Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета по специальностям



страница5/7
Дата30.04.2016
Размер1.12 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4   5   6   7

Антагонисты альдостерона


При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактон должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

  • увеличение диуреза в пределах 20–25 %, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;

  • уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического "печеночного" запаха изо рта;

  • стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (уровень доказанности А).

Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмол/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ, требует тщательного клинического и лабораторного контроля. При таких ситуациях должен быть предусмотрен контроль уровней калия и креатинина плазмы, через 2 и четыре недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения, а потом раз в 6 месяцев.



Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Таблица 8. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II



Препарат

Показания

Стартовая доза

Терапевтическая доза

Максимальная доза

Кандесартан

ХСН I–IV ФК, диаст. ХСН

4 мг x 1 р/д

16 мг x 1 р/д

32 мг x 1 р/д

Валсартан

ХСН II–IV, после ОИМ

20 мг x 2 р/д

80 мг x 2 р/д

160 мг x 2 р/д

Лосартан

Непереносимость ИАПФ, профилактика ХСН

25 мг x 1 р/д

50 мг x 1 р/д

100 мг x 1 р/д


Диуретики

Задачей активной фазы лечения является устранение избыточно накопленной в организме жидкости, проявляющейся в виде отеков. В этой фазе необходимо создать форсированный диурез с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на 800 мл – 1 л в сутки. Параллельно масса тела должна ежедневно снижаться на 750 г –1 кг за сутки.



После достижения оптимальной дегидратации больного переходят к поддерживающей стадии лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объем выделяемой мочи (оптимально пациент должен выделять на 200 мл больше) и масса тела оставаться стабильной.
Таблица 9. Рекомендуемые дозы диуретиков

 

Показания

Стартовая доза

Максимальная доза

Длительность действия

Тиазидные

Гидрохлоротиазид

II–III ФК (СКФ>30мл/мин)

25 мг x 1-2

200 мг/сут

6–12 час

Индапамид СР

II ФК (СКФ>30мл/мин)

1,5 мг x 1

4,5 мг /сут

36 час

Хлорталидон

II ФК (СКФ>30мл/мин)

12,5 мг x 1

100 мг/сут

24–72 часа

Петлевые

Фуросемид

II–IV ФК СКФ>5 мл/мин

20 мг x 1-2

600 мг/сут

6–8 час

Буметанид

II–IV ФК СКФ>5 мл/мин

0,5 мг x 1-2

10 мг/сут

4–6 час

Этакриновая к–та

II–IV ФК СКФ>5 мл/мин

25 мг x 1-2

200 мг/сут

6–8 час

Торасемид

II–IV ФК СКФ>5 мл/мин

10 мг x 1

200 мг/сут

12–16 час

ИКАГ

Ацетазоламид

Легочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)

250 мг x 1 3–4 дня с перерывами 10–14 дней*

750 мг/сут

12 час

Калий-сберегающие

Спиронолактон**

Декомпенсация ХСН

50 мг x 2

300 мг/сут

До 72 час

Триамтерен***

Гипокалиемия

50 мг x 2

200 мг/сут

8–10 час

* – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. ** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. *** – применении неуонкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиаваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мс (или невозможности использования) спиронолактона

Сердечные гликозиды

Показания к применению сердечных гликозидов:



  • Все больные с ХСН и мерцанием предсердий.

  • Больные с умеренной ХСН, у которых симптомы сохраняются несмотря на терапию и-АПФ и диуретиками (более одной госпитализации при декомпенсации ХСН).

  • Больные с тяжелой диастолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 25%) или кардиомегалией (кардиоторакальный индекс при рентгенографии более 0,55).

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная А., 75-ти лет. Длительное время наблюдается участковым терапевтом по поводу ИБС: дважды перенесла острый инфаркт миокарда, в течение несколько лет – одышка, последнее время – в покое, слабость, сухой кашель, преимущественно ночью, периодически приступы удушья, не проходящие отеки ног.

При осмотре состояние средней тяжести. Положение с приподнятым головным концом. Кожа сухая, шелушащаяся, иктеричная. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 120, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости смещены в обе стороны. Тоны сердца глухие, слабый систолический шум на верхушке. ЧД 28 в минуту. Над легкими легочный звук с коробочным оттенком, ниже угла лопаток – притупление легочного звука. Дыхание здесь не проводится. Живот мягкий, безболезненный, печень на 4 см ниже реберной дуги, край плотный. Кожа ног уплотнена, гиперпигментирована, выраженные отеки голеней, стоп.

Вопрос: сформулируйте диагноз.

Ответ: ИБС Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 3 стадии, 4 ФК.

Задача 2.

Больной Д., 56-ти лет, жалуется на одышку при подъеме по лестнице на 2-й этаж, ходьбе более 500 м. Она появилась месяц назад. Год назад перенес инфаркт миокарда, после лечения вернулся на работу. Чувствовал себя удовлетворительно.

Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. АД 140/80 мм рт. ст. Пульс 74, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧД 16. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Вопрос: сформулируйте предварительный диагноз, составьте план обследования для его подтверждения.

Ответ: ИБС Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 стадии 1 ФК. Для подтверждения диагноза ХСН – ЭКГ, ЭХО КС, определение МНУП в крови.

Задача 3.

Больной Б., 45-ти лет. Около 20 лет назад диагностирован ревматический аортальный порок сердца. Последние 5 лет появилась одышка, в настоящее время она усилилась – появляется при обычной ходьбе на расстояние около 150 м. Стала беспокоить тяжесть в правом подреберье, появились отеки голеней.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Кожа бледная. АД 190/80 мм рт. ст. Пульс 98, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум на аорте, проводится на сосуды шеи. ЧД 20. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Пастозность голеней, стоп.

Вопросы:


  • Сформулируйте предварительный диагноз.

  • Составьте план обследования.

Ответ. ХРБС. Аортальный стеноз. ХСН 2 Б стадии, 3 ФК

Задача 4.

Больная А., 65 лет. 6 месяцев назад выписана из стационара после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Первый месяц почти ничего не беспокоило. В последующем при расширении режима заметила одышку. В настоящее время одышка при малейшей физической нагрузке, приступы удушья в ночное время.

При осмотре состояние средней тяжести. Положение с приподнятым головным концом. Цианоз губ. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 100, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости смещены влево – на 2 см влево от среднеключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца глухие, слышен дополнительный глухой третий тон, ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. ЧД 24 в минуту. Над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Вопрос: сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ: ИБС Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2 А стадии, 4 ФК.

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки


  1. Немедикаментозные методы лечения ХСН

  2. Ингибиторы АПФ: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

  3. Диуретики: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

  4. Бета-адреноблокаторы: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

  5. Антагонисты альдостерона: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

  6. Сердечные гликозиды: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

  7. Антагонисты рецепторов к ангиотензину 2: патогенетическое обоснование применения при ХСН, классификация, побочные эффекты, основные принципы применения при ХСН

  8. Применение статинов при ХСН.

Основная литература:

1.Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний /Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова изд-во «Литтерра», 975 с. (с. 31, 52-7598-114, 126-135, 191-209 с).

2. Внутренние болезни/ гл. ред акад. РАМН А.И. Мартынов, акад. РАМН И.М. Мухин, член-корр РАМН В.С. Моисеев //М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-т.1.-600с (с.182-187).

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни»./Уч. литература для студентов мед.вузов, изд-во «Медицина», 1999.- 592 с (с.249-253).



Дополнительная литература: (см. занятие «ХСН»)
Тема № 15. Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Студент должен знать:

  1. Определение ХОБЛ согласно принятым рекомендациям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases 2001, пересмотр 2003 г) и Российским рекомендациям.

  2. Этиологию и патогенез ХОБЛ: факторы риска, механизмы развития, патогенез бронхообструктивного синдрома

  3. Классификацию ХОБЛ по стадиям

  4. Клинические проявления; варианты клинический форм: эмфизематозный и бронхитический

  5. Объём исследований на предмет верификации диагноза оценка ФВД, рентгенограмма, анализ мокроты, анализ крови, фибробронхоскопия, компьютерная томография)

  6. Основные принципы лечения: устранение факторов риска, лекарственные препараты (бронхолинолитики короткого и длительного действия, глюкокортикостероиды, муколитики), кислородотерапия, реабилитационные программы.

  7. Показания к назначению антибиотиков.

  8. Принципы профилактики обострений ХОБЛ.

Студент должен уметь:

  1. Выявить все факторы риска ХОБЛ из анамнеза

  2. На основании осмотра и сбора анамнеза найти клинические признаки бронхообструктивного синдрома, оценить степень дыхательной недостаточности, наличие проявлений хронического лёгочного сердца, эмфиземы, выпота

  3. Интерпретировать полученные результаты лабораторных тестов: анализа крови, анализа мокроты – микроскопии и посевов на флору,

  4. Интерпретировать результаты исследований: рентгенограммы органов грудной клетки; спирографии, пикфлоуметрии; показатели газового состава крови, ЭХОКС, данные бронхоскопии, бронхографии и компьютерной томографии лёгких

  5. Назначить диету и лечение: бронхолитические препараты, муколитики, антибиотики, с учетом стадии заболевания в различных формах доставки.

  6. Дать рекомендации при выписке

Определение

ХОБЛ – самостоятельная нозологическая единица; характеризующется не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), неуклонно прогрессирующим и вызванным воспалительной реакцией легочной ткани на патогенные частицы или газы).



Факторы развития ХОБЛ

Внутренние:

Дефицит альфа-1-антитрипсина

Наследственная предрасположенность

Малая масса тела при рождении

Гиперчувствительность дыхательных путей

Нарушение роста лёгких

Высокий IgE

Внешние:

Курение активное и пассивное

Неблагоприятные экологические условия – длительное воздействие поллютантов (пары кислот и щелочей, двуокись серы, запылённость и загазованность)

Частые вирусные инфекции

Социально-экономическое положение

Патофизиологические механизмы ХОБЛ

- обструктивные нарушения вентиляционных функций лёгких

- мукоцилиарная дисфункция

- депонирование нейтрофилов (просвет дыхательных путей), макрофагов(просвет и стенка бронхов, паренхима) и CD8+ лимфоцитов(стенка бронхов и паренхима).

- ремоделирование бронхов и поражение паренхимы лёгких

- парасимпатическая активация

- обратимая обструкция связана с мукоидной закупоркой бронхиального дерева, гипертонусом мускулатуры бронхов, гипертрофией слизистых желёз и воспалительным отёком слизистой бронхов

- необратимое ограничение воздушного потока обусловлено развитием центриацинарной эмфиземы, фиброза стенки бронха с деформацией и облитерацией бронхов.



Клиника

Продолжительный кашель в течение многих лет поначалу утренний, затем – в течение всего дня

Повышенная продукция мокроты (слизистая, становится гнойной в период обострения; обычный объём не более 50-100 мл в сутки).

Одышка при ФН обычно возникает через 10 лет после проявления кашля и является основой причиной обращения к врачу

Ранние стадии ХОБЛ при осмотре стигматов данной патологии обычно не выдают.

Физикальные данные в пользу эмфиземы: коробочный перкуторный звук, опущенные нижние границы лёгких, жёсткое или ослабленное дыхание.

Физикальные данные в пользу обструкции бронхов: сухие свистящие хрипы с усилением при форсированном выдохе, в сочетании с удлинённым выдохом.

При осмотре у тяжёлого больного: собранные трубочкой губы, вынужденное положение тела, изменение формы грудной клетки (деформация; бочкообразность, малоподвижна при дыхании, западение межрёберных промежутков; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах).

Варианты клинических форм - три группы больных: бронхитический («синие отечники»), эмфизематозный («розовые пыхтельщики») и «смешанный тип».

Первый тип (бронхитический) – преобладает хронический бронхит – частые обострения приводят к развитию ХДН и ЛС (обилие мокроты, диффузный цианоз, нормальная или повышенная масса тела);

Второй тип (эмфизематозный) - преобладает эмфизема - продукция мокроты в покое, выраженность одышки (преобладание ДН), часто сухие хрипы, дефицит массы тела, более длительная, чем при первом типе компенсация ЛС;

Третий тип характерен для большинства больных ХОБЛ: признаки первого и второго.

Лабораторные и инструментальные исследования

Анализ периферической крови (синдром гиперцитоза, анемии, возможен нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ);

Анализ мокроты – микроскопия и посев на флору (гнойный характер, большое количество лейкоцитов, в посевах – пневмококка, моракселлы и гемофильной палочки, хламидии пневмониэ и т.д.)

Рентгенограмма органов грудной клетки – признаки сетчатого фиброза нижних лёгочных полей, уплощение и низкое стояние диафрагмы, расширение границ ПЖ и выбухание ствола ЛА, эмфиземы, обеднение сосудистого рисунка, расширено ретростернальное пространство и т.д.;

Спирография – оценка ОФВ1, соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ , выполнение и оценка бронходилататорного теста (обструкция обратима при возрастании ≥ на 12% , или 200 мл исходного параметра ОФВ1 через 15 мин после вдыхания 400 мкг сальбутамола, либо через 45 мин от ингаляции 80 мкг атровента);

Пикфлоуметрия измеряет максимальную скорость воздушного потока при форсированном выдохе, значение степени суточного градиента ПСВ для оценки тяжести состояния, прогноза и степени обратимости бронхиальной обструкции .



Показатели газового состава крови для объективизации степени ДН: определяется при PaO2<8,0 кПа(<60 мм рт. ст). сатурации кислорода<94%

ЭКГ – признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка

ЭХОКС - признаки хронического ЛС (размеры правых отделов сердца, давление в ЛА)

Бронхоскопия (осмотр слизистой бронхиального дерева, выполнение цитологического и культурального исследования промывных вод, биопсии слизистой и трансбронхиальной, выявление источника кровотечения и его устранение, трахеобронхиальной дискинезии, папиллом, полипов и признаков эндогенно- и экзогенно растущих опухолей),

Бронхография (исключение бронхоэктазов) и компьютерная томография лёгких (наличие эмфиземы, её выраженности, локализация булл, объёмных образований, и т.д.).

Таблица 10. Классификация дыхательной недостаточности по MRC шкале




Степень

Тяжесть

Характеристика

0

Нет

Одышка только при очень интенсивной нагрузке

1

Лёгкая

Одышка при быстрой ходьбе или при подъёме на небольшое возвышение

2

Средняя

Одышка заставляет больного идти медленнее по сравнению со сверстниками, либо необходимо делать остановки при ходьбе в привычном темпе по ровной поверхности

3

Тяжёлая

нужны остановки при ходьбе по ровной местности через 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной местности

4

Очень тяжёлая

Одышка ограничивает передвижение больного пределами своего дома, либо появляется при переодевании

Таблица 11. Классификация ХОБЛ по степени тяжести и основные принципы терапии.



Стадия

Клинические признаки и лечение

I. Легкое течение

• ОФВ1/ЖЕЛ < 0,70
• ОФВ1  80% от должного
• Бронходилататоры короткого действия по потребности

II. Среднетяжелое течение

• ОФВ1 < 0,70
• 50%  ОФВ1 < 80% от должного
• Бронходилататоры короткого действия по потребности
• Пролонгированные бронходилататоры: 2-агонисты, холинолитики, теофиллины

III. Тяжелое течение

• ОФВ1/ЖЕЛ < 0,70
• 30%  ОФВ1 < 50% от должного
• Бронходилататоры короткого действия по потребности
• Пролонгированные бронходилататоры: 2-агонисты, холинолитики, теофиллины
• Ингаляционные стероиды при повторных обострениях

IV. Очень тяжелое течение

• ОФВ1/ЖЕЛ < 0,70
• ОФВ1< 30%
• ОФВ1 < 50% + ДН
• Бронходилататоры короткого действия по потребности
• Пролонгированные бронходилататоры: 2-агонисты, холинолитики, теофиллины
• Ингаляционные стероиды при повторных обострениях

Осложнения ХОБЛ

Частые инфекции, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, острая и хроническая ДН, лёгочная гипертензия.



Лечение

Цели:

Предупреждение прогрессирования болезни (прекращение курения с помощью внедрения программ лечения табачной зависимости - единственный эффективный метод)

Повышение толерантности к ФН

Улучшение качества жизни

Снижение смертности

Лечение обострений ХОБЛ

Медикаментозное

Выбор терапии зависит от стадии и тяжести обострения.

Бронхолитические препараты (представлены в таблицах)


  1. М-холинолитики

  2. Бета2-агонисты

  3. Метилксантины

Таблица 12. Короткодействующие бронхолитические препараты

Короткодействующие β2-агонисты

Фенотерол -100 мкг

Беротек (4-6 час)

Сальбутамол- 100 мкг

Вентолин, Саламол(4-6 час)

Короткодействующий М-холинолитик

Ипратропиума бромид-20 мкг

Атровент (4-8час)

Комбинированные

Фенотерол + Ипратропиума бромид-50+20 мкг

Беродуал (6-8 час)

Ксантины (теофиллины)

Эуфиллин

Таблица 13. Дозы бронхолитических препаратов при обострении




Препарат  

Небулайзер

ДАИ

Ипратропиум

0,5 мг

20- 80 мкг

Сальбутамол

2,5- 5 мг

200- 400 мкг

Фенотерол

0,5- 1,0 мг

100- 200 мкг

Беродуал

1,0/0,5 мг (2 мл)

50/20- 100/40 мкг

*ДАИ-дозированные аэрозольные ингаляторы
Таблица 14. Длительнодействующие бронходилататоры

Длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА)

Сальметерол - 25;50 мкг

Серевент (>12 час)

Формотерол - 4,5;9 мкг

Форадил, Оксис(>12 час)

Ксантины (теофиллины)- 300 мг

Теопек, Теотард(>12 час)

М-холинолитики

Тиотропия бромид – 18 мкг

Спирива (> 24 час)

Таблица 15. Ингаляционные глюкокортикостероидные средства.



Препарат, доза, кратность

Форма

Беклометазона дипропионат – 250 мкгх4 р/сут

Бекотид. Беклазон, Беклоджет, Альдецин, Кленил

Будесонид- 200(800) мкгх2 р/сут

Пульмикорт, Бенакорт

Флутиказона пропионат – 125(500) мкгх2 р/сут

Фликсотид

ИГКС дополнительно к бронходилятаторам при ОФВ1<50% должной (тяжёлая, крайне тяжёлая стадии ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более в последние 3 года)

Показания для назначения антибактериальной терапии:

-увеличение объема отделяемой мокроты,

-появление её гнойности,

-усиление одышки и/или повышение температуры тела

-признаками бактериальной интоксикации

-лейкоцитоз

Выбор АБ при нетяжёлом обострении у лиц молодого и среднего возраста: аминопенициллинов, ингибиторзащищённых или ЦФ II поколения, макролидов. Для лиц старше 65 лет: ИЗП, респираторные ФХ (лево-, геми- и моксифлоксацин). При тяжёлом обострении: ЦС III и IV поколения, ципрофлоксацин и другие антисинегнойные средства.
Показания для госпитализации в ОИТ: тяжёлая ДН, безответная к бронхолитикам; «ватное» дыхание; гиперкапния – PaCO2>42 мм рт.ст. и/или гипоксемия – PaO2<55 мм рт.ст., респираторный ацидоз - pH<7,3 – несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких; ЗСН; нарушение сознания, кома.

Ситуационные задачи к методическим указаниям

по теме «ХОБЛ»

Задача № 1

Пациент 60 лет, в прошлом – маляр, обратился с жалобой на постоянные сухой кашель и одышку. Курит пачку сигарет ежедневно последние 46 лет. Около 40 лет назад установлен диагноз хронического бронхита. Обострения его повторяются 2-3 раза в году, кашель сохраняется и вне обострения и без присоединения ОРВИ. С 55 лет одышка прогрессирует, напоминая о себе при подъёме по лестнице на 1 этаж, затем – до настоящего времени при уборке комнаты. При осмотре: цианоз губ, пульсирующие яремные вены, вспомогательные дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания, ЧДД – 26 в мин. Голосовое дрожание снижено. При перкуссии – коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки. При аускультации – дыхание резко ослаблено, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких (практически не изменяются при кашле) ЧСС – 110 в мин.; АД – 145/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови: Hb – 16,8 г/л, лейкоциты – 8,5 тыс. (формула – без особенностей), тромбоциты – 332 тыс., СОЭ – 15 мм/ч

Анализ мокроты: лейкоциты – 30 в п/зр, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана не найдены, БК – отр. На ЭКГ: Гипертрофия ПЖ. Гипертрофия ПП. ЭХОКС: Правые отделы сердца расширены: ПЖ 3,2 см, ПП визуально увеличено (в 4-камерной позиции), гипертрофия стенки ПЖ (0,6 см) с выраженным гиперкинезом.

Допплер-эхокардиография: признаки легочной гипертензии. Спирография после ингаляции сальбутамола: ФЖЕЛ – 39%, ОФВ1 – 15% (снизилась на 1%), ОФВ1/ФЖЕЛ – 27%.

Сформулируйте диагноз, назначьте лечение



Ответ. У пациентки ХОБЛ 4 стадии (крайне тяжелая). Дыхательная недостаточность 2-3 степени. Хроническое легочное сердце в фазе субкомпенсации. Показаны, симбикорт 80/4,5 по 2 дозы два раза в сутки, кислородотерапия по 15 часов в сутки и спирива по 18 мкг/сут пожизненно.

Задача №2

Пациент К., 65 лет. Жалобы на одышку при подъеме на 2 лестничных пролета («врачи говорят, что сердце – в порядке»), на изменение цвета мокроты (со светлого на серый) в течение последнего года. Анамнез: в течение многих лет мокрота в небольшом количестве отходила по утрам. 5 лет назад стал замечать одышку при сильной физической нагрузке. В течение последнего года стал беспокоить сухой малопродуктивный кашель. Тогда же изменился цвет мокроты, стала беспокоить одышка при выполнении повседневной нагрузки (подъем по лестнице, долгая ходьба в магазин и пр.). Профессия: пенсионер, ранее работал слесарем. Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день в течение 45 лет. Температура тела – 36,8 С. ИМТ 19

«Розовый» цианоз. Ногти в виде «часовых стекол». Вспомогательные дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания. Переднезадний размер грудной клетки увеличен

ЧДД – 24 в мин. При перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы преимущественно над нижними отделами легких

ЧСС – 90 в мин. АД – 140/90 мм рт. ст. Общий анализ крови: Hb – 14,7 г/л, эритр. 4,7 млн/мкл, лейкоциты – 8,5 тыс. (формула не изменена), тромбоциты – 332 тыс., СОЭ – 15 мм/ч Анализ мокроты: лейкоциты – до 20 в п/зр, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана не найдены, БК – отр. Спирография после бронходилататора: ФЖЕЛ – 92%, ОФВ1 – 45%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 56%.

Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.



Ответ. ХОБЛ 3 стадии. Эмфизема легких. ДН 1 степени. Показана комбинация длительнодействующих М-холинолитиков, бета2 агонистов и ИГКС

Вопросы для самостоятельной подготовки

  1. Какими критериями надо пользоваться для постановки диагноза ХОБЛ?

  2. Какие существуют факторы риска формирования ХОБЛ?

  3. По каким признакам классифицируют ХОБЛ?

  4. Какие осложнения свойственны ХОБЛ, как диагностировать их и формулировать полный диагноз?

  5. Как обследовать больного с подозрением на наличие ХОБЛ?

  6. Какие способы лечения применяются, что влияет на качество жизни, что тормозит прогрессирование ХОБЛ?

Обязательная литература

Учебник для ВУЗов «Внутренние болезни» в 2 т.под ред А.И. Мартынова, Н.А.Мухина, А.С.Галявича. Т №1 М. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД»С.363-371.



Дополнительная литература

  1. А.В. Емельянов Актуальные вопросы лечения хронической обструктивной болезни лёгких стабильного течения. РМЖ Том 13, №21(245), 2005 С.1386-1392

  2. Кочетова Е.В. Хронический бронхит. Методич.указания. ПетрГУ , 2006.

  3. Лещенко И.В., Эсаулова Н.А. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких. Пульмонология. №3.2005 С.101-111.

  4. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Федеральная программа (издание второе, переработанное и дополненное). Под.ред.акад. РАМН, проф. А.Г.Чучалина.- М, 2004.-61с.


Каталог: Chairs -> Fac therapy
Chairs -> Методические разработки к практическим занятиям по иммунологии для студентов лечебного и педиатрического факультетов
Chairs -> Рабочая программа «факультетская терапия. Профессиональные болезни»
Chairs -> Контрольные вопросы к практическим занятиям по дисциплине «Внутренние болезни»
Chairs -> Рабочая программа учебной дисциплины «нервные болезни, нейрохирургия и медицинская генетика»
Fac therapy -> 3 Рекомендации и требования по оформлению академической истории болезни
Fac therapy -> 5. Классические проявления ревматического полиартрита следующие
Fac therapy -> Тесты по производственной практике для студентов 4 курса помощник врача стационара для специальности «Лечебное дело»
Fac therapy -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета по специальностям
Fac therapy -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета по специальностям
Fac therapy -> Тесты по производственной практике для студентов 4 курса помощник врача стационара для специальности лечебное дело


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница