Методы малоинвазивного лечения заболеваний щитовидной и околощитовидных желез 14. 01. 17 хирургия


Результаты применения видеоассистированной тиреоидэктомии



Скачать 473.5 Kb.
страница5/7
Дата30.04.2016
Размер473.5 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3   4   5   6   7

Результаты применения видеоассистированной тиреоидэктомии


В исследование были включены 44 пациента с опухолями ЩЖ. Пациенты были рандомизированы в две группы по 22 пациента в каждой: для проведения видеоассистированного вмешательства (МИВАТ) и для проведения традиционного вмешательства, при этом оперативное вмешательство в обеих группах производилось в объеме тиреоидэктомии. Пациентам с установленным после операции диагнозом дифференцированного рака ЩЖ назначалась терапия I131 с использованием активности 100 мКи. За 2 дня до лечения проводили анализ крови на ТТГ, ТГ, АТ к ТГ. Через 3 дня после терапии проводилось сканирование всего тела. Через 6 месяцев – определение уровня тиреоидного статуса, ТГ, АТ к ТГ (сначала на фоне продолжающейся супрессивной терапии тироксином, затем – на фоне 3-х недельной отмены приема тироксина). В качестве параметров сравнения использовали частоту осложнений, степень накопления I131 в области шеи по данным сцинтиграфии всего тела, уровень тиреоглобулина и титр АТ к ТГ перед проведением радиойодтерапии, а также через 6 месяцев после радиойодтерапии. Пациентов с повышенным титром АТ к ТГ из исследования исключали. Результаты сравнения приведены в таблицах 19 и 20.

Таблица 19

Длительность и осложнения МИВАТ и традиционной операции

Параметры сравнения

МИВАТ

Традиционная ТЭ

Средняя длительность операции, мин

92±24

84±21

Парез возвратного нерва транзиторный

1 (4,5%)

1 (4,5%)

Парез возвратного нерва постоянный

0 (0%)

0 (0%)

Гипопаратиреоз транзиторный

4 (18,1%)

5 (22,7%)

Гипопаратиреоз постоянный

0 (0%)

0 (0%)

Таблица 20

Сравнительные результаты использования МИВАТ и традиционной операции

Параметры сравнения

МИВАТ

Традиционная ТЭ

Накопление I131 в зоне шеи отсутствует

1 (4,5%)

1 (4,5%)

Накопление I131 в зоне шеи выраженное

2 (9,0%)

3 (13,5%)

Уровень ТГ перед РЙТ, нг/мл

2,63±2,43

2,48±2,28

Уровень ТГ (6 мес., отмена Т4), нг/мл

1,17±0,97

1,32±1,12

Уровень послеоперационных осложнений в группах МИВАТ и традиционными вмешательств не отличался ни по одному из оцениваемых параметров. Не было выявлено также отличий и при анализе параметров, используемых для послеоперационного наблюдения пациентов.



Малоинвазивные операции в лечении первичного гиперпаратиреоза

Оценка результатов использования различных оперативных методов


В исследование было включено 297 пациентов с ПГПТ, среди них преобладали пациенты с поражением нижних ОЩЖ (правой – 35,0% случаев, левой – 23,6% случаев). Множественное поражение ОЩЖ выявлено в 5,7% случаев. При этом достоверных различий между группами с использованием различных типов операций по локализации аденом ОЩЖ выявлено не было.

В группе селективной паратиреоидэктомии оперативное вмешательство проводилось видеоассистированным или традиционным методом. Видеоассистированное вмешательство применяли у пациентов с небольшим (до 2 см) размером аденомы ОЩЖ, четко лоцирующейся при УЗИ. Во всех случаях после удаления аденомы ОЩЖ проводили интраоперационное определение уровня паратгормона крови с использованием иммунохемилюминесцентного анализатора. Длительность оперативных вмешательств приведена в таблице 21.

Таблица 21

Длительность оперативных вмешательств



Тип операции

Средняя длительность, мин

ДРШ

73,41

ОРШ

56,25

СПТЭ

37,98

ВСПТЭ

40,00

ДРШ+ТЭ

86,56

ДРШ+ТЭ+ЦЛД

98,33

ОРШ+ГТЭ

55,31

Всего

52,12

Наибольшую длительность среди операций на околощитовидных железах имела двусторонняя ревизия шеи (73,41 минут), наименьшую – селективная паратиреоидэктомия (37,98 минут). Видеоассистированное выполнение селективной паратиреоидэктомии приводило к незначительному росту ее средней длительности (40,00 минут). Операции на ЩЖ и ОЩЖ имели значительно большую длительность с максимальным значением 98,33 минут для двусторонней ревизии шеи, совмещенной с тиреоидэктомией и центральной шейной лимфодиссекцией. Достоверной зависимости длительности операции от расположения аденомы ОЩЖ выявлено не было – Kruskal-Wallis test, p=0.2994. При анализе длительности первичных и повторных оперативных вмешательств выявлена достоверно большая длительность повторных операций (таблица 22).

Таблица 22

Длительность первичных и повторных оперативных вмешательств



Операция

Ср. длительность, мин

Количество

Количество, %

Первичная

53,11

273

91,9%

Повторная

63,33

24

8,1%

Всего

53,98

297

100,0%

Важно отметить, что при использовании СПТЭ отмечалось постепенное сокращение длительности оперативных вмешательств с течением времени, что объясняется постепенным накоплением опыта хирургов – корреляция Спирмена -0,42. В группе ДРШ подобной корреляции не отмечалось.

При использовании ДРШ отмечалось достоверно более частое использование дренирования послеоперационной раны (р=0,00682, критерий Хи-квадрат). Очевидно, что это было связано с более сложными условиями для проведения качественного гемостаза в ране при использовании ДРШ.

Таблица 22

Состояние голосовых складок после оперативного вмешательства

 

ДРШ

ОРШ

СПТЭ

ВСПТЭ

ДРШ+ТЭ

ДРШ

+ТЭ+ЦЛД


ОРШ

+ГТЭ


Складки

подвижны


38 (95,0%)

18 (100%)

124 (96,9%)

8

(100%)


13

(86,7%)


6

(100%)


24 (100%)

Односторонний паралич

0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


Двусторонний

паралич


0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


0

(0%)


Ограничение подвижности складки

2

(5,0%)


0

(0%)


4

(3,1%)


0

(0%)


2

(13,3%)


0

(0%)


0

(0%)


Всего

40 (100%)

18 (100%)

128 (100%)

8

(100%)


15 (100%)

6

(100%)


24

(100%)

Сравнительный анализ показывает, что ни в одном случае после операции не отмечалось полного нарушения подвижности голосовых складок. Подвижность одной из складок была ограничена у 5,0% пациентов после двусторонней ревизии шеи и у 3,0% пациентов после проведения селективной паратиреоидэктомии (3,1% пациентов после СПТЭ традиционным доступом, 0% - после СПТЭ видеоассистированным доступом). После проведения односторонней ревизии шеи случаев ограничения подвижности голосовой складки не отмечалось. Случаев двустороннего нарушения подвижности складок также выявлено не было. При наблюдении пациентов в течение 2 месяцев было отмечено восстановление подвижности голосовых складок во всех случаях, кроме 1 в группе ДРШ, а также 1 в группе использования ДРШ с тиреоидэктомией.

В группе СПТЭ в 5 случаях (3,8%) отмечалось персистирование гиперпаратиреоза через 1 сутки после операции и в 1 случае (0,8%) – кровотечение в послеоперационном периоде, потребовавшее повторной ревизии шеи под наркозом. После использования ОРШ персистирование гиперпаратиреоза отмечалось в 1 случае (2,0%), после двусторонней ревизии шеи – в 3 случаях (3,8%). Таким образом, частота персистирования гиперпаратиреоза оказалась одинаковой при использовании СПТЭ и ДРШ и достоверно меньшей при использовании ОРШ.

При анализе частоты встречаемости гипопаратиреоза на сроке 1 месяц после операции были получены следующие данные (рис. 1).

Рис. 1. Встречаемость гипопаратиреоза через 1 месяц после операции

При анализе полученных результатов установлено, что средняя длительность госпитализации при использовании СПТЭ была ниже (средний срок – 5,8 койко-дней), чем при использовании ДРШ (среднее – 7,9 койко-дней). При этом наименьшая средняя длительность госпитализации была зафиксирована в группе использования видеоассистированной СПТЭ (3,5 койко-дня).

При анализе расходования анальгетиков пациентам после операций было выяснено, что средний расход кеторола пациентам после проведения ДРШ составил 3,6 мл, после ОРШ – 1,75 мл, СПТЭ – 1,41 мл, ВСПТЭ – 0,75 мл. При анализе полученных данных с использованием критерия Kruskal-Wallis была подтверждена достоверность выявленных различий (р=0,000).

Анализ длины разреза кожи выявил различия между группами: средняя длина разреза кожи в группе с использованием ДРШ составила 55 мм, ОРШ – 45 мм, СПТЭ – 31 мм, ВСПТЭ – 16,3 мм (различия достоверны).

Таким образом, использование малоинвазивных методов не увеличивает частоты персистирования ПГПТ, позволяет снизить травматичность вмешательства, длительность госпитализации, улучшить косметический результат операции по сравнению с двусторонней ревизией шеи.


Интраоперационное определение уровня паратгормона крови

В 2005-2010 гг. интраоперационное определение уровня ПТГ было использовано у 234 пациентов с ПГПТ. При оценке результатов интраоперационного определения уровня ПТГ использовались критерии, изложенные в таблице 24.

Таблица 24

Критерии оценки результатов интраоперационного определения уровня ПТГ



Результат

Значение

Истинноположитель-

ный результат



Уровень ПТГ падает на 50% или больше после удаления единственной аденомы ОЩЖ; других аденом нет

Ложноположитель-

ный результат



Уровень ПТГ падает на 50% или более, несмотря на то, что патологически измененная ОЩЖ остается in situ

Истинноотрицатель-

ный результат



Уровень ПТГ не падает или падает менее чем на 50% и указывает на наличие дополнительных аденом ОЩЖ

Ложноотрицательный результат

Уровень ПТГ не падает или падает менее чем на 50% несмотря на то, что дополнительных аденом ОЩЖ нет

Результаты применения мониторинга ПТГ приведены в таблице 25.

Таблица 25

Результаты интраоперационного мониторинга уровня ПТГ при операции



Вид исследования

Результаты интраоперационного ПТГ

Ист. +

Ложно +

Ист. –

Ложно –

Интраоперационное определение уровня ПТГ крови

198 (88,8%)

16

(7,2%)


8

(3,6%)


1

(0,4%)


Всего

223 (100%)

Интраоперационное определение ПТГ позволило корректно предсказать результат операции у большинства пациентов (206 из 223, или 92,4%).

Одной из задач работы явилось определение оптимального времени взятия крови для определения ПТГ. Всем пациентам выполнялось взятие венозной крови из периферической вены через 5 и 10 минут после удаления аденомы. Результаты оценки данных проб приведены в таблице 26.

Таблица 26

Падение уровня паратгормона после удаления аденомы ОЩЖ

Падение уровня ПТГ

5 мин

5 мин, %

10 мин

10 мин, %

>50%

197

83,12%

216

91,14%

<50%

40

16,88%

21

8,86%

Всего

237

100,00%

237

100,00%

Анализ данных таблицы позволяет сделать вывод о повышенном уровне ложноотрицательных результатов при анализе через 5 минут после удаления аденомы, по сравнению с анализом проб, полученных через 10 минут. При использовании лишь уровня ПТГ, полученного через 5 минут после удаления аденомы, в исследованной группе пациентов неоправданная двусторонняя ревизия шеи была бы проведена 19 пациентам (8%). Указанная особенность позволяет высказать мнение о том, что пробы крови должны забираться не ранее, чем через 10 минут после удаления аденомы.

Модифицированный метод интраоперационного анализа уровня ПТГ

С целью сокращения времени выполнения теста без повышения его стоимости была предложена модифицированная методика определения уровня ПТГ с использованием раннего прерывания реакции до наступления фазы стабилизации. При этом определение уровня ПТГ в абсолютных цифрах (выраженных в пг/мл или пмоль/л) становится невозможным, однако сохраняется возможность определения оптической плотности среды или ее люминесценции, выраженной в относительных световых единицах (RLU, relative light unit), которые пропорциональны концентрации ПТГ в исходной пробе крови. Данные параметры могут быть использованы вместо абсолютных значений уровня ПТГ, при этом общее время выполнения теста до получения диагностически значимого результата может быть сокращено как минимум в 2 раза по сравнению с традиционной методикой его выполнения (рис. 2).



Рис. 2. Технология модифицированного интраоперационного теста на ПТГ


В рамках настоящего исследования модифицированный тест (патент РФ на изобретение №2438129 RU С1 от 20.06.2011) был применен в клинической практике при лечении 175 пациентов с ПГПТ.

Результаты исследования приведены в таблице 27.

Таблица 27

Результаты применения модифицированного интраоперационного метода



Вид исследования

Результаты интраоперационного теста

Ист. +

Ложно +

Ист. –

Ложно –

Модифицированный тест

143 (85,6%)

2 (1,2%)

3 (1,8%)

19 (11,4%)

Всего

167 (100%)

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о более высоком уровне ложноотрицательных результатов при модифицированном анализе проб крови, по сравнению с проведением традиционного анализа. В группе из 151 пациента было произведено сравнение результативности применения традиционного и модифицированного способов интраоперационного определения тактики (таблица 28). Всем пациентам в данной группе выполнялось определение уровня ПТГ традиционным способом одновременно с расчетом RLU по модифицированной методике.

Таблица 28

Результаты применения традиционного и модифицированного способов






Традиционный способ

Модифицированный способ




5 минут

10 минут

5 минут

10 минут

>50%

122

80,79%

139

92,05%

108

71,52%

131

86,75%

<50%

29

19,21%

12

7,95%

43

28,48%

20

13,25%

Всего

151

100,00%

151

100,00%

151

100,00%

151

100,00%

Сравнительный анализ результатов применения обоих методов свидетельствует о более частой встречаемости ложноотрицательных результатов при использовании модифицированного метода. При использовании только модифицированной методики у 8 (5,2%) пациентов была бы произведена ДРШ, не оправданная клинически и не приводящая к обнаружению второй аденомы ОЩЖ. Углубленный анализ 8 случаев расхождений показал, что подобные ошибки отмечались у пациентов с исходно незначительно повышенным уровнем ПТГ и «мягким» течением гиперпаратиреоза. Падение уровня RLU у данных пацентов происходило, но не достигало 50% от исходного, хотя всегда превышало 40%. В подобных ситуациях снижение число ложноотрицательных результатов может быть достигнуто использованием меньшего предела определения эффективности вмешательства (40% и более от исходного уровня), либо определением уровня RLU через 30 минут после операции, что во всех описанных случаях позволило выявить 50% снижение RLU от исходного и подтвердить излечение пациентов. У всех пациентов с выявленным диагностическим снижением уровня RLU при контрольном обследовании через 24 и 48 часов не получено данных о персистировании заболевания. Через 6 месяцев после операции у пациентов сохранялся нормальный уровень ПТГ и ионизированного кальция крови, что свидетельствовало об отсутствии рецидива ПГПТ.



Разработка методики интраоперационной фотодинамической

визуализации околощитовидных желез

Каталог: 2012 -> doc
2012 -> План: Предмет экологической биохимии
2012 -> Фгбоу впо «белгородская государственная сельскохозяйственная академия им. В. Я. Горина» материалы конференции
2012 -> Реакция уротелиального эпителия мочевого пузыря при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
2012 -> Методические рекомендации к курсу психодиагностика для студентов специальности
2012 -> "Иммунопатология"
2012 -> «Иммунопатологические процессы. Иммунодефицитные состояния. Амилоидоз. Морфология нарушений иммуногенеза»
2012 -> Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология» Тема разработки: Первичные иммунодефициты
doc -> Программа междисциплинарного экзамена по направлению подготовки: менеджмент, управление персоналом


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница