Медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения методические рекомендации



страница1/4
Дата23.04.2016
Размер0.57 Mb.
  1   2   3   4
УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

17 января 2000 г.
СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

12 января 2000 г.
ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ, ТЕРАПЕВТОВ И НЕВРОЛОГОВ ПО

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НА ЭТАПАХ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ

ПОЛИКЛИНИКЕ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 4)
Главный психотерапевт

Комитета здравоохранения

Ю.П.БОЙКО

28 декабря 1999 г.


Учреждение-разработчик: Комитет здравоохранения г. Москвы, Городская психотерапевтическая поликлиника N 223.

Составители: д.м.н. профессор И.П.Каткова, к.м.н. доцент Ю.П.Бойко, к.м.н. доцент А.И.Аппенянский, к.м.н. Э.Л.Гончарова.

Рецензент: директор Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, д.м.н. профессор В.Н.Краснов.

Предназначение: для врачей терапевтов, неврологов, психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников, главных специалистов органов здравоохранения, руководителей и работников амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослого населения.


1. Состояние психического здоровья населения и

комплексность в работе участковых терапевтов,

неврологов и психотерапевтов поликлиник
В условиях социально-экономического кризиса, связанного с переходом к рыночной экономике, происходят существенные изменения в состоянии психического здоровья населения.

В Москве отмечается быстрый (около 30% в год) рост заболеваемости неврозами, психосоматическими заболеваниями, психогенными расстройствами, расстройствами вследствие заболевания сосудов головного мозга и последствиями органического поражения центральной нервной системы. За последний год в Москве в 1,7 раза возросло число пациентов, в том числе и с психосоматическими заболеваниями, обратившихся за помощью в психотерапевтические кабинеты ЛПУ Комитета здравоохранения Москвы. При этом регистрируемая заболеваемость отражает лишь 1/10 болезненности населения этими заболеваниями, подлежащими психотерапевтическому лечению. В РФ болезненность невротическими и пограничными расстройствами составляет 26% популяции, психосоматическими расстройствами - 31%, в Москве, суммарно, около 50% населения.

Психические расстройства часто "скрываются" под видом "соматических масок" у амбулаторных и стационарных больных соматического профиля: около 82% пациентов с болезнями кровообращения, 72% - пищеварения, 69% - опорно-двигательной системы и кожи, в 35% при болезнях органов дыхания. Неучет психического фактора в лечении соматических заболеваний приводит к их утяжелению, затягиванию сроков лечения, росту затрат на обследование, лечение, содержание коечного фонда и др.

Рекомендации предназначены для психотерапевтов и врачей поликлиник, в первую очередь терапевтов и неврологов, и имеют следующие цели (табл. 1).




Для терапевтов и неврологов

Для психотерапевтов

1. Сформировать нацеленность на
выявление у больных психических
расстройств разной выраженности
(раздел 1).
2. Помочь в овладении основами их
диагностики (раздел 2).
3. Помочь в овладении элементами
первичной психотерапевтической
помощи, а также совместной
деятельности с психотерапевтами
(раздел 3).

1. Помочь сформировать концепцию
психотерапии в поликлинике для
взрослого населения (разделы 1, 4.1.,
4.2).
2. Ознакомить с некоторыми
организационными вопросами и
особенностями оказания
психотерапевтической помощи в Москве
(разделы 4.3., 4.4.).
3. Помочь подготовить занятия для
врачей своей поликлиники по вопросам
психотерапии (раздел 5 и все другие).

2. Первичная диагностика психических расстройств

(для терапевтов и неврологов территориальной

поликлиники)


2.1. Концепция диагностики и лечения

Первичная диагностика психических расстройств в практике врача-интерниста поликлиники начинается с вопроса о том, насколько высказывания, поведение, весь образ жизни и течение соматического заболевания данного пациента соответствуют критериям понятия "психическое здоровье":

1. Осознание и чувство непрерывности и идентичности своего "Я".

2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.

3. Критичность к себе и своей психической деятельности и ее результатам.

4. Соответствие психических реакций силе и частоте жизненных воздействий и ситуаций.

5. Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами.

6. Способность планировать и реализовывать жизненные планы.

7. Способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Далее требует предварительного решения вопрос, к какой группе психических расстройств по МКБ-10 можно отнести признаки, выявленные у пациента, и могут ли быть эти признаки отнесены к разряд психотических или непсихотических.


Психические расстройства по МКБ-10:
F00-F09. Органические, включая симптоматические, психические

расстройства.

F10-F19. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с

(вызванные) употреблением психоактивных веществ.

F20-F29. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

F30-F39. Расстройства настроения (аффективные расстройства).

F40-F48. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные

расстройства.

F50-F59. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими

нарушениями и физическими факторами.

F60-F69. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.

F70-F79. Умственная отсталость.

F80-F89. Расстройства психологического (психического) развития.

F90-F98. Эмоциональные расстройства и расстройства поведения,

начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
В случае психотических расстройств ведущая роль в лечении принадлежит психиатрам, наркологи лечат болезни, связанными с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), психотерапевты подключаются, в основном, в стадии ремиссии и на этапе реабилитации. Основные признаки психотических (психозов) и непсихотических расстройств приведены в таблице 2.

Предварительный диагноз психического расстройства должен быть подтвержден наличием у пациента конкретных психопатологических симптомов.


Таблица 2
Основные признаки психотических (психозов) и

непсихотических расстройств




Психотические расстройства

Непсихотические расстройства

1. Грубая дезинтеграция психики,
формальными признаками которой
являются галлюцинации, бред.

1. Адекватность психических реакций
реальности по содержанию, но их
неадекватная заостренность по силе и
частоте проявления из-за резкого
изменения чувствительности,
реактивности - поводом для реакции
становятся незначащие или малозначащие
ситуации.

2. Исчезновение критики
(некритичность), невозможность
осмысления реальной ситуации и
своего места в ней,
прогнозирования ее развития, в том
числе в связи с собственными
действиями, больной не осознает
свои психические (болезненные)
ошибки, наклонности,
несоответствия.

2. Сохранение критичности, но часто
утрированной, эмоционально
заостренной.

3. Исчезновение способности
руководить собой, своими
действиями, памятью, вниманием,
мышлением, поведением исходя из
личностных реальных потребностей и
оценки ситуации, своей морали,
жизненных ценностей, возникает
неадекватная реакция на события,
факты, людей и на самого себя.

3. Слабости при регулировании своего
поведения, ситуационная зависимость
психопатологических проявлений.

Основные психопатологические симптомы:

1. Расстройства ощущений, восприятий, представлений

Гипер-, гипестезия, анестезия психическая - повышение, понижение или полное отсутствие чувствительности при сохранности анализаторов. Сенестопатия - интенсивные и тягостно переживаемые больными неприятные ощущения в различных частях тела. Метаморфопсии - искаженное восприятие величины, формы и пропорции окружающих предметов. Иллюзии - извращенное восприятие реально существующего объекта.

Галлюцинации - различные (несуществующие) звуки, оклики, призраки, голоса и т.д. Встречаются в структуре всех психотических, различают истинные и псевдогаллюцинации (простые - зрительные, слуховые, тактильные, висцеральные, обонятельные, вкусовые; сложные - со стороны нескольких анализаторов), гипногагические (при засыпании) и гипнопомпические (при пробуждении), психогенно возникающие - картины психотравмы или внушенные.

Псевдогаллюцинации, в отличие от истинных, осознаются как нереальные, воспринимаемые "внутренним оком" как "сделанные", "чуждые", проецируются в субъективное пространство, "внутри головы", убеждение, что эти образы видят и другие люди, почти всегда отсутствует.

Деперсонализация - отчуждение от самого себя, расстройство сознания личности, больные наблюдают себя как бы со стороны, при утяжелении этого симптома дело доходит до отчуждения больными своих мыслей и действий, до сделанности поступков (психический автоматизм). Дереализация - реальный мир предстает как бы мертвым, "чуждым", "нарисованным".
2. Нарушения памяти

Гипер-, гипомнезия - усиление, ослабление памяти, амнезия - выпадение памяти (ретро-, антеро-, кон-, антероретроградная а.) - на события до, после, во время психоза или бессознательного состояния, фиксационная - неспособность запоминать текущие события, прогрессирующая - неспособность запоминать и опустошение памяти, начиная с наиболее поздних и до событий детства.

Обманы памяти: псевдореминисценции - воспоминания о действительных событиях переносятся в иной временной промежуток, криптомнезии - исчезают различия между действительно происходившими и увиденными во сне, прочитанными событиями. Эхомнезии - убежденность, что похожее событие уже было в прошлом. Конфабуляции - ложные воспоминания, "галлюцинации памяти".
3. Патология рационального познания

Навязчивости (обсессии - от obsido - захватить, завладеть) - принудительные, неодолимые мысли, воспоминания, страхи, стремления, действия при понимании их болезненности и критическом к ним отношении, могут быть крайне тягостными по содержанию.

Сверхценные идеи - связаны с переоценкой своих биологических, психологических или творческих свойств, социальных факторов: дисморфофобические, ипохондрические, сексуальные, самосовершенствования, изобретательства, виновности, сутяжничества и др.

Бредовые идеи - непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в среде, являются формальным признаком психоза.

Похожие идеи бывают и у здоровых людей, они часто упорно отстаивают их, но для бреда важны патологическое основание для его возникновения и патологическая логика ("безумие со смыслом", "гениальная глупость"). Бред изолирует больного, он одинок.

В практике интерниста могут встретиться сенсорный бред - у больного сенестопатиями, индуцированный бред - у близких и родственников психически больных.


4. Расстройства внимания

Рассеянность (часто при утомлении, при астенических состояниях), повышенная отвлекаемостъ, инертность (малая подвижность) внимания, апрозексия - полное выпадение внимания.


5. Нарушения темпа, подвижности, целенаправленности мышления и строя речи

Ускорение - простые ассоциации, резкая смена тем, мысли поверхностны, непродуктивны, непредусмотрительны. Заторможение - больные жалуются, что мысли и представления образуются с трудом, их мало, содержание однообразно, бедно. Обстоятельность мышления - замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих, не отличают главное и второстепенное, обильны детали и мелочи, мышление непродуктивно. Тугоподвижность (торпидность, вязкость) - выраженная затрудненность последовательного течения мыслей, сопровождаемая замедленностью, крайней тягучестью. Паралогическое мышление - соединение несопоставимых обстоятельств, явлений, положений; объединение противоречивых идей, образов с произвольной подменой одних понятий другими, соскальзывание с основного ряда мышления на побочный, мысль теряет стержень, часто с утратой логической связи - мышление с "выкрутасами". Резонерство - пространные разглагольствования по несущественному поводу - непонятно, зачем говорит. Аморфность - нечеткие понятия, хотя речь построена правильно, но непонятно, о чем говорит. Бессвязность мышления (инкогеренция) - неспособность к образованию ассоциаций, к соединению восприятий, понятий, к элементарным обобщениям. Персеверация мышления - резко затруднены ассоциации, длительно преобладает одна какая-либо мысль, представление, так, правильный ответ на первый вопрос больной упорно повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания.


6. Патология волевой сферы

Гипо- и абулия - бедность, вялость, понижение или полное отсутствие волевой активности, побуждений, бездеятельность, ослабление внимания, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения вследствие исчезновения откликаемости.

К частным видам снижения активности относятся анорексия нервная - стремление к похуданию, преимущественно у девушек, обусловленное опасением ожирения, психическая - утрата чувства голода, отказ от пищи при депрессии, кататонии, по бредовым мотивам, снижение либидо, торможение оборонительных реакций.

Гипербулия - усиление побуждений, повышенная деятельность, порывистость, инициативность, говорливость, подвижность. Выделяются г. эйфорическая, психопатическая - полимотивность при сиюминутно возникающих желаниях, они непоследовательны, быстро угасают, дементно-эгоцентрическая - утилитарно-эгоистические и гедонические побуждения и поступки, дементно-асемическая - суетливая псевдоделовитость без логического осмысления поступков с симптомами апраксии; в группу входят булимия (полифагия), гиперсексуальность (сатириаз, нимфомания).


7. Патология эмоций и настроения

Депрессивный аффект, депрессия, субдепрессия, тоска подробно описаны в разделе 2.3. Дисфория - угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, ожесточенностью, взрывчатостью, злобностью. Тревога - внутреннее волнение, беспокойство, стеснение и напряжение в груди, предчувствие и боязливое ожидание беды. В отличие от тоски тревога является активирующим аффектом. Растерянность - изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности. Страх - чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий, действий и т.п., по степени - от тревожной неуверенности или стеснения в груди до состояния ужаса.

Гипертимия (маниакальный аффект, мания) - повышенное радостное настроение с усилением влечений, деятельности, ускорением мышления и речи, чувством силы и здоровья, отвлекаемость, поверхностность суждений, болтливость, гипермнезия, идеи величия, неутомляемость, сокращение сна. Гипомания - небольшой по выраженности маниакальный эффект. Эйфория - беспечное довольство, пассивная радость с замедлением мышления (вплоть до персеверации). Благодушие - эмоциональное состояние с оттенком довольства, беспечности без стремления к деятельности.

Гневливость, аффективное исключительное состояние - бурный гнев с сужением сознания, неадекватными поступками, агрессией, сопровождающаяся выраженными вегетативными расстройствами и нередко сменяющаяся эмоциональным ступором.

Амбивалентность - одновременное сосуществование двух противоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же факта, человека, события. Паратимия - неадекватный по поводу, качеству и выраженности аффект. Симптом стекла и дерева - сочетание притупления чувств с повышенной чувствительностью, душевной хрупкостью. Эмоциональная слабость, лабильность, слабодушие - резкие колебания настроения от повышения к понижению (от сентиментальности к слезливости) по незначительному поводу, гиперестезия. Аффективное оцепенение - стойкое напряженное аффективное состояние, не зависящее от внешней ситуации. Эмоциональное обеднение (тупость) - безразличие, душевная холодность, равнодушие, может сопровождаться брутальностью и агрессией. Апатия - полное равнодушие, безучастность ко всему окружающему и своему положению, бездумность.
8. Извращение влечений, побуждений и мотивов к деятельности

Импульсивные действия - без контроля сознания, внезапны и стремительны, немотивированны и бессмысленны (нападение на первого встречного и др.). Импульсивные влечения - острые стремления, овладевающие рассудком, подчиняющие себе все поведение больного. Воспоминание о времени их господства неполное и непоследовательное. В отличие от навязчивостей импульсивные действия и влечения возникают периодически и реализуются неотвратимо, без внутренней борьбы и сопротивления. Выделяют дипсоманию - запой, дромоманию - стремление к перемене места, клептоманию - страсть к воровству, пироманию - к поджогу, "Плюшкина симптом" - собирание выброшенных, негодных предметов (чаще в старческом возрасте), патологическое извращение аппетита - поедание несъедобного (гвоздей и др.), экскрементов - копрофагия, перверзии и др.

Гипо-, акинезия - двигательное угнетение, сопровождающееся обеднением и угнетением движений до полной обездвиженности, прекращения произвольных движений. Мутизм - активный и пассивный отказ от речи (молчание). Кататонический ступор может сопровождаться негативизмом (отказ от выполнения любого движения или сопротивление пассивному движению) или восковой гибкостью (каталепсия) с длительным сохранением приданной больному или отдельным частям его тела позы. Иногда ступор сопровождается оцепенением со страхом, ужасом, растерянностью и изменением самосознания, иногда развивается экстаз, возникают фантастические переживания, галлюцинации, бред или опустошение сознания.

Ступор может развиваться при депрессии (мрачное оцепенение), в ответ на переживание страха, ужаса, катастрофы, внезапной смерти близкого человека, в результате токсического или инфекционного поражения, может сопровождаться полной безучастностью (адинамическое, аспонтанное, абулическое состояние).

Кататоническая гиперкинезия - двигательное возбуждение с преобладанием двигательных и речевых стереотипий (однообразное повторение больным одних и тех же слов и словосочетаний или движений, гримасничанье, вычурность движений и поз, неадекватная аффекту мимика, импульсивность поступков и отдельных движений, негативизм, амбивалентность, автоматичное повторение речи (эхолалия) и движений (эхопраксия) окружающих, нарушения мышления (в виде разорванности или инкогерентности) и речи - вербигерация, мимоговорение). Оно может сопровождаться автоматизированными, неосознаваемыми действиями, галлюцинациями, бредом. Тревожно-депрессивная гиперкинезия (меланхолический раптус) - двигательное возбуждение, сочетающееся с безысходным отчаянием, мучительной, невыносимой тоской, стонами, рыданиями, попытками самоповреждений. Тревожное возбуждение - общее двигательное беспокойство (ажитация) с тревогой и страхом разной выраженности (от "нервного" почесывания шеи до битья головой об стену). Эпилептическое (эпилептиформное) возбуждение сопровождается дисфорией или сумеречным сознанием, злобными действиями (до нанесения увечий, убийства) или восторженным экстазом с галлюцинациями. Паническое возбуждение - бессмысленное, иногда в форме "двигательной бури", возникает при внезапных очень сильных потрясениях.

Под влиянием бредовых и галлюцинаторных переживаний могут возникать агрессивные и аутоагрессивные действия.

Уточненный диагноз и статистическая кодировка психического расстройства и расстройства поведения в Российской Федерации производится исключительно на основании документа МЗ РФ "Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации". - Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б. - М.: Минздрав России, 1998. 512 с., который предназначен "для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь". ISBN 5-86002-074-0с.

Документ в формате Word 6.0. может быть получен бесплатно в Городском оргметодотделе по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы (ул. акад. Анохина, 22, корп. 2, к. 213, тел. 430-34-50).

Непсихотические (невротические, постстрессовые и соматоформные) расстройства (F40-F48 по МКБ-10) носят также название "пограничных", психосоматических.

При них психическая проблема, зарождаясь на основе неадекватной оценки существующих соматических симптомов, по бессознательным механизмам приводит к угнетению "саногенных инстинктов", формированию пассивного отношения к болезни, к ее "хронизации", снижению эффективности лечения, и, по закону "порочного круга", к усилению симптомов психического расстройства. Лечение затягивается, эти особенные больные требуют комплексного лечения у интерниста и у психотерапевта, иначе они длительно курсируют между кабинетами разных врачей и лабораторий, нередко у медицинского персонала к ним вырабатывается негативное личностное и профессиональное отношение, которое эти больные чувствуют и их состояние становится еще более тяжелым. В лечении этих расстройств решающая роль принадлежит психотерапии.

На основании изложенных выше критериев врач-интернист должен своевременно установить у пациента предположительный диагноз психического расстройства, направить его на консультацию к психотерапевту (к психиатру, наркологу) и, если диагноз психического расстройства будет подтвержден, в дальнейшем проводить лечение совместно с психотерапевтом (психиатром, наркологом). При этом следует обеспечить полноценную диагностику и лечение соматического заболевания.
2.2. Направление на консультацию и/или лечение к психотерапевту (психиатру)

При выявлении у пациента симптомов расстройства сознания, включая кому, бреда, галлюцинаций, тяжелой депрессии или маниакального состояния с двигательным возбуждением или ступором, следует вызвать "по скорой" психиатра для госпитализации больного (схема 1).


Симптомы расстройства сознания:
1. Больной отрешен от действительности. Реальные события не привлекают его внимания, а если и воспринимаются им, то лишь частично и непоследовательно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.

2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной личности.

3. Мышление пациента резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной.

4. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.

В ряде случаев указанные симптомы могут наблюдаться у лиц с наркотическим, алкогольным опьянением или другими интоксикациями. Следует дифференцировать эти состояния также с мозговыми катастрофами, комой травматического происхождения, диабетической комой и др.

Если у больного имеются симптомы, характерные для ремиссии или начинающегося психотического состояния - иллюзии, галлюцинации, бредовые построения, изменение аффекта, но без выраженного возбуждения и изменения сознания, необходима консультация психиатра ПНД по месту жительства, в дальнейшем лечение должно проводиться по плану, согласованному с психиатром (наркологом - при употреблении больным психоактивных веществ).


Каталог: wp-content -> uploads -> 2012
2012 -> Хроническая сердечная недостаточность: определение, классификация, диагностика
2012 -> План: Предмет экологической биохимии
2012 -> Реакция уротелиального эпителия мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
2012 -> "Иммунопатология"
2012 -> Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология» Тема разработки: Первичные иммунодефициты
2012 -> Учебное пособие для врачей
2012 -> Руководство для врачей Москва 2013
2012 -> Методические рекомендации по подготовке и оформлению рефератов для студентов: по специальности060501 Сестринское дело
2012 -> «Избранные вопросы внутренней медицины» 25-26 февраля 2016 г
2012 -> Симптомы и лечение легочного хламидиоа у детей и взрослых


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница