Клинические, коммуникативные и Эпидемиологические аспекты терапии артериальной гипертонии с ассоциированными клиническими состояниями 14. 01. 04 внутренние болезни 14. 01. 05 кардиология


Структура аритмий при разных типах ремоделирования сердца



страница3/4
Дата23.04.2016
Размер2.51 Mb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4

Структура аритмий при разных типах ремоделирования сердца. На фоне сниженной ФВ достоверно чаще, чем при сохраненной ФВ отмечались любые желудочковые 92% vs 64%, в том числе одиночные 92% vs 64%, парные 38% vs 7%, экстрасистолы (р=0,0104, p=0,0104, p=0,007; критерий 2). При этом диастолические нарушения по типу псевдонормализации ассоциировались с более высокой частотой тройных желудочковых экстрасистол соответственно 12% vs 0 (р=0,0244; критерий 2). В тоже время не было различий в структуре аритмий в зависимости от типа геометрического ремоделирования левого желудочка (р>0,1; критерий 2). При этом более частое возникновение желудочковых экстрасистол при сниженной ФВ могло быть обусловлено наличием зон гипо-, а- или дискинезии, поскольку такие нарушения имели 19 (79%) пациентов со сниженной и лишь 24 (29%) обследованных с сохраненной ФВ (р=0,00001; критерий 2).

Анализ зависимости частоты возникновения аритмий от некоторых интегральных показателей состояния левого желудочка выявил достоверную прямую корреляцию индекса ММЛЖ с количеством всех желудочковых (=0,21; р=0,0376), одиночных желудочковых (=0,22; р=0,0303), а также групповых экстрасистол (=0,21; р=0,0377). Была также выявлена умеренная отрицательная корреляция величины фракции выброса и количества любых желудочковых


(=-0,43; р<0,0001), в том числе одиночных экстрасистол (=-0,38; р=0,0001).

Эффективность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ. Через 3 месяца после начала терапии ингибиторами АПФ и карведилолом 12 (12%) пациентов отказались от дальнейшего наблюдения, в 2 (2%) случаях возникли побочные эффекты. Спустя 6 месяцев выбыло еще 6 (6%) пациентов. На завершающий визит через 9 месяцев пришлоо 87 пациентов и с 2 (2%) был потерян контакт. При этом доли пациентов получавших через 3, 6 и 9 месяцев ингибиторы АПФ, спиронолактон, статины, аспирин, диуретики на двух смежных визитах достоверно между собой не различались (р>0,05; множественное сравнение с помощью критерия МакНемара). Медиана дозы карведилола через 9 месяцев терапии составила 25 (12,5-37,5) мг.

Сравнение значений САД, ДАД и ЧСС выявило достоверность изменения этих показателей (р=0,0001, р=0,0041, р=0,0328; ранговый дисперсионный анализ по Фридмену). Уже через 3 месяца терапии наблюдалось снижение и САД и ДАД. Причем для САД это изменение прослеживалось и к 6 месяцу. В конце исследования САД и ДАД оставались достоверно ниже своих исходных значений. Через 3 месяца произошло снижение ЧСС, которое сохранялось до конца исследования. Соответствующие изменения гемодинамики показаны на рис. 11.

Рисунок 11. Изменение на фоне комбинированной терапии параметров гемодинамики

Исходно и через 9 месяцев концентрация глюкозы в плазме крови была на уровне 4,8 (4,4-5,3) и 4,8 (4,6-5,2) ммоль/л (р=0,7172; критерий Вилкоксона). При этом уровень общего холестерина через 9 месяцев снизился с 4,9 (4,2-5,5) до 4,3 (4,1-4,9) ммоль/л, а холестерина липопротеидов низкой плотности с 3,0 (2,3-3,5) до 2,3 (2,1-3,1) ммоль/л, но концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицеридов достоверно не изменилась соответственно 1,1 (1,0-1,2) и 1,1 (1,0-1,2) ммоль/л и 1,53 (1,12-2,33) и 1,30 (1,08-1,80) ммоль/л (р=0,0007, р=0,0002, р=1,0 и р=0,0940; критерий Вилкоксона).

Через 6 месяцев не наблюдалось перехода одних типов ремоделирования в другие (р>0,05; критерий МакНемара). В тоже время, доля пациентов, у которых псевдонормализация сменилась нарушением релаксации 8 (48%) была больше, чем доля тех, у кого произошла обратная трансформация 1 (1%) (р=0,0455; критерий МакНемара). Аналогично доля пациентов с восстановившейся ФВ, была больше, чем доля тех, у кого развилась систолическая дисфункция соответственно 10 (48%) vs 2 (3%) (р=0,0433; критерий МакНемара). Спустя 6 месяцев уменьшились конечно-систолический и конечно-диастолический размеры и конечно-систолический объем левого желудочка, увеличилась ФВ. Также были отмечены эхокардиографические признаки регресса ГЛЖ, что представлено в таб. 5.

Таблица 5

Изменение основных эхокардиографических показателей



Эхокардиографический показатели

Исходно (n=109)

Через 6 месяцев (n=89)

Р

Конечно-диастолический размер, мм.

52 (49-56)

49 (47-51)

0,0030

Конечно-систолический размер, мм.

36 (32-39)

34 (31-35)

0,0211

Левое предсердие, мм.

40 (37-43)

40 (38-43)

0,8346

Аорта, мм.

36 (32-37)

36 (33-37)

0,4616

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, мм.

13 (10-14)

13 (11-14)

0,1126

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, мм.

12 (10-14)

12 (10-13)

0,3533

Индекс относительной толщины

0,46 (0,40-0,53)

0,46 (0,41-0,54)

0,2091

Конечно-диастолический объем, мл.

134 (113-145)

130 (118-147)

0,8228

Конечно-систолический объем, мл.

83 (65-94)

76 (64-84)

0,0451

Фракция выброса, %

55 (50-63)

58 (53-63)

0,0306

Отношение скорости раннего и позднего наполнения желудочков

1,00 (0,75-1,09)

0,92(0,64-1,0)

0,4236

Время изоволюмического расслабления левого желудочка, мс.

114 (96-122)

114 (98-131)

0,9245

Время падения скорости раннего диастолического потока, мс.

214 (206-222)

206 (185-228)

0,8092

Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2

158 (127-186)

151 (135-161)

0,0369

Данные представлены как медиана (Me) и квартили (LQ-UQ), сравнение с помощью парного критерия Вилкоксона.

На фоне терапии ингибиторами АПФ и карведилолом изменилась структура аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ, что показано в таб. 6.

Таблица 6

Изменение показателей суточного мониторирования ЭКГ



Показатель

Исходно (n=109)

Через 6 месяцев (n=89)

Р

ЧСС днем, уд/мин

77 (70-83)

74 (69-81)

0,0474

ЧСС ночью, уд/мин

56 (51-61)

54 (52-58)

0,0064

Суправентрикулярные экстрасистолы, в том числе

34 (12-148)

25 (12-91)

0,0041

одиночные

34 (13-124)

24 (12-75,5)

0,0149

парные

4,5 (2-40)

1 (0-6)

0,0089

групповые

1 (1-3)

0 (0-2)

0,0090

максимальная ЧСС групповых экстрасистол, уд/мин

134 (122-145)

85 (65-125)

0,0087

Длительность фибрилляции предсердий, мин.

23 (0-725)

0 (0-22)

0,0679

Паузы за счет синоатриальной блокады 2:1

1

0

-

Паузы за счет атриовентрикулярной блокад 2:1

1

0

-

Желудочковые экстрасистолы, в том числе

25 (5-142)

18 (3-109)

0,0236

одиночные

24 (4-122)

16,5 (2-96)

0,5064

парные

4 (2-22)

0 (0-2)

0,0113

тройные

3 (1-5)

0

-

групповые

1 (1-2)

1 (0-2)

0,1088

максимальная ЧСС групповых экстрасистол, уд/мин

129 (119-135)

128 (75-135)

-

Эпизоды ишемии

2 (1-3)

0 (0-1,5)

0,0051

Продолжительность ишемии, мин.

6 (2,5-15)

0 (0-9,5)

0,0776

Данные представлены как медиана (Me) и квартили (LQ-UQ), сравнение с помощью парного критерия Вилкоксона.

На фоне комбинированной терапии было зафиксировано улучшение параметров качества жизни, что показано на рис. 12.

Рис. 12. Изменение на фоне комбинированной терапии параметров качества жизни

В конце исследования средний балл по вопроснику DASI, отражавший физические возможности и уровень доступных бытовых нагрузок, увеличился, а по вопроснику MLHFQ, наоборот, снизился. Причем эти изменения носили согласованный характер, хотя и отражали разные аспекты качества жизни.



Барьеры, препятствующие лечению артериальной гипертонии

Анализ приверженности и факторов, препятствующих лечению артериальной гипертонии. Актуальными факторами, препятствовавшими лечению пациентов с АГ по мнению врачей, оказались в 57 (80%) случаях низкая комплаентность, в 51 (72%) ограниченная возможность терапии из-за стоимости лекарственных препаратов, в 45 (64%) недостаточная оплата труда врачей, в 50 (70%) недостаточный уровень знаний пациентов об АГ, в 44 (62%) нехватка времени у врача, в 44 (62%) недостаточные возможности обследования пациентов, в 36 (51%) плохая преемственность работы стационара и поликлиники.

Анкетирование с помощью вопросника Мориски-Грина выявило, что большинство пациентов имели низкую приверженность антигипертензивной терапии, поскольку медиана суммы баллов, набранная ими, составила 1,75 (1,25-2,25). Только 8 (7%) опрошенных набрали 3 и более балла. В разных подгруппах доли респондентов с суммарным баллом соответствующим верхнему квартилю распределения достоверно не различались (р>0,1 для всех сравнений критерий 2). При этом 67 (57%) из них просто забывали принимать препараты, 25 (21%) пропускали прием, желая сократить свои расходы, 23 (20%) полагали, что препараты вызывают у них побочные эффекты, 22 (18%) считали постоянный режим приема необязательным, для 20 (17%) лекарства являлись слишком дорогими, 20 (17%) не хотели от них зависеть. Только 18 (15%) респондентов заявили, что назначенные препараты им не помогают. И лишь 6 (5%) из них прямо высказались против лечения: «Я терпеть не могу принимать лекарства» или «Мне не нравиться, когда указывают, какие лекарства принимать и как». Доля пациентов забывающих принимать препараты, в разных подгруппах колебалась от 48% до 71% (р>0,05 для всех сравнений; критерий 2).



Восприятие врачами и пациентами основных проблем связанных с артериальной гипертонией. Сравнение представлений самих пациентов и врачей об основных проблемах обусловленных АГ представлено в таб. 7.

Таблица 7



Восприятие проблем обусловленных артериальной гипертонией

Проблемные аспекты жизни с артериальной гипертонией

Пациенты (n=118)

Врачи (n=71)

Р
(критерий 2)

Доля
ответивших

Ранг

Доля ответивших

Ранг

Гипертонические кризы

58 (49%)

1

14 (20%)

7

0,0001

Необходимость снижения повышенной массы тела

46 (39%)

2

30 (42%)

3

0,6570

Возможные осложнения артериальной гипертонии

45 (38%)

3

18 (25%)

6

0,0710

Необходимость коррекции питания (ограничение соли, жиров, калорийности), если это требуется

30 (25%)

4

21 (30%)

5

0,5333

Экономические аспекты: стоимость препаратов, обследований, стационарного лечения и т.д.

29 (25%)

5

50 (70%)

1

<0,0001

Понимание причин артериальной гипертонии

27 (23%)

6

10 (14%)

9

0,1399

Необходимость регулярного посещения врача

25 (21%)

7

12 (17%)

8

0,4721

Самостоятельное измерение артериального давления

21 (18%)

8

0

10

<0,0001

Необходимость регулярного приема лекарств

18 (15%)

9

31 (44%)

2

<0,0001

Психологические проблемы: осознание болезни, необходимость постоянного лечения, отношение других людей, изменение качества жизни.

15 (13%)

10

23 (32%)

4

0,0011

Изменение режима физических нагрузок

13 (11%)

11

0

10

0,0021

Данные представлены в виде абсолютного значения и доли признака.

Как видно наряду с совпадающими представлениями по ряду позиций мнения врачей и пациентов о проблемах жизни с АГ различались. Такие важные для пациентов проблемы как гипертонические кризы, сложность самостоятельного измерения АД и изменение физической активности врачами воспринимались как несущественные. В тоже время в отношении таких проблем, как снижение массы тела и изменение пищевых привычек имелась достаточная согласованность.

На рис. 13 представлен алгоритм анализа неконтролируемой АГ предназначенный для улучшения коммуникации врачей и пациентов.

Рис. 13. Алгоритм анализа неконтролируемой артериальной гипертонии



Стереотипы работы врачей и их влияние на эффективность лечения

Анализ сложившихся стереотипов клинической практики и факторов формирования клинической инертности. Среди ответивших на вопросы анкеты, было 123 (75,5%) женщины и 40 (24,5%) мужчин. Медиана возраста респондентов составила 47 (39-53) лет, а трудового стажа 21 (14-28) год. У 90 (55,2%) имелась квалификационная категория, 74 (45,4%) прошли первичную специализацию, 131 (80,4%) закончили интернатуру и 10 (6,1%) - клиническую ординатуру. Основным местом работы у 32 (19,6%) респондентов был офис врача общей практики, у 127 (77,9%) поликлиника и 4 (2,5%) совмещали работу в поликлинике и стационаре. Врачами общей практики являлось 46 (28,4%), участковыми терапевтами 67 (41,4%), терапевтами 39 (23,9%) и врачами-кардиологами 11 (6,8%) опрошенных.

Регулярно читали специальную литературу 111 (68,5%) и посещали образовательные конференции и семинары 42 (26%) респондента. С рекомендациями по лечению ССЗ были знакомы 157 (96,9%) врачей, а 125 (76,7%) полагали, что они облегчают им работу.

Только 96 (59,6%) респондентов регулярно давали советы своим пациентам по изменению образа жизни и различным методам профилактики, а 129 (79,6%) объясняли цель терапии. При этом 130 (79,8%) специалистов руководствовались знаниями, полученными еще во время обучения в медицинском вузе и только 77 (47,3%) опирались на международные и национальные рекомендации.

У 63 (38,7%) врачей объяснение цели терапии определялось наличием свободного времени, у 133 (81,6%) культурным уровнем пациента, а у 63 (38,7%) собственной инициативой. Контрольные визиты у 96 (59,6%) респондентов зависели от их собственной инициативы, у 22 (13,7%) от инициативы пациента, у 30 (18,6%) от установленных правил, и у 13 (8,1%) от необходимости выписки рецептов и справок.

Анализ информированности врачей о целевых значения некоторых показателей в соответствии с рекомендациями ВНОК показал, что уровень знаний целевого АД находился в диапазоне от 44,7% до 92,8%. Корректно целевое АД при СД было определено лишь в 60%, а при хронической почечной недостаточности в 44,7% случаев. Осведомленность врачей о целевых показателях общего холестерина колебалась от 47,3% до 58,6%. На фоне СН и СД правильно были обозначены уровни общего холестерина только в 47,3% и 49,6%. При этом смогли указать все группы лекарственных средств улучшающих прогноз при ИБС и ХСН соответственно 32,3% и 24,5% врачей.

Дополнительно было проведено сравнение ответов врачей имевших обычные стереотипами работы с ответами врачей обладавших активными стереотипами, то есть демонстрировавшими меньшую степень КИ. При этом специалисты с активными стереотипами в отличие от своих коллег, как показано на рис. 14, более высоко оценивали возможности изменения образа жизни.

Врачи с активными стереотипами работы в качестве источника информации чаще использовали интернет, а также зарубежные журналы и монографии чем их коллеги соответственно 11 (25,6%) vs 15(12,5%) и 9 (20,9%) vs 7 (5,8%) (р=0,0444 и р=0,0131; критерий 2). При выборе терапии они чаще руководствовались положениями национальных и международных рекомендаций соответственно 32 (74,4%) vs 45 (35,5%) (р<0,0001, критерий 2).

Рис. 14. Отношение врачей к изменению образа жизни при сердечно-сосудистых заболеваниях

При объяснении цели назначения лекарственных средств специалисты с активными стереотипами в меньшей степени зависели от наличия у них свободного времени и в большей степени проявляли сочувствие к своим пациентам соответственно 8 (18,6%) vs 55 (45,8%) и 14 (32,6%) vs 16 (13,3%) (р=0,0018 и р=0,0053; критерий 2). Врачи с активными стереотипами чаще выступали инициаторами повторных визитов и меньше зависели от желаний самих пациентов и формальных поводов (выписка рецептов, справок и т.д.) соответственно 38 (88,4%) vs 59 (49,2%), 1 (2,3%) vs 21 (17,5%) и 0 vs 13 (10,8%) (р<0,0001, р=0,0091, р=0,0209; критерий 2).

Распространенность профессионального выгорания и субоптимальной медицинской практики. Анкетирование позволило выявить развернутый СЭВ у 13,1% и высокую вероятность его развития у 49,7% опрошенных врачей. Женщины в отличие от мужчин имели более высокий уровень эмоционального истощения. Анализ не выявил различий в распределение СЭВ в зависимости от возраста и стажа работы специалистов (р=0,2383 и р=0,2977 для тренда; критерий 2). Профиль ПВ врачей первичного звена представлен в таб. 8.

Таблица 8

Профиль профессионального выгорания врачей первичного звена

Показатель

Все респонденты (n=153)

Мужчины
(n=37)

Женщины
(n=116)

Р
(2 vs 3)

1

2

3

Эмоциональное истощение, баллы

22 (17-29)

18 (16-24)

23 (17-30)

0,0125

Деперсонализация, баллы

7 (4-12)

7 (4-12)

6,5 (4-11,5)

0,5395

Редукция персональных достижений, баллы

31 (28-36)

32 (30-34)

31 (27,5-36)

0,7188

Высокий уровень эмоционального истощения

61 (39,9%)

8 (21,6%)

53 (45,7%)

0,0117

Высокий уровень деперсонализации

46 (30,1%)

14 (37,8%)

32 (27,6%)

0,2364

Низкий уровень персональных достижений

68 (44,4%)

15 (40,5%)

52 (44,8%)

0,6472

Синдром эмоционального выгорания

20 (13,1%)

4 (10,8%)

16 (13,8%)

0,7836

Высокая степень эмоционального выгорания

76 (49,7%)

17 (46%)

59 (50,9%)

0,6025

Количественные данные представлены как медиана (Me) с нижним и верхним квартилем (LQ - UQ), а номинальные в виде абсолютного значения и доли. Сравнение с помощью критерия Манна-Уитни и 2.

По данным анкетирования ненадлежащие действия с частотой раз в месяц встречались у 27 (17,7%) врачей. При этом в 15 (10%) случаях специалисты не обсуждали с пациентом варианты лечения и не давали ответов на интересовавшие их вопросы, в 6 (4%) избегали повторных консультаций после назначенного лечения, в 5 (3,3%) не оценивали побочные эффекты проводимой терапии, в 4 (2,7%) в непонятной ситуации предпочитали переадресовывать пациента другому врачу. Ненадлежащие отношения к пациентам были выявлены у 15 (9,8%) врачей. Из них в 9 (6%) случаях встречалось чувство вины и неловкости за результаты своей работы в 6 (4%) безразличие к социальным и материальным проблемам больных. Другие типы ненадлежащей практики или отношения к пациентам встречались реже. В целом же любые проявления субоптимальной медицинской практики по данным опроса были зарегистрированы у 37 (24,2%) врачей первичного звена. Не было обнаружено влияния исходных характеристик респондентов на частоту проявлений субоптимальной медицинской практики.



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> 2010 -> announcements -> medicin -> 31-05
31-05 -> Научное обоснование управления качеством в сфере применения антибактериальных препаратов 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение
medicin -> Диагностика, прогнозирование и тактика хирургического лечения билиарного сепсиса 14. 01. 17 хирургия
medicin -> Клинические и структурные особенности системы «мать-плацента-плод» при туберкулезе лёгких (Клинико-морфологическое исследование) 14. 01. 01 акушерство и гинекология 14. 03. 02 патологическая анатомия
medicin -> Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торако-абдоминальной онкохирургии 14. 01. 12 онкология 14. 01. 04 внутренние болезни
medicin -> Хирургическое лечение некоторых осложненных и распространенных форм рака желудка 14. 01. 12 онкология
medicin -> Ёнхон Курбонович комплексная диагностика, прогнозирование, профилактика и коррекция осложнений геморроидэктомии 14. 01. 17-хирургия
medicin -> Репродуктивная функция мужчин при хроническом бактериальном простатите: клинические и иммунологические аспекты 14. 01. 23 Урология
31-05 -> Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница