Лекция аденома (гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) и Рак предстательной железы. Аденома ( гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) простаты



Скачать 175.5 Kb.
страница2/2
Дата23.04.2016
Размер175.5 Kb.
ТипЛекция
1   2

Клинический пример № 2


Больной 70 лет предъявляет жалобы на затрудненное, вялой струей, с натуживанием мочеиспускание, ночную поллакиурию до 4 раз, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, периодически возникающие императивные позывы на мочеиспускание. Из анамнеза известно, что эти жалобы беспокоят на протяжении 5 лет. За последние 2 года отмечает ухудшение. Лечился медикаментозно, однако, без заметного клинического улучшения. На протяжении последнего года дважды возникала острая задержка мочеиспускания, которая была ликвидирована путем катетеризации мочевого пузыря. При лабораторном исследовании крови и мочи патологических изменений не диагностировано. Уровень простатического специфического антигена сыворотки крови 3,4 нг/мл.

После сбора анамнеза и анализа жалоб необходимо произвести пальцевое ректальное исследование.

По данным пальцевого ректального исследования предстательная железа значительно увеличена, туго-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, срединная бороздка сглажена.



Следующий этап обследования - трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое сканирование гиперплазированной предстательной железы. Необходимым условием трансабдоминального исследования является наличие наполненного мочевого пузыря.

В результате проведенного ультразвукового сканирования установлено, что предстательная железа значительно увеличена. Её объём составил - 80 см 3 .



Однако, необходимо помнить, что не размер гиперплазированной предстательной железы определяет показания к операции, а те нарушения к которым привело её развитие.

Следующим этапом обследования пациента является оценка нарушения мочеиспускания с помощью урофлоуметрии.

По данным урофлоуметрии показатель максимальной объёмной скорости потока мочи Q макс.- 7,2 мл/сек (норма более 15 мл/сек) (рис. 14).

Таким образом, у больного имеются заметные нарушения мочеиспускания.

Целесообразно повторить урофлоуметрию, так как однократно выполненное исследование может быть недостаточно объективным.

Важно определить наличие или отсутствие остаточной мочи. Это осуществляется с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования после мочеиспускания.

Остаточной мочи – 80 мл, что является клинически значимым количеством.



Заключение: Гиперплазия (аденома) предстательной железы 2 стадии с выраженными нарушениями мочеиспускания. Больному показано оперативное лечение по поводу гиперплазии простаты.
Рак предстательной железы.

Рак предстательной железы обычно возникает у мужчин, возраст которых старше 50-60 лет. У молодых людей он встречается редко. Исключение составляет саркома предстательной железы. Это редко встречающееся заболевание поражает молодых людей и даже встречается в детском и юношеском возрасте, что связывают с эмбриональной этиологией опухоли. В структуре онкологических заболеваний ряда стран рак предстательной железы занимает 2-3 место, а в США вышел на первое место. В Великобритании рак простаты занимает второе место среди всех онкозаболеваний у мужчин. В нашей стране его доля также неуклонно растет, в 1996 году составила 4% (в 1989г.-2,8%), в 1999 году – 5%. Прирост заболеваемости раком предстательной железы в России с 1989 по 1999 гг. составил 60,2% и занимает второе место после меланомы кожы, значительно превосходя злокачественные заболевания легкого и желудка. Смертность от рака простаты также возрастает и составляет в нашей стране 3,9% в структуре смертности от злокачественных опухолей всех локализаций. Высокие показатели летальности при этом заболевании обусловлены скрытым, бессимптомным развитием и течением опухолевого процесса. В России более 60% больных при первичном обращении к врачу уже имеют отдаленные метастазы. Латентный рак обнаруживается у мужчин 50 - 60 лет от 5 до 14 % и достигает 20 - 40 % среди мужчин 60 - 80 лет.



Этиология. Среди этиологических причин возникновения рака предстательной железы выделяют генетическую предрасположенность, прогрессирующую гиперплазию предстательной железы и влияние канцерогенных факторов. Отмечено, что раком предстательной железы гораздо чаще болеют европейцы и американцы, нежели народы азиатского континента. На сегодняшний день трудно определить, с чем конкретно это связано: с характером питания, национальной культурой, образом жизни или с чем-то иным. Имеются данные, что прием пищи, насыщенной животными жирами и богатой калориями способствует развитию и прогрессированию рака простаты. Самый высокий риск развития этого заболевания у мужчин, которые потребляют в большом количестве молоко, сыр, яйца и мясо. Гораздо реже болеют вегетарианцы. Отмечено ингибирующее влияние соевой и рисовой диеты, а также регулярный длительный прием витамина Е – a-токоферола. Низкое содержание некоторых микроэлементов (селен, цинк) повышает риск заболевания раком простаты.

Патогенез заболевания во многом определяется функцией половых желез и концентрацией мужских половых гормонов (андрогенов) в сыворотке крови. Однако, половая активность не влияет на риск развития рака предстательной железы. Андрогены являются стимуляторами роста, развития и функциональной активности железы в норме. С возрастом у мужчин в предстательной железе увеличивается выработка фермента 5-альфа-редуктазы, отвечающего за перевод тестостерона в дигидротестостерон, что приводит к нарастанию уровня последнего в тканях железы. Дигидротестостерон, в свою очередь, индуцирует в простатических клетках синтез инсулиноподобного фактора роста. Образовавшиеся в достаточном количестве дигидротестостерон и инсулиноподобный фактор роста действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальные клетки простаты, усиливая в них синтез РНК белков. Таким образом, повышенное содержание дигидротестостерона в простате вполне может быть одним из пусковых механизмов как доброкачественных, так и злокачественных гиперпластических процессов. С открытием гена НРС 1 (наследственный рак простаты 1) на хромосоме 1 доказана предрасположенность человека, носящего этот ген, к раку простаты.

В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают ряд видов рака. Если рак предстательной железы возникает из железистого эпителия, его называют аденокарцинома, если из плоского эпителия - плоскоклеточный. Тубулярный рак развивается из узких каналов, выстланных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете которых может находиться секрет. Альвеолярный рак возникает за счет концевых отделов ветвящихся желез. Это так называемые дифференцированные формы рака.

Рак наиболее часто (90%) развивается из периферических отделов простаты, в то время как гиперплазия – из центральной и транзиторной зон. В 5 – 25% случаев отмечено сочетание рака и гиперплазии простаты.

Классификация. В основу современной клинической классификации Международного агентства злокачественных опухолевых процессов (TNM) положены три критерия: величина первичной опухоли (Т) (рис.15 A,B,C,D), наличие метастазов в региональных лимфатических узлах (N), появление отдаленных метастазов (M).

Классификация РПЖ по системе TNM (1997 год)

Tx – первичная опухоль не определяется;


          Т0 – нет доказательств наличия первичной опухоли;
          Т1 – опухоль клинически не проявляется и не определяется, не пальпируется;
          Т1а – случайная гистологическая находка в менее 5% резецированной ткани;
          Т1b - случайная гистологическая находка в более 5% резецированной ткани;
          Т1с – опухоль обнаружена в биоптатах при повышении уровня простатического специфического антигена;
          Т2 – опухоль ограничена предстательной железой. [Опухоль в одной или двух долях (при биопсии), но не пальпируемая и клинически не выявляемая, классифицируется как Т1с];
          Т2а – опухоль в 1 доле предстательной железы;
          Т2b – опухоль в обеих долях предстательной железы;
          Т3 – опухоль прорастает капсулу предстательной железы. [Опухоль прорастающая в верхушку простаты или в простатическую капсулу, но не за ее пределы, классифицируется как Т2];
          Т3а – экстракапсулярное распространение опухоли (одно- или двустороннее); 
          Т3b – опухоль прорастает семенные пузырьки (один или оба);
          Т4 – опухоль фиксирована или прорастает соседние структуры, кроме семенных пузырьков; шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, m.levator ani и/или стенку таза.  

          N – регионарные лимфатические узлы:


           Nx - регионарные лимфатические узлы не оценивались;
           N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
           N1 – метастазы в регионарном лимфоузле или узлах.

           М – отдаленные метастазы:


           Мх – отдаленные метастазы не оценивались;
           М0 – нет отдаленных метастазов;
           М1 – наличие отдаленных метастазов;
           М – в нерегионарных лимфатических узлах;
           М1b – в костях;
           М – другие локализации отдаленных метастазов.

G – Степень дифференцировки опухолевых клеток:
           Gx – степень дифференцировки не оценивалась;
           G1 – высокая (слабая анаплазия);
           G2 – умеренная (умеренная анаплазия);
           G3-4 – низкая или отсутствует (выраженная анаплазия).
          Метастазы при раке предстательной железы распространяются гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфоузлы, печень, легкие, костную ткань (в основном, кости таза). Регионарными являются тазовые лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. К ним относятся подчревные, запирательные, подвздошные (внутренние и наружные), перипростатические, сакральные. Отдаленные лимфатические узлы находятся вне границ таза и их поражение рассматривается как наличие отдаленных метастазов. К ним относятся аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надключичные, шейные.

В клинических и прогностических целях весьма важно устанавливать гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, то есть имеет более злокачественный характер. Для оценки степени злокачественности РПЖ в настоящее время используется система Глисона, согласно которой на основании гистологических признаков выделены 5 степеней злокачественности (рис.16).



Симптоматика. Клиническая картина рака предстательной железы зависит от стадии процесса. Выделяют локализованный, местнораспространенный и генерализованный РПЖ. К локализованному раку предстательной железы относят I (T1a,b,cN0M0) и II (T2a,bN0M0) стадии опухолевого процесса, то есть опухоли, ограниченные капсулой предстательной железы без ее инвазии и без регионарных и отдаленных метастазов. Местнораспространенный РПЖ включает III стадию (Т3а,в,с N0M0). Для генерализованного процесса характерно наличие регионарных или отдаленных метастазов. Такое деление диктует четкий выбор оптимального способа лечения среди существующих многочисленных методов терапии. Задачей диагностики после верификации является определение больного в одну из этих трех групп. На ранних стадиях больные практически не предъявляют жалоб. На более поздних симптомокомплекс РПЖ связан с двумя основными проявлениями болезни: симптомами обструкции нижних мочевых путей (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи и т.д.) и симптомами, вызванными распространением опухоли (гематурия, боль). Симптомы обструкции нижних мочевых путей при РПЖ встречаются довольно часто. Помимо сдавления опухолью мочеиспускательного канала это также связано с тем, что у большинства больных в возрасте 60 лет и старше имеет место сопутствующая гиперплазия простаты. Поэтому при обследовании больных ДГПЖ всегда следует исключать рак простаты. Местнораспространенный РПЖ может прорастать устья мочеточников, что проявится одно- или двусторонним уретерогидронефрозом, пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью (таким пациентом показана чрескожная нефростомия). Гематурия отмечается на четвертой стадии заболевания ( Т4 ) и связана с прорастанием опухоли в мочевой пузырь. В некоторых случаях рак предстательной железы может прорастать в дистальный отдел прямой кишки и сдавливать ее просвет. Тогда заболевание будет проявляться запорами, тенезмами, кровотечениями, вплоть до толстокишечной непроходимости. Если опухоль предстательной железы прорастает в окружающую ткань, возможен и лимфостаз с дальнейшими последствиями. Появление отдаленных метастазов меняет и клиническое проявление болезни. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу – это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация боли обычно соответствует локализации метастаза, за исключением конечностей, где боли могут быть проводниковыми – из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию к постепенному усилению. Особенно резкая боль возникает при патологических переломах.

Диагностика.

Для выявления РПЖ на ранних стадиях необходимо проведение своевременной и правильной комплексной диагностики. Основными методами ранней диагностики рака простаты являются: определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы (ТРУЗИ) и пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Проведение комплекса этих диагностических мероприятий показано всем мужчинам старше 50 лет, а также мужчинам, страдающим урологическими расстройствами. При подозрении на наличие РПЖ, возникающем по данным хотя бы одного из перечисленных методов, показано выполнение основного диагностического исследования – биопсии предстательной железы под ультразвуковым наведением. Биопсия является окончательным методом первичной диагностики РПЖ, позволяющим не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли, а, следовательно, и стадию заболевания по местной распространенности) и степень дифференцировки опухоли.



Простатоспецифический антиген – наиболее ценный опухолевый маркер, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и рака предстательной железы. ПСА – это гликопротеин вырабатываемый секреторным эпителием предстательной железы. Нормальный уровень простатоспецифического антигена в крови здоровых мужчин колеблется от 0 до 4 нг/мл. При РПЖ уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться. Причинами повышения уровня ПСА помимо рака, могут быть доброкачественная гиперплазия, простатит, ишемия или инфаркт простаты, эякуляция или пальцевое ректальное исследование железы накануне исследования. Несмотря на то, что повышение уровня ПСА не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса, следует обязательно проявлять онкологическую настороженность и исключить РПЖ методом биопсии. Клиническая ценность ПСА значительно возрастает при определении различных его форм, соотношение которых соответствует характеру патологического процесса, протекающего в предстательной железе. В сыворотке крови простатоспецифический антиген находится в свободной и связанной формах. Свободная фракция составляет около 10%. Большая часть связанной формы находится в комплексе с а1 – антихимотрипсином, меньшая в комплексе с а2-макроглобулином. При РПЖ увеличивается количество связанной и снижается содержание свободной фракции ПСА. Соотношение свободного ПСА к общему менее 15 % свидетельствуют о высокой вероятности наличия злокачественного поражения предстательной железы. Помимо соотношения фракций ПСА определяют плотность ПСА (общий ПСА/ объем простаты), ежегодный прирост уровня ПСА и т.д. По уровню простатоспецифического антигена можно судить о распространенности процесса и определении объема обследования пациентов. Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 до 20 нг/мл. Частота рака при таких показаниях ПСА колеблется от 27 до 37%. При уровне ПСА менее 8 нг/мл, выполнение радионуклидной остеосцинтиграфии неэффективно, вследствие низкой вероятности наличия костных метастазов. Уровень общего ПСА более 50 нг/мл указывает на эстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение регионарных узлов у 66% больных. Результат ПСА более 100 нг/мл указывает на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное).

Пальцевое ректальное исследование – самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики РПЖ. Пальпацию проводят в коленно-локтевом положении больного или на боку. Врач может выявить следующие симптомы: ассимметрию простаты, наличие каменистой плотности отдельных участков, доли или всей железы, неподвижность простаты относительно других органов малого таза за счет прорастания опухоли, пальпируемые плотные семенные пузырьки.

Ультразвуковое исследование простаты широко применяется для диагностики РПЖ. УЗИ предстательной железы является, как правило, вторым этапом в диагностическом комплексе мероприятий направленных на выявление неопластической патологии. Трансабдоминальная сонография не позволяет адекватно оценить ультразвуковую структуру паренхимы железы, оценить состояние семенных пузырьков и параректальной клетчатки, что обусловлено анатомическим расположением органа в малом тазу. Наиболее детальную визуализацию структуры железы получают при трансректальном сканировании (ТРУЗИ).

Рак простаты, как правило, имеет структуру пониженной эхоплотности и локализуется в периферической зоне, хотя нередко встречается изоэхогенный вариант, а в некоторых случаях смешанный и гиперэхогенный варианты. При трансректальном ультразвуковом исследовании выделяют прямые и косвенные признаки опухоли предстательной железы. Прямые ультразвуковые признаки характеризуют собственно опухоль. К ним относятся количество узловых образований, их форма, контур, эхоструктура, наличие или отсутствие фиброзной капсулы и кальцинатов. Форма опухоли чаше неправильная с нечетким, неровным контуром. К косвенным признакам неопластической патологии предстательной железы относят деформацию контура органа, нарушение целостности капсулы изменение эхогенности и деформацию семенных пузырьков. Визуализация этих признаков свидетельствует не только о наличии злокачественного опухолевого поражения, но и выходе опухолевого процесса за пределы органа (рис. 17).

Уточняющие методы обследования позволяют получить дополнительную информацию, касающуюся кровотока в железе и опухолевом узле (эходопплерография), состояния капсулы простаты, парапростатической клетчатки, семенных пузырьков (магнитно-резонансная томография), регионарных лимфатических узлов (компьютерная томография). Локализацию, размеры опухолевого узла наиболее четко определяют при динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии. Ультразвуковое исследование почек используют для выявления уретерогидронефроза, что указывает на распространение рака простаты на зону мочеточниковых устьев и на их сдавление. Рентгенологические методы используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остеобластических и смешанных (остеобластических с элементами остеолизиса) костных метастазов, метастатического поражения легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей. Также для выявления отдаленных костных метастазов используют динамическую остеосцинтиграфию. Однако наилучшей способностью обнаружения даже мелких костных метастазов обладает магнитно-резонансная томография. Для определения степени нарушения мочеиспускания у больных РПЖ тоже применяют Международную шкалу оценки тяжести симптомов заболевания простаты (IPSS). При распространенном раке простаты в крови может повышаться активность кислой фосфатазы, что указывает на наличие костной деструкции метастатической природы. Показатели азотистых шлаков (креатинин, мочевина) возрастают при прорастании устьев мочеточников, развитии уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности.

У пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу рака простаты, затруднительно определение локализации рецидива, поскольку размеры опухоли меньше разрешающей способности обычных радиографических методов, пальцевого ректального исследования (ПРИ) и даже биопсии ложа удаленной предстательной железы. В настоящее время, подобной методикой является иммуносцинтиграфия с использованием 111-In-капромаб пендетайда – ProstaScint (рис.18).

Несмотря на изобилие методов диагностики, необходимо обязательное морфологическое подтверждения заболевания. Для этого выполняется трансректальная или трансперинеальная биопсия простаты под ультразвуковым наведением. Трансперинеальная биопсия имеет ряд недостатков, существенно ограничивающих ее применение в клинике: травматичность манипуляции, необходимость местного или общего обезболивания, относительно высокая частота развития осложнений, отсутствие динамического ультразвукового контроля во время проведения биопсийной иглы. В связи с этим, методом выбора морфологической диагностики РПЖ в настоящее время может считаться трансректальная мультифокальная биопсия. Процедуру обычно выполняют под местной анестезией гелем, содержащим анестетик (лидохлор, катеджель), который вводится в прямую кишку. Целесообразно выполнять парапростатическую блокаду 2% раствором лидокаина. Пункционную биопсию простаты выполняют по определенным правилам. Стандартная биопсия подразумевает забор ткани из 10-12 точек. Столбики ткани получают из основания, средней части и верхушки каждой доли простаты (рис.19 A,B,C). При обнаружении гипоэхогенного участка в паренхиме железы необходимо получить дополнительно кусочек из этой зоны. При увеличении центральной зоны толщина периферической уменьшается. В связи с этим должна изменяться техника биопсии. Столбики ткани получают максимально близко к капсуле железы. Увеличение числа биоптатов позволяет улучшить выявляемость рака простаты. Осложнения пункционной биопсии встречаются редко и могут быть связаны с повреждением мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (гематурия, гематоспермия, промежностная и позадилобковая гематома). Для профилактики инфекционных осложнений за сутки до биопсии и сутки после нее назначают антибиотики (фторхинолоны).
Лечение.

За верификацией диагноза рака предстательной железы одновременно следует установление стадии заболевания, что определяет характер будущего лечения. Для стадирования процесса наиболее часто используют ультразвуковое сканирование простаты, магнитно-резонансную томографию органов малого таза (в том числе и динамическую магнитно-резонансную простатовезикулографию), компьютерную томографию (реже), остеосцинтиграфию.

При ранних стадиях рака простаты применяются три основные лечебные стратегии: динамическое наблюдение, радикальная простатэктомия и лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия или брахитерапия), трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU). В стадии разработки находятся криотерапия и лазеротерапия.

Радикальная простатэктомия считается оптимальным методом лечения локализованного рака простаты. По данным литературы известно, что 10 – летняя опухольспецифичная выживаемость после радикальной простатэктомии составляет 80 – 90%. Хирургическое лечение имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с другими вариантами лечения больных локализованным раком простаты: радикальное удаление опухоли, точное стадирование процесса, длительная безрецидивная выживаемость. Радикальная простатэктомия абсолютно показана больным I и II стадиями РПЖ, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет 10 – 15 лет, и является методом выбора у данной категории пациентов. Перед радикальной простатэктомией у больных локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы может применяться неоадъювантная гормональная терапия.

Перед операцией устанавливают катетер Фолея 22 Ch (емкость баллона 30мл) и опорожняют мочевой пузырь. Выполняют срединный продольный разрез от лонного сочленения до пупка. Далее осуществляют внебрюшинный доступ к мочевому пузырю и простате. Если опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы, то выполняют модифицированную тазовую лимфаденэктомию, удаленные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование. По обеим сторонам предстательной железы ближе к стенке малого таза ножницами рассекают внутритазовую фасцию и две лонно-предстательные связки. Затем перевязывают и пересекают дорсальный венозный комплекс (рис.20).

После пересечения уретры выделяют предстательную железу. Затем отсекают железу от шейки мочевого пузыря и накладывают пузырно-уретральный анастомоз. Рану послойно ушивают. Уретральный катетер фиксируют к половому члену. На 21 сутки удаляют уретральный катетер, а дренажи на 9 сутки.

Среди послеоперационных осложнений наиболее часто могут развиваться эректильная дисфункция или недержание мочи. После радикальной простатэктомии летальность низка, но удержание мочи и потенция в значительной мере зависят от технических особенностей операции и опыта хирурга.



Радиотерапия производится посредством наружного облучения с фокусированием на предстательной железе или имплантации специальных радиоактивных капсул через промежность непосредственно в предстательную железу под контролем трансректального ультразвукового сканирования (брахитерапия) (рис.21). Лучевая терапия эффективна на клеточном уровне, влияя на структуру ДНК. Это приводит к потере клеткой способности воспроизведения, она стареет и умирает. На фоне дистанционной лучевой терапии у больных могут развиваться осложнения. Острый эффект лучевой терапии на область таза может вызывать диарею, раздражения в области прямой кишки и дизурию. Брахитерапия или имплантация радиоизотопов обеспечивает более высокий уровень радиации в простате при меньшей дозе облучения окружающих органов, чем обычная лучевая терапия. Более высокая интрапростатическая доза способствует эффективному устранению опухоли с наименьшим процентом осложнений.
В качестве малоинвазивного метода лечения рака предстательной железы также применяется трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU) (рис.22). Воздействие осуществляется эндоректально под спинальной анестезией. Высокоинтенсивные, конвергирующие (сходящиеся) ультразвуковые волны в определенной точке (фокус воздействия), установленной при ТРУЗИ-сканировании внезапно локально повышают температуру (от 85 до 100 гр.С), что приводит к разрушению клеток, оказавшихся в этой зоне. С помощью данного метода возможно либо полное излечение рака простаты, либо, по крайней мере, уменьшение размеров опухоли и одновременный контроль за ее развитием.
Для лечения местнораспространенных форм заболевания (Т3–4 N0 M0, T1-4 N1 M0) используют, в основном, консервативные методы (гормонотерапия и дистанционная лучевая терапия). В лечении таких форм заболевания "золотым стандартом" является максимальная андрогенная блокада (МАБ), которая направлена на уменьшение содержания в крови тестостерона, поскольку рак предстательной железы является гормонально зависимой опухолью. Для этого используют как монотерапию (билатеральная орхэктомия, эстрогенотерапия, антиандрогены), так и комбинированное лечение, включающее сочетание кастрации (хирургической или медикаментозной) с антиандрогенами (флутамид, флуцином). Яички продуцируют около 95% всех андрогенов, поэтому их удаление вызывает эффективное снижение тестостерона. Помимо хирургической кастрации существует еще несколько возможных механизмов андрогенной депривации: медикаментозная кастрация: эстрогенами, антагонистами лютенизирующего гормон-релизинг фактора; андрогенная блокада клеток мишеней: стероидные антиандрогены, чистые антиандрогены. В прошлые годы наиболее широко для лечения РПЖ применялись эстрогены. Однако, эстрогены обладают токсичностью к сердечно-сосудистой системе, проявляющейся не только в их влиянии на метаболизм липидов, но и на систему свертывания и увеличение объема жидкости. Закономерными осложнениями лечения эстрогенами являются нарушение функции миокарда, печени, гипернатриемия, артериальная гипертензия, гинекомастия. В настоящее время эти препараты используют только при наличии костных метастазов. Введение аналогов лютенизируюшего гормон-релизинг фактора гарантирует длительное снижение тестостерона до уровня хирургической кастрации в плазме в течение 28-30 дней. К чистым антиандрогенам относятся: Флуцином (Флулем, Флутакан), флутамид - 250 мг х 3 раза в день внутрь; Анандрон, нилутамид - 250 мг х 3 раза в день внутрь; Касодекс, бикалутамид - 50, 100 и 150 мг в день внутрь; Андрокур (Депо Анярокур), ципротерона ацетат (ЦПА) - до 300 мг в день. Среди побочных эффектов гормонального лечения выделяют потерю либидо и потенции.
Максимальная андрогенная блокада включает одновременное исключение тестикулярных и адренальных андрогенов в качестве первой линии гормонального лечения рака простаты. Максимальная андрогенная блокада может быть достигнута различными способами. Кастрация или любой другой принцип лечения, который исключает продукцию тестикулярных андрогенов в сочетании с исключением адреналовых андрогенов или в месте продукции, или в клетках-мишенях. У больных, получающих терапию антиандрогенами также целесообразно определять уровень ПСА. Его повышение свидетельствует о прогрессировании заболевания и о необходимости сменить характер лечения.

Наиболее часто рак простаты метастазирует в кости таза и позвоночника. Характерные изменения определяют при рентгенографии костей таза и поясничного отдела позвоночника, при их метастатическом поражении, которые носят чаще остеобластический, реже остеолитический или смешанный характер (рис.23). Вследствие чередования остеобластических и остеолитических участков, кости таза имеют пятнистый, мраморный вид. Эпидуральные метастазы являются обычным осложнением системно-распространенного рака простаты. Принимая во внимание склонность рака простаты к метастазированию в вертебральную и паравертебральную области, вероятность компрессии спинного мозга высока. Ранняя диагностика и лечение эпидуральных метастазов показана с целью возможно более длительного сохранения двигательной функции, а также функции кишечника и органов малого таза. Всем пациентам с постоянными болями в спине и выявленным вовлечением позвоночника, наличием или отсутствием неврологической симптоматики, которые составляют риск по эпидуральной компрессии, должно проводиться рентгеновское обследование. Для купирования болевого синдрома и профилактики вторичных переломов применяют бисфосфонаты, укрепляющие костную структуру и препятствующие деминерализации кости. Наиболее эффективным препаратом этой группы является золедроновая кислота (Зомета).


Химиотерапия рака простаты применяется при лечении гормонрезистентных форм генерализованного рака предстательной железы.

Прогноз.

Прогноз четко зависит от стадии заболевания. Повсеместное использование простатоспецифического антигена в западных странах позволило в 90% случаев выявлять рак в стадии T1-2. Следует отметить, что стоимость лечения локализованной формы заболевания в 3 – 5 раз ниже стоимости лечения распространенного рака простаты. В России впервые рак предстательной железы диагностируют у 60 – 80% больных в 3 – 4 стадии. Проблема ранней выявляемости в нашей стране обусловлена не только поздней обращаемостью пациентов, но и недостаточной точностью традиционных диагностических методов. Поэтому основной задачей врача является ранняя диагностика рака предстательной железы. Выбор методов лечения и последовательность их зависит от стадии заболевания, общего состояния больного и чувствительности опухоли к тому или иному воздействию. План терапии строго индивидуален и, естественно, может и должен корректироваться в процессе его осуществления.



Клиническая задача

При профилактическом обследовании в районной поликлинике у 58- летнего трудоспособного мужчины выявлено повышение уровня ПСА до 15,8 нг/мл. Жалобы со стороны мочеполовой системы отсутствовали. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа умеренно увеличена, в левой доле определяется узел каменистой плотности, с гладкой поверхностью, парапростатическая клетчатка не инфильтрирована. При трансректальном УЗ-сканировании простата с четким ровным контуром, объемом 35см3, по периферии левой доли визуализируется гипоэхогенный участок диаметром до 1,0 см, не деформирующий контур простаты (рис.24). Семенные пузырьки не изменены. На обзорной рентгенографии костей скелета и остеосцинтиграфии патологических изменений не обнаружено. При цветном допплеровском картировании отмечается усиление сосудистого рисунка в этой зоне. При динамической МР-простатовезикулографии в левой доле определяется участок пониженного МР-сигнала, активно накапливающий контрастный препарат (рис.25), при этом капсула простаты не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При трансректальной биопсии выявлена высокодифференцированная аденокарцинома простаты, по Глисону 3-4. Выполнена позадилонная радикальная нервосберегающая простатэктомия и тазовая лимфаденэктомия. При гистологическом исследовании в лимфатических узлах метастазов не обнаружено, в левой доле простаты выявлен опухолевый узел высокодифференцированной аденокарциномы, не прорастающий капсулу железы. Контрольный уровень простатического специфического антигена через 1 год составил 0,01 нг/мл. Эректильная функция сохранена.



Обсуждение:

Пациенту 58 лет показано ежегодное определение уровня простатического специфического антигена. Скрининг позволил выявить повышение уровня этого маркера и заподозрить рак простаты. Дальнейшее обследование должно проводиться урологом. До настоящего времени такой простой метод обследования, как пальцевое ректальное исследование простаты не потерял своей актуальности и ценности. У больного пальпируется узел каменистой плотности, что характерно для рака предстательной железы. При этом подвижность слизистой прямой кишки над образованием может являться косвенным признаком отсутствия инвазии опухоли в прямую кишку. По данным ультразвукового исследования в левой доле заподозрен гипоэхогенный участок, весьма подозрительный на рак. Четкость и ровность контуров простаты в этой зоне также является признаком локализованного процесса, ограниченного органом. Однако, этот признак является тоже косвенным, поскольку раковые клетки распространяются по периневральным пространствам и могут выйти за пределы простаты, но не обнаруживаются рутинными методами исследования. Наилучшими прогностическими критериями распространенности процесса являются уровень простатического специфического антигена и степень дифференцировки опухолевых клеток. Эходопплерографические признаки свидетельствуют о повышенной васкуляризации в гипоэхогенном узле, что, скорее всего, свидетельствует о патологическом ангиогенезе раковой опухоли. Динамическая магнитно- резонансная томография позволяет установить распространенность процесса, т.е. стадию заболевания. Целостность капсулы простаты и нормальный размер региональных лимфатических узлов свидетельствуют о локализованном характере поражения. При рентгенографии костей скелета очагового уплотнения костной ткани (остеобластический процесс) не обнаружено, также как при остеосцинтиграфии не выявлено патологической фиксации радиофармпрепарата, что свидетельствует об отсутствии отдаленных костных метастазов. Трансректальная биопсия простаты и гистологическое исследование полученного материала верифицировали высокодифференцированный рак простаты. Таким образом, точно установлен диагноз и определена стадия процесса: рак простаты Т2аN0M0G1. После верификации и стадирования заболевания больному должно быть предложено несколько вариантов лечения. Учитывая локализованный характер поражения (категория Т2а), а также высокую степень дифференцировки опухолевых клеток, можно рассматривать следующие варианты: динамическое наблюдение, радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия), трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU), консервативная гормональная терапия. Зрелый возраст пациента (58 лет), отсутствие тяжелого интеркуррентного фона (трудоспособность сохранена) диктуют целесообразность выполнения радикальной операции. Во время оперативного пособия будет удалена не только предстательная железа с окружающими ее фасциями, но и регионарные лимфатические узлы. Сохранение сосудисто-нервных кавернозных пучков позволит сохранить эректильную функцию. Динамическое наблюдение предлагается больным высокодифференцированным раком пожилого и старческого возраста, с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Другие методы лечения не позволяют надеяться на полное удаление простаты и регионарных лимфатических узлов, что отражается в меньшей безрецидивной выживаемости.

Больному выполнена позадилонная радикальная нервосберегающая простатэктомия. Контрольный результат простатического специфического антигена (0,01нг/мл) свидетельствует о радикальности операции и отсутствии рецидива. Дополнительного лечения не требуется. Показан дальнейший динамический контроль за уровнем простатического специфического антигена. В случае роста ПСА (биохимический или клинический рецидив) будет назначена консервативная гормональная терапия.


Ключевые положения лекции


  • Гиперплазия (доброкачественная гиперплазия, аденома) предстательной железы представляет собой доброкачественное разрастание ткани транзиторной (переходной, промежуточной) зоны предстательной железы.

  • Гиперплазия (доброкачественная гиперплазия, аденома) простаты является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста.

  • Развитие гиперплазии предстательной железы происходит в результате гормональной дисрегуляции роста простаты. Важнейшее значение принадлежит нарушению гормональной регуляции роста клеток предстательной железы андрогенами, эстрогенами и тканевыми факторами роста.

  • Постепенное прогрессирующее разрастание ткани транзиторной зоны простаты приводит к нарушению мочеиспускания, вследствие механической и динамической инфравезикальной обструкции. Это, в свою очередь, может лежать в основе тяжелых осложнений гиперплазии предстательной железы: гнойно-воспалительного процесса в мочевых путях; камней мочевого пузыря; хронической почечной недостаточности и других. Доброкачественная гиперплазия простаты, отнюдь, не безобидное заболевание.

  • Диагноз гиперплазии простаты устанавливают на основании жалоб, данных пальцевого ректального, а также трансабдоминального и трансректального ультразвукового исследования. Нарушения мочеиспускания оценивают с помощью урофлоуметрии.

  • В дифференциальной диагностике с раком предстательной железы важное значение принадлежит нормальному показателю простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови – менее 4 нг/мл. Это исследование необходимо выполнять всем пациентам с гиперплазией простаты.

  • Выбор вида лечения – консервативного или оперативного, осуществляется индивидуально с учётом выраженности нарушений мочеиспускания и количества остаточной мочи, размера гиперплазированной предстательной железы, возраста больного и тяжести сопутствующих заболеваний.

  • Единственным радикальным методом удаления ткани гиперплазированной простаты является операция – аденомэктомия, которая может быть произведена эндоскопически - трансуретрально, или открыто - трансвезикально или позадилонным доступом.

  • Патогенетически направленная медикаментозная терапия: -1-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, тамсулозин и теразозин), ингибиторы 5-редуктазы (финастерид, дутастерид) и препараты растительного происхождения (липидостероловый экстракт Serenoa repens или Pygeum africanum и другие), позволяет эффективно помогать тем пациентам гиперплазией предстательной железы, которым оперативное лечение не показано или не может быть осуществлено.

  • Всем мужчинам старше 50 лет ежегодно необходимо пройти осмотр урологом и исследовать уровень простатического специфического антигена

  • Повышение уровня простатического специфического антигена выше 4 нг/мл – показание для более углубленного урологического обследования (трансректальное ультразвуковое исследование, МРТ малого таза и т.д)

  • Определяющим методом диагностики рака простаты является биопсия предстательной железы и гистологическое исследование биоптатов

  • Остальные методы диагностики (МРТ, КТ, динамическая остеосцинтиграфия) являются уточняющими и позволяют установить стадию заболевания

  • Выбор метода лечения полностью зависит от стадии процесса (локализованный (Т1-2) или распространенный (Т3-4))

  • При локализованном процессе возможно применение радикальных методов лечения (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU))

  • Для лечения местнораспространенных форм заболевания (Т3–4 N0 M0, T1-4 N1 M0) используют, в основном, консервативные методы (гормонотерапия и дистанционная лучевая терапия)

  • Больным метастатическим раком показана гормонотерапия. При выраженном болевом синдроме, обусловленном поражением костей, а также патологических переломах возможно назначение бисфосфонатов (зомета)


Литература.

    • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под редакцией Н.А. Лопаткина, Москва,1997 год.

    • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Руководство по урологии

    • Под редакцией Н.А. Лопаткина, Медицина, Москва,1998 год, том 3, глава 29,1,

    • страницы 368 - 503

    • Медикаментозное лечение больных гиперплазией предстательной железы.

    • А.З. Винаров, дисс.докт.мед.наук, Москва, 1999 год.

    • Cambells urology, 2001.

    • Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. Москва, 1999.

    • www.uroweb.org

    • www.uroweb.ru

    • www.aua.net






Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница