Министерство здравоохранения украины



страница1/4
Дата30.04.2016
Размер294 Kb.
  1   2   3   4
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

 

 


 

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры

эндокринологии

Заведующий кафедрой

проф. Власенко М.В.

_________________

"_ 31 _" _ августа ___ 2012 г


 

 

 



 

Рекомендации

для самостоятельной работы студентов

при подготовке к практическому занятию

 

 



Учебная дисциплина

Внутренняя медицина

Модуль № 3

Современная практика внутренней медицины

Содержательный модуль № 5

«Ведение больных в эндокринологической клинике»

Тема занятия

Ведения больного с синдромом зоба

Курс

6

Факультет

Медицинский № 1

 

 

 



 

 

 



 

Винница - 201 2

 

 

Тема: Ведение больных с синдромом зоба



Актуальность. В структуре эндокринных заболеваний в последние годы все большее место занимают болезни щитовидной железы. Йододефицитные заболевания - одна из самых распространенных неинфекционных патологий человека. В Украине дефицит йода испытывают около 70% населения - 34 млн человек. В последние годы наблюдается увеличение количества регионов, в которых зафиксировано зобной эндемии, и повышается ее сложность. Спектр йододефицитных заболеваний очень широкий и хорошо известен. Самым распространенным среди них является зоб, а наиболее значимыми в социальном плане - нарушение репродуктивной функции у женщин и врожденные нарушения умственных способностей у детей. Все это требует принять решительные меры для ликвидации йодной эндемии в стране.

В последние годы в Украине наблюдается неуклонный рост заболеваемости зобом, обусловлено аварией на Чернобыльской атомной электростанции. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. К доброкачественным относится аденома, к злокачественным - рак щитовидной железы.

Фатальные последствия, которые наблюдают за несвоевременной диагностики и лечения рака щитовидной железы, требуют тщательного изучения этой болезни и знания врачебной тактики на любой из стадий рака щитовидной железы

Разнообразие клинических симптомов тиреотоксикоза и гипотиреоза обусловливает возникновение определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно уметь своевременно выявить симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза, провести дифференциальную диагностику основных симптомов, оценить особенности течения заболевания, своевременно назначить соответствующее лечение, что помогает предотвратить многие тяжелым осложнением болезни.

Тиреоидиты сопровождаются неприятными субъективными ощущениями почти всегда, за исключением атрофической формы аутоиммунного тиреоидита. Наблюдается зоб, иногда узлообразования. Значительное количество тиреоидитов сопровождается гипотиреозом или тиреотоксикозом. Большое разнообразие клинических симптомов, атипичные проявления определяют определенные трудности в диагностике и дифференциальной диагностике. Поэтому проблемы диагностики и лечения тиреоидитов чрезвычайно актуальны, их решение способствует уменьшению частоты осложнений этой патологии.

 

Цель занятия: научить студентов современной тактике ведения больных с заболеваниями щитовидной железы, на практике применять современные стандарты диагностики, лечения и профилактики заболеваний щитовидной железы на основании курации пациентов с различной патологией ЩЖ условиях стационара и поликлиники.

 

 

Студент должен знать:



1. Биологическое действие гормонов щитовидной железы на организм и механизм регуляции функции щитовидной железы.

2. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы и дополнительные исследования при узлообразование в щитовидной железе.

3. Знать спектр йододефицитных заболеваний.

4. Знать заболевания, сопровождающиеся узлообразование в щитовидной железе.

5. Симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза.

6. Критерии тяжести тиреотоксикоза и гипотиреоза.

7. Знать классификацию тиреоидитов и их симптомы (острого, пiдгострого и автоiмунного).

8. Методы лечения тиреотоксикоза:

а) медикаментозный;

б) хирургический;

в) лечение радиоктивним йодом.

9. Фармакодинамику антитиреоидных препаратов.

10. Фармакодинамику лекарственных препаратов, применяемых при йододефицитных заболеваниях и при гипотиреозе.

11. Показания и противопоказания для хирургического вмешательства при заболеваниях щитовидной железы.

12. Принципы организации диспансерного наблюдения за больными раком щитовидной железы.

 

Студент должен уметь:

 

1. Овладеть методикой пальпации щитовидной железы.



2. Уметь отличать пальпаторно узловой зоб от диффузного и пальпировать регионарные лимфатические узлы.

3. Уметь использовать на практике международную классификацию зоба.

4. Оценить функциональное состояние щитовидной железы.

5. Определить объем необходимых дополнительных исследований при узлообразование в щитовидной железе.

6. Уметь трактовать результаты исследования липидного, белкового, углеводного и гормонального исследований, ультразвуковой диагностики и сканирование щитовидной железы, данные цитологического и гистологического исследования.

7. Овладеть практическими навыками выявления симптомов тиреотоксикоза, гипотиреоза и тиреоидитов на основе данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования.

8. Уметь выявить глазные симптомы при тиреотоксикозе, диагностировать офтальмопатии.

9. Назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение синдромов тиреотоксикоза, гипотиреоза и тиреоидитов, оценить его эффективность.

10. Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза.

11. Уметь провести дифференциальную диагностику аденомы и рака щитовидной железы.

12. Определить тактику лечения диффузного и узлового нетоксичного зоба.

13. Уметь пользоваться методикой проведения индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики йододефицитных заболеваний.

14. Определить тактику лечения при различных формах рака щитовидной железы.

 

Занятия проходят в виде работы студентов в составе малых бригад у постели больного с патологией щитовидной железы. Согласно сквозной учебной программы "Внутренняя медицина" для высших медицинских заведений III-IV уровней аккредитации, организация учебного плана должно обеспечить участие студента в ведении 3 - 4 пациентов с патологией щитовидной железы. Во время курации больных студент пользуется соответствующим Протоколом и заполняет карточки пациентов.



 

Хронометраж практического занятия (5,5 час.):

1.        Утренняя лекарственная конференция - 30.;

2.        Курация больных в отделении - 2ч.;

3.        Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.;

4.        Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из журналов за последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу 2) - 1,5 часа.

 

Протокол обследования, установления диагноза, лечения и

 

Глава ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Руководство к действиям

Поздравления

Поздоровайтесь и представьтесь больному

Знакомство

Соберите паспортные данные больного (П, И.Б., пол, возраст, место жительства, место работы и специальность)

Жалобы больного на момент обследования

Выясняются жалобы, которые предъявляет больной при поступлении в клинику или на время начала его курации, проводится их, детализация (характер, степень выраженности, причины, продолжительность и т.д.).

После выяснения основных жалоб больного осуществляется его опроса по системам. Опрос целесообразно начать с той системы, которая на основе жалоб, страдает в первую очередь.



Индивидуальный и семейный анамнез, опрос по органам и системам

 


Выясните динамику заболевания, проведите опрос по органам и системам (основные жалобы):

-                       температура тела (нормальная, повышенная, пониженная)

-                       масса тела, ее стабильность или изменение (повышение, снижение

-                       сердцебиение - постоянное, периодическое

-                       боль в области сердца

-                       отеки (локализация, степень выраженности, постоянные, периодические, связь со временем суток (после сна, в конце дня), с физической активностью

-                       реакция на температуру окружающей среды

-                       характер - спокойный, раздражителен, вспыльчив, изменения его за время болезни. Заторможенность, замедленность психических реакций, равнодушие, снижение интереса к окружающему, замкнутость

-                       снижение памяти, ухудшение успеваемости, конфликтность на работе через эмоциональную лабильность, раздражительность

-                       вегетативно-сосудистые нарушения: потливость (постоянная, периодическая, общая, локальная)

-                       глотания: свободное, затрудненное (для всякой пищи - твердой, жидкой), боль в горле, шее, ее иррадиация (в уши, нижнюю челюсть, затылочную область).

Стул: регулярное, нерегулярное (запор, понос), характер кал в.



Физикальное обследование

При объективном обследовании больного необходимо обратить внимание на:

-                       выражение лица

-                       экзофтальм, глазные симптомы

-                       рост, масса тела, индекс массы тела

-                       кожу, ее придатки и слизистые

-                       периферические лимфатические узлы

-                       осмотреть шею, исследовать щитовидную железу

-                       пульс - свойства (частота, ритм) величина, напряженность, скорость, свойства лучевой артерии (обычная, жесткая, извилистая) и аускультация сердца

-                       Артериальное давление на обеих руках, в горизонтальном и вертикальном положении

-                       голос (чистый, тихий, сиплый, афония).

-                       тремор пальцев вытянутых рук (мелкий, крупный, симметричный, асимметричный, стабильный, исчезает при отвлечении внимания).


Зоб - патологическое увеличение размеров щитовидной железы без уточнения ее функционального состояния. Величину щитовидной железы определяют, обозревая пальпируемая ее и измеряя объем с помощью УЗИ. По международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин более 18 мл, у мужчин - 25 мл.

 

 



Алгоритм проведения пальпации щитовидной железы

 


Задачи

Последовательность выполнения

Замечания

Овладеть навыком пальпации щитовидной железы

1. Ориентировочная пальпация: расположив руки на шее и попросив больного сделать глотательное движение, найти местоположение щитовидной железы.

2. Детальная пальпация: определить подвижность, болезненность, консистенцию, состояние капсулы щитовидной железы, степень ее увеличения.

3. Оценить состояние регионарных лимфатических узлов



Обратить внимание на низкое, загрудинной расположения щитовидной железы

 

 

Классификация зоба (ВОЗ, 1986)



Степень

Характеристика

0

Щитовидная железа не пальпируется, или размеру меньше конечной фаланги большого пальца обследуемого

I а

Щитовидная железа пальпируется, по размерам больше конечную фалангу большого пальца обследуемого, но железы не видны при любом положении головы обследуемого

I б

Щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении поворота головы назад; к этой категории относятся случаи, характеризующиеся наличием одиночного узла, даже при не увеличенной щитовидной железе

II

Щитовидная железа пальпируется и ее видно при нормальном положении головы; зоб заметен на расстоянии;

III

Щитовидная железа пальпируется и ее видно на расстоянии 5 м и далее от обследуемого

 

Классификация зоба (ВОЗ, 2001)

Степень

Характеристика

0

Зоба нет (размеры частиц не превышают размеры дистальной фаланги большого пальца обследуемого)

I

Зоб пальпируется, но не виден при нормальном по
оженни головы. Сюда же относят узловые образования, которые не вызывают увеличение самой железы

II

Зоб пальпируется и виден при нормальном положении головы




План обследования

1. Анализ крови и мочи общий.

2. Биохимическое исследование крови: жировой обмен, белковый обмен, электролиты крови (по показаниям: исследование функции печени, почек, "ревмопробы", коагулограмма т.п.).

3. Исследование иммунологического статуса: антитиреоидные антитела (по показаниям).

4. Определение в крови уровня гормонов: тироксина, трийодтиронина, тиротропину. Проба с тиротропин (по показаниям).

5. Определение в крови уровня кальцитонина (по показаниям).

6. Сканирование щитовидной железы.

7. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

8. Пункционная биопсия щитовидной железы.

9. Анализ крови на сахар (по показаниям ОТТГ - сахарная кривая).

10. ЭКГ. По показаниям: исследование гемодинамики, велоэргометрия, эхокардиография и другие исследования.

11. Рентгеноскопия,-графия грудной клетки (по показаниям: рентгеноскопия загрудинной пространства с контрастированием пищевода, рентгенография загрудинной пространства, турецкого седла).

12. Консультация окулиста, невропатолога, (по показаниям: хирурга, ЛОР-специалиста и др..).

 


Лабораторные и инструментальные исследования

Оцените уровне:

-           свободного тироксина (вТ4)

-           вильног трийодтиронина (ВТ3)

-           тиротропину (ТТГ)

-           антител к тиреопероксидазе

-           антител к рецептору ТТГ

-           кальцитонина

Трактовать данные УЗИ и сканирования щитовидной железы.

Трактовать результаты пункционной биопсии щитовидной железы.

 


 

Ультразвуковые признаки вузлоутворень щитовидной железы

 


Настоящая киста

Четко ограничено, шаровидное, ехонегативне, анэхогенных образованию правильной формы с ровными и тонкими стенками, с гомогенным включением имеет капсулу

Узлы с очаговыми кистозными изменениями

Узел в части ЩЖ с наличием гипоэхогенных участков, в которых отсутствуют кровоток при цветной еходоплерографии. Имеет четкую капсулу

Коллоидный узел

Узлообразование в ЩЖ с выраженной гипоехогеннистю, имеет четкую капсулу, по периферии может определяться гидрофильный Хало-ободок (ободок низкой эхогенности, шириной 1 - 2 мм, расположенный вокруг образования)

Аденома

Узлообразование округлой формы с четкими контурами, инкапсулированное, пониженной эхогенности

Аденокарцинома

Образование ЩЖ с нечеткими контурами, плотная строение, пониженной эхогенности с наличием микрокальцинатов в образовании и (или) отсутствие или нечеткость капсулы. Подозрительный узел не меняется при нажатии на него ультразвуковым датчиком. Часто определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы в виде гипоэхогенных образований округлой или овальной формы

 

 

 



Степени тяжести тиреотоксикоза

Критерии

Легкая форма

Средняя тяжесть

Тяжелая форма

Клинические признаки

Умеренно выраженные

Более выраженные

Значительно выражены

Неврологическая симптоматика

Выражена незначительно

Значительные эмоциональные и вегетативные нарушения, мышечная слабость, атрофия проксимальных отделов мышц конечностей, гипотония скелетных мышц

Значительные изменения, мышечная слабость, атрофия проксимальных отделов мышц конечностей, гипотония скелетных мышц более выражены

Снижение работоспособности

Незначительное

Значительное

Полная потеря трудоспособности

Снижение массы тела

До 10% от начальной

До 20% от начальной

Более 20% от начальной

Пульс (за 1 мин.)

До 100 уд / мин

До 120 уд / мин

Более 120 уд / мин, мерцательная аритмия

Пульсовое давление

Повышается незначительно

Значительно повышается

Значительно повышается

Признаки недостаточности кровообращения

Отсутствуют

Недостаточность кровообращения 1 степени

Недостаточность кровообращения 2-3 степени

Офтальмопатия

Тиреотоксическая офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия 1 степени

Эндокринная офтальмопатия 2-3 степени

Уровни Т 3, Т 4 крови

Повышены до 15% от верхней границы нормы

Повышены до 60% от верхней границы нормы

Повышенные более чем на 60% от верхней границы нормы

 

 

Степени тяжести гипотиреоза



Критерии

Легкая форма

Средняя тяжесть

Тяжелая форма

Жалобы

Маловыразительные: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, увеличение массы, тела, одышка при ходьбе

Четкие: отеки лица, конечностей, зябкость, сонливость, снижение памяти

Демонстративные заторможенность, значительное снижение памяти, депрессия, психозы, постоянная сонливость

Признаки миопатии

Легкие

Четко выраженные

Адинамия

Признаки нейропатии

Онемение, парестезии конечностей

Есть

Выраженные, нарушены все виды чувствительности

Сухость кожи

На локтях

Сухая и плотная

Сухая и плотная

Отеки

Пастозность лица

Отеки распространенные

Распространенные отеки, жидкость в срединных полостях

Пульс (за 1 мин.)

до 60

60-50

50-40

ЭКГ - признаки

Дистрофия миокарда

Уменьшен вольтаж, зубцы Р-и Т-уплощенные признаки коронарной недостаточности

Микседематозное сердце, гипертрофия,

признаки нарушения проводимости



Общие липиды (г / л)

До 10,5

До 12,6

Более 12,6

Холестерин (моль / л)

До 8,4

До 10,4

Более 10,4

Триглицериды

(Моль / л)



До 2

До 2,5

Более 2,5

Анемия

Отсутствует

Нормо-, гипо-или гиперхромия

Есть

Т 3, Т 4 крови

Норма или умеренно снижены

Снижены

Значительно снижены

ТТГ МКОД / мл

Увеличен до 10

Более 10

Значительно увеличен

Осложнения

-

-

Сердечная недостаточность, психоз, кретинизм, полисерозита

Состояние после лечения

Все симптомы исчезают на фоне адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами

Лабораторные показатели нормализуются, остается сухость кожи, склонность к запорам, снижение памяти, умственной и физической работоспособности

Улучшение, но остаются значительно выраженные клинические признаки

Каталог: downloads -> endocrinology
endocrinology -> Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы
endocrinology -> Болезни паращитовидных желез Основные сведения о функции паращитовидных желез
endocrinology -> Справочник тиреоидолога (издание второе, переработанное и дополненное, июнь 2002)
endocrinology -> Тематический план практических занятий модуля «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней эндокринной системы»
endocrinology -> Тестовые задачи из “Сборника тестовых задач” для подготовки к мгле: Шаг 2
endocrinology -> Острые осложнения сахарного диабета
endocrinology -> Болезни эндокринной системы
endocrinology -> Диффузный токсический зоб


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница