Министерство здравоохранения



страница5/5
Дата30.04.2016
Размер4.18 Mb.
1   2   3   4   5

Рис.17. Субтотальная дистальная резекция желудка по способу Ру (А) и проксимальная субтотальная резекция желудка (В) с формированием пищеводно-желудочного анастомоза по типу «конец в бок». На фрагменте А рисунка:

  • А-культя желудка.

  • В-проксимальная культя тонкой кишки.

  • В1-дистальная культя тонкой кишки.

  • D-двенадцатиперстная кишка.

На фрагменте В рисунка: V — культя желудка; D — двенадцатиперстная кишка.

При гастрэктомии восстановительный этап операции также выполняют по способу Ру (а), либо для формирования пищеводно-кишечного анастомоза используют петлю тонкой кишки (в, с) (Рис. 18).





Рис. 18. Различные способы восстановительного этапа операции гастрэктомии: по Ру (а) с формированием пищеводно-кишечного анастомоза «конец в конец»; петлей тонкой кишки с формированием пищеводного анастомоза по типу «конец в бок» (в), петлей тонкой кишки с формированием манжеты из стенок кишок вокруг пищеводного анастомоза (с).

  • Е — пищевод.

  • D — культя двенадцатиперстной кишки.

  • А — проксимальная культя тонкой кишки.

  • А1 — дистальная культя двенадцатиперстной кишки.

В хирургии иногда используют термин «условно радикальная операция», при котором подразумевается полное удаление опухоли и видимых ее проявлений, однако предполагается раннее метастазирование или наличие неудаленных метастазов. Если во всех удаленных лимфоузлах обнаруживаются метастазы рака, то ясно, что вероятность оставленных метастазов крайне высока. Данное утверждение подтверждается тем фактом, что при выходе опухоли на серозный покров частота обнаружения метастазов в забрюшинных лимфоузлах достигает 15–35 %. Поэтому лечебный эффект лимфодиссекции можно ожидать в тех случаях, когда удаляется следующий за этапом метастазирования лимфатический коллектор. Так, при поражении уровня N1 (группа лимфоузлов 1–6) нужно проводить лимфодиссекцию D2, при поражении уровня N2 (группа 1–11) лечебный эффект ожидается от лимфодиссекции D3. По мнению ряда хирургов, наиболее четко лечебный эффект лимфодиссекции D2 проявляется при II и IIIa стадии. К настоящему времени четкие показания к лимфодиссекции D3 еще не определены.

Комбинированные операции при раке желудка

При прорастании опухоли желудка в соседние органы широко применяются резекции вовлеченных структур (печени, толстой кишки, почки, поджелудочной железы, надпочечника, селезенки). При отсутствии отдаленных метастазов в печени, по брюшине, «пакетов» региональных узлов могут выполняться такие обширные операции, как гастропанкреатодуоденальная резекция. Вопрос об обязательной спленэктомии при лимфодиссекции D2 также является дискуссионным. Сторонники спленэктомии считают, что без нее невозможно удаление лимфоузлов ворот селезенки, противники указывают на редкость метастазирования РЖ в указанную зону, например, при дистальном РЖ, а также на увеличение риска панкреатического свища и поддиафрагмального абсцесса. Аналогичные аргументы приводятся и в случае резекции тела и хвоста поджелудочной железы при отсутствии явных признаков врастания в поджелудочную железу. При раках проксимального отдела, опухолях задней стенки тела больше 2 см в диаметре большинство авторов производят спленэктомию. Роль спленэктомии как таковой на прогноз при РЖ изучается. При распространенных формах иногда проводятся операции с резекцией артерий чревного ствола или его полной перевязкой (операция Appleby), эвисцерации левого верхнего квадранта брюшной полости, включающей гастрэктомию, спленэктомию, субтотальную панкреатэктомию, резекцию поперечноободочной кишки, левостороннюю адреналэктомию (left upper abdominal evisceration) и т.д.



Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

В большинстве стран Европы заболеваемость раком кардиоэзофагеальной зоны растет. На согласительной конференции Международной ассоциации по РЖ и Международного общества по заболеванию пищевода в 2000 году экспертной комиссией рекомендована классификация, предложенная немецким хирургом J.R. Siewert. В основе ее — ориентация на анатомический центр опухоли, расположенный относительно Z–линии, зоны перехода эпителия пищевода в желудочный. При этом используются два хирургических доступа: чрезбрюшинный и левосторонний торакоабдоминальный. Частота обнаружения медиастинальных метастазов при раках кардии достигает 30 %, а пятилетняя выживаемость в таких случаях не превышает 10 % [21]. Так как многие хирурги не отмечают лечебный эффект медиастинальной лимфодиссекции при метастатическом поражении средостения, а также в связи с улучшением хирургического пособия с возможностью формирования «высоких» трансдиафрагмальных эзофагоеюноанастомозов при лапаротомии, тораколапаротомный доступ больше не является преимущественным при раке кардии. Особенно актуальным становится вопрос о хирургическом доступе при раке кардиального отдела у пожилых, ослабленных больных с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями.



Паллиативные и симптоматические операции при раке желудка

Больные с явлениями стеноза выходного отдела, дисфагией, кровотечением из распадающейся опухоли, с пенетрацией опухоли в соседние органы и структуры, явлениями кишечной непроходимости (чаще при прорастании в поперечноободочную кишку), анемией, кахексией с обезвоживанием (особенно при дисфагии) часто попадают в общехирургические отделения и больницы терапевтического профиля. К сожалению, даже сами по себе вышеперечисленные осложнения, особенно у пожилых и пациентов старческого возраста в сознании многих врачей и хирургов ассоциируются с крайней запущенностью процесса и неоперабельностью. Увеличение доли пожилых людей в России только повысит актуальность проблемы. Вместе с тем практически все перечисленные осложнения встречаются либо при небольших опухолях, когда возможна радикальная операция, либо при местнораспространенных опухолях, при которых также возможно оперативное пособие. Немаловажную роль играет и так называемый «человеческий фактор». Так, по данным РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, у половины больных, которым выполнена «пробная» лапаротомия в неспециализированных, чаще в общехирургических клиниках, в последующем в специализированном онкологическом учреждении выполнялось хирургическое пособие. Среди симптоматических операций (ранее они также назывались паллиативными), наряду с общеизвестными (гастростомия, еюностома, обходные гастроэнтероанастомозы при раках, локализующихся в антральном отделе, рис. 19).





Рис. 19. Симптоматические (паллиативные) операции при нерезектабельном раке желудка и раке желудка 4 стадии. А — формирование обходного гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем при раке нижней трети желудка осложненном декомпесированным стенозом. В — стент , установленный в антральном отделе желудка. С- гастростомия по Витцелю при раке верхней трети желудка с переходом на пищевод со стенозом пищевода. D — еюностомия по Ру при тотальном раке желудка.

Следует также отметить «шунтирующие» операции, которые выполняются чаще при неоперабельном раке проксимального отдела и кардиоэзофагеальной зоны. Суть операции заключается в обходном эзофагоеюноанастомозе, который может быть выполнен как чрезплевральным, так и абдоминальным доступом, что освобождает больного от мучительной дисфагии и необходимости пользоваться еюностомой. Следует добавить, что с появлением возможности устанавливать стенты в пищевод и проксимальный отдел желудка, количество этих травматичных операций стало гораздо меньше. О стентах следует сказать подробнее,так как стентирование является наименее травматичным симптоматическим лечением стенозов, обусловленных раком желудка.

В настоящее время наряду с перечисленными «шунтирующими» операциями широко применяют различные виды стентов, которые устанавливают в область кардиэзофагеального перехода или в антральный отдел желудка при раках этих локализаций. Стенты представляют собой ажурный каркас, выполненный из нитиноловой проволки. Они имеют возможность, в силу особенности конструкции, существенно изменять свое поперечное сечение. В спавшемся состоянии стент имеет минимальное сечение (несколько миллиметров). С помощью эндоскопа под рентгеновским контролем его устанавливают в суженную опухолью часть желудка. Под воздействием температуры тела стент расправляется и образует канал диаметром до 2 см , восстанавливая проходимость в суженной части органа (Рис. 19В). С появлением стентов количество таких симптоматических операций как гастроэнтеростомия, гастростомия, энтеростомия существенно сократилось.

Химиотерапия при раке желудка

Рак желудка мало чувствителен к химиотерапии. До сих пор не освещен вопрос, почему у одних больных метастазами поражается только печень при интактных забрюшинных лимфоузлах и брюшины, у других же при «чистой» печени — бурное метастазирование по брюшине и в лимфоузлы. Очевидно, что речь идет о разной биологической активности опухолевых клеток. Возможно, последние различаются в различной экспрессии молекул, ответственных за тропность либо к мезотелию брюшины, либо к эндотелию сосудов печени, лимфоузлов и т.д. Тем не менее, выход опухоли на серозную оболочку желудка считается независимым фактором метастазирования по брюшине. Эффективность химиотерапии при РЖ не превышает 30–40%. В большинстве стран применяются комбинации PF (цисплатин и 5–фторурацил), ELF (этопозид, кальция фолинат и 5–фторурацил), ECF (эпирубицин, цисплатин и 5–фторурацил). Используют также и другие схемы лечения.



Схема FAM-I:

  • Фторурацил 600 мг/м2 в/в в 1, 8, 29 и 36 дни.

  • Адриамицин 30 мг/м2 в/в в 1 и 29 дни.

  • Митомицин С 10 мг/м2 в/в, капельно в 1-й день. Курс лечения повторяют с 56 дня.

Схема ЕАР:

  • Адриамицин 20 мг/м2 в/в в 1 и 7 дни.

  • Цисплатин 40 мг/м2 в/в, капельно во 2 и 8 дни.

  • Этопозид (вепезид) 120 мг/м2 в/в, капельно в 4, 5, 6 дни.

Курс повторяют каждые 4 недели.

При этом понятие «эффективность» часто включает достаточно разнородные понятия: субъективный эффект, объективный эффект — уменьшение опухоли или метастазов, общую или безрецидивную выживаемость и т.д. В целом считается, что применение химиотерапии улучшает качество жизни, то есть оказывает субъективный эффект, увеличивает безрецидивную выживаемость, не влияя на общую выживаемость, особенно при радикальных операциях, мало эффективна в адъювантном режиме и в ряде случаев увеличивает продолжительность жизни при неоперабельном РЖ. Ряд исследований в Японии и Корее показал эффективность адъювантной внутрибрюшной химиотерапии при прорастании опухоли серозного покрова. Как модификация указанного метода применяется внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия. Эффективность метода показана как при наличии метастазов на брюшине, так и с точки зрения профилактики последних. «Золотым стандартом» в лечении РЖ последние 10 лет считалась комбинация с включением цисплатина, фторурацила и кальция фолината. На последнем конгрессе ASCO в 2003 году в качестве препаратов, показавших эффективность в двух рандомизированных исследованиях, названы иринотекан и доцетаксел.

Рак желудка относится к низкорадиочувствительным опухолям, поэтому лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения рака желудка, малоэффективна. Этот метод может применяться при неоперабельном раке с переходом на пищевод. Паллиативный эффект терапии выражается в стихании болей, уменьшении дисфагии и желудочного дискомфорта. Изучаются возможности предоперационной лучевой терапии, а также комбинированной химиолучевой терапии при неоперабельных местно-распространенных формах рака желудка.

Результаты лечения и перспективы

Результаты лечения рака желудка не удовлетворяют онкологов. В России в течение первого года после установления диагноза рака желудка умирает более 55 % больных. Только при раннем раке желудка 5-летняя выживаемость превышает 95 %. При раке II–III стадии операции в комбинации с химиотерапией позволяют достичь 5-летней выживаемости в пределах 35–40 % . При раке IV стадии около 80 % больных, даже получавших лечение умирают в ближайшие 2 года. По данным многих авторов адъювантная (проводимая после хирургического лечения) химиотерапия и химиолучевая терапия позволяют улучшить результаты операций.

Рак желудка в России остается чрезвычайно острой проблемой. Смертность за последние годы в нашей стране не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление. Клинические проявления раннего РЖ не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «желудочными» жалобами. Скрининговые программы, проводимые в экономически развитых странах, являются дорогими. В России требуется национальная скрининговая программа по выявлению наиболее распространенных онкологических заболеваний, а в условиях современной действительности скрининг РЖ должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о РЖ врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики РЖ может служить изменение образа питания. Больные РЖ должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном РЖ должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении является гастрэктомия (резекция) с объемом лимфодиссекции D2.

Литература:


    1. Хирургические болезни под редакцией М.И. Кузина. М., 2006 г.

    2. Хирургические болезни под редакцией В.С. САВЕЛЬЕВА. М. Гэотар-МЕДИА. 2005 г.

3. Гурцевич В.Э. Герпесвирусы: вирус Эпштейна–Барр в кн. Канцерогенез. — М.: Научный мир, 2000. — с.204.

4. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году./Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — с.95–97, 223–224.

5. Давыдов М.И., Тер-Ованесов. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. — Современная онкология. — Том 2, N1, 2000. —с. 4–10.

6. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Тер–Ованесов М.Д. Кардиоэзофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. — Вестник Российского Онкологического Научного Центра имени Н.Н. Блохина РАМН. —N1, 2003. — c.82–89.

7. Копнин Б.П. Опухолевые супрессоры и мутаторные гены в кн. Канцерогенез. — М.: Научный мир, 2000. — с.86–87.

8. Тюляндин С.А. Asco 2003: рак желудка — http://www.rosoncoweb.ru/library/asco/39/01/htm.

9. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. — М., ИздАТ. — 160с.

10. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка — М.: ИздАТ, 2002. — 256 с.

11. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Ф.А. Черноусов. Хирургия рака желудка  М., Издат, 2004. — 16с.

12. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. (ред.) Избранные лекции по онкологии. — Москва 2000.



13. Онкология. Практическое руководство. Перевод с английского. — М., Издат. 2008. — 796 с.


Каталог: images -> metod
metod -> Тема: острые и хронические заболевания вен
metod -> Рак прямой кишки
metod -> Федеральное государственное учреждение Научно-клинический центр оториноларингологии
metod -> Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы
metod -> Здоровьесберегающие технологии на уроках и во внеурочной деятельности
metod -> Федеральное государственное учреждение
metod -> Федеральное государственное учреждение
metod -> Цель – научить детей посредством правильного выполнения игрового массажа благотворно влиять на внутренние органы: сердце, лёгкие, печень, кишечник, воздействуя на биологически активные точки тела
metod -> Методические рекомендации Павлодар 2011 Ережепов Н. Б., Каражанова А. С
metod -> Рак ободочной кишки


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница