Клинические лекции



страница2/4
Дата23.04.2016
Размер0.73 Mb.
1   2   3   4

Таблица 8. Расчет баллов риска у мужчин по общему холестерину

Общий холестерин

Мг/дл

< 160

160 - 199

200 - 239

240 - 270

> 280

Ммоль/л

< 4,14

4,14 - 5,17

5,18 - 6,21

6,22 - 7,24

> 7,25

Возраст

20 - 39

0

4

7

9

11

40 - 49

0

3

5

6

8

50 - 59

0

2

3

4

5

60 - 69

0

1

1

2

3

70 - 79

0

0

0

1

1




Таблица 9. Расчет баллов риска у мужчин по факту курения

Курение

Возраст

20 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

Нет

0

0

0

0

0

Да

8

5

3

1

1




Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий у мужчин.

Таблица 10. Суммарный 10-летний риск ишемических событий у мужчин в зависимости от числа набранных баллов



Баллы

10-летний риск в %

Баллы

10-летний риск в %

< 0

< 1

9

5

0

1

10

6

1

1

11

8

2

1

12

10

3

1

13

12

4

1

14

16

5

2

15

20

6

2

16

25

7

3

> 17

> 30

8

4










Для женщин:

Сначала подсчитываются баллы для каждого фактора риска:



Таблица 11. Расчет баллов риска для женщин по возрасту

Возраст, лет

20 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

баллы

- 7

- 3

0

3

6

8

10

12

14

16




Таблица 12. Расчет баллов риска для женщин по систолическому АД и ЛПВП холестерину

Систолическое АД, mm Hg

Баллы у НЕ леченных

Баллы у леченных

ЛПВП холестерин

баллы

< 120

0

0

Мг/дл

Ммоль/л

120 - 129

1

3

> 60

> 1,55

- 1

130 - 139

2

4

50 - 59

1,30 - 1,54

0

140 - 159

3

5

40 - 49

1,04 - 1,29

1

> 160

4

6

< 40

< 1,04

2




Таблица 13. Расчет баллов риска для женщин по общему холестерину

Общий холестерин

Мг/дл

< 160

160 - 199

200 - 239

240 - 270

> 280

Ммоль/л

< 4,14

4,14 - 5,17

5,18 - 6,21

6,22 - 7,24

> 7,25

Возраст

20 - 39

0

4

8

11

13

40 - 49

0

3

6

8

10

50 - 59

0

2

4

5

7

60 - 69

0

1

2

3

4

70 - 79

0

1

1

2

2




Таблица 14. Расчет баллов риска для женщин по факту курения

Курение

Возраст

20 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

Нет

0

0

0

0

0

Да

9

7

4

2

1




Далее количество баллов суммируется и по следующей таблице определяется абсолютный 10-ти летний риск ишемических событий.

Таблица 15. Суммарный 10-летний риск ишемических событий у женщин в зависимости от числа набранных баллов



Баллы

10-летний риск в %

Баллы

10-летний риск в %

< 9

< 1

19

8

9 - 12

1

20

11

13 - 14

2

21

14

15

3

22

17

16

4

23

22

17

5

24

27

18

6

> 25

> 30




Существуют еще более простые таблицы определения риска ишемических событий при первичной профилактике (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf):

Для женщин:




Увеличить


Увеличить

Рис. 5. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у женщин.

И для мужчин:




Увеличить


Увеличить

Рис. 6. Таблица определения риска ишемических событий при первичной профилактике у мужчин.

Целесообразно рассчитать риск больного по нескольким таблицам, т.к. полученное значение риска может отличаться. Интенсивность профилактических мероприятий должна быть пропорциональна полученному риску.

Таблица 16. Интенсивность профилактических мероприятий в зависимости от определенного риска у больного

10-летний риск < 10%

Низкий риск
Общепопуляционная стратегия воздействия

10-летний риск 10 - 20%

Средний риск

  1. Изменение образа жизни

  2. Лекарственная терапия по модификацию факторов риска

  3. Регулярная оценка риска

10-летний риск > 20%

Высокий риск

  1. Изменение образа жизни

  2. Липидснижающая +/- Анти-гипертензивная +/- Противодиабетическая терапия +/- Аспирин





Увеличить
Рис. 7. Встречаемость субъектов с различными уровнями риска в популяции.

Таблица 17. Роль региона проживания для расчета риска ишемических событий (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)



Страна

Коэффициент влияния региона на риск

Мужчины

Женщины

Австралия

0,90

0,95

Бельгия

1,03

1,10

Великобритания

2,32

3,00

Германия

1,00

1,00

Дания

1,73

2,00

Испания

0,48

0,39

Италия

0,71

0,54

Канада

1,24

1,15

Китай

0,31

0,61

Литва

1,73

1,07

Новая Зеландия

1,36

1,44

Польша

2,41

2,39

Россия (Москва)

1,82

1,34

Россия (Новосибирск)

1,76

1,80

США

1,28

1,76

Финляндия

2,54

1,44

Франция

0,58

0,54

Чехия

1,69

1,37

Швейцария

0,55

-

Швеция

1,01

0,95

Югославия

1,37

1,24





Увеличить
Рис. 8. Тактика лечения и наблюдения в зависимости от выявленного риска.

Вторичная профилактика

Таблица 18. Руководство Американской Сердечной Ассоциации и Американского Колледжа Кардиологии по профилактике сердечных приступов и смерти у больных с атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы (Circulation 2001;104:1577-9, перевод собственный)



Цели

Рекомендации

Курение:
Цель - полное прекращение

Оцените применение табака. Сильно поощряйте больного и его семью, чтобы они прекратили курение и избегали пассивного курения. Дайте советы, обсудите, проведите фармакологическую терапию, включая замещение никотина и бупроприон, и включите больного в формальные программы прекращения курения по возможности.

Контроль АД:
Цель - <140/90 мм рт. ст.

или <130/85 мм рт. ст.(если ХНК или ХПН)



или <130/80 мм рт. ст.(если диабет)

Начните модификацию образа жизни (снижение повышенного веса тела, увеличение физической активности, уменьшение употребления алкоголя до умеренного, ограничение натриевых солей, акцент на употребление фруктов и овощей и обезжиренных молочных продуктов) у всех пациентов с АД систолическим >130 мм рт. ст. или диастолическим >80 мм рт. ст. Присоедините прием гипотензивных препаратов, подобранных индивидуально для каждого больного (например: с учетом возраста, расы, потребности в лекарствах с определенными преимуществами), если АД систолическое не <140 мм рт. ст. или диастолическое не <90 мм рт. ст. или если АД систолическое не <130 мм рт. ст. или диастолическое не <85 мм рт. ст. у больных с ХНК или ХПН (<80 мм рт. ст. у больных с диабетом).

Коррекция липидов:
Первичная цель - ЛПНП <100 мг/дл (2,6 ммоль/л)

Начните диету у всех пациентов (<7% насыщенных жиров и <200 мг/дл (5,2 ммоль/л) общего холестерина) и пропагандируйте физическую активность и снижение повышенного веса. Поощряйте увеличение потребления омега-3 жирных кислот. Оцените липидный профиль у всех пациентов быстро, а при остром событии в течение 24 ч госпитализации. Если больной госпитализирован, обдумайте присоединение медикаментозной терапии для разгрузки. Добавьте лекарственную терапию в соответствии со следующим руководством:

ЛПНП <100 мг/дл (2,6 ммоль/л)
(исходно или на лечении)
Дальнейшая снижающая ЛПНП терапия не требуется.

ЛПНП 100 - 129 мг/дл (2,6-3,36 ммоль/л)
(исходно или на лечении)
Терапевтический выбор:
Усильте ЛПНП снижающую терапию (статин или ресин*)
Фибраты или ниацин (если низкие ЛПВП или высокие триглицериды)
Обдумайте комбинацию лекарственных средств (статин + фибрат или ниацин) (если низкие ЛПВП или высокие триглицериды)

ЛПНП >130 мг/дл (3,36 ммоль/л)
(исходно или на лечении)
Усильте ЛПНП снижающую терапию (статин или ресин*)
Добавьте или увеличьте лекарственную терапию и мероприятия по изменению образа жизни

Коррекция липидов:
Вторичная цель -
Если триглицериды >200 мг/дл (5,2 ммоль/л), то не ЛПВП † должны быть <130 мг/дл (3,36 ммоль/л)

Если триглицериды > 150 мг/дл (3,9 ммоль/л) или ЛПВП < 40 мг/дл (1,0 ммоль/л): Подчеркните необходимость снижения повышенного веса и увеличения физической активности. Рекомендуйте бросить курить. Если триглицериды 200 - 499 мг/дл (5,2 - 13 ммоль/л): Обдумайте применение фибрата или ниацина после ЛПНП снижающей терапии*. Если триглицериды > 500 мг/дл (13 ммоль/л): Обдумайте применение фибрата или ниацина до ЛПНП снижающей терапии*. Обдумайте применение омега 3 жирных кислот, как помощника при высоких триглицеридах.

Физическая активность:
Минимальная цель -
30 минут 3-4 раза в неделю.
Оптимально ежедневно.

Оцените риск, предпочтительно с нагрузочным тестом, чтобы дать совет. Поощряйте минимум 30-60 минут активности, предпочтительно ежедневно или, по крайней мере, 3-4 раза в неделю (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание или другая аэробная активность) дополненные увеличением ежедневной активности в рамках стиля жизни (например, ходьба в перерывах на работе, садоводство, работа по домашнему хозяйству). Рекомендуйте медицинские надзираемые программы для больных со средним и высоким риском.

Контроль веса:
Цель - ИМТ 18,5-24,9 кг/м2

Сосчитайте ИМТ (индекс массы тела = вес / (рост в метрах)2) и измерьте окружность талии (как часть оценки веса). Следите за изменениями ИМТ и окружности талии в ходе лечения. Начните лечение повышенного веса и увеличьте физическую активность по возможности. Желательный ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2. Когда ИМТ > 25 кг/м2, цель для окружности талии у мужчин < 40 дюймов (102 см) и у женщин < 35 дюймов (89 см).

Лечение диабета:
Цель - Гемоглобин А1c <7%

Подберите гипогликемическую терапию так, чтобы быстро достигнуть уровня глюкозы близкого к нормальному, который определяется гемоглобином А1c. Воздействуйте на другие риски (например, увеличьте физическую активность, снизьте повышенный вес, нормализуйте АД и снизьте повышенный холестерин).

Антитромботические средства / антикоагулянты

Начните и продолжайте принимать неопределенно долго аспирин в дозе от 75 до 325 мг в день, если он не противопоказан. Обдумайте применение клопидогреля 75 мг/день или варфарина, если аспирин противопоказан. Подберите дозу варфарина для достижения МНО 2,0-3,0 у больных после ИМ, когда варфарин показан, или, когда он противопоказан, назначьте аспирин или клопидогрель.

Ингибиторы АПФ

Лечите всех пациентов после ИМ неопределенно долго, начните прием рано у стабильных больных с высоким риском (передний ИМ, предшествующий ИМ, 2 класс по Киллипу [S3 галоп, хрипы, рентгенологические признаки ХНК]). Обдумайте постоянную хроническую терапию всем остальным пациентам с коронарной и другими сосудистыми патологиями при отсутствии противопоказаний.

Бета-блокаторы

Начните у всех пациентов после ИМ и острого коронарного синдрома. Продолжайте прием неопределенно долго. Соблюдайте обычные противопоказания. Применяйте при необходимости для лечения стенокардии, аритмий или артериальной гипертензии у всех остальных пациентов.




Сокращения: АД - артериальное давление, АПФ - ангиотензинпревращающий фермент, Гемоглобин А1c - наибольшая фракция гемоглобина взрослых (гликолизированный), ИМ - инфаркт миокарда, ИМТ - индекс массы тела, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, МНО - международное нормализованное отношение, ХНК - хроническая недостаточность кровообращения, ХПН - хроническая почечная недостаточность.
* - применение ресина относительно противопоказано, когда триглицериды <200 мг/дл (5,2 ммоль/л).
† - не ЛПВП холестерин = общий холестерин минус ЛПВП холестерин.
Ресин - часто применяемая в США ионообменная смола, ниацин - препарат никотиновой кислоты.

Несколько комментариев в отношении диеты, чтобы читающие не переоценили ее значение (http://www.ahrq.gov/clinic/).

Польза диеты для здоровья была исследована в широком ряде обсервационных исследований. Несколько рандомизированных исследований посвящены действию диеты на клинические исходы. Большинство исследований показывает, что люди, потребляющие диеты, богатые фруктами, овощами, рыбой и клетчаткой или волокнами и бедные насыщенными и ненасыщенными жирами, имеют более низкие частоту ИБС и некоторых форм рака. Подобное доказательство имеется между потреблением кальция и риском остеопороза. Высокое потребление натрия и низкое потребление калия связано с более высокими уровнями кровяного давления и увеличением встречаемости гипертензии. Уменьшение потребления натрия и увеличение калия показали умеренное действие на кровяное давление, более заметное у гипертоников афро-американцев.

При мета-анализе 33 исследований (http://www.ahrq.gov/clinic/) пищевой рекомендации при первичной профилактике выявлено, что для первичной профилактики диета с ограничением жиров (и насыщенных и не насыщенных) дает очень скромные результаты, так же как и богатая фруктами и овощами. Не имеется доказательств эффективности изменения потребления клетчатки, волокон, кальция, натрия, или рыбы. Исследования одновременно 3-х и более хорошо-доказанных советов по диете были более эффективны, чем те, которые применяли меньшее число рекомендаций.

Иными словами, диета - слабое оружие в профилактике и более действенна, если носит комплексный характер.

Примерно тоже можно сказать и о значении физической активности и снижения избыточного веса тела (http://www.ahrq.gov/clinic/). Цели достигаются трудно, порой с ухудшением качества жизни (особенно это касается диеты), а результат получается минимальный.

Мы не призываем отказываться от этих пунктов профилактики. Просто мы хотим, что бы каждый пункт имел свое значение, и максимум усилий направлялся бы на основные и наиболее значимые направления. При этом мы не отрицаем возможности комплексного подхода к проблеме.


Рис. 9. Связь между уровнем холестерина и летальностью мужчин от ИБС.


  • При 5.2< общем холестерине <6.2 ммоль/л риск коронарной катастрофы увеличивается линейно (зона умеренного риска)

  • При общем холестерине >6.2 ммоль/л риск увеличивается по экспоненте (зона высокого риска)(MRFIT: Circulation 1995;92:2437-45; Circulation 1996;94:946-51; Am J Clin Nutr 1997;65 Suppl:191S-5S; Am J Clin Nutr 1997;65 Suppl:196S-210S)

Т.о., мы считаем медикаментозное воздействие на общий и ЛПНП холестерин основным методом профилактики атеросклероза.

Таблица 19. Лекарственные средства, снижающие холестерин (http://www.chd-taskforce.de/pdf/pocket_guide_engl.pdf)



Класс

Основные препараты и их доза

Влияние на липидный спектр

Противопоказания

Побочные эффекты

Встречаемость побочных эффектов*

Статины

Аторва (10-80 мг)
Лова (20-80 мг)
Питава (2-4 мг)
Права (20-40 мг)
Розува (10-40 мг)
Симва (5-80 мг)
Флюва (20-80 мг)

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

v 18-55%
^ 5-15%
v 7-30%

Абс.
Активное или хр. заболевание печени
Отн.
Одновременный прием некоторых препаратов

Миопатия
Повышение печеночных ферментов

~ 1%

Секвестранты желчных кислот

Холестирамин (4-16 г)
Холестипол (5-20 г)

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

v 15-30%
^ 3-5%
не изм или ^

Абс.
Дисбеталипо-
протеинемия
ТГ > 400 мг/дл
Отн.
ТГ > 200 мг/дл

ЖКТ расстройства
Запоры
Ухудшение всасывания др. лекарств

20%

Никотиновая кислота

1-3 г

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

v 5-25%
^ 15-35%
v 25-50%

Абс.
Хр. заболевание печени
Тяжелая подагра
Отн.
Сахарный диабет
Гиперурикемия
Язвенная болезнь

Жар, приливы
Гипергликемия
Гиперурикемия
Подагра
ЖКТ расстройства
Гепатотоксичность

50-80%

Фибраты

Гемфиброзил
(600 мг х 2)
Фенофибрат
(200 мг)
Клофибрат
(1000 мг х 2)

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

v 5-20%
^ 10-25%
v 20-50%

Абс.
Тяж. заболевание печени
Тяж. заболевание почек

Диспепсия
ЖКБ
Миопатия

11-20%

Ингибиторы абсорбции холестерина

Эзетимиб (10 мг)

ЛПНП
ЛПВП
ТГ

v 5-25%
^ 2-3%
v 6-11%

Отн.
Заболевание печени

Головная боль
Боль в животе
Понос

?




Примечания: * Кардиология в схемах и таблицах / под ред. Фрид М., Грайнс С., пер с англ. - М.: Практика, 1996. - С. 601, 619, 622, 631, 639, 645; Терапевтический справочник Вашингтонского университета / под ред. Кэри Ч., Ли Х., Велтье К., 2-е изд., пер. с англ. - М.: Практика, 2000. - С. 580; Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. - СПб.: Наука, 2000. - С. 92.

В настоящее время пробукол, эстрогены, неомицин, D-тироксин для лечения дислипопротеинемий не применяют.

Как видно, статины сильнее других средств действуют на ЛПНП холестерин и имеют значительно меньше побочных эффектов. Другие средства (не статины) значительно уступают им.

Перспективы в медикаментозном снижении холестерина. Появился новый класс препаратов, понижающих уровень холестерина - ингибиторы абсорбции холестерина; первый препарат этого класса - эзетимиб. Разрабатываются препараты классов: ингибиторы транспорта желчных кислот и ингибиторы ацетил-КоА холестерол-ацетилтрансферазы (Clin Cardiol 2003 Jan;26(1 Suppl 1):I21-8). Но когда эти препараты будут изучены и реально войдут в практику - неизвестно. Поэтому на сегодняшний день лучшими гиполипидемическими средствами можно назвать только статины.

Т.о. статины - лучшее на сегодняшний день средство профилактики атеросклероза (причины 70,5% смертей жителей РФ).



Каталог: upload -> File
File -> Дезинфекция, стерилизация
File -> Типология личности
File -> Программа вступительных испытаний для поступающих в ординатуру по специальности
File -> Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан
File -> Законодательства РФ об охране здоровья граждан
File -> Лекция Узловой зоб. Современные аспекты лечения Ян Виллем Элте (Нидерланды) 12: 30-13: 10 лекция
File -> Программа вступительных испытаний для поступающих в интернатуру (и/или ординатуру) по специальности
File -> Программа вступительных испытаний для поступающих в ординатуру по специальности «Эндоскопия»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница