Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета по специальностям



страница7/7
Дата30.04.2016
Размер1.12 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4   5   6   7
Тема № 17. Пневмония

Студент должен знать:

  1. Этиологию и патогенез пневмоний, патогенетические механизмы, условия развития

  2. Классификацию пневмоний

  3. Клинику пневмоний в зависимости от этиологии.

  4. Критерии оценки тяжести течения, показания к госпитализации

  5. Осложнения пневмоний

  6. Обязательный спектр исследований при подозрении на пневмонию (рентгенограмма, анализ крови, анализ мокроты общий, посев мокроты, окраска мазка по Граму)

  7. Сформулировать диагноз с учетом этиологии, формы, степени тяжести, осложнений.

  8. Принципы лечения пневмоний (подход эмпирического ведения с учётом клинических особенностей, контингента заболевшего, показателей лабораторных и инструментальных исследований, коррекция по полученным ответам бакпосевов мокроты), этиотропную терапию, патогенетическую, симптоматическую.

  9. Основные группы антибактериальных препаратов

Студент должен уметь:

  1. Обследовать больного с пневмониями в условиях стационара

  2. Использовать данные осмотра, перкуссии, пальпации для выявления синдрома локального уплотнения лёгочной ткани

  3. Интерпретировать данные микроскопии, посевов мокроты, усиления лёгочного рисунка или инфильтратов на рентгенограмме, лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, токсической зернистостью или лейкопении, ускорения СОЭ и т.д.

  4. Назначить диету и обоснованную этиопатогенетическую терапию

  5. Оказать помощь при неотложном состоянии (дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок)

  6. Дать рекомендации при выписке из стационара.

Определение

Пневмония – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Таблица 19.Клинические ситуации и этиология

Ситуация

Наиболее частый возбудитель

Возраст менее 25
Возраст более 60

Наличие ХОБЛ

Привычка к курению
Алкоголизм

Семейная вспышка ОРВИ


Эпидемия гриппа

Контакт с птицами


Потеря сознания, судороги, аспирация

Наркомания

ВИЧ-инфекция


Микоплазма, хламидии, пневмококк

Пневмококк, гемофильные палочки, ассоциации Г(+) и Г(-) бактерий


Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, Г(-) палочки

Гемофильные палочки, моракселла

Пневмококк. Клебсиелла, анаэробы, микобактерия туберкулеза

Вирусы, микоплазма, хламидии

Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки

Хламидия, гистоплазма

Анаэробы

Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерия туберкулёза

Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, Г(-) палочки, микобактерии туберкулёза



Обязательные условия развития пневмонии:


  1. контаминация лёгких патогенным возбудителем

  2. нарушение естественных механизмов санации лёгких

  3. локальное или системное угнетение факторов специфической и неспецифической резистентности

Классификация

  1. Внебольничная (домашняя, амбулаторная) – приобретённая вне лечебного учреждения, типичные возбудители ВБП – Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemophilus influenzae (~10%).

  2. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – развившаяся через 48 и более часов после госпитализации при отсутствии у больного инфекции к моменту поступления, по этиологии чаще – Гр (-) нередко полирезистентные палочки, резистентные штаммы стафилококка, анаэробы

  3. Аспирационная - при гастроэзофагеальном рефлюксе, вызывается неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.), Klebsiella pneumoniae (25-35%), Pseudomonas aeruginosa (25-35%), риск развития деструкции лёгочной ткани.

  4. Пневмония лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия), часто вызываются пневмоцистами, цитомегаловирусами, патогенными грибами.

Клиника

Предположение о пневмонии при наличии не менее 3 из следующих симптомов:



  1. Температура выше 38 °С

  2. появление или усиление кашля

  3. слизисто-гнойная или гнойная мокрота

  4. одышка

  5. боль в груди, связанная с дыханием

Также имеются симтомы интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, потливость по ночам; не респираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея; у пожилых и\или при неадекватном иммунном ответе могут доминировать спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Современное течение пневмонии часто без лихорадки, со скудной физикальной симптоматикой.

Диагноз П является определённым при наличии у больного R-подтверждённой ограниченной инфильтрации лёгочной ткани. По крайней мере двух клинических признаков из следующих:

  1. острая лихорадка вначале заболевания(>38°C)

  2. кашель с мокротой

  3. физикальные признаки уплотнения лёгочной ткани (укорочение перкуторного звука, жёсткое или бронхиальное дыхание; фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов)

  4. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%)

Синдромный диагноз (по результатам осмотра и R обследования) становится нозологическим только после определения возбудителя! Методы определения возбудителя: анализ мокроты покраска мазка по Граму; анализ мокроты на бактериологический посев (результат посева готов на 5-6 сутки), иммуноферментный анализ крови (определение антител против конкретного возбудителя), культура крови, посев плевральной жидкости (при её наличии), определение пневмококкового антигена в мокроте, крови, моче.

Таблица 20. Критерии тяжести пневмоний



Критерии тяжести

Степень тяжести (при наличии хотя бы одного признака)

Лёгкая

Средняя

Тяжёлая

Температура тела, °С

ЧДД в минуту

ЧСС в минуту

АД

Интоксикация


Осложнения
Декомпенсация сопутствующих заболеваний

До 38
До 25

<90

Норма


Нет или не выражена

Нет
Нет



38-39
25-30

90-125


Тенденция к артериальной гипотензии Умеренная
Плеврит с небольшим количеством жидкости

Невыраженная





>39
Выше 30

>125


САД≤90 мм рт.ст., ДАД≤60 мм рт.ст.

Выраженная


Эмпиема плевры, абсцедирование, ИТШ, токсический отёк лёгких

Выраженная





Клинические признаки тяжёлой пневмонии

Тахипноэ >30/мин (ОДН)

Гипертермия>39

Нарушения сознания

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

Тахикардия

гипотония САД<90, ДАД<60 мм рт.ст.

двух-, многодолевое поражение

внелёгочные очаги инфекции (менингит, перикардит и др.)

лейкопения <4х109/л, гиперлейкоцитоз >20х10 9

гипоксемия SaO2<90% или PaO2<60 мм рт.ст.;

Hb<100 Г/л или гематокрит<30%

ОПН: анурия, креатининемия >176 мкмоль/л, мочевина>7 ммоль/л

Осложнения пневмонии: дыхательная недостаточность; острая артериальная гипотензия; некоронарогенный отёк лёгких; инфекционно-токсический шок; бронхообструктивный синдром; сепсис; абсцедирование; гангрена; плеврит; пиопневмоторакс, эмпиема плевры, ИЭ; поражение ЦНС (энцефалит, менингит), миокарда, почек и т.д.

Лечение

Терапия должна быть комплексной и включать: этиотропную, патогенетическую и симптоматическую.

Таблица 21. Амбулаторное ведение внебольничных пневмоний

Группа

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернативные средства

Нетяжёлая ВП в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

Пневмококк

Микоплазма

Хламидия

Гемофильная палочка



Амокси

циллин


Амокси

клав внутрь или макро

лиды** внутрь


Респираторные ФХ* внутрь или доксициклин внутрь

Нетяжёлая ВП у больных старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями

Пневмококк

Гемофильная палочка

Хламидия

Стафилококк

Энтеробак

терии


Амоксиклав внутрь или

Цефуроксим аксетил внутрь



Респираторные ФХ внутрь

Примечание:

*Респираторные ФХ: лево-, мокси-, спарфлоксацин

**Макролиды: азитромици, джосамицин, каритромицин, мидекамицин, роксиромицин, спирамицин, эритромицин
Таблица 22. Программа эмпирической терапии тяжёлой ВП


Начало эмпирической терапии

Особые клинические ситуации

ЦС III поколения в/в (цефотаксим или цефтриаксон)+макролид в/в (эритромицин, кларитромицин или спирамицин)

Или


Амоксиклав в/в+ макролид в/в

Или


ФХ II поколения в/в (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Риск Pseudomonas aeruginosa

Антипсевдомонадный бета-лактам (цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем) +

Ципрофлоксацин в/в

+ Макролид в/в



Деструкция или абсцедирование

Защищённый пенициллин в/в (амоксиклав, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам)

+ Макролид в/в

Или


Фторхинолон II поколения в/в

Риск Pneumocystis carinii

Фторхинолон в/в +

ко-тримоксазол в/в

+ Макролид в/в

+ко-тримоксазол в/в



Антибиотикотерапия нозокомиальных пневмоний

Препараты широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений, амоксициллин/клавуланат) или целенаправленно против резистентных внутрибольничных штаммов стафилококков (ванкомицин, линезолид) и полирезистентной Г(-) флоры (β-лактамный антибиотик новейших генераций плюс фторхинолон или аминогликозид).



Эффективность и продолжительность АБ лечения

Первичная оценка эффективности АБ терапии – через 48-72 часа: должны быть нормализация Т, отсутствие интоксикации и ДН.

Сроки АБ лечения: для нетяжёлой до 7-10 дней, при тяжёлой ВП, а также хламидийной и микоплазменной -10-14, легионеллёзной -21; стафилококковой или осложнённой деструкцией или абсцедированием, Г(-) энтеробактерии – 14-21 день

Критерии отмены АБ: нормальная Т тела в течение 3-4 дней; отсутствие интоксикации; ЧД менее 20; отсутствие гнойной мокроты; нормализация лейкоформулы; ликвидация инфильтративных изменений на R –мме.

Критерии разрешения пневмонии: Т тела<37,5 формулы крови (лейкоцитов<10х10 9, нейтрофилов <80%, юных< 6%), самочувствия, физикальных данных осмотра и R картины, отсутствие интоксикации, гнойной мокроты. Если к исходу 4 недели нет полного исчезновения очагово-инфильтративных изменений, считать П не разрешающейся, медленно разрешающейся или затяжной. Причины затяжной П: возраст >55 лет; алкоголизм; сопутствующая СН; тяжёлое течение П и многодолевая инфильтрация; вторичная бактериемия, инфекционный эндокардит и др. (в т.ч. нераспознанные осложнения, приобретённая антибиотикорезистентность; ошибка в определении этиологии). Показаны: бронхоскопия, R-томография, КТ органов грудной клетки, ЭхоКС.

Синдромная терапия пневмоний

Респираторная поддержка

Бронхолитики, мукорегуляторы

Дезинтоксикация

Гепаринотерапия (при ДВС-синдроме)

Иммунотропная терапия: введение человеческого иммуноглобулина, антистафилококковой плазмы и т.п.

Профилактика

Пневмококковая и противогриппозная вакцины. Обе могут вводиться одновременно в разные руки.



Ситуационные задачи к теме «Пневмония»

Задача №1
Больной 43 лет, больной ХОБЛ, злоупотребляет алкоголем, страдающий сахарным диабетом второго типа, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, тягучую обильную с запахом пригоревшего мяса, кровянистую мокроту. Направлен на анализ крови и рентгенограмму, после выполнения которой – к фтизиатру. Состояние больного спустя сутки прогрессивно ухудшилось: появилась одышка, фебрильная температура, выраженная слабость, отсутствие аппетита, боли в груди. Фтизиатр госпитализировал больного в стационар. Результаты исследований: на R-грамме органов грудной клетки сегментарные и долевые инфильтраты верхней и нижней доле правого лёгкого с формированием трёх тонкостенных больших полостей. Нейтропения с Л -3,1 Г/л. В мокроте – диплококки. Больной получал адекватное лечение в отделении ИТАР, однако спустя сутки погиб при явлениях нарастания ДН и интоксикации. Каков диагноз?

Ответ: у больного группы риска по типичному описанию – Фридлендеровская (клебсиелла) пневмония cубтотальная, осложнённая полостями распада и плевритом справа, ДНII - крайне тяжёлая.

Задача №2

Пациентка 23 лет. Обратилась к участковому врачу в связи с повышением температуры тела до 38,8 , ознобами, кашлем со скудно отходящей слизистой мокротой, осиплостью голоса. Приём арбидола не влиял на данную клинику, и больная пришла на приём для контрольных анализов и осмотра, после которых представление у врача сложилось в пользу острого бронхита. Назначен ципрофлоксацин и рентгенография. На следующий день в прикорневой зоне левого лёгкого выявлена полисегментарная инфильтрация, что побудило врача сменить антибиотикотерапию на азтреонам. В дальнейшем через 2,5 недели отмечены клинико-лабораторное и рентгенологическое выздоровление. Поставьте диагноз.



Ответ. У больной была внебольничная полисегментарная левосторонняя пневмония, лёгкая форма, предположительно – микоплазменная. Из комплекса средств эффективна антибиотикотерапия азитромицином по 500 мг, затем по 250 мг/сут

Вопросы для самостоятельной подготовки

  1. На чём основана классификация пневмоний?

  2. Каковы этиология и патогенез пневмоний?

  3. Какими критериями для постановки диагноза надо пользоваться?

  4. Критерии тяжести пневмоний

  5. Каковы осложнения пневмоний?

  6. Какие критерии служат поводом для госпитализации?

  7. В чём концепция лечения пневмонии? Что служит поводом отмены антибиотиков?

  8. Что такое препараты первой линии, второй, альтернативные?

Обязательная литература

Учебник для ВУЗов «Внутренние болезни» в 2 т.под ред А.И. Мартынова, Н.А.Мухина, А.С.Галявича. Т №2 М. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД»С. 372-390.



Дополнительная литература

1.Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Всероссийское научное общество пульмонологов.2003. 53 с.

2.Клиническое руководство по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей (опуб. в ERJ 2005;26;2б:1138-80). Пульмонология №3. 2006 С.14-61

3.Мусалимова Г.Г.,Карзакова Л.М.,Саперов В.Н. Внебольничные пневмонии (этиология, патогенез. диагностика и лечение). Пособие для врачей под общей редакцией Чучалина А.Г. СПб, изд.дом «Новости правопрорядка». 2006.-60 с.

4.Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (внутренние болезни – интернология). Практическое рук-во.М.2001. 496 с.

Тема № 18. Хроническое лёгочное сердце

Студент должен знать:


  1. Этиологию и патогенез, клинику, классификацию ХЛС по Вотчалу Б.Е (течение, компенсация, три основные формы генеза, клинические ситуации),

  2. Классификацию ЛГ (Венеция, 2003)

  3. Методы диагностики лёгочной гипертензии (ЛГ): анамнез, ЭКГ, ВКГ, ФКГ, R-графия грудной клетки, ЭХОКГ, катетеризация правых отделов сердца и ЛА, ФВД, ВПСЛ, КТ лёгких, МРТ сердца и крупных сосудов, АПГ, тип ТФН, тест 6-минутной ходьбы.

  4. Методы диагностики гипертрофии правого желудочка

  5. Основные клинические синдромы хронического лёгочного сердца

  6. Цели и задачи лечения (снижение давления в малом круге, уменьшение постнагрузки правого желудочка).

  7. Основные группы препаратов для лечения пациентов с ХЛС, их характеристики (вазодилататоры, диуретики, простагландины, ИАПФ, сердечные гликозиды); показания к хирургическим методам.

Студент должен уметь:

  1. При осмотре выявлять признаки дыхательной недостаточности, оценить размеры сердца, определять стадию компенсации и декомпенсации лёгочного сердца

  2. Собрать анамнез, предшествовавший проявлениям заболевания, предположить генез (бронхогенный, торако-диафрагмальный, сосудистый).

  3. Назначить обследование и интерпретировать полученные данные

  4. Назначить диету и лекарственные средства, которые необходимы больному с выявленной стадией заболевания и признаками компенсации или декомпенсации сердечной деятельности

  5. Оказать неотложную помощь больному с клиникой нарастания сердечно-лёгочной недостаточности

  6. Составить перечень важнейших рекомендаций при выписке больного из стационара.

Определение

Легочное сердце - это комплекс нарушений гемодинамики в малом кругу кровообращения, развивающийся вследствие заболеваний бронхолегочного аппарата, деформаций грудной клетки, и первичного поражения легочных артерий, который на конечном этапе проявляется гипертрофией правого желудочка и прогрессирующей недостаточностью кровообращения.

Легочную гипертензию (ЛГ) диагностируют, если СДЛА >25 мм рт.ст. в покое и >30 мм рт. ст. при физической нагрузке (ФН);

ЛГ – группа заболеваний с прогрессирующим повышением ЛСС, которое приводит к развитию ПЖ СН и преждевременной гибели пациентов; в патогенезе ЛГ – четыре основных патофизиологических феномена:

1.- вазоконстрикция

2.- редукция лёгочного сосудистого русла (ЛСР)

3.- снижение эластичности лёгочных сосудов

4.- облитерация лёгочных сосудов: тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК).



Три синдрома – критерии ЛС

1.Лёгочная гипертензия (ЛГ)

2.Гипертрофия или дилатация правого желудочка (ПЖ)

3.Сердечная недостаточность по ПЖ типу



Диагностические признаки ЛГ

1. При аускультации сердца акцент и расщепление II тона над ЛА

2. Рентгенологические признаки:


  • выбухание ствола ЛА в I косом положении,

  • усиление сосудистого рисунка корней лёгкого,

  • увеличение диаметра правой нисходящей ветви ЛА(17 мм)

  • При ТЭЛА (крупный тромб) – признак Вестермарка (редукция кровотока); при ТЭЛА мелких ветвей - признак Хамптона (периферические клиновидные инфильтраты), высокое стояние купола диафрагмы, дисковидные инфильтраты.

3. ЭХО КС: повышение давления в ЛА>25 мм рт. ст

4. Дополнительные методы исследования: ангиопульмонография, компьютерная томография (СКТ и МРТ) при подозрении на ТЭЛА, дуплексное сканирование бассейна НПВ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких (ВПС)



Диагностические признаки гипертрофии правого желудочка

1. ЭХОКС: гипертрофия ПЖ (толщина его передней стенки желудочка превышает 0,5 см); дилатация правых отделов сердца (конечный диастолический размер ПЖ> 2,5 см), парадоксальное движение МЖП в диастолу, Д-образная форма ПЖ, трикуспидальная

регургитация

2. ЭКГ – признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка



Диагностические признаки недостаточности по правожелудочковому типу

  • Тахикардия

  • Акроцианоз

  • Набухание и пульсация шейных вен

  • Гепатомегалия

  • Периферические отёки

  • Полостные отёки (асцит, гидроторакс, гидроперикард)

Признаки декомпенсированного ЛС

  • Нарастание одышки

  • Экспираторная+ инспираторный компонент

  • Диффузный гипоксемический цианоз+ застойный акроцианоз

  • Набухание вен шеи

  • Появление отёков на ногах

  • Увеличение печени

  • Асцит

  • Прогрессирование расширения сердца

Осложнения ХЛС

  • Гиперкапническая энцефалопатия с прогрессированием до лёгочно-сердечной комы

  • Кашлево-обморочный синдром (беталепсия)

  • Язвы желудка и 12-перстной кишки

Оценка степени тяжести:

  • тест 6-минутной ходьбы

  • оценка функционального класса (ФК) (оценка тяжести ЛГ и динамики клинического состояния на фоне лечения)

Оценка ФК

  • Класс I- обычная ФА без одышки, слабости, боли, г-кружения, т.е. ЛГ без ограничения ФА

  • Класс II – обычная ФА вызывает эти жалобы, комфорт только в покое

  • Класс III- выраженное огр.ФА (небольш.ФА приводит к жалобам)

  • Класс IV- любая! ФН приводит к симптоматике, которая м.б. уже и в покое

Таблица 23. Классификация ХЛС по Вотчалу Б.Е




Характер течения

Состояние компенсации

Патогенез

Особенности клиники

ОЛС

в течение нескольких часов



Де

компенсация



Васкулярный

Бронхолёгочный



Массивная ТЭЛА, клапанный

пневмоторакс, пневмомедиастинум, затяжной приступ БА

Крупозная пневмония большой площади


Под

острое ЛС в течение

нескольких месяцев нед.


Компенсация

Васкулярный

Бронхолёгочный

Торако

диафрагмальный



Повторные мелкие ТЭЛА

Повторные затяжные приступы БА

Раковый лимфангит

Хроническая гиповентиляция



ХЛС в течение нескольких лет

Компенсация;

Де

компенсация



Васкулярный

Бронхолёгочный

Торако

диафрагмальный



Первичная ЛГ, артерииты, повторные эмболии, резекция лёгкого, ХОБЛ, рестриктивные процессы - фиброзы, гранулематозы, поликистоз, поражение позвоночника, грудной клетки с деформацией, плевральные шварты, ожирение (с. Пикквика)

Классификация ЛГ (Венеция, 2003 г.)

  • Легочная артериальная гипертензия

-Идиопатическая (первичная) легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ)

-Семейная ЛАГ

-ЛАГ, связанная с другими факторами риска:


  • Заболевания соединительной ткани

  • Шунты между кругами кровообращения

  • Портальная гипертензия

  • ВИЧ инфекция

  • Воздействия некоторых лекарств и токсинов

  • Другие (гемоглобинопатии, спленэктомия, наследственная геморрагическая телеангиэктазия,и т.д.)

-ЛАГ, связанная с поражением вен или капилляров:

  • Вено-окклюзионная болезнь

  • Капиллярный гемангиоматоз легких

-Стойкая легочная гипертония новорожденных

  • Легочная гипертония, связанная с заболеваниями левых отделов сердца

    • Нарушение наполнения левого желудочка

    • Патология клапанов левых отделов сердца

  • ЛГ, связанная с заболеваниями легких и/или гипоксемией

    • Хронические обструктивные заболевания легких

    • Интерстициальные заболевания легких

    • Нарушение дыхания во время сна

    • Альвеолярная гиповентиляция

    • Длительное пребывание на большой высоте (высокогорная)

    • Нарушения развития (неонатальная)

  • ЛГ вследствие хронических тромботических и/или эмболических заболеваний

    • Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий

    • Тромбоэмболическая обструкция дистальных легочных артерий

    • Не тромботическая легочная эмболия (опухоли, паразиты, чужеродный материал)

  • Смешанная

    • Саркоидоз

    • Гистиоцитоз Х

    • Сдавление легочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирующий медиастинит)

Принципы лечения

1. Этиотропная терапия - лечение основного, причинного заболевания, которое привело к формированию ЛС:

2.Патогенетическая терапия – направлена на снижение ЛГ, уменьшение постнагрузки правого желудочка:



  • Нитраты

  • Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем при выраженной относительной тахикардии>80) - после предварительного теста с антагонистом кальция

  • Гепарины - НМГ в стандартных лечебных дозах

  • При симптомах ПЖН: диуретики (петлевые, калий-сберегающие; возможно введение редуцированных доз СГ только при выраженных признаках застоя)

  • При симптомах ацидоза – инфузии гидрокарбоната натрия

  • Ингибиторы АПФ (диротон)

  • Простагландин Е1 (вазапростан, алпростадил).

  • Ингибитор эндотелина1 (бозентан 125 мгх2 р/сут)

  • селективный ингибитор цГМФ-зависимой ФДЭ - силденафил – 5 по 25-100 мг/сут

  • Ингаляции оксидом азота NO - 2-3 нед. по 5 час/сут

  • Дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК

Хирургическое лечение

1. Предсердная септостомия: создание сброса справа-налево перфорацией МПП (снижает давление в правом предсердии), показания – ЛГ с III, IV ФК с частыми синкопе и рефрактерная к терапии правожелудочковая недостаточность

2. Тромбэндатерэктомия - при тромботической обтурации проксимальных отделов ЛА.

3. Трансплантация лёгких или комплекса «сердце-лёгкие» (синдром Эйзенменгера, терминальная стадия НК, сложные пороки сердца, ДМЖП).



Вопросы для самостоятельной подготовки

  1. Что входит в понятие «лёгочное сердце»?

  2. На чём основана отечественная классификация, предложенная Б.В.Вотчалом?

  3. Патогенетические механизмы развития синдрома лёгочного сердца.

  4. Что из патоморфологических особенностей отличает лёгочное сердце?

  5. Что необходимо из диагностических синдромов для наличия лёгочного сердца?

  6. Что входит в диагностические признаки лёгочной гипертензии?

  7. Что такое правожелудочковая недостаточность, критерии диагностики гипертрофии правого желудочка, клинические проявления декомпенсации лёгочного сердца.

  8. Какие подходы к лечению ХЛС существуют?

Обязательная литература

Учебник для ВУЗов «Внутренние болезни» в 2 т.под ред А.И. Мартынова, Н.А.Мухина, А.С.Галявича. Т №1 М. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». С.363-371.



Дополнительная литература

1. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (внутренние болезни – интернология). Практическое руководство.М.2001. С.69-80.

2. Диагностика и лечение лёгочной гипертензии. Российские рекомендации. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 6(6) М.2007.С.3-17.

3. Руководство по диагностике и лечению лёгочной артериальной гипертензии. Рабочая группа по диагностике и лечению лёгочной артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов.//Пульмонология №6, 2006. С.12-52



4.Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Федеральная программа (издание второе, переработанное и дополненное). Под.ред.акад. РАМН, проф. А.Г.Чучалина.- М, 2004.-61с.
Каталог: Chairs -> Fac therapy
Chairs -> Методические разработки к практическим занятиям по иммунологии для студентов лечебного и педиатрического факультетов
Chairs -> Рабочая программа «факультетская терапия. Профессиональные болезни»
Chairs -> Контрольные вопросы к практическим занятиям по дисциплине «Внутренние болезни»
Chairs -> Рабочая программа учебной дисциплины «нервные болезни, нейрохирургия и медицинская генетика»
Fac therapy -> 3 Рекомендации и требования по оформлению академической истории болезни
Fac therapy -> 5. Классические проявления ревматического полиартрита следующие
Fac therapy -> Тесты по производственной практике для студентов 4 курса помощник врача стационара для специальности «Лечебное дело»
Fac therapy -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета по специальностям
Fac therapy -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета по специальностям
Fac therapy -> Тесты по производственной практике для студентов 4 курса помощник врача стационара для специальности лечебное дело


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница