Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов фпк и ппс г. Краснодар 2011г



страница3/3
Дата23.04.2016
Размер0.55 Mb.
ТипМетодическое пособие
1   2   3

ДИАГНОСТИКА


  1. Лабораторные исследования.

Обязательные исследования.

В связи с отсутствием патогномоничной симптоматики хламидийной инфекции, проведение лабораторных исследований является определяющим в постановке диагноза и оценке эффективности терапевтических мероприятий. Исследование на Chlamydia trachomatis рекомендуется проводить 2 методами, один из которых — ПЦР. Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью одного из методов (за исключением иммуноферментного анализа).

Изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток является «золотым стандартом» в диагностике урогенитальной хламидийной инфекции. Высокая специфичность культурального исследования (96—100%) дает основание применять его в медико-правовых случаях. Процедура выращивания хламидий на клетках Мак-Коя занимает до недели, требует специальных лабораторных условий, дорогостоящих реактивов, что для широкой практики мало приемлемо. У девочек (до наступления менархе), а также при предполагаемой локализации возбудителя в ротоглотке и прямой кишке рекомендуется подтверждение диагноза хламидийной инфекции культуральным методом. Метод является дорогим и трудоемким, что ограничивает его широкое применение, чаще используется с научными целями.

Обнаружение Chlamydia trachomatis методами амплификации нуклеиновых кислот (полмеразной цепной реакцией (ПЦР), лигазной цепной реакцией (ЛЦР). Из методов амплификации нуклеиновых кислот наиболее распространен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Диагностика основана на обнаружении участков генетического материала Chlamydia trachomatis. Исследуются уретральные и цервикальные соскобы, моча. Для диагностики применяются праймеры, содержащие нуклеотидные последовательности, комплементарные генетическому материалу амплификации нуклеиновых кислот Chlamydia trachomatis. При цикловой температурной обработке происходит денатурация ДНК возбудителя и последующая регистрируемая амплификация ее специфического участка комплементарного праймера. Метод превосходит по чувствительности культуральное исследование — 98—100%, однако специфичность исследования составляет 82—100%. На чувствительность исследования влияют различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотрицательные результаты. Ввиду высокой чувствительности метод предъявляет высокие требования к режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала. Метод пригоден для исследования неинвазивно взятого материала (например, мочи).

Обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами против основного белка наружной мембраны Chlamydia trachomatis, меченых флюоресцеин-изотиоционатом. Метод ПИФ позволяет идентифицировать с помощью люминесцентной микроскопии в мазках-соскобах ЭТ и РТ. Чувствительность и специфичность метода составляют 60—80%. Чувствительность зависит от качества забора материала и квалификации персонала. Метод непригоден для исследования неинвазивно взятого материала. Является доступным и недорогим исследованием.

Иммуноферментный анализ (ИФА). Является наименее чувствительным и специфичным по сравнению с вышеперечисленными исследованиями. Обладает чувствительностью 20—85% в зависимости от тест-системы. Метод пригоден для скрининговых исследований, процесс постановки полностью автоматизирован, стоимость исследования невысокая. Недостатком метода является необходимость подтверждения положительных результатов для обеспечения приемлемой специфичности. Обнаружение специфических антихламидийных иммуноглобулинов класса М и G и их титра позволяет установить первичный (до 1 мес с момента инфицирования — IgM) и вторичный (свыше 1 мес — IgG) специфический иммунный ответ. Эти методы важны для диагностики хламидийной инфекции в детской практике, при отсутствии возможности получить материал для исследования (маточные трубы, яичники, брюшина и др.), при подозрении на хламидийное поражение плода и новорожденного, осложнениях урогенитального хламидиоза, болезни Рейтера, эпидемиологических и научных исследованиях. Возможны ложноположительные результаты, т. к. другие грамотрицательные бактерии также содержат ЛПС-антиген, вызывающий аналогичный иммунный ответ.

Метод микроскопического обнаружения хламидий в мазках-соскобах уретры, цервикального канала, прямой кишки, глотки, конъюнктивы путем их окрашивания по Романовскому-Гимза позволяет выявить ЭТ (окрашиваются в красный и фиолетово-красный цвет) и РТ (синий и голубой цвет) у 15—20 % мужчин и 40 % женщин (доступный, недорогой, однако малоинформативный метод, в связи с чем в настоящее время практически не используется).
Дополнительные исследования.

Исследования на другие ИППП:

- культуральное исследование на аэробные, факультативно- и облигатно-анаэробные,микроорганизмы;

- постановка комплекса серологических реакций на сифилис;

- определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;

- клинический анализ крови и мочи;

- биохимический анализ крови;

- УЗИ органов малого таза;

- 2-стаканная проба Томпсона;

- кольпоскопия;

- уретроскопия;

- вагиноскопия;

-лапароскопическое исследование (при обследовании женщин с бесплодием или ВЗОМТ);

- консультации смежных специалистов

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическос обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3—6—9 месяцев.

II.Консультации смежных специалистов:

Гинеколога:

-с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;

-при тяжелом или средней степени тяжести течении воспалительных заболеваний органов малого таза;

-при осложненном течении беременности;

- при необходимости инвазивного исследования органов мочеполовой сферы у больной, страдающей воспалительньими заболеваниями органов малого таза.

Уролога:

-с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;

-при тяжелом или средней степени тяжести течении эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита.

Офтальмолога, отоларинголога, проктолога, ревматолога, у детей — неонатолога, педиатра (с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования).

Психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что:

-заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

-заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении;

-заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.



ЛЕЧЕНИЕ
Показанием к проведению лечения является:

-обнаружение Chlamydia trachomatis одним из методов (кроме ИФА)

-выявление хламидийной инфекции у полового партнера

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам.

Антибактериальное лечение больному хламидийной инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев - по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.
Показаниями к стационарному лечению являются:

- осложненное течение хламидийной инфекции (тяжелое течение воспалительного процесса органов малого таза, диссеминация воспалительного процесса);

- необходимость проведения дополнительного исследования (например, лапароскопии);

- случаи заболевания, угрожающие течению беременности.


Цели лечения:

- достижение клинической эффективности лечения (снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания);

- эрадикация Chlamydia trachomatis;

-предотвращение развития осложнений;

-предупреждение инфицирования других лиц.
Общие замечания по фармакотерапии:

1.Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).

2.Лечение беременных, больных хламидиозом, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов.

3.Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хламидиозом, проводится при участии неонатологов.

4.Лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг и детей старше 8 лет проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.

5.Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, включающим этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения.


Внутриклеточное паразитирование хламидий обуславливает применение антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Данными свойствами обладают тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Длительность антибиотикотерапии, описываемая в литературе, противоречива. Так, в одних источниках показана эффективность лечения доксициклином по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней или азитромицином при однократном приеме 1,0 г. Экспериментальные наблюдения других исследователей свидетельствуют, что 10-14-дневная монотерапия антибиотиком эффективна лишь в 55-60%. Спорной можно считать методику лечения УГХ антибиотиками по схеме «пульс-терапии», при которой антибиотики разных групп назначаются повторно (2-З раза) 7-10 дневными курсами с перерывами 14-21 дней. Необходимость перерывов объясняется тем, что после 1-го курса терапии, оставшиеся ЭТ хламидий, находящиеся вне клеток, проникают в неповреждённые эпителиальные клетки с дальнейшей трансформацией в РТ, которые могут подвергнуться воздействию антибиотиков при повторных курсах.

Многочисленные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют о том, что длительность антибиотикотерапии при неосложненных формах урогенитального хламидиоза составляет 14 дней, а при осложненных формах - 14-21 день, что в большинстве случаев позволяет добиться клинико-этиологического излечения. Рекомендуемая длительность антибиотикотерапии основывается на временных параметрах цикла развития хламидий и блокировании достаточного количества циклов репродукции возбудителя для санации организма на фоне патогенетической терапии.


Рекомендованные схемы антибиотикотерапии:
Лечение хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита, свежего острого хламидиоза:
Препараты выбора:

Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней,

или

Азитромицин 1,0 г внутрь однократно,



или

Джозамицин 500 мг внутрь З раза в сутки 7 дней.

Альтернативные препараты:

Офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней,

или

Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней,



или

Рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней,

или

Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней.



Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов, других форм хламидиоза (кроме свежих острых форм):

Препараты выбора:

Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14—21 дня,

или


Азитромицин 500 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение первых 2 дней, затем 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 12—19 дней, возможно назначение в первый день 500 мг, в последующие по 250 мг в раз в сутки в течение 10 дней, общая курсовая доза — 3,0 г; или 1,0 г 1 раз в неделю в течение 14 дней (1, 7, 14 дни), на курс 3,0 г.

или


Джозамицин 500 мг внутрь З раза в сутки в течение 14—21 дня.

Альтернативные препараты:

Офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14—21 дня,

или


Рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14—2 1 дня,

или


Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14—21 дня,

или


Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14—21 дней,

или


Кларитромицин при неосложненных формах заболевания назначается по 250—500 мг дважды в день в течение 7 дней, независимо от приема пищи; при других формах инфекции — по 250— 500 мг 2 раза в сутки в течение 10—14 дней.

Спирамицин по З млн МЕ внутрь З раза в день в течение 10 дней.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня.
Лечение беременных:

Джозамицин 500 мг внутрь З раза в сутки 7 дней,

или

Азитромицин 1,0 г внутрь однократно,



или

Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней,

или

Амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.



Лечение детей с массой тела менее 45 кг и в возрасте до 8 лет.

Джозамицин 50 мг/кг внутрь в 3 приема в течение 10 дней,

или

Азитромицин в суточной дозе 10 мг на кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней,



или

Эритромицин в суточной дозе 50 мг на кг массы тела, разделенной на 4 приема, внутрь в течение 10-14 дней.


Нередко у больных урогенитальным хламидиозом выявляются различные нарушения иммунного статуса. Отмечается снижение общего числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, а также коэффициента Тх/Тс. При этом значительные нарушения наблюдаются в интерфероновом статусе больных. Продукция а-ИНФ обычно снижена в 2-4 раза по сравнению с нормой. В подобных случаях, на основании данных иммунологического обследования, целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятий препаратов интерферона, индукторов интерферона, а также иммуноактиваторов.
Таблица 3. Препараты интерферона и индукторы интерферона, используемые в комплексном лечении УГХ.


Препарат


Схема терапии


Интерферон


по 0,5-1,0 млн МЕ в/м через день 2-3 недели


Лейкинферон


по 10 000 МЕ в/м 2-3 раза в неделю 2-3 недели


Интерлок


по 500 000 МЕ в/м ежедневно 2 недели


Реаферон


по 1 млн МЕ в/м ежедневно 2 недели


Амиксин


по 250 мг 1 раз в день 2 дня, затем по 125 мг через день 3-4 недели

Полудан


по 200 мкг в/м ежедневно 10 дней

Циклоферон


по 2,0 мл в/м по схеме № 10


Неовир


по 250 мг в/м ежедневно З дня, затем по 250 мг в/м через день 2-3 инъекции


Ридостин


по 8 мг в/м 1 раз в З дня, на курс 3 инъекции


Имунофан

По 1,0 мл в/м через день № 10


Таблица 4. Иммуномодуляторы, используемые, в комплексном лечении УГХ.


Препарат

Схема терапии


Полиоксидоний


по 6 мг в/м через день, на курс 10 инъекций. При персистирующем УГХ антибиотики присоединять с 10-го дня лечения


Тактивин


0,5-1,0 мл п/к через день, на курс 7-10 инъекций


Тималин


1,0 мл в/м ежедневно, на курс 10 инъекций

Деринат


5,0 мл в/м через каждые З дня, на курс 5-10 инъекции

Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (трипсин, химиотрипсин, вобэнзим и др.), которая нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует адгезивные механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20-40% повышая их концентрацию в сыворотке крови. Кроме того, энзимотерапия способствует растворению отложения фибрина в сосудах, восстанавливая тем самым периферическое кровообращение.


Таблица 5. Препараты, используемые в комплексном лечении УГХ с целью влияния на звенья патогенеза.


Препарат

Схема терапии

Средства для системной энзимотерапии


Лидаза


64 УЕ п/к ежедневно, на курс 10-15 инъекций

Трипсин


10,0 мг в/м ежедневно, на курс 10-15 инъекций


Вобэнзим


по 3 табл. 3 раза в сутки в течение 2-4 недель за 40 мин до еды, запивая 200-300 мл воды


Флогэнзим


по 2 табл. 3 раза в сутки в течение 2-4 недель за 30 мин до еды, запивая 200-300 мл воды


Гепатопротекторы


Эссенциале


2 капс. 2-3 раза в сутки во время еды 2-4 недели

Карсил


по 1 капс. 70 мг 3 раза в сутки 2-4 недели


Легалон


по 1-2 драже 70 мг 3 раза в сутки 2-4 недели

Антиоксиданты и их синергисты


Витамин Е


по 1 капс. 100 мг 1-2 раза в сутки 2 недели


Метионин


по 2 табл. 250 мг 3 раза в сутки 2-4 недели


Тиосульфат натрия


10,0 мл 30% р-ра в/в ежедневно, на курс 10 инъекции (при остром процессе)


Аскорбиновая кислота


по 3 табл. 0,1 г 3 раза в сутки 1-2 недели


Глютаминовая кислота


по 2 табл. 0,5 г 2-3 раза в день 2-З недели


Эубиотики


Бифидумбактерин


3-5 доз развести кипяченой водой

2-3 раза в сутки за 30 мин до еды 2-З недели




Бификол


3-5 доз развести кипяченой водой

2-3 раза в сутки за 30 мин до еды 2-З недели




Лактобактерин


5-10 доз развести кипяченой водой

1 раз в сутки в тампонах интравагинально на 2-3 часа 1-2 недели




Энтерол


1 капс. 1-2 раза в сутки за 30 мин, до еды

Хилак-форте

40 капель 3 раза в сутки 10-14 дней

Бифиформ

1 капс. 2 раза в день 15 дней

Для повышения качества лечения целесообразно также присоединение местной терапии препаратами серебра, раствором Люголя, 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,25% раствором меди сульфата, протаргола (1:2000), этакридина лактата (1:1000), фурациллина (1:5000), 1,5-2% эритромицином, 1% клиндамицином, неомицином и др.. У мужчин возможно применение различных видов местной терапии – промывания уретры, инстилляции, бужирование, тампонады уретры по Вашкевичу, прижигание ограниченных участков слизистой уретры во время уретроскопии. У женщин применяют влагалищные ванночки, аппликации, орошения, промывания уретры с 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, 1% раствором хлорофиллипта, 5% линиментом циклоферона; используют вагинальные свечи «Бетадин» № 14, «Гексикон» № 10, «Тержинан» № 10-12, «Полижинакс» № 12. Местное лечение противопоказано в острой стадии заболевания.

В восстановительный период для стимуляции репаративных процессов раствором перфторана, антиоксидантами и др., а также применение ферментов, витаминов, адаптогенов, эубиотиков.

Примерная схема лечения хламидиоза нижнего отдела урогенитального тракта.
I этап — подготовительный (7 дней)

Иммунокоррекция (при нарушениях иммунного статуса): амиксин по 250 мг 1 раз в день — 2 дня, затем по 125 мг через день 4 недели (или полиоксидоний по б мг в/м через день, на курс 5 инъекций).

Системная энзимотерапия: трипсин 10 мг в/м ежедневно 2 недели (или вобэнзим по 2 табл. 3 раза в день за 40 мин до еды 2-З недели).

Местное лечение: инстилляции, ванночки, 0,05% раствором хлоргексидина. Витаминотерапия: ундевит по 2 драже З раза в день.

Антиоксиданты и их синергисты.
II этап — базисный

Антибиотикотерапия (2 недели) на фоне продолжающегося 1 этапа лечения. Доксициклин 100 мг 2 раза в день.

Антимикотики по показаниям в терапевтических концентрациях.

Ферменты, улучшающие пищеварение (фестал, мезим-форте и др.).


Лечение болезни Рейтера.
Продолжительность антибактериального лечения при болезни Рейтера: от 4-х недель до 4-х месяцев в зависимости от тяжести проявлений заболевания. В комплексную терапию при болезни Рейтера, особенно при тяжелых и затяжных формах, включают:
• нестероидные противовоспалительные средства — индометацин (метиндол) по 100—150 мг в сутки, пирабутол или реопирин по 3—5 мл внутримышечно в течение 5—7 дней с последующей заменой другими нестероидными противовоспалительными средствами (метиндол, метиндолретард, пироксикам), вольтарен (ортофен, диклофенак-натрий) по 100—150 мг в день;

• глюкокортикоиды внутрисуставное введение гидрокортизона, кеналога; при недостаточной их эффективности назначают внутрь преднизолон 5—20 мг в сутки;

• аминохинолоновые препараты (делагил, плаквенил);

• при неэффективности глюкокортикоидов и НПВС назначают иммунодепрессанты (хлорбутин, метотрексат) перорально или парентерально и применяют их внутрисуставное введение;

• препараты золота (криназол, миокризин, ауранофин);

• физиотерапевтическое лечение, ЛФК, в последующем бальнео- и грязелечение.



КОНТРОЛЬ ИЗЛЕЧЕННОСТИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА
Всем пациентам после окончания лечения проводят клинико-лабораторный контроль в течение 2-3 месяцев. Первое обследование проводят через 1 месяц после окончания лечения, последующие 2 контроля каждый месяц.

Необходимо применять методы: ПИФ, ПЦР, культуральный.


Критериями излечения являются:

-исчезновение клинических симптомов заболевания

-отсутствие морфологических изменений в области наружных и внутренних половых органов

-стойкая нормализация лейкоцитарной реакции

- элиминация возбудителя, т. е. клинико-микробиологическое излечение
Методы провокации урогенитальной хламидийной инфекции не разработаны. У женщин проведение контрольных исследований желательно приурочить к началу или окончанию менструального цикла.

ПРОФИЛАКТИКА ХЛАМИДИОЗА
Первичная профилактика урогенитального хламидиоза заключается в санитарном просвещении населения с целью предотвращения опасности заражения ИППП, своевременном выявлении инфекции у половых партнеров лечении их независимо от наличия или отсутствия у них клинических проявлений заболевания; недопустимости половой жизни без презерватива до снятия с диспансерного учета обоих супругов; организации и проведении качественных профилактических медицинских осмотров лиц высокого риска по заражению ИППП, бесплодных пар и беременных.

Вторичная профилактика урогенитального хламидиоза заключается:

-в просвещении лиц, относящихся к группам риска, для предупреждения их заражения хламидиозом;

-выявлении инфекции у беременных, в том числе направляемых на прерывание беременности и новорожденных, рожденных от матерей, инфицированных хламидиями; пар, обращающихся в центры планирования семьи;

-обследовании новорожденных с конъюнктивитом и детей с атипичной пневмонией;

- диагностическое обследование на хламидиоз больных сифилисом и другими ИППП.
Важно также выявление инфицированных лиц с бессимптомно протекающим заболеваниями или тех, кто имеет симптомы ИППП, но, скорее всего, не будет обращаться в лечебные учреждения за медицинской помощью; эффективная диагностика и лечение инфицированных лиц; обследование и лечение партнеров заболевших, санитарно-просветительная работа среди населения.

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие………………………………………………………………….
Введение………………………………………………………………………
Литература……………………………………………………………………
Эпидемиология……………………………………………………………….
Этиология……………………………………………………………………..

Пути передачи………………………………………………………………...

Патогенез………………………………………………………………………

Классификация…………………………………………………………........

Клинические проявления…………………………………………………...

Диагностика…………………………………………………………………..

Лечение………………………………………………………………………..

Контроль излеченности……………………………………………………..

Профилактика………………………………………………………………..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.


АТФ - аденозинтрифосфат

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ГТФ - гуанозинтрифосфат

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИНФ - интерферон

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПС - липополисахарид

ЛЦР - лигазная цепная реакция

МОМР - основной белок наружной мембраны

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ПТ - промежуточное тельце

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

РТ - ретикулярное тельце

СД - антигены кластеров дифференцировки клеток

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УГХ - урогенитальный хламидиоз

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЭТ - элементарное тельце

Нsp - белок теплового шока

HLA - антигены лейкоцитов человека

Ig - иммуноглобулин

VD





Каталог: cms -> files
files -> Экзаменационные вопросы по внутренним болезням, эндокринологии и физиотерапии для студентов 4 курса мпф
files -> Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета VIII семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, Кубгму, 2014. 76 с
files -> Время курации с 201 г по 201 г
files -> Учебно-методические указания для студентов стоматологического факультета медицинских вузов Краснодар 2015г (075. 4)
files -> Учебно-методическое пособие для факультета последипломного образования Краснодар 2013 г. (075. 8) Ббк 55. 83 Л 58
files -> Учебно-методические указания к практическим занятиям для студентов лечебного факультета медицинских вузов
files -> Тематика практических занятий по дерматовенерологии для студентов 4 – го курса лечебного факультета в Y111 (весеннем) семестре 2013-2014 учебного года. Занятие n 1 Дерматовенерология как самостоятельная клиническая
files -> Хирургическое и медикаментозное лечение пациентов с пищеводом барретта 14. 01. 17 хирургия, 14. 01. 04 внутренние болезни
files -> Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета IX семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, Кубгму, 2014. 76 с
files -> Совершенствование лечебной тактики у больных с механической желтухой доброкачественного генеза, осложненной холангитом 14. 01. 17 Хирургия


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница