Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине



Скачать 443.15 Kb.
страница3/4
Дата30.04.2016
Размер443.15 Kb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4


Суточные дозы ингаляционных стероидов


для детей

Беклометазон


Будезонид
Флунисонид

Флутиказон


Триамцинолона ацетонид


Средние дозы
400-600 мкг*
200-400 мкг
500-1000 мкг
200-400 мкг*
800-1000 мкг

Высокие дозы
>600 мкг
>400 мкг
>1000 мкг
>400 мкг
>1000 мкг

* - у детей раннего возраста доза беклометазона составляет 200-300 мкг/сут, флутиказона – 100-200 мкг/сут

Основные препараты группы 2-агонистов


Международное название

Торговое название

Суточная доза

2-агонисты короткого действия

Сальбутамол


ВЕНТОЛИН, САЛЬБУТМОЛ

400 мкг

Тербуталин

БРИКАНИЛ

1000 мкг

Фенотерол

БЕРОТЕК

400 мкг

2-агонисты длительного действия

Сальметерол

СЕРЕВЕНТ

100 мкг

Формотерол


ФОРАДИЛ

24 мкг


Синдром Лайелла (острый эпидермальный некролиз, токсический эпидермальный некролиз) это тяжелое заболевание, которое имеет токсико-аллергическое происхождение, т. е. патологические изменения в организме больного обусловлены не только непосредственно аллергической реакцией, но и поражением организма токсическими веществами, образующимися в ходе аллергического воспаления. Характеризуется оно отслойкой поверхностного слоя кожи от нижележащих, в дальнейшем происходит его омертвление.

Описан английским дерматологом Lyell в 1956 г. на основании наблюдения 4 больных с тяжелым общим состоянием и буллезным поражением кожного покрова и слизистых оболочек, сходным с ожоговой болезнью II степени. К концу 70-х годов в мировой литературе было описано более 300 наблюдений этой болезни, которая в последние годы имеет тенденцию к учащению во всех возрастных группах населения, в том числе и среди маленьких детей (даже в 8-14 мес.)



Этиология

http://www.eurolab.ua/img/gr_topleft.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_topright.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

Основная и самая важная роль в развитии патологии принадлежит различным лекарственным препаратам. На первом месте по частоте вызываемых аллергических реакций стоят сульфаниламидные антибактериальные средства (55%) (пенициллины, эритромицин, бициллин, стрептомицин, тетрациклин, биомицин, неомицин и др.), барбитураты (фенобарбитал) (18%), аминазин, НПВС (25%), белковые медикаменты. Затем по убыванию следуют противовоспалительные, обезболивающие, противотуберкулезные средства. Возникновению патологического процесса у ряда больных предшествует полипрагмазия. В настоящее же время зафиксированы и описаны случаи развития тяжелой реакции на применение таких "безобидных" препаратов, как витамины и биологически активные добавки, средства для рентгеноконтрастирования, противостолбнячная сыворотка и др.

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_botleft.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_botright.gif

Патогенез

http://www.eurolab.ua/img/gr_topleft.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_topright.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

Поражаются все слои кожи. Признаки заболевания развиваются достаточно быстро - как правило, от приема провоцирующего препарата до развития характерного поражения проходит от нескольких часов до 1 недели. В некоторых случаях заболевание может развиваться в несколько более поздние сроки. Очень важная роль в развитии синдрома Лайелла принадлежит индивидуальным свойствам организма, его повышенной аллергической чувствительности. Это является генетически предопределенным признаком.

В организме таких субъектов имеют место нарушения процесса обезвреживания вредных продуктов обмена веществ, в результате чего лекарство, попавшее в организм, присоединяет к себе белок, входящий в состав поверхностного слоя кожи. На данное новое получившееся вещество и развивается в итоге иммунный ответ. Кожа больного как бы становится одним большим аллергеном. Реакции в организме, происходящие при этом, в некоторой степени можно приравнять к реакциям, развивающимся в результате иммунного ответа на внедренный в организм чужеродный трансплантат. Таким "трансплантатом" в данном случае является собственная кожа. У всех больных эпидермальным некролизом имеются указания на те или иные аллергические реакции, развивавшиеся ранее после приема различных лекарственных препаратов.



В основе всех изменений в организме больного лежит иммунологическая реакция, известная под названием феномена Шварцмана-Санарелли. При этом происходят нарушение превращения в организме белковых веществ, нарушение регуляции их распада, которая начинает осуществляться очень быстро и бесконтрольно. В итоге в жидкостях, содержащихся в организме, начинается накопление продуктов данного распада, оказывающих токсическое воздействие на органы и системы. В то же время функции органов, ответственных за обезвреживание токсинов и их выведение из организма, в очень значительной степени нарушаются, в организме происходят очень сильные сдвиги в балансе воды, солей и минеральных веществ. В итоге всех указанных патологических процессов состояние больного постоянно ухудшается и часто заканчивается гибелью. Поэтому все такие больные нуждаются в немедленном проведении экстренной интенсивной терапии в соответствующих медицинских учреждениях. В среднем, по данным разных авторов, погибает около 1/4-3/4 всех больных с синдромом Лайелла.

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_botleft.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_botright.gif

Клиника

http://www.eurolab.ua/img/gr_topleft.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_topright.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

Заболевание чаще всего молодых людей. У детей заболевание развивается редко.

Все признаки развиваются в течение очень короткого промежутка времени. Нередко больные описывают продром в течение 2-3 дней (1-21 день). Уже спустя 1-3 дня от начала заболевания состояние больного становится крайне тяжелым, в эти сроки может наступить даже гибель. Внезапно, без видимой на то причины, температура тела повышается до 39-40 °С, иногда выше, возможны боль в горле, ставах, возникновение жжения и болезненности кожных покровов. Появляется сыпь, которая покрывают кожу туловища, рук и ног. С появлением высыпаний состояние больного резко ухудшается. Высыпания очень обильные, множественные и представляют собой пятна покраснения с участками отека небольших размеров с единичными болезненными элементами (сыпь коре- или скарлатиноподобная). В последующем сыпь принимает пепельно-синюшную окраску.

Постепенно они увеличиваются, как бы растекаясь по коже, сливаются между собой. В итоге на теле образуются крупные очаги поражения. Спустя примерно 2 суток на пораженной коже в области очагов начинают появляться пузыри, имеющие различные размеры. Величина их в ряде случаев может достигать ладони больного. Кожа, покрывающая их, дряблая, истончена, очень легко рвется при механической травме. Спустя короткое время вся кожа больного принимает такой вид, как будто она была ошпарена кипятком. Такая же картина характерна для ожога II степени. Вся кожа принимает красный цвет, при дотрагивании до нее определяется резкая болезненность. Во время прикосновения ее очень легко сдвинуть, она сморщивается, т. е. выявляется так называемый симптом "смоченного белья". В связи с огромной потерей жидкости с эрозивных поверхностей наблюдается дегидратация организма.

Положительны симптом Никольского и Асбо-Ганзена (при надавливании на пузырь увеличивается его размер вследствие отслойки эпидермиса по периферии пузыря под действием повышенного давления его содержимого).

На пальцах ступней и кистей поверхностный слой кожи очень легко отслаивается и отпадает, полностью сохраняя их форму. В некоторых случаях возможно появление большого количества очень мелких кровоизлияний на коже всего тела.

Нередко поражается до 90% кожи, за исключением волосистой части кожи головы.

Несколько отличается от вышеописанной картина, которая развивается на слизистых оболочках ротовой полости. Здесь в большом количестве возникают поверхностные дефекты, которые болезненны при дотрагивании, очень легко кровоточат при травмировании. На губах появляются точно такие же образования, покрываясь в дальнейшем грубыми толстыми корками, что значительно затрудняет прием пищи больным. Патологический процесс при синдроме Лайелла затрагивает не только ротовую полость, но и слизистые оболочки других областей: могут поражаться глотка, гортань, трахея, бронхи, пищевод, желудок, кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Очень часто также патологические очаги появляются на конъюнктивах и в области наружных половых органов, что проявляется в виде воспалительных процессов в данных областях.

При рассматривании под микроскопом материала, полученного от больного, оказывается, что весь поверхностный слой его кожи подвергается гибели, а непосредственно в нем и глубже имеется большое количество крупных пузырей. При исследовании их содержимого оказывается, что оно абсолютно стерильно, т. е. совершенно не содержит патологических микроорганизмов. Более глубокие слои кожи отечные, в них расположено большое количество мигрировавших сюда из кровотока иммунных клеток. Самые большие их скопления находятся вокруг кожных сосудов. Стенка последних также сильно набухает.

Общее самочувствие больного в процессе заболевания ухудшается очень быстро, буквально на глазах. В конце концов, оно становится крайне тяжелым. До очень больших показателей повышается температура тела, появляются сильные головные боли, нарушается ориентация в пространстве и времени. Больной становится сонливым, появляются признаки обезвоживания организма: постоянная мучительная жажда, уменьшение количества слюны и пота, сгущение крови, которое ведет к нарушению нормального кровотока в органах и тканях, работы сердца и почек. Токсическое поражение организма больного также проявляется в виде выпадения волос и ногтей. В ряде случаев у больного отмечается одновременное очень сильное поражение таких жизненно важных органов, как печень, легкие, почки. Тяжесть состояния больного с синдромом Лайелла объясняется такими факторами, как обезвоживание организма, нарушение равновесия воды, солей и минеральных веществ, токсическое поражение продуктами распада тканей собственных органов, нарушение превращения в организме белков, неконтролируемые процессы их распада. В органах и тканях организма накапливается большое количество белков мелких размеров, образующихся в процессе распада более крупных белковых веществ.

Количество лейкоцитов в крови нарастает в очень значительной степени, что говорит о сильно выраженных воспалительных процессах.

При лабораторных исследованиях можно выявить повышение в крови количества лейкоцитов, появление их незрелых молодых форм, повышение скорости оседания эритроцитов, являющееся также признаком воспалительного процесса, повышение свертываемости крови, снижение в ней содержания белка и питательных веществ, но в то же время повышение белковых антител, повышение количества билирубина (нарушение функции печени), мочевины (нарушение функции почек), азота, повышение активности некоторых ферментов в крови.

При заболевании сильно нарушается функция почек, что можно выявить при исследовании анализа мочи. В моче повышается количество белка и выявляются примеси крови, говорящие о повышении проницаемости почечного фильтра.

Если больной вовремя не получает должной медицинской помощи, то его состояние продолжает ухудшаться, заболевание развивается дальше, признаки его все более нарастают. При этом возможно развитие ряда тяжелых осложнений, таких как отек легких, гибель ткани почек, воспаление почечных лоханок, воспаление легких, присоединение инфекционных осложнений. Последнее наиболее неблагоприятно, так как иммунные силы организма больного очень сильно ослаблены, в итоге патологические микроорганизмы способны проникать в кровоток, размножаться там, распространяясь во все органы и системы. При такой картине гибель больного очень вероятна. Бактерии в крови в большом количестве выделяют токсические продукты своего обмена веществ, что может приводить к развитию шокового состояния. Наиболее критическим периодом, во время которого развиваются вышеописанные осложнения, является 2-3-я неделя от момента развития заболевания. В этот период больной нуждается в особо внимательном наблюдении и интенсивных терапевтических мероприятиях. В настоящее время, когда методики лечения синдрома Лайелла наиболее совершенны, проводятся с применением самых современных лекарственных средств, смертность таких больных остается довольно высокой и составляет примерно 1/3 часть всех заболевших. Вероятность гибели очень сильно возрастает тогда, когда диагноз заболевания был поставлен слишком поздно, при проведении неграмотного лечения, при гибели больше половины от всего кожного покрова больного. В постановке диагноза эпидермального некролиза основная роль принадлежит расспросу, осмотру больного, оценке данных лабораторных исследований.

Летальность может достигать 30–60%.



Иногда синдром Лайелла приходится отличать от таких схожих заболеваний, как буллезная разновидность много-морфной экссудативной эритемы, пузырчатка и др.

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_botleft.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_botright.gif

Лечение Синдрома Лайелла:

http://www.eurolab.ua/img/gr_topleft.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_topright.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

  1. прекращение введения больному аллергенного лекарственного препарата

  2. попытаться вывести его из организма (промывание желудка, очистительная клизма, обильное питье)

  3. немедленная госпитализация, желательно сразу в отделение реанимации (лучше в ожоговый центр)

  4. ввести парентерально антигистаминные (супрастин, пипольфен, димедрол) и гипосенсибилизирующие (препараты кальция, натрия тиосульфат, магния сульфат) средства

  5. вскрытие пузырей не рекомендовано

  6. используют различные способы очистки крови от токсических веществ:

  • Экстракорпоральная гемосорбция. Является одним из самых эффективных средств, применяемых с целью терапии синдрома Лайелла. Эта методика является ранней и должна по возможности проводиться уже в первые 2 суток от начала заболевания, так как именно в эти сроки является наиболее действенной. Если лечение начато вовремя, то уже после 2- 3 указанных процедур происходит практически полное выздоровление больного. После 3-5 дней от начала болезни состояние больного становится намного более тяжелым, успевают нарасти признаки токсического поражения организма. В этих случаях уже необходимо проведение 5-6 сеансов процедуры, между которыми следует делать небольшие перерывы.

  • Плазмаферез. Данная процедура действует на организм больного сразу в двух направлениях. Во-первых, она способствует выведению из организма токсических продуктов, коими являются собственные и бактериальные токсины, аллергены, циркулирующие в крови иммунные комплексы, активные иммунные клетки. Во-вторых, во время процедуры производится нормализация нарушенной иммунной защиты организма. В ранние сроки процедура также проводится 2-3 раза, при этом используются и другие медикаментозные методики лечения.

  1. Терапия, направленная на нормализацию и поддержание баланса воды, солей и белковых веществ. Данное направление лечения таких больных является очень важным, так как указанные патологические сдвиги во многом определяют тяжесть состояния больного и дальнейший прогноз. В организм постоянно должна вводиться жидкость, как правило, в объемах 2 л в сутки. С этой целью применяются различные специальные растворы для внутривенных вливаний. Данное мероприятие является довольно простым, однако оно способно значительно улучшить прогноз в отношении выздоровления и дальнейшей жизни пациента. Следует только помнить о том, что при введении в организм больших количеств жидкости всегда необходимо следить за регулярностью и объемами мочеиспускания.

  2. Борьба с распадом кожи и собственных тканей организма. С этими целями вводятся лекарственные препараты, содержащие вещества, подавляющие работу ферментов, ответственных за разрушение тканей.

  3. Глюкокортикоиды (преднизолон, урбазон, полькортолон, дексаметазон) в больших дозах 1-3 мг/кг (обязательны у больных с синдромом Лайелла). Эти вещества обладают наиболее сильным противоаллергическим и противовоспалительным действием. В остроый периода зназначаются наиболее высокие дозы этих препаратов, которые затем постепенно снижаются. В первые дни должны применяться только инъекционные формы гормонов. В дальнейшем, после стабилизации состояния, они назначаются в таблетках.

  4. Препараты, поддерживающие функции печени и почек.

  5. Антибиотики. Назначаются с профилактическими целями и при присоединении инфекционных осложнений. Следует очень строго избегать назначения препаратов, если в прошлом у больного на них имелись аллергические реакции.

  6. Минеральные вещества. Назначение их вполне обоснованно и напрямую вытекает из механизма развития самого заболевания. Назначаются в основном препараты кальция, калия, магния. Одновременно назначаются мочегонные препараты.

  7. Вещества, снижающие свертываемость крови.

  8. Гипербарическая оксигенация. Современная методика заключается в том, что больной помещается в специальный аппарат, в котором имеется кислород под повышенным давлением. Применение данной методики у больных с синдромом Лайелла очень хорошо себя зарекомендовало.

Главная роль принадлежит уходу за такими больными. В палате, где они находятся, обязательно должно быть тепло, она должна быть непременно оборудована бактерицидными ультрафиолетовыми лампами. Желательно поместить тут также специальный согревающий каркас, который применяется у больных с ожогами. Больному постоянно подаются обильное питье, жидкая пища. Повязки и белье больного должны быть абсолютно стерильными.

Наружно применяют эпителизирующие (солкосерил), кортикостероидные и антибактериальные (для профилактики инфицирования) мази.

Для слизистой оболочки полости рта назначаются полоскания отварами трав, к которым относят ромашку, шалфей и др. Для ускорения процессов заживления производится смазывание дефектов яичным желтком.

При клиническом выздоровлении после выписки из стационара больной должен продолжать прием кортикостероидов в малых дозах, постепенную их отмену проводит врач поликлиники. В амбулаторной карте больного должна быть пометка о лекарственном препарате, вызвавшем заболевание.






http://www.eurolab.ua/img/gr_botleft.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_botright.gif

Профилактика Синдрома Лайелла

http://www.eurolab.ua/img/gr_topleft.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

http://www.eurolab.ua/img/gr_topright.gif

http://www.eurolab.ua/img/spacer.gif

При различных заболеваниях лекарственные препараты должны назначаться больному по строгим показаниям и только врачом-специалистом. Ни в коем случае не стоит одновременно проводить терапию какого-либо заболевания более чем 5-7 различными препаратами. Всегда при назначении лекарств следует учитывать имевшиеся ранее случаи аллергии на лекарственные средства. Недопустимым является самолечение, особенно лиц, страдающих аллергией.




Синдром Стивенса-Джонсона описан в 1922 г.

В настоящее время ССД и ТЭН рассматриваются как разные по тяжести варианты единого патологического процесса и объединяются в синдром Стивенса-Джонсона – токсический эпидермальный некролиз (ССД-ТЭН)

Классификация ССД-ТЭН основана на степени поражения поверхности тела пациента. Выделяют три формы процесса, различающиеся по размерам площади отслойки эпидермиса:

1. Синдром Стивенса-Джонсона («малая форма ТЭН») – отслойка эпидермиса не более 10% поверхности тела.

2. Промежуточная форма ССД-ТЭН («overlapping» SJS-TEN) – отслойка эпидермиса от 10 до 30% поверхности тела.

3. ТЭН – отслойка эпидермиса более 30% поверхности тел.



Этиология, патогенез

Выделяют четыре группы причин развития ССД-ТЭН:   инфекции, лекарственные средства, злокачественные заболевания, идиопатические (причина точно не установлена).

Причинные факторы неодинаковы в разных возрастных группах. У детей ССД-ТЭН чаще провоцируется инфекциями, у взрослых и лиц пожилого возраста – лекарствами и злокачественными заболеваниями.

Среди инфекционных возбудителей наибольшее значение имеют вирусы: простого герпеса I и II типов, аденовирус, вирус Коксаки В5, ЕСНО-вирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна-Барра, вирусы гепатита А и В, кори, ветряной оспы, гриппа, паротита, полиовирус. Из бактериальных инфекций в развитии ССД-ТЭН могут играть роль Mycoplasma pneumoniae, протей, сальмонелла, туберкулезная палочка, возбудитель пситтакоза, туляремии, гонококк, бруцелла, иерсиния и др.   Этиологическим фактором служат микрогрибы: возбудители кокцидиоидомикоза, дерматофитоза, гистоплазмоза. Возможно также участие простейших–возбудителей трихомониаза и малярии. Более чем в половине случаев ССД развивается на фоне инфекций верхних дыхательных путей.

В развитии индуцированного лекарственными средствами ССД-ТЭН основное значение имеют антибактериальные препараты, прежде всего антибиотики (хлорамфеникол, макролиды, пенициллины, фторхинолоны) и сульфаниламиды (ко-тримоксазол), нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, индометацин, пироксикам, ацетилсалициловая кислота и др.), противосудорожные препараты (фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевая кислота), аллопуринол. Редко причиной являются топические и системные глюкокортикостероиды.

ССД-ТЭН может быть причинно связан со злокачественными заболеваниями. Ведущую роль среди них играют карциномы и лимфомы.

Следует заметить, что у многих пациентов не удается выявить конкретный причинный фактор ССД-ТЭН. По данным литературы, от 25 до 50% случаев ССД-ТЭН относятся к идиопатическим.


Каталог: userfiles -> depts -> childhood diseases tf df
childhood diseases tf df -> Экзаменационные вопросы для студентов лечебного факультета VI курса
childhood diseases tf df -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине
childhood diseases tf df -> Образования
childhood diseases tf df -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине
childhood diseases tf df -> Образования
childhood diseases tf df -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
childhood diseases tf df -> Вскармливание
childhood diseases tf df -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине
childhood diseases tf df -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине
childhood diseases tf df -> Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница