Медицинская справка на оружие



Скачать 98.32 Kb.
Дата09.06.2020
Размер98.32 Kb.


Министерство
здравоохранения
Российской Федерации




Код формы по ОКУД







Код формы по ОКПО




Медицинская документация

форма № 046-1


















(наименование учреждения)













Утверждена Министерством
здравоохранения Российской Федерации
от 11.09.2000 № 344

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по результатам освидетельствования гражданина
для получения лицензии на приобретение оружия

Фамилия, имя, отчество


Пол
Дата рождения
Домашний адрес

Специалист

Наличие
противопоказаний
(подчеркнуть)

Дата
число
месяц

Фамилия врача,
подпись

1. Врач-психиатр

выявлено
не выявлено







2. Врач-психиатр

нарколог


выявлено
не выявлено







3. Врач-офтальмолог

выявлено
не выявлено







4. Врач-терапевт

выявлено
не выявлено







Заключение клинико-экспертной комиссии

печать ЛПУ












КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ + ОРМЕ №103/у -08

СЕРИЯ __________ №______
Дата выдачи «_____» _______________ 20 _____г .

1. Ребенок родился: число _______, месяц ______________, год _______, час __________, мин. ___________

2. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________________________________

3. Дата рождения матери: число _______, месяц ____________, год _______________

4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:

республика, край, область _____________________________ район ________________________________

город (село) _________________________ улица _________________ дом _____________________ кв. __________

5. Местность: городская 1 , сельская 2

6. Пол: мальчик 1 , девочка 2




Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации




Код формы по ОКУД ______________________

Медицинская документация



Наименование медицинской организации ____________________________________________________

адрес _______________________________________________


Код по ОКПО________________________________________

Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность_________________________________________

адрес________________________________________________





Учетная форма №103/у-08

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России


от 26.12.2008 г. № 782н


МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _______ №_____
Дата выдачи «_____» ____________________ 20___ г.

1. Ребенок родился: число______, месяц _________________, год ______ , час _______, мин. _______


Мать

Ребенок

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________

________________________________________________________



3. Дата рождения
































число месяц год

4. Место постоянного жительства (регистрации):
республика, край, область ______________________________
район ________________________________________________
город (село) __________________________________________ улица ___________________________ дом______ кв. ______

5. Местность: городская 1 , сельская 2

6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке 1 , не состоит в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3



11. Фамилия ребенка ___________________________________ _______________________________________________________

12. Место рождения:
республика, край, область ______________________________
район _______________________________________________
город (село) _________________________________________
13. Местность: городская 1 , сельская 2

14. Роды произошли:

в стационаре 1 , дома 2 , в другом месте 3 ,

неизвестно 4
15. Пол: мальчик 1 , девочка 2


Оборотная сторона

7. Роды произошли: в стационаре 1 , дома 2 , в другом месте 3 , неизвестно 4

8. ________________________________________ _________________________ __________________________________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)

выдавшего медицинское свидетельство)

9. Получатель ___________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)


___________________________________________________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)


«_____»______________ 20 .... г. Подпись получателя ___________________________________________


7. Образование:
профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 ,
среднее 3 , начальное 4 ;

общее: среднее (полное) 5 , основное 6 , начальное 7 ;
не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9

8. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5 ; не была занята в экономике: пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 , безработные 9 , прочие 10 .

9. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) недель

10. Которым по счету ребенок был рожден у матери

16. Масса тела при рождении г
17. Длина тела при рождении см
18. Ребенок родился:

при одноплодных родах

при многоплодных родах: которым по счету

число родившихся







19. Лицо, принимавшее роды:
врач-акушер-гинеколог 1 , фельдшер, акушерка 2 , другое лицо 3
20. ________________________________________ ____________________________ ________________________________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество)

заполнившего медицинское свидетельство)



Руководитель медицинской организации,

врач, занимающийся частной практикой












(нужное подчеркнуть)

(подпись)





(фамилия, имя, отчество)



Печать

Поделитесь с Вашими друзьями:



База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница