0,0001; критерий 2). Повозрастная распространенность АО представлена на рис. 1.

Рис. 1. Повозрастная распространенность абдоминального ожирения

Из числа 2147 взрослых АГ была выявлена у 981 (45,6%), при этом она чаще встречалась у женщин 603 (48,9%), чем у мужчин 378 (41,4%) (р=0,0005; критерий 2). Повозрастная распространенность АГ показана на рис. 2.

Рис. 2. Повозрастная распространенность артериальной гипертонии

Распространенность АГ увеличивалась с возрастом (р<0,006 для тренда; критерий 2). Анализ в основных демографических группах показал, что курили 288 (47,1%) и 100 (33%) мужчин и 58 (7%) и 8 (2%) женщин проживающих соответственно в городах и селах (р<0,0001 для всех сравнений; критерий 2). АО имели 74 (12,1%) и 67 (22,1%) мужчин и 319 (38,3%) и 219 (54,6%) женщин проживающих соответственно в городской и сельской местности (р<0,0001 для всех сравнений; критерий 2). В тоже время среди городского и сельского населения частота АГ достигала 216 (35,4%) и 162 (53,5%) соответственно у мужчин и 375 (45,1%) и 228 (56,9%) у женщин (р<0,01 для мужчин и жительниц сел; критерий 2).

В возрасте 60-69 лет не имели ни одного из основных модифицируемых ФР (курение, АО и АГ) 10,1% респондентов, тогда как в возрасте 20-29 лет этот показатель достигал 61,7% (р<0,0001 для тренда; критерий 2). Рассчитанный коэффициент корреляции указывал на наличие умеренной достоверной связи возраста и количества ФР, что объяснялось увеличением частоты не только АГ, но и АО (=0,47; р<0,0001).

В целом АГ с АКС была выявлена в 433 (20,2%) случаях. С возрастом происходило достоверное увеличение доли лиц с АГ и АКС (р<0,0001 для тренда; критерий 2). Повозрастная распространенность АГ с АКС, то есть АГ очень высокого сердечно-сосудистого риска представлена на рис. 3.

Рис. 3. Повозрастная распространенность артериальной гипертонии с ассоциированными клиническими состояниями

Была обнаружена достоверная слабая корреляция возраста с распространенностью АГ без АКС и умеренная с распространенностью АГ очень высокого риска (=0,25 и =0,42 при р<0,0001). Уже в 60-69 лет 40,6% респондентов в популяции имели очень высокий сердечно-сосудистый риск.



Информированность и эффективность лечения АГ. Информированными о наличии АГ оказались 896 (91,3%), а о конкретных осложнениях АГ 677 (69%) опрошенных. Главными осложнениями АГ 620 (63,2%) респондентов считали инсульт, 607 (61,9%) инфаркт миокарда (ИМ), 438 (44,7%) ХСН, 243 (24,8%) почечную недостаточность. Мужчины, проживающие в городах и селах, были информированными о своем заболевании в 200 (92,6%) и 133 (82,1%), а женщин соответственно в 354 (94,4%) и 209 (91,7%) случаях (р=0,0001 для всех сравнений; критерий 2).

В целом антигипертензивную терапию получали 574 (58,5%) респондента, а из их числа контролировали свое заболевание только 70 (12,2%), что составило 7,1% от всех с АГ. Среди городских жителей лечилось 274 (73,1%) женщины и 131 (60,7%) мужчина, а среди сельских соответственно 110 (48,3%) женщин и 59 (36,4%) мужчин принимали антигипертензивные средства (р<0,001 для женщин и жителей сел; критерий 2). Эффективный контроль АД среди лечившихся отмечался у 41 (15%) женщины и 15 (11,4%) мужчин, проживающих в городах и соответственно у 9 (8,2%) женщин и 5 (8,2%) мужчин, проживавших в селах (p>0,05; критерий 2). Мужчины контролировали свое заболевание хуже женщин, но эффективность терапии при этом не различалась соответственно 190 (50,3%) vs 384 (63,7%) и 20 (5,3%) vs 50 (8,3%) (р=0,00003 и р=0,0756; критерий 2).

Распределение по возрастным категориям пациентов, которые лечились и контролировали свое АД с учетом наличия АКС показано на рис. 4.

Рис. 4. Распределение по возрасту лечившихся и контролировавших артериальную гипертонию пациентов с учетом ассоциированных клинических состояний

В промежутке между 40 и 80 годами наличие АКС увеличивало долю лечившихся, но не контролировавших АГ (р<0,001 для всех сравнений; критерий 2). АКС не влияли на частоту курсового приема или приема препаратов по требованию. В тоже время доля пациентов принимавших лекарства постоянно составила 73,0% у перенесших ИМ и 62,2% инсульт, 59,4% при наличии СД и лишь 39,6% при отсутствии АКС (р<0,01 для всех сравнений; критерий 2). Структура антигипертензивных средств при АГ с АКС представлена на рис 5.

Рис. 5. Частота применения основных классов антигипертензивных средств при ассоциированных клинических состояниях и сахарном диабете.

Факторы, имевшие статистическую связь с низкой приверженностью, были включены в регрессионную модель с оптимальным шкалированием, которая позволила рассчитать коэффициенты важности, а на их основе баллы, отражавшие вклад каждого из предикторов в значение зависимой переменной. После проверки порога суммы баллов, при превышении которого зависимая переменная принимала одно из своих значений, была получена шкала, представленная в таб. 1.

Таблица 1

Шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии



Бинарные предикторы

Значение

Балл

1

Пол

Мужской

+7

2

Возраст

<60 лет

+12

3

Место жительства

Село

+40

4

Уровень образования

Начальный

+1

5

Социальный статус

Работающий

+1

6

Информированность об осложнениях артериальной гипертонии

Отсутствует

+21

7

Сахарный диабет

Нет

+1

8

Ассоциированные клинические состояния

Нет

+11

9

Хроническая сердечная недостаточность

Нет

+7

Решающее правило: если сумма баллов < 30, то приверженность антигипертензивной терапии приемлемая;

если сумма баллов ≥ 30, то приверженность антигипертензивной терапии низкая.


При сумме баллов менее 30 из 292 пациентов не лечились 45 (15,4%), а при сумме более 30 из 688 не лечились 354 (51,5%) (р<0,0001, критерий 2; ОШ 5,82 с 95% ДИ 4,09-8,27). На основе шкалы был предложен алгоритм оценки приверженности антигипертензивной терапии, представленный на рис. 6.



Рис. 6. Алгоритм оценки приверженности антигипертензивной терапии

Анализ распространенности ХСН. На основании эпидемиологических критериев ХСН I-IV ФК была установлена у 284 (13,2%), а III-IV ФК у 75 (3,5%) из 2147 респондентов достигших 18 лет. При этом на долю пациентов с I ФК приходилось 151 (53,2%), со II ФК 58 (20,4%) и с III-IV ФК 75 (26,4%) всех случаев ХСН. У женщин ХСН I-IV, а также III-IV ФК встречалась чаще, чем у мужчин соответственно 198 (16,1%) vs 86 (9,4%) и 53 (4,3%) vs 22 (2,4%) (р=0,00001 и р=0,0183; критерий 2). Повозрастная распространенность ХСН I-IV и III-IV ФК представлена на рисунке 7.

Рис. 7. Повозрастная распространенность хронической сердечной недостаточности I-IV ФК (А) и III-IV ФК (Б)

С возрастом распространенность ХСН I-IV ФК увеличивалась у мужчин и женщин, а ХСН III-IV ФК только у женщин в 70-89 лет. Не было различий в распространенности ХСН I-IV и III-IV ФК между мужчинами и женщинами в одних и тех же возрастных категориях (р>0,05 для всех сравнений; критерий 2). Возраст ассоциировался как с развитием ХСН I-IV так и III-IV ФК, при этом значения соответствующих коэффициентов корреляция составили ρ=0,35 и ρ=0,21 (р<0,0001 и р<0,0001).

Предполагаемые относительные риска и 95% ДИ развития ХСН III-IV ФК составил 21,5 (20,9-22,2) для АГ, 8,7 (8,6-8,8) для ИБС, 5,0 (4,9-5,1) для инсульта, 9,4 (9,2-9,5) для СД, 4,2 (4,1-4,3) для ОО и 4,7 (4,6-4,75) для АО. Добавочный популяционный риск с учетом 95% ДИ достигал 90,0% (89,3-90,7) для АГ, 50,6% (50,1-51,1) для ИБС, 38,1% (37,6-38,6) для ОО, 53,3% (52,7-53,9) для АО и 15,4 (15,2-15,7) для СД. При этом АО, ОО и СД являлись основными не ишемическими ФР развития ХСН в популяции.

Учитывая вклад не ишемических ФР в развитие ХСН, была проведена оценка распределения АД, ИМТ и ОТ у респондентов достигших 18 лет без ХСН, а также раздельно с ХСН I-II и тяжелой III-IV ФК, что показано на рис. 8 и 9.

Рис. 8. Распределение систолического (А) и диастолического (Б) артериального давления мм.рт.ст. на фоне ХСН (указаны медиана и межквартильный интервал)

Значение медианы САД и ДАД во всех трех подгруппах достоверно различалось (р<0,0001 для всех сравнений; критерий Манна-Уитни).

Рис. 9. Распределение индекса массы тела кг/м2 (А) и окружности талии см. (Б) на фоне ХСН (указаны медиана и межквартильный интервал)

При этом и значения медианы ИМТ и ОТ также достоверно различались во всех подгруппах (р<0,001 для всех сравнений; критерий Манна-Уитни). Таким образом, развитие и прогрессирование ХСН в популяции взрослого населения происходило при сдвиге кривых распределения САД, ДАД, ИМТ и ОТ в сторону больших значений, то есть на фоне неконтролируемых АГ, ОО и АО.

На рис. 10 представлена многофакторная модель, учитывающая суммарный вклад ФР и АКС в развитие ХСН.

Рис. 10. Шансы развития ХСН III-IV ФК в зависимости от общего бремени факторов риска

Сопоставление характеристик городского и сельского населения Воронежской области с учетом анализа репрезентативной выборки представлено в таб. 2.

Таблица 2

Сравнение популяции городского и сельского населения Воронежской области



Характеристики

Городские жители
(n=1443)

Сельские жители (n=704)

Р
(критерий 2)

Не имеют основных факторов риска *

33,5%

26,3%

<0,0001

Курят

24,0%

15,3%

<0,0001

ИМТ30 кг/м2

16,1%

24,4%

<0,0001

Абдоминальное ожирение

27,2%

40,6%

<0,0001

Артериальная гипертония

41,0%

55,4%

<0,0001

Артериальная гипертония с АКС

17,0%

25,2%

<0,0001

Информированы об артериальной гипертонии **

93,7%

87,7%

0,0010

Лечат артериальную гипертонию

68,5%

43,3%

<0,0001

Контролируют артериальную гипертонию

13,8%

8,3%

0,0644

ИБС

12,1%

16,1%

0,0123

Инфаркт миокарда

2,4%

2,3%

0,9042

Стенокардия напряжения

11,5%

15,6%

0,0074

Инсульт

2,7%

2,6%

0,8435

Сахарный диабет

2,3%

2,0%

0,6575

Хроническая сердечная недостаточность I-IV ФК

11,6%

16,6%

0,0012

Сердечно-сосудистая смертность
на 100000 населения ***

875,4

1205,6




* - артериальная гипертония, абдоминальное ожирение или курение; ** - доля от числа респондентов с артериальной гипертонией; *** - по данным Демографического ежегодника России на 2004 год.

Профилактика ремоделирования сердца в контексте лечения АГ и АКС

Особенности ремоделирования сердца на фоне АГ и АКС. Значение медианы возраста включенных в исследование пациентов составило 54 (49-59) года, а ФВ 55% (50-63). У 24 (22%) пациентов ФВ была менее 50%, а у 85 (78%) имелась СНСФВ. По классификации NYHA I ФК имели 42 (39%), II – 60 (55%) и III - 7 (6%) обследованных.

При концентрической гипертрофии в отличие от начального ремоделирования (нормальная геометрия и концентрическое ремоделирование) и эксцентрической гипертрофии чаще встречались АГ и АО соответственно 53 (96%), 8 (57%) и 32 (80%) (р=0,0006 и р=0,0158; критерий 2), а также 39 (71%), 4 (29%) и 18 (45%) (р=0,0035 и р=0,0109; критерий 2).

При сниженной ФВ чаще отмечались стенокардия напряжения (СН) и ИМ, а при СНСФВ АО, соответственно 20 (83%) vs 45 (54%), 16 (67%) vs 29 (35%) и 9 (38%) vs 52 (62%) (р=0,0163, р=0,0090, р=0,0334; критерий 2). Не было обнаружено каких-либо особенностей в распределении диастолических нарушений в зависимости от исходной нозологии.

В тоже время концентрическая гипертрофия достоверно чаще выявлялась при сочетании АГ и АО (67%) в отличие от изолированной АГ (52%) или комбинации АГ с ИБС (42%) (р<0,01; критерий 2). Доля эксцентрической гипертрофии была больше при сочетании АГ с ИБС (52%), чем с АО (29%) или когда имелась только изолированная АГ (22%) (р<0,01; критерий 2).

При этом на фоне изолированной АГ достоверно чаще фиксировались нарушения релаксации при сохраненной ФВ (89%), чем при сочетании АГ с АО (76%) или ИБС (38%) (р<0,01; критерий 2). А на фоне АГ и ИБС чаще выявлялась сниженная ФВ и нарушенная релаксация (35%), чем только при изолированной АГ (11%) или ее сочетании с АО (4%) (р<0,01; критерий 2).

При наличии СНСФВ отмечались более высокие значение САД и ДАД в отличие от ХСН со сниженной ФВ соответственно 150 (130-160) и 90 (80-95) vs 135 (120-150) и 80 (72,5-90) (р=0,0099 и р=0,0393; критерий Манна-Уитни).

Сравнение показало, что у пациентов с концентрической гипертрофии наблюдались более высоких значениях САД 160 (130-170) и ДАД 90 (80-100) мм.рт.ст., двойного произведения 111 (92-127), ИМТ 30,6 (27,7-33,6) кг/м2, ОТ 103 (97-112) см., чем при эксцентрической гипертрофии соответственно 140 (120-150) и 80 (77,5-90) мм.рт.ст., 100 (87-112), 27,4 (23,9-31,2) кг/м2, 95 (83-104) см., и начальном ремоделировании левого желудочка 130 (120-150) и 80 (70-90) мм.рт.ст., 92 (86-116), 27,8 (26,3-31,2) ) кг/м2, 99 (90-103) см. (р<0,05 для всех параметров; множественное сравнение с помощью анализа вариаций по Краскелу-Уоллису).

На фоне псевдонормализации достоверно чаще, чем при нарушенной релаксации наблюдались тахикардия, смещение верхушечного толчка, кардиомегалия, ритм галопа и гепатомегалия, что показано в таб. 3. В тоже время в отличие от состояния диастолической функции левого желудочка не было обнаружено какого-либо влияния типов ремоделирования на особенности симптоматики ХСН (р>0,1; критерий 2).

Таблица 3

Спектр симптомов в зависимости от состояния систолической и диастолической функции левого желудочка



Симптомы

Систолическая функция

Диастолическая дисфункция

Р
(критерий 2)

Сохранена
(n=85)

Нарушена
(n=24)

Нарушение
релаксации (n=89)

Псевдонормализация
(n=17)

1

2

3

4

1 vs 2

3 vs 4

Периферические отеки

13 (16%)

2 (8%)

11 (12%)

4 (24%)

0,5135

0,2560

Набухание яремных вен

4 (5%)

1 (4%)

3 (3%)

2 (12%)

1,0

0,1808

Тахикардия ≥ 90 уд/мин

16 (19%)

3 (13%)

9 (10%)

10 (56%)

0,5570

<0,0001

Смещение верхушечного толчка

22 (26%)

4 (17%)

14 (16%)

12 (71%)

0,4241

<0,0001

Кардиомегалия

9 (11%)

3 (13%)

4 (5%)

8 (47%)

0,7276

<0,0001

Ритм галопа

8 (10%)

1 (4%)

5 (6%)

4 (24%)

0,6804

0,0351

Хрипы в легких

0

1 (4%)

0

1 (6%)

0,2222

0,1604

Гепатомегалия

7 (8%)

3 (13%)

5 (6%)

5 (29%)

0,6893

0,0091

Асцит

0

1 (4%)

0

1 (6%)

0,2222

0,1604

Данные представлены как абсолютное значение и доля признака.

Как следует из данных представленных в таб. 4, показатели качества жизни на фоне сниженной ФВ, а также при наличии диастолических нарушений по типу псевдонормализации были хуже в сравнении с нормальной ФВ и нарушениях релаксации.

Таблица 4

Качество жизни в зависимости от состояния систолической и диастолической функции левого желудочка



Тип вопросника

Систолическая функция

Диастолическая дисфункция

Р

Сохранена
(n=85)

Нарушена
(n=24)

Нарушение релаксации (n=89)

Псевдонормализация
(n=17)

1

2

3

4

1 vs 2

3 vs 4

ШОКС

2 (1-4)

3 (2-4)

2 (1-2)

6 (2-7)

0,3287

0,0175

DASI

26,0 (21,5-37,1)

21,1 (18,0-29,5)

24,2 (20,7-36,7)

28,7 (18,7-32,2)

0,0312

0,8735

MLHFQ

42 (24-62)

49 (37-57)

41 (23-58)

53 (42-68)

0,4163

0,0422

Данные представлены как Ме (LQ - UQ) суммы баллов, сравнение с помощью критерия Манна-Уитни.

В тоже время, показатели качества жизни, оцененные по шкалам ШОКС, DASI, MLHFQ, не зависели от типа ремоделирования левого желудочка.



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> 2010 -> announcements -> medicin -> 31-05
31-05 -> Научное обоснование управления качеством в сфере применения антибактериальных препаратов 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14. 01. 17 хирургия
medicin -> Клинические и структурные особенности системы «мать-плацента-плод» при туберкулезе лёгких (Клинико-морфологическое исследование) 14. 01. 01 акушерство и гинекология 14. 03. 02 патологическая анатомия
medicin -> Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торако-абдоминальной онкохирургии 14. 01. 12 онкология 14. 01. 04 внутренние болезни
medicin -> Хирургическое лечение некоторых осложненных и распространенных форм рака желудка 14. 01. 12 онкология
medicin -> Ёнхон Курбонович комплексная диагностика, прогнозирование, профилактика и коррекция осложнений геморроидэктомии 14. 01. 17-хирургия
medicin -> Репродуктивная функция мужчин при хроническом бактериальном простатите: клинические и иммунологические аспекты 14. 01. 23 Урология
31-05 -> Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница