Методическая разработка по проведению практических занятий для студентов 5 курса По учебной дисциплине: «Инфекционные болезни»


Тема № 3. Острая и хроническая дизентерия



страница2/11
Дата23.04.2016
Размер1.21 Mb.
ТипМетодическая разработка
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Тема № 3. Острая и хроническая дизентерия.

Форма организации учебного процесса - практическое занятие

Значение темы: актуальность данной темы определяется повсеместным распространением данной инфекции в т.ч. и на территории ХМАО.

Несмотря на то, что летальность при дизентерии в последние десятилетия значительно снизилась, тяжелые формы дизентерии представляют опасность для лиц с иммунодефицитом, ослабленных, пожилых, с сопутствующей соматической патологией.

Врачу общей практики знание данной темы необходимо для своевременного диагностирования, грамотной организации лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, определения показаний для госпитализации и организации противоэпидемических мероприятий.

Цель занятия: на основании знания этиологии, эпидемиологии, клиники, лабораторной диагностики и лечения уметь своевременно распознать дизентерию, определить показания к госпитализации, провести противоэпидемические мероприятия в очаге.

Место проведения учебная комната, инфекционное отделение ОКБ.

Оснащение занятий:


  1. Ситуационные задачи.

  2. Лабораторные тесты.

  3. Таблицы.

Самостоятельная работа студентов.

А) студент должен знать:

  1. Этиология дизентерии.

  2. Звенья эпидпроцесса при дизентерии.

  3. Классификация дизентерии.

  4. Клиника острой дизентерии, критерии тяжести.

  5. Клиника хронической дизентерии, критерии постановки диагноза.

  6. Лабораторная диагностика .

  7. Принципы лечения острой и хронической дизентерии.

  8. Профилактика дизентерии.

Б) студент должен уметь:

1. Своевременно заподозрить диагноз острой дизентерии.

2. Определить показания к госпитализации.

3. Составить план обследования и лечения пациентов с предварительным диагнозом острой дизентерии.

4. Интерпретировать полученные лабораторные данные.

5. Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге дизентерии.


Вопросы для самоподготовки.

  1. К какой группе инфекционных болезней по классификации Громашевского относится дизентерии и почему.

  2. Этиология дизентерии.

  3. Эпидемиология дизентерии.

  4. Патогенез дизентерии.

  5. Классификация дизентерии.

  6. Синдромы гастроэнтероколитической формы острой дизентерии

  7. Охарактеризовать синдром поражения ЖКТ

  8. Охарактеризовать синдром эксикоза.

  9. Критерии тяжести данной формы.

  10. Синдромы колитической формы острой дизентерии.

  11. характеристика колитического синдрома.

  12. Критерии тяжести колитической формы острой дизентерии.

  13. Критерии постановки диагноза хронической дизентерии.

  14. Методы лабораторной диагностики дизентерии.

  15. Копрологический метод исследования, характерные изменения копрограммы при дизентерии.

  16. Материал для бактериологического исследования.

  17. Характеристика серологического метода диагностики острой дизентерии.

  18. Принципы лечения острой дизентерии.

  19. Чем проводится этиотропная терапия.

  20. Чем проводится патогенетическая терапия.

  21. Чем проводится симптоматическая терапия.

  22. Критерии выписки из стационара.

  23. Мероприятия в очаге острой дизентерии.

  24. Профилактика дизентерии.


Задачи.

1.

Больной З. 26 лет, мастер холодильных установок молокозавода, жалуется на высокую Т – 38,2* С, озноб, слабость, схваткообразные боли в низу живота, жидкий стул со слизью и кровью до 15 раз в сутки. Объективно: кожные покровы и слизистые бледно – розового цвета, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 92 в мин., удовлетворительных свойств. Над легкими везикулярное дыхание, язык суховат, обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. В левой подвздошной области пальпируется болезненное образование в виде цилиндра. Стул в виде ректального плевка.

Вы участковый врач.



  1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите тактику в отношении этого больного.

  3. Какими лабораторными исследованиями необходимо подтвердить диагноз?

  4. Составьте план лечения пациента.

  5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

2.

На прием в поликлинику обратилась больная, 33 лет, инженер строительной фирмы, с жалобами на повышение температуры до 37,2* С, слабость, головную боль, схваткообразные боли в низу живота, жидкий стул. Заболел остро вчера вечером, за ночь стул был трижды, кашицеобразный, со слизью, с утра 2 раза. Свое заболевание ни с чем связать не может, проживает в двухкомнатной квартире с мужем, он здоров. При осмотре кожные покровы обычной окраски, пульс 82 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненность при пальпации в левой подвздошной области.

Вы участковый врач.



  1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите тактику в отношении этой больной.

  3. Составьте план лечебных мероприятий.

  4. Какими лабораторными исследованиями необходимо подтвердить диагноз?

3.

Больная Ш. 23 лет, рабочая типографии. Заболела через 8 часов после употребления сырого фляжного молока. Появилась тошнота, многократная рвота, боли вокруг пупка, частый водянистый стул. На 3-ий день болезни состояние тяжелое. Выражены общая интоксикация, Т – 38,7* С, слабость, вялость, головокружение. Кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, сухой. Над легкими дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс 108 в мин, АД 90/60 мм.рт.ст. Живот вздут, болезнен в подвздошной области слева, определяется спазмированная и резко болезненная сигмовидная кишка, урчание по ходу кишечника. Стул скудный, слизистый.

Вы участковый врач.



  1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите тактику в отношении этой больной.

  3. Составьте план лечебных мероприятий.

  4. Какими лабораторными исследованиями необходимо подтвердить диагноз?

4.

Больной Е. 47 лет, обратился к участковому терапевту на второй день болезни с жалобами на слабость, боли в животе, неустойчивый стул сохраняющий каловый характер, периодически со слизью. 5 лет назад болел острой дизентерией, в последующем ежегодно отмечались подобные явления. При осмотре: состояние удовлетворительное, Т – 36,5* С. Со стороны сердца и легких изменений нет. Язык обложен белым налетом, влажный; живот болезнен по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка утолщена, болезненна. Стул кашицеобразный, каловый, с примесью слизи.

Вы участковый врач.



  1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите тактику в отношении этого больного.

5.

Больная В. 42 лет. воспитательница детского сада, болеет второй день. Заболевание началось с болей в животе и многократной рвоты, одновременно участился стул. Вначале он был водянистым, затем стал скудным, слизистым. Об-но: Состояние тяжелое, Т – 40,5* С. бледность кожных покровов, тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС - 112 в мин., АД – 80/40 мм рт ст. Язык обложен коричневым налетом, суховат. Живот мягкий болезненный в обеих подвздошных областях, сигмовидная кишка спазмированна, болезненна при пальпации. Стул – слизь с прожилками крови.

Вы врач, приехавший на вызов.



  1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите тактику в отношении этой больной.

  3. Составьте план лечебных мероприятий.

  4. Какими лабораторными исследованиями необходимо подтвердить диагноз?






У электрика, устраивающегося на работу на молокозавод, при посеве кала обнаружена Sh. Flexneri. Клинически здоров.

Оцените полученные результаты. Определите тактику участкового врача.






При профилактическом исследовании у повара столовой из кала высеяны Sh. Zonnei. При осмотре никаких клинических проявлений не выявлено.

Оцените это. Определите тактику участкового врача.


Дизентерия или шигеллезы – инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.

Этиология. Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella.

Различают 4 вида шигелл: Sh. dysenteria (в т.ч.Григорьева — Шига), Sh. flexneri, Sh. boydii, Sh. sonnei. Шигеллы – это грамотрицательные палочки. Они неподвижны, спор и капсул не образуют, хорошо растут на простых питательных средах. При благоприятных условиях шигеллы способны к размножению в пищевых продуктах (в молоке и молочных продуктах, салатах, вареном мясе, фарше, вареной рыбе, компотах и киселях). Быстро погибают под действием прямых сол­нечных лучей и нагревания (при 60°С — через 30 мин, 100°С — почти мгновенно). Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают дизентерийные бак­терии в течение нескольких минут.



Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или бактериовыделитель.

Механизм передачи – фекально-оральный, реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Сезонность: весенне-летняя. Постинфекционный иммунитет непродолжителен, носит видо- и типоспецифический характер.



Патогенез и патологоанатомическая картина. Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в желудке и кишечнике вследствие воздействия желудочного и других пищеварительных соков, секреторных иммуноглобули­нов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры. Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, пре­одолев все барьеры, проникает в цитоплазму энтероцитов. Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождает­ся продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение — выделением эндотоксинов. Параллельно с этими процессами происходит инвазия ши­гелл в эпителиальные клетки толстой кишки с последующим развитием типичной для дизентерии симптоматики колита. В большинстве случаев шигеллеза основная часть бактерий задерживается фагоцитирующими клетками на уровне базаль­ной мембраны. Лишь при тяжелых формах заболевания возбу­дители могут в значительном количестве распространяться в подслизистую основу и брыжеечные лимфатические узлы. При ди­зентерии наблюдаются четыре стадии поражения кишечника:

1) острое катаральное воспаление; 2) фибринозно-некротическое воспаление; 3) стадия образования язв; 4) заживление язв.



Клиническая картина. Инкубационного перио­да колеблется от 1 до 7 дней.

Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции:

1.Острая дизен­терия: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты, каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

2.Хроническая дизентерия имеет рецидивиру­ющее или непрерывное течение.

3.Бактерионосительство шигелл (бактериовыделение): реконвалесцентное и транзиторное.

По особенностям течения выделяют типичное, стертое, субклиническое и затяжное течение болезни.



Острая дизентерия. Основным клиническим вариантом заболевания является колитический. Заболевание начинается остро. Вначале развивается синдром общей интоксикации, характеризующийся повышением температуры тела, ознобом, чувством жара, разбитости, снижением аппетита, адинамией, головной болью, брадикардией, снижением артериального давления.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, схваткообразного характера, локализуются в нижних отделах живота, чаще слева, усиливаются перед дефекацией. Позывы часто бесплодные, сопровождаются мучительными тянущими болями в области прямой кишки — тенезмами. При пальпации опреде­ляется спазмированная, тонически напряженная толстая киш­ка. Стул учащается, испражнения вначале имеют каловый характер, затем уменьшаются в объеме, становятся жидкими, появляются патологические примеси в виде слизи и прожилок крови. В более тяжелых случаях выделяется лишь небольшое количество слизи с прожилками крови и гноя («ректальный плевок»).

Причиной гастроэнтероколитического варианта дизентерии являются, как правило, шигеллы Зонне. Протекает по типу пищевой токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом, бурным началом болезни. Характерно одновременное развитие синдромов общего токсикоза, гастроэнтерита и обезвоживания, в то время как симптомы колита в первые сутки выражены слабо или отсутствуют.

Гастроэнтеритический вариант. Ведущими являются симптомы гастроэнтерита и признаки дегидратации.



Бактериовыделение. Продолжающееся выделение шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, сроком до 3 мес при отсутствии клинических симптомов болезни реконвалесцентным бактерионосительством. Транзиторное бактерионосительство – это однократное выделение шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 мес.

Хроническая дизентерия устанавливается в случае, если заболевание продолжается более 3 мес. Рецидивирующая форма характеризуется чередованием ремиссий и рециди­вов дизентерии. Клиническая картина рецидива сходна с таковой при лег­ком или средней тяжести течении острой дизентерии. В межрецидивном периоде состояние больных удовлетвори­тельное. При непрерывной форме хронической дизентерии практически отсутствуют светлые промежутки, самочувствие больных посто­янно плохое, состояние их ухудшается.

Осложнения: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, прободение язв кишечника с последующим перитонитом, токсическая дилатация кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, выпадение прямой кишки.

Лабораторная диагностика.

1.ОАК: Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

2.Бактериологическое исследование кала.

3.Серо­логический метод — реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (РНГА). Реакцию ставят с парными сыворотками. Диагностически достоверным показателем, подтверждающим заболевание, является увеличение титра антител не менее чем в 8 раз. Минимальный диагностичес­кий титр антител в РНГА 1:200.

4.При копроцитоскопии: слизь, скоп­ление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30-50 в поле зрения), эритроциты и различное количество изме­ненных эпителиальных клеток.

Лечение

1.Госпитализация по клиническим (при средней и тяжелой степени тяжести) и эпид.показаниям..

2.Режим постельный при тяжелой форме, полупостельный при среднетяжелой.

3.Диета № 4 (или № 4б). После нормализации стула показана ди­ета № 4в с последующим переводом на диету № 2.

4.Этиотропные средства. При среднетяжелой форме курс этиотропной терапии может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой – 4-5 днями. При лечении больных легкой фор­мой дизентерии наилучший эффект дают препараты нитрофуранового ряда. Фуразолидон (фуразолин, фурадонин, фурагин) назначают по 0,1—0,15 г 4 раза в сутки после еды в течение 5—7 дней, эрсефурил (нифуроксазид) по 0.2 г х 4 раза в сутки. Производные хинолина: хлорхинальдол назначают внутрь по 0,2 г 4 раза в день после еды, интетрикс — по 2 капсулы 3 раза в день во время еды. При среднетяжелом и тяжелом течении дизентерии препаратами выбора являются фторхинолоны – ципрофлоксацин (цифран, проципро, ципробай ) по 0.5 г х 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид) по 0,4 г 2 раза в день, норфлоксацин (нолицин) по 0,4 г 2 раза в течение дня. В случаях крайне тяжелого течения заболевания лечение начинают фторхинолонами парентерально ( ципрфлоксацин 400 мг или офлоксацин 400 мг внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 60 мин ) с последующим переходом на прием внутрь.

При дизентерии Флекснера и Зонне назначают поливалентный дизентерийный бактериофаг.

4.Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные средства - изотонические кристаллоидные и коллоидные растворы, оральная регидратации (цитроглюкосолан, регидрон, гастролит и др.); энтеросорбенты (полифепан, лигносорб, энтеросорб, смекту и др.); спазмолитические средства: дротаверина гидрохлорида, препараты красавки, папаверина гидрохлорида, микроклизмы с 0.5% раствором новокаина, ректальные свечи с красавкой или анастезином; про- и пребиотики: колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерии, линекс, бактисубтил и др.; полиферментные препараты (панкреатин, ораза, панзинорм форте, полизим, фестал, мезим форте и др).

Мероприятия в эпидемическом очаге. Выявление больных и бактерионосителей (особенно среди лиц, связанных с работой с пищевыми продуктами). После выписки пациенты подлежат диспансерному наблюдению. Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены.
Тема № 4. Холера. Пищевые токсикоинфекции.

Форма организации учебного процесса - практическое занятие.

Значение темы: холера относится согласно классификации ВОЗ, к группе особо опасных инфекций. Для нее характерно быстрое распространение с захватом значительных территорий с развитием не только вспышек заболевания, но и эпидемий и пандемий. С начала девятнадцатого века отмечалось 6 пандемий холеры, сопровождающихся опустошительными эпидемиями болезни почти на всех континентах. Крупные эпидемии с высокой летальностью наблюдались в XIX веке на многих территориях России.

В 1961 году развилась 7 пандемия холеры, начавшаяся на острове Сулавеси (Индонезия). В настоящее время заболевание холерой регистрируется более чем в 40 странах мира, преимущественно в зоне с теплым климатом. Актуальность данной темы возросла в связи с активной миграцией населения в последние годы, с развитием туризма. Исходя из вышеперечисленного, врачу общей практики знание данной темы необходимо для раннего выявления холеры, проведения своевременных лечебных и противоэпидемических мероприятий.

Актуальность темы «пищевые токсикоинфекции» определяется повсеместным распространением данной нозологической формы. Заболеваемость ПТИ регистрируется чаще в виде вспышек, принося значительный моральный и экономический ущерб. ПТИ, в зависимости от вида возбудителя, могут протекать в легкой, тяжелой и крайне тяжелой формах. Исходя из этого, врачу общей практики необходимо знание этой темы для своевременной диагностики, проведения лечебных, пртивоэпидемических и профилактических мероприятий.

Цель занятия: на основании знаний клиники, диагностики, лечения холеры и ПТИ, уметь обосновать клинический диагноз, составить план обследования и лечения при этих заболеваниях, провести противоэпидемические мероприятия.

Место проведения – учебная комната, инфекционное отделение ОКБ.

Оснащение занятий:


  1. Ситуационные задачи.

  2. Лабораторные тесты.


Самостоятельная работа студентов

А) студент должен знать:

1. Этиология ПТИ.

2. Патогенез ПТИ.

3. Клинические синдромы ПТИ.

4. Клинико – эпидемиологические критерии ПТИ.

5. Лабораторная диагностика .

6. Принципы лечения ПТИ.

7. Этиология холеры.

8. Звенья эпидпроцесса холеры.

9. Патогенез развития синдрома обезвоживания при холере.

10. Клиника холеры, степени дегидратации.

11. Особенности холеры Эль – Тор.

12. Лабораторная диагностика .

13. Принципы лечения холеры.

14. Тактика врача общей практики при подозрении на ООИ.

Б) студент должен уметь:

1. Своевременно заподозрить диагноз ПТИ.

2. Провести лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.

3. Составить план обследования и лечения пациентов с предварительным диагнозом ПТИ.

4. Своевременно заподозрить холеру.

5. Провести необходимые мероприятия при подозрении на ООИ.

6. Составить план обследования и лечения пациентов с предварительным диагнозом холера.
Вопросы для самоподготовки:


  1. Что лежит в основе патогенеза ПТИ.

  2. Клинические синдромы ПТИ.

  3. Клинико-эпидемиологические критерии постановки диагноза ПТИ.

  4. Лабораторная диагностика.

  5. Принципы терапии ПТИ.

  6. Почему не назначается этиотропная терапия при ПТИ.

  7. Патогенез развития дегидратации при холере.

  8. Какие клинические симптомы имеют место при холере.

  9. Охарактеризуйте степени дегидратации при холере.

  10. Особенности холеры Эль-Тор.

  11. Осложнения при холере.

  12. Лабораторная диагностика холеры.

  13. Принципы лечения холеры.

  14. Чем проводится оральная регидратация.

  15. Чем проводится парентеральная регидратация.

  16. Чем проводится этиотропная терапия холеры.

  17. Тактика врача при подозрении на ООИ.

  18. Профилактика холеры.

Задачи.

1.

Больной А. 35 лет, заболел 4. 08 в 22 часа, когда появились боли в животе разлитого характера, рвота, жидкий многократный стул, повысилась Т-ра до 38,8* С. За медпомощью обратился 5.08 в 19 часов, госпитализирован. Об-но: состояние тяжелое, жалобы на сильную слабость, рвоту, жидкий стул, боли в животе. Черты лица заострены, глаза запавшие, цианоз губ, ногтевых фаланг; тургор кожи снижен, одышка до 26 в мин. Пульс ритмичный, ЧСС-120 в мин. АД 60/40 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезнен при пальпации во всех областях. За сутки рвота повторилась трижды, стул обильный более 20 раз, водянистый. Судороги в нижних конечностях. Диурез за сутки 300 мл.

Врач предположил холеру и вызвал на консультацию инфекциониста.



  1. Согласны ли Вы с выставленным диагнозом врача? Почему?

  2. Ваш диагноз и тактика.

  3. Какими лабораторными исследованиями необходимо подтвердить диагноз?

  4. Составьте план неотложных лечебных мероприятий.

2.

Больная 52 лет, заболела остро 9.08 в 05 часов. Появились жидкий стул, затем частая рвота. С каждым актом дефекации и рвотой нарастала слабость, трижды было обморочное состояние. Доставлена в больницу 10.08 в 22.25 ч., в крайне тяжелом состоянии Т – 35* С, черты лица заострены, глаза запавшие с «темными очками», резко снижен тургор кожи - «руки прачки». Кожные покровы покрыты холодным, липким потом, слизистые оболочки рта сухие. Афония, цианоз губ, конечностей, периодически повторяющиеся болезненные частые судороги в конечностях. Одышка до – 30 дыханий в мин. АД не определяется, тоны сердца глухие, живот втянут, безболезненный при пальпации, анурия. Рвоты, стула нет. Заболевание ни с чем связать не может. Вес до болезни 70 кг, в приемном покое – 61 кг.

Вы врач приемного покоя районной больницы.



  1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Определите тактику в отношении больного.

  3. Составьте план реанимационных мероприятий.

  4. Какими лабораторными исследованиями необходимо подтвердить диагноз?

3.

На прием обратился пациент, у которого при прохождении медосмотра для устройства на работу из кала выделена культура вибриона Эль – Тор. Жалоб нет, самочувствие удовлетворительное. При объективном осмотре патологии не выявлено. Две недели назад приехал из Одессы, где отдыхал на лимане у родственников.

Вы – участковый терапевт. Ваша тактика?


4.

У вас на приеме больной К. 35 лет, с жалобами на обильный, жидкий, в виде рисового отвара стул, повторную рвоту, появившуюся вслед за поносом. АД 90/50 мм.рт.ст Т – 36,0* С. ЧСС – 108 в мин. Жажда, сухость кожных покровов, уменьшение диуреза до 300 мл. в сутки.

Вы участковый врач – терапевт, ваша тактика?
5.

Больная В. 20 лет. студентка, поступила в приемный покой с жалобами на многократную рвоту, боли в животе, жидкий стул. Из анамнеза выяснено, что заболела остро, заболевание началось с одновременного появления болей в животе, тошноты, рвоты, жидкого стула. Эпиданамнез: три часа назад обедала в столовой (ела борщ, котлеты с макаронами, пила чай с пирожным). Вместе с ней обедали подруги, поступившие в стационар с теми же жалобами час назад. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, АД 70/50 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствителен в эпигастральной области и вокруг пупка. В приемном покое трижды была рвота желчью и пять раз жидкий водянистый стул. Т-ра в начале болезни – 38,4* С, в приемном отделение – 35,3* С.

Вы врач приемного покоя районной больницы.


  1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

  2. Составьте план обследования.

  3. Составьте план лечения пациентки.


Холера - это острая антропонозная кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом и характеризующаяся водянистой диареей с последующим присоединением рвоты, развитием дегидратации, деминерализации и ацидоза.

Этиология. Возбудитель холеры - холерные вибрионы. Это небольшая, грамотрицательная палочка в форме запятой, обладает выраженной подвижностью. Спор и капсул не образует. Располагается параллельно, в мазке напоминает стаю рыб. Аэроб, хорошо растет на обычных питательных средах. Вибрионы мгновенно погибают при кипячении. Высушивание и действие солнечных лучей, дез.средств губительны для вибриона. В условиях достаточно высокой влажности, вибрионы сохраняются в течение 2-3 дней. При температуре 5°C возбудители холеры могут сохранятся до 4 лет.

В настоящее время дифференцируется холера, вызываемая истинным, или классическим биотипом и холера Эль-тор. В начале 1993 года появились сообщения о вспышках холеры в Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенной как 0139 (Бенгал).



Эпидемиология. Источник инфекции - инфицированный человек (больной или вибрионоситель), выделяющий вибрионы во внешнюю среду главным образом с испражнениями и реже с рвотными массами. Механизм передачи - фекально-оральный. Пути – водный, пищевой, контактно-бытовой. Наиболее значимым является водный путь передачи (эпидемическое и пандемическое распространение холеры).

Восприимчивость к холере у людей высокая. Иммунитет после перенесенной болезни в течение 1-3 лет.



Патогенез. Заболевание холерой возникает при попадании в желудок огромной дозы вибрионов – 1011 микробных клеток (необходимость такой большой дозы связана с сильно выраженным губительным действием на вибрионы соляной кислоты). При том несмотря на массивную гибель холерных вибрионов в желудке, некоторым из них удается попасть в тонкую кишку и здесь в присутствии пищевых белков и желчи при щелочной реакции среды создаются оптимальные условия для бурного размножения возбудителя.

Возникновение холерного синдрома связано с наличием у вибриона двух веществ: 1) белкового энтеротоксина – холерогена (экзотоксина), 2) нейраминидазы

Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов – С1М1 ганглиозидом. Нейраминидаза, расщепляя кислотные остатки ацетилнейраминовой кислоты, образует из ганглиозидов специфический рецептор, усиливая тем действие холерогена. Комплекс холероген – специфический рецептор активирует аденилатциклазную систему, которая при участии и посредством стимулирующего действия простагландинов увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ). В результате активации этого механизма слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество ионов натрия, калия, бикарбоната, хлора и изотонической жидкости, которую не успевает всасывать толстая кишка. Начинается профузный понос электролитной изотонической жидкостью.

Грубых морфологических изменений клеток эпителия у больных холерой выявить не удается (при биопсии). В результате происходит уменьшение объема плазмы со снижением количества циркулирующей крови и ее сгущением. Происходит перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство, которое не может компенсировать продолжающихся потерь жидкой безбелковой части крови. В связи с этим быстро возникает гиповолемия, сгущение крови и развиваются гемодинамические расстройства с нарушением микроциркуляции, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности.



Клиника. Инкубационный период длится 1-5 дней. Выделяют типичные и атипичные формы заболевания. Типичные формы это когда имеется энтерит, с последующим присоединением гастрита, имеется обезвоживание.

В типичных случаях болезнь развивается остро, часто внезапно: ночью или утром больные ощущают императивные позывы на дефекацию без тенезмов и болей в животе. Стул обычно обильный, испражнения вначале имеют каловый характер с частицами непереваренной пищи, затем становятся жидкими, водянистыми, желтого цвета с плавающими хлопьями, в дальнейшем светлеют, обретая вид «рисового отвара» без запаха, с запахом рыбы или тертого картофеля.

Частота стула от 3-10 раз при легком течении, при тяжелых формах не поддается подсчету. Затем присоединяется рвота, без предшествующей тошноты. Вначале рвотные массы содержат остатки пищи, а затем становятся водянистыми, могут иметь примесь желчи. Рвота обычно обильная – «фонтаном», водянистая. Профузный понос и многократная обильная рвота, в течение нескольких часов, приводят к выраженному обезвоживанию. Выделяют 4 степени обезвоживания по В.И.Покровскому: 1 - теряется жидкость до 1-3% от массы тела; 2 - до 4-6%, 3 - до 7-9%, 4 - 10% и более. У больных снижается петит, возникает мучительная жажда, мышечная слабость. Температура тела при этом нормальная.

При прогрессировании заболевания у больных возникает выраженная сухость слизистых и кожных покровов («руки прачки»), язык сухой с «меловым налетом», акроцианоз; черты лица заостряются, появляется характерный внешний вид (facies cholerica). Появляются судороги, уменьшение количества мочи вплоть до анурии, пульс учащается, затем становится слабым нитевидным, снижается АД, тахипноэ. При пальпации живот безболезненный, определяется переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание.

При обезвоживании 4 степени развивается декомпенсированный дегидратационный шок при этом температура снижается до 35.5-340С, в связи с этим эту форму болезни в прошлом называли холерным алгидом. Кожа холодная, липкая, кожная складка длительно не расппровляется, тело больного сведено судорогами ( поза «борца» или «гладиатора»). Пульс аритмичный, почти не прощупывается. Выражена тахикардия, тоны сердца почти не слышны, артериальное давление практически не определяется, анурия. Нарастает одышка, дыхание аритмичное (до 40-60 дыханий в минуту), неэффективное. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в кому.

Лабораторная диагностика:

1.Изменения гемограммы при обезвоживании




Удельный вес крови

норма

1025 -1020



1степень

1020-1025



2 степень

1030


3 степень

1040


4 степень

1060-1070



Гематокрит,%

43-50

43-50

55

60

65-70

Содержание эритроцитов, на 10 в 12 степени на литр крови

4.5

4.5

5.0

6.0

6.5

Содержание калия, ммоль/л

5

5

4.5

3

Менее 3

2.Микроскопия испражнений - характерный вид возбудителей (располагаются параллельно в виде стаек рыб, подвижны). Это позволяет поставить предварительный диагноз.

3.Классическое исследование на первом этапе предусматривает посевы на 1% щелочную пептонную воду с последующим снятием пленочки и постановкой развернутой реакции агглютинации с противохолерной 0-1 сывороткой. Когда получена положительная реакция с О-1 сывороткой ставится типовая реакция агглютинации с сыворотками Инаба и Агава. Это позволяет определить серотип. Определение биотипа вибриона (классический или Эль-Тор). Используются фаги (типовые) фаг Эль-Тор 2 и фаг Инкерджи 4. Классический биотип, когда подвергается лизабельность к фагам Инкерджи. Эль-Тор, когда вибрионы лизируются под действием фагов Эль-Тор2.

Ускоренные методы диагностики:

1.Метод макроагглютинации вибрионов после подращивания на пептонной воде (ответ через 4 часа)

2.Метод микроагглютинации иммобилизации вибрионов. При добавлении сыворотки вибрионы теряют подвижность (иммобилизируются). Ответ через несколько минут.

3.Метод флюресцеирующих антител (при наличии люминесцентного микроскопа). Ответ через 2 часа.



Лечение.

Обязательно госпитализация. Случаи заболевания требуют сообщения в ВОЗ.

На первом этапе - патогенетическая терапия: восполнение потери жидкости - регидратация, выполняется в два этапа:


  1. Первичная регидратация - в зависимости от степени обезвоживания (у человека 70 кг, 4 степень обезвоживания(10%) - переливается 7 л.)

  2. Коррекция продолжающихся потерь (те, которые происходят уже в клинике).

Первичная регидратация осуществляется внутривенным введением жидкости в 2-3 вены. Используют раствор Филипса 1 или раствор трисоль. Необходимо подогреть эти растворы до температуры 37 градусов. Даже если возникают пирогенные реакции в ответ на введение растворов необходимо дальнейшее введение под прикрытием введения пипольфена, димедрола и гормонов.

После первичной регидратации, когда улучшается самочувствие, повышается АД, диурез переходят на раствор Филипса 2 или раствор дисоль (натрия хлорид к гидрокарбонату 6 к 4, калия хлорида нет), так как при первичной регидратации развивается гиперкалиемия).

В первые часы в клинике жидкость вводят внутривенно струйно (скорость 1-2 литра в час). В последующем частота капель становится обычной - 60-120 в минуту.

Легкая степень заболевания - используются оральная регидратация (регидрол, глюкосоран). Специфические препараты - тетрациклины. Тетрациклины назначаются по 300 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 5 дней.

Левомицетин - 500 мг 4 раза в сутки. Если нет эффекта от этих препаратов получают хороший эффект от доксициклина (полусинтетический тетрациклин). В первый день по 1 таб. 2 раза в день. На 2-3-4 дни по 1 таб. 1 раз в сутки. Таблетки по 0.1 .

Имеются работы, где указывается на хороший эффект фурадонина в дозировке 0.1 4 раза в сутки. В питание необходимо включать продукты богатые калием (курага и др.). Антибактериальная терапия назначается перорально. Если у больного тяжелый гастроэнтерит, рвота, то пероральная терапия будет неэффективной. Назначается левомицетина сукцинат 1 г. 3 раза в день внутримышечно.



Выписка больных производится после их выздоровления и трехкратного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование делается через 7 дней после лечения антибиотиками троекратно с интервалом в 24 часа (посев на 1% щелочные среды). Если это декретированный контингент (медики, работа с детьми, работники пищеблоков) то необходимо получить отрицательный посев желчи.

Типы госпиталей развертывающихся при вспышке холеры

1.Холерный госпиталь - больные с подтвержденным бактериологическим диагнозом

холеры.

2.Провизорный госпиталь - у больных с диареейным синдромом; бактериологическое исследование еще не проведено. Проводят бактериологическое исследование. Если есть холерный вибрион переводят в холерный госпиталь, если это сальмонеллез переводят в обычное инфекционное отделение.



3.Обсервационный госпиталь - госпитализируются все контактные лица на 45 дней.

Проводится бактериологическое исследование, наблюдение.



Врачебная тактика при выявлении больного холерой.

1.Запрещается входить и выходить из помещения, где находится больной

2.Срочно сообщить главному врачу учреждения предварительный диагноз холеры.

3.Запрещается сбрасывать испражнения, рвотные массы в канализацию.

4.Переписать контактных лиц (карандашом на листке бумаги, чтобы не обесцвечивалась при обеззараживании).

5.Оказать неотложную помощь больному (выведение из шока).

6.Забор испражнений, рвотных масс на бактериологическое исследование.

7.К больному должен прийти эпидемиолог, консультант по особо опасным инфекциям и представитель лечебного учреждения, который будет координировать действия.

8.В последующем врач выявивший больного поступает в стационар как контактный. 9.Необходима срочная химиопрофилактика (еще до приезда консультантов, эпидемиолога).


Каталог: upload -> metod VPO
upload -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
upload -> Секция авиации и космической техники «физика космоса»
upload -> Методические рекомендации организация деятельности по резервам финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций
upload -> Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 Кардиология
metod VPO -> Врачевание в первобытном обществе. Народное врачевание
metod VPO -> Методическая разработка для студентов тема №1 Тема : Понятие об общем уходе. Практическая деонтология общего ухода за хирургическими больными
metod VPO -> Методические разработки для самостоятельной подготовки студентов лечебного факультета к практическим занятиям по фармакологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница