На правах рукописи кузнецова юлия Васильевна неадекватные операции при раке щитовидной железы


ГЛАВА 4. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ НЕАДЕКВАТНЫХ ОПЕРАЦИЙ



страница3/6
Дата30.04.2016
Размер4.18 Mb.
1   2   3   4   5   6
ГЛАВА 4.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ НЕАДЕКВАТНЫХ ОПЕРАЦИЙ.

4.1 Характеристика ранних ПО.

Ранние ПО выполнялись в сроки от нескольких дней до 6 месяцев после неадекватных операций, в среднем – 2,9 ± 1,81 месяцев. Данных о наличии остаточной опухоли в ЩЖ на момент выполнения ПО не было. Пациенты, повторно оперированные в ранние сроки, составили 1 группу из 25 наблюдений. Из них 19 (76%) пациентов впервые оперированы в нашей клинике, из неспециализированных клиник переведено 6 (24%) больных. Показаниями для ПО были неадекватные первые хирургические вмешательства.

Оперировано 6 мужчин и 19 женщин, соотношение мужчин и женщин составило 1:3. Возраст больных был от 16 до 69 лет, составив в среднем 45,2 ± 8,56 лет (рис. 4.1.1). При этом средний возраст в 1 группе был меньше, чем в общей группе оперированных.

Наиболее частой ПО на ЩЖ была тиреоидэктомия, выполненная у 18 (72,0%) больных (рис. 4.1.2). В большинстве наблюдений операции на ЩЖ дополнены вмешательствами на регионарном лимфатическом аппарате шеи. У 10 (40,0%) пациентов тиреоидэктомия дополнена центральной лимфаденэктомией (ЛАЭ). Фасциально-футлярная диссекция (ФФД) клетчатки шеи наряду с тиреоидэктомией выполнена в 5 (20,0%) наблюдениях. В 3 (12,0%) случаях объем ПО ограничился лишь тиреоидэктомией.

У 7 (28,0 %) больных ПО носили органосохраняющий характер. Эти вмешательства выполнялись в конце 20-го века, когда в хирургии ЩЖ доминировал органосберегательный принцип. У 5 (20,0%) больных ПО выполнены в объеме субтотальной резекции ЩЖ с оставлением ткани у верхнего полюса доли, не несущей опухоль. В 2 (8,0%) наблюдениях

Рисунок 4.1.1 Возраст больных 1 группы.

Рисунок 4.1.2 Объем ранних ПО

ререзекция ЩЖ доведена до ГТЭ. У всех больных органосохраняющие операции дополнены вмешательством на лимфатическом аппарате шеи. В 2 (8,0%) случаях субтотальная резекция сопровождалась ФФД клетчатки шеи. У остальных больных выполнена центральная ЛАЭ.

Двое больных поступили для ПО из других медицинских учреждений с клиническими проявлениями повреждений возвратных гортанных нервов в виде парезов гортани. В ходе повторных вмешательств в одном наблюдении выявлено полное пересечение правого возвратного гортанного нерва. Оба конца нерва мобилизованы, выполнена нейрорафия «конец-в-конец» (рис. 4.1.3). Пациентка осмотрена оториноларингологом через 1 год после ПО: голос приглушен, при ларингоскопии – правая голосовая связка ограничено подвижна.

В другом наблюдении в ходе ПО обнаружена лигатура на неповрежденном возвратном гортанном нерве, снята. Через 6 месяцев после вмешательства фонация восстановилась, подвижность голосовых связок – в полном объеме.

В 2 (8,0%) наблюдениях больные после ранних ПО оперированы повторно в третий раз. В обоих случаях показаниями для операций были регионарные метастазы опухоли, проявившиеся увеличением лимфатических узлов по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы как в ходе осмотра, так и при УЗИ шеи.

После ранних ПО неспецифических осложнений не отмечено. В 1 (4,0%) случае выявлен односторонний транзиторный парез голосовой связки. Подвижность связки восстановилась через 2 месяца. В 1 (4,0%) наблюдении после третьей операции на ЩЖ пациенту выполнена трахеостомия в связи со стойким двусторонним парезом мышц гортани.

Таким образом, ранние ПО чаще (66,0 %) выполнялись пациентам после первых операций в нашей клинике, чем поступившим из других лечебных учреждений. Наиболее частой операцией была тиреоидэктомия с

Рисунок 4.1.3 Обнаружение повреждения возвратного гортанного нерва

ЛАЭ. У части больных (28,0%) ПО носили органосохраняющий характер. У некоторых больных (8,0%) в ходе ПО выполнено восстановление целостности возвратных гортанных нервов.
4.2 Клинико-морфологическая характеристика опухолей

у больных 1 группы.

В ходе гистологического исследования препаратов, удаленных в ходе ранних ПО, злокачественный рост выявлен у 11 (44,0%) больных. В остальных 14 (56,0%) случаях злокачественной опухоли обнаружено не было (рис. 4.2.1).

При этом у 6 (24,0%) больных клетки резидуальной опухоли выявлены в остатке ЩЖ (ТR1NR0) (рис. 4.2.2). В 4 (16,0%) наблюдениях обнаружены метастазы в лимфатические узлы при отсутствии изменений в остатке ЩЖ (ТR0NR1). У 1 (4,0 %) больного тиреоидная карцинома в остатке ЩЖ сочеталась с метастатически пораженными лимфоузлами (ТR1NR1). Во всех случаях поражение лимфоузлов выявлено после ПОв объеме тиреоидэктомии и ФФД клетчатки шеи.

Ранние ПОв группе больных папиллярным раком были в 17 (68,0%) наблюдениях. У 8 (32,0%) больных папиллярным РЩЖ, которым выполнены ранние ПО, признаков остаточной опухоли в удаленных препаратах не выявлено. В 5 (20,0%) наблюдениях по результатам гистологического исследования обнаружен злокачественный рост опухоли в остатке ЩЖ. У 3 (12,0%) пациентов при ПО выявлены метастазы папиллярной карциномы в регионарные лимфоузлы при отсутствии изменений в остатке ЩЖ. В 1 (4,0%) случае наряду с резидуальной опухолью в ЩЖ имелись метастазы в лимфоузлы. По поводу фолликулярного РЩЖ ранние ПО выполнены у 7 (28,0%) больных. В 6 (24,0%) наблюдениях признаков продолженного злокачественного роста в остатке ЩЖ не обнаружено (табл. 4.2.3). У1 (4,0%) пациента имели место метастазы в регионарные лимфатические


Рисунок 4.2.1 Частота злокачественного роста, выявленного при ранних ПО.
Рисунок 4.2.2 Локализация опухолевой ткани по результатам ранних ПО.
Таблица 4.2.3

Гистологическая характеристика опухолей

в подгруппах со злокачественным ростом и без него.


Градации остаточной опухоли

Папиллярный рак

Фолликулярный рак

Медуллярный рак

ТR0NR0

8 (32,0%)

6 (24,0%)

0

ТR0NR1

3 (12,0%)

1 (4,0%)

0

ТR1 NR0

5 (20,0%)

0

1 (4,0%)

ТR1 NR1

1 (4,0%)

0

0

Всего

17 (68,0%)

7 (28,0)

1 (4,0%)

узлы.


Ранняя ПО выполнена у 1 (4,0%) больного медуллярным раком. По результатам гистологического исследования у пациента выявлен злокачественный рост в остатке ЩЖ.

Таким образом, резидуальная опухоль и метастазы в лимфатические узлы выявлялись чаще у больных папиллярным раком. Однако, различия в указанных группах статистически недостоверны (критерий Стьюдента t< 2, p>0,05), учитывая небольшое количество наблюдений.

У всех 14 (56,0%) больных без признаков злокачественного роста в ЩЖ и лимфоузлах (ТR0NR0) опухоль на момент первой операции была менее 2 см в диаметре (табл. 4.2.4). Из них в 2 (8,0%) наблюдениях имела место микрокарцинома. Средний размер опухоли в подгруппе ТR0NR0составил 1,1 ± 0,33 см.

Размеры карциномы у пациентов с остаточной опухолью в ЩЖ (ТR1NR0) варьировали. Маленькие раки (до 1 см) встретились в 1 (4,0%) случае, РЩЖ размерами 1-2 см выявлен у 4 (16,0%) больных, карцинома размерами 2-4 см обнаружена у 1 (4,0%) больного. Средний размер опухоли в подгруппе ТR1NR0 составил 1,6 ± 0,56 см.

У пациентов с метастазами тиреоидного рака в регионарные лимфатические узлы ТR0NR1 в 2 (8,0%) наблюдениях узлы были менее 1 см, в 2 (8,0%) наблюдениях – 2-4 см. Средний размер опухоли в подгруппе ТR0NR1составил 1,8 ± 0,19 см.

Сочетание резидуальной опухоли в ЩЖ с метастазами рака в лимфоузлы (подгруппа ТR1NR1)встретилось в 1 наблюдении при размерах узла 4 см.

Инвазия капсулы железы обнаружена у 5 (20,0%) больных без признаков опухолевого роста (ТR0NR0) и у 1 (4,0%) пациента с резидуальной опухолью в ЩЖ (ТR1NR0). Мультицентрический рост опухоли выявлен в 4 (16,0%) наблюдениях в подгруппе без признаков злокачественного роста
Таблица 4.2.4

Характеристики опухолей у больных 1 группы




Локализация

опухолей
Характеристика

опухолей


ТR0NR0


ТR1NR0

ТR0NR1

ТR1 NR1

Размер опухоли

менее 1 см



2 (8,0%)


1 (4,0%)


2 (8,0%)


0


Размер опухоли

1-2 см


12 (48,0%)


4 (16,0%)


2 (8,0%)


0


Размер опухоли

2-4 см


0

1 (4,0%)

0

1 (4,0%)

Средний размер опухоли (см)

1,1 ± 0,33

1,6 ± 0,56

1,8 ± 0,19

4

Наличие инвазии капсулы

5 (20,0%)

1 (4,0%)

0

0

Макроскопически видимые регионарные метастазы

0

0

2 (8,0%)

1 (4,0%)

Мультицентический характер роста

4 (16,0%)

2 (8,0%)

0

0

(ТR0NR0) и у 2 (8,0%) пациентов с резидуальной опухолью в ЩЖ (ТR1NR0).

Макроскопически увеличенные регионарные лимфоузлы выявлены в 3 (12,0%) наблюдениях ранних ПО. Из них при гистологическом исследовании в 2 (8,0%) случаях подтверждены метастазы РЩЖ, у 1 (4,0%) пациента метастазы в лимфоузлы сочетались с карциномой в остатке органа.

Таким образом, в ходе гистологического исследования препаратов, удаленных в ходе ранних ПО, тиреоидная карцинома выявлена у 44,0% повторно оперированных больных. С увеличением размеров опухоли вероятность выявления остаточной опухолевой ткани и регионарных метастазов РЩЖ выше. Инвазия в капсулу ЩЖ и мультицентрический рост опухолей не влияли на частоту продолженного роста карцином в остатке ЩЖ и регионарных метастазов в ранние сроки после неадекватных операций.


4.3. Результаты наблюдения за больными

после неадекватных операций

В 120 наблюдениях ранние ПО по тем или иным причинам больным не выполнялись. Из них отдаленные результаты прослежены у 78 (65,0%) пациентов, составивших 2 группу. Мужчин было 9, женщин – 69, соотношение М : Ж составило 1 : 8. Средний возраст больных был от 17 до 71 года, в среднем составив 47,8 ± 6,90 лет. Пациенты наблюдались от 1 до 35 лет, в среднем – 8,9 ± 3,31 г.

В сроки свыше 6 месяцев после неадекватной операции у 19 (24,3%) больных обнаружены признаки продолженного роста опухоли (рис. 4.3.1). Всем пациентам предложена ПО, от которой 1 (1,3%) больная пожилого возраста с отдаленными метастазами отказалась. В остальных наблюдениях выполнены поздние ПО.

В первые 5 лет после неадекватных операций признаки продолженного роста опухоли обнаружены в 12 (63,2%) случаях (рис. 4.3.2). Рост узлов на

Рисунок 4.3.1 Результаты наблюдения за больными 2 группы

Рисунок 4.3.2. Длительность наблюдения до появления признаков продолженного роста.

месте предыдущей операции и (или) появление увеличенных регионарных лимфоузлов через 6-10 лет выявлено у 3 (15,8%) пациентов, через 11-29 лет – в 4 (21,1%) наблюдениях. Длительность наблюдения до возникновения признаков продолженного роста карциномы была от 1,5 до 28 лет, составив в среднем 6,1 ± 2,32 г.

Вероятность выявления злокачественного роста опухоли через несколько десятилетий после неадекватной операции демонстрирует клинический пример.



Клинический пример 3. Больная И., 87 лет, поступила в клинику 20.04.2007 года с жалобами на наличие образования на шее. Из анамнеза известно, что пациентка перенесла операцию на ЩЖ в объеме резекции правой доли в 1987 году в одной из неспециализированных клиник. Дооперационный диагноз – узловой эутиреоидный зоб, послеоперационный диагноз – медуллярная карцинома. Со слов больной, ПО не предлагалась. Пациентка наблюдалась по месту жительства в течение 5 лет после операции, признаков рецидива и метастазирования РЩЖ за этот период не было. В последующие 5 лет больная обследовалась эпизодически, в последующие годы не наблюдалась вообще. В декабре 2006 года пациентка самостоятельно обнаружила плотное новообразование на шее.

Состояние при поступлении средней тяжести.

При осмотре: больная пониженного питания, кожа бледная, склеры субиктеричные. Со стороны внутренних органов обращает на себя внимание увеличение печени: выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

Местно: в проекции ЩЖ пальпируется плотное несмещаемое образование размерами 5,0 х 5,0 см, по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа обнаружены множественные плотные лимфатические узлы размерами до 1,5 см.

На УЗИ шеи (22.04.2007) правую долю ЩЖ занимало гиперэхогенное образование 5,3 х 4,3 х 3,7 см с нечеткими контурами, участками некроза и кальцификации. Левая доля ЩЖ размером 6,2 х 3,5 х 2,8 см, содержала гипоэхогенные узлы в верхней и средней трети 1,5 и 1,0 см в диаметре. По ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы множественные лимфатические узлы размерами от 0,7 до 1,8 см.

На УЗИ органов брюшной полости (23.04.2007) выявлены образования (4) в печени с гипоэхогенными участками в центре по типу «бычьего глаза». Размеры образований: 6,0 х 5,8 х 4,7 см; 4,3х 4,0 х 3,8 см; 3,5 х 2,8 х 2,5 см; 1,5 х 1,5 х 1,2 см. (рис. 4.3.3). Несмотря на пожилой возраст пациентки на момент повторного обращения (87 лет), ей была предложена операция, от которой она отказалась.

Таким образом, недостаточная длительность наблюдения за больной после неадекватной операции при РЩЖ привела к поздней диагностике регионарных и отдаленных метастазов опухоли. Признаки прогрессирования опухоли в 8 (10,3%) наблюдениях выявлены при пальпации ЩЖ в виде плотных несмещаемых образований в проекции ложа органа и/или увеличения регионарных лимфатических узлов.
Всем больным в ходе наблюдения в первые 5 лет УЗИ шеи выполнялось дважды в год, а затем – 1 раз в год. При этом у 41 (52,3%) пациента обнаружены узловые образования в остатке ЩЖ. Из них у 5 (6,4%) больных отмечались УЗ-признаки опухоли (гипоэхогенные образования с неровными нечеткими контурами, наличие кальцинатов) (рис. 4.3.4). В 6 (7,7%) случаях образования в ЩЖ сочетались с увеличением регионарных лимфоузлов. В 8 (10,3%) наблюдениях имел место рост узлов в динамике. Этим больным предложены ПО, остальные пациенты продолжают наблюдаться в клинике.


Рисунок 4.3.3 Метастазы медуллярного РЩЖ в печень.

Рисунок 4.3.4 Результаты УЗИ шеи у больных с новообразованиями остатка ЩЖ


ТПАБ выполнялась у всех пациентов с узловыми образованиями в остатке ЩЖ и увеличенными регионарными лимфоузлами. Клетки папиллярного РЩЖ выявлены в 10 (24,4%) наблюдениях (табл. 4.3.5). Цитологическая картина медуллярной карциномы обнаружена у 2 (4,8%) пациентов. В 1 (2,4%) случае получено заключение «клетки недифференцируемой опухоли». У 6 (14,7%) пациентов при цитологической оценке клеточного материала выявлена фолликулярная опухоль. Всем больным с цитологически верифицированным РЩЖ, недифференцируемой опухолью и фолликулярной опухолью предложены ПО. Пациенты с заключениями «коллоидный узел» – в 14 (34,1%) наблюдениях, «аутоиммунный тиреоидит» – в 8 (19,6%) наблюдениях повторно не оперированы.

У 3 (3,8%) больных признаки продолженного роста опухоли выявлены с помощью рентгеновского метода исследования. Из них в 2 (2,5%) наблюдениях на рентгенограмме грудной клетки выявлено смещение тени трахеи, позволившие предположить наличие образования значительных размеров шейно-загрудинной локализации. У 1 (1,3%) больного на КТ в грудном отделе позвоночника визуализированы отдаленные метастазы, свидетельствующие о прогрессировании РЩЖ после неадекватной операции.



Клинический пример 4. Больной У., 41 г поступил в клинику 06.03.2008 с жалобами на наличие образования в проекции ЩЖ.

Из анамнеза известно, что 28.11.2003 в одном из лечебных учреждений Санкт-Петербурга пациенту выполнена субтотальная резекция левой доли ЩЖ с перешейком по поводу узлового эутиреоидного зоба. Гистологическое заключение – фолликулярный РЩЖ фолликулярно-солидного строения с инфильтративным ростом. ПО пациенту не предлагалась.


Таблица 4.3.5

Результаты ТПАБ узлов в остатке ЩЖ у больных 2 группы.

Заключение ТПАБ

Количество наблюдений

Папиллярный рак

10 (24,4 %)

Фолликулярная опухоль

6 (14,7 %)

Медуллярный рак

2 (4,8 %)

Недифференцируемая опухоль

1 (2,4 %)

Коллоидный узел

14 (34,1 %)

Аутоиммунный тиреоидит

8 (19,6 %)

В октябре 2007 года у больного появились жалобы на боли в области нижне-грудного отдела позвоночника с иррадиацией вправо на фоне полного благополучия. Боли носили нарастающий характер. При обследовании на КТ позвоночника (20.12.2007) выявлено объемное образование в теле Th10 позвонка, сдавливающее корешки спинного мозга справа. 16.01.2008 больной оперирован в нейрохирургической клинике, выполнено удаление объемного образования из правостороннего интеркостовертебрального доступа с использованием микроскопа и эндовидеомониторинга, частичная резекция тела Th10. Задняя внутренняя фиксация крючково-ламинарной системой. При гистологическом исследовании удаленное новообразование расценено как метастаз фолликулярного РЩЖ.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Местно: в проекции ЩЖ пальпируется правая доля размерами 4,5 х 3,5 мягко-эластической консистенции, узлов не содержит; левая доля 3,0 х 2,5 диффузно неоднородная, перешеек не пальпируется. Регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.

21.02.08 пациенту выполнено УЗИ шеи. В проекции ЩЖ выявлена ткань ЩЖ: справа размерами 4,7 х 3,8 х 2,3 см диффузно неоднородная, слева 2,9 х 2,7 х 1,8 см содержит изоэхогенные узлы размерами до 1 см с четкими контурами. Регионарные лимфатические узлы шеи слева размерами до 1,5 см.

ТПАБ новообразования ЩЖ не выполнялась.

В общеклинических анализах отклонений от нормальных показателей не выявлено.

Предоперационный диагноз: Фолликулярный рак левой доли ЩЖ T2NxM1. Состояние после резекции левой доли ЩЖ (от 2003 г).

07.03.08 – выполнена ререзекция ЩЖ до тиреоидэктомии с фасциально-футлярной диссекцией клетчатки шеи слева.

Ход операции: Доступом Кохера по старому послеоперационному рубцу послойно обнажен остаток ЩЖ. При ревизии обнаружен остаток правой доли ЩЖ размерами 5,0 х 4,0 х 2,5 см, узлов не содержит, остаток левой доли 3,0 х 3,0 х 2,0 см, с узлами. Произведено удаление ЩЖ. Кожный разрез дополнен зигзагообразным доступом по боковой поверхности шеи. Удалена клетчатка с шейными лимфоузлами 2-6групп. При гистологическом исследовании в правой и левой долях ЩЖ – ткань коллоидного зоба с фиброзом, в 1 из 7 лимфатических узлов – метастаз РЩЖ.

В дальнейшем пациент наблюдался у районного онколога. В декабре 2013 года в ходе очередного обследования выявлено повышение уровня тиреоглобулина (в 10 раз). Больному выполнена сцинтиграфия всего тела в феврале 2014 г – введено 60 мКи 131I, отмечено поглощение 38% радиафармпрепарата в проекции Th10. Пациент направлен для лечения радиоактивным йодом.

В 18 (23,1%) наблюдениях перед поздними ПО проводилась сцинтиграфия шеи с радиоактивным йодом 123I или технецием 99mTc для уточнения локализации оставленной ранее ткани ЩЖ. У 4 (5,1%) больных сканирование выполнялась регулярно для наблюдения за аутотрансплантированной тканью ЩЖ. Пересадка измельченной ткани осуществлялась в грудино-ключично-сосцевидную мышцу. В дальнейшем у 2 (2,6%) пациентов функционирующая ткань в проекции соответствующей мышцы в течение 3 лет не определялась. У 2 (2,6%) больных через год после операции на сцинтиграмме ткань ЩЖ не определялась, при повторных исследованиях в последующие 5-7 лет обнаружена тиреоидная ткань в проекции места аутотрансплантации. Признаков продолженного роста опухоли по клинико-инструментальным данным ни в одном из наблюдений не было.

Гормональный статус регулярно оценивался во время диспансерного наблюдения за пациентами. Всем пациентам после операции назначались препараты тиреоидных гормонов в ТТГ-супрессивной дозе. Для контроля проводимой терапии определялся уровень тиреоидных гормонов и ТТГ в периферической крови. Исследование проводилось в первый год один раз в три месяца с целью подбора дозы препарата. В дальнейшем один раз в полгода определялся уровень ТТГ. Доза препарата варьировала от 100 до 200 мкг/сут в зависимости от веса пациента.

В ходе наблюдения за больными при отсутствии признаков рецидива заболевания через 5 лет после начала лечения доза гормонов ЩЖ снижалась до заместительной либо отменялась при условии достаточной функции остатка ЩЖ. По прошествии 5 лет после операции в заместительной терапии нуждалось 47 (60,3%) больных, они получали от 50 до 125 мкг/сут тиреоидных гормонов. В 31 (39,7%) наблюдении эутиреоз достигался за счет функционирования оставленной тиреоидной ткани, препараты эти пациенты не принимали.

Уровень гормонов ЩЖ не имел корреляции с прогрессированием РЩЖ, поэтому для выявления продолженного роста исследование уровня Т3, Т4, ТТГ было малоинформативно.

Определение уровня тиреоглобулина для диагностики продолженного роста РЩЖ было ограничено наличием остатков ткани ЩЖ после неадекватных операций у всех больных. Исследование выполнялось у пациентов после ПО или отсутствии функционирующей ткани по данным сцинтиграфии. В единичных случаях проводилось исследование уровня тиреоглобулина в смывах после ТПАБ, об информативности которых из-за малого числа наблюдений судить сложно.

В ходе наблюдения умерло 6 (7,7%) пациентов. Летальный исход от генерализации опухолевого процесса в ЩЖ наступил в 1 (1,3%) наблюдении через 22 года после неадекватной операции. В 5 (6,4%) случаях смерть была связана с другими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, злокачественными новообразованиями иных локализаций) и наступила в возрасте от 58 до 91 года, в среднем в 73,2 ± 1,81 года. Выживаемость больных, находившихся под наблюдением после неадекватных операций, составила 98,7%.
4.4 Характеристика поздних повторных хирургических вмешательств.

В группе больных с прослеженными отдаленными результатами в сроки более 6 месяцев после неадекватных операций оперированы 18 (22,5%) пациентов. Мужчин было 5, женщин – 13, соотношение М:Ж составило 1:3. Возраст больных был от 19 до 71 года, составив в среднем 44,1 ± 14,57 лет. У 2 (11,1%) пациентов первые операции выполнены в нашей клинике. Остальные 16 (88,9%) ранее оперированы в других лечебных учреждениях.

Операцией выбора на ЩЖ была тиреоидэктомия, выполненная у 15 (83,3%) больных (рис. 4.4.1). Во всех наблюдениях вмешательства на ЩЖ дополнены ЛАЭ. У 11 (61,1%) пациентов выполнена центральная ЛАЭ, в 4 (22,2%) наблюдениях – ФФД клетчатки шеи.

В 2 (11,1%) случаях на ранних этапах выполнены ГТЭ без вмешательств на лимфатическом аппарате шеи. У 1 (5,6%) больного удалены только метастатические лимфоузлы без вмешательства на ЩЖ. Во всех 3 наблюдениях в последующем больным потребовались третьи операции с доведением объема до тиреоидэктомии и ФФД клетчатки соответствующей половины шеи.

У 4 (22,2%) больных хирургические вмешательства носили комбинированный характер. В связи с прорастанием опухолью кивательной мышцы у 1 (5,6%) больной выполнена ее резекция на стороне поражения. У 1 (5,6%) пациента опухоль прорастала перстневидный хрящ и трахею, что потребовало иссечения участков хрящей. В 1 (5,6%) наблюдении в ходе операции резецирован участок верхнего гортанного нерва в связи с его прорастанием метастазами. В ходе 1 (5,6 %) из поздних ПО восстановлена

Рисунок 4.4.1 Объем поздних ПО.





Рисунок 4.4.2 Восстановление целостности возвратного гортанного нерва
целостность возвратного гортанного нерва, поврежденного при первой операции (рис. 4.4.2). В 1 (5,6 %) наблюдении при значительном распространении образования за грудину понадобилась стернотомия.

Клинический пример 5. Больная К., 1960 г.р. в возрасте 26 лет посещала район аварии Чернобыльской атомной электростанции. В 1992 году врачом поликлиники впервые выявлен узел ЩЖ без признаков нарушения функции. В том же году в одной из клиник Санкт-Петербурга выполнена резекция перешейка ЩЖ, удалена опухоль диаметром 2 см. В ходе гистологического исследования обнаружен папиллярный РЩЖ. В 1993 году при осмотре районным онкологом вновь выявлен узел на передней поверхности шеи. На УЗИ узел оказался кистой, содержащей жидкость. Пациентке многократно проводились пункции кисты с эвакуацией содержимого и введением в полость кисты спирта, без стойкого эффекта. В 1996 г. больной предложено хирургическое лечение в нашей клинике, от которого она отказалась. С 2006 г. отмечен быстрый рост кисты, в 2007 г. появилось нарушение глотания и дыхания, усиливающиеся в лежачем положении.

УЗИ ЩЖ (03.03.2008) – узел правой доли до 1,5 см в диаметре, киста левой доли, расположенная большей частью за грудиной, верхний край кисты

у вырезки грудины.

Уровни Т3, Т4, ТТГ в периферической крови – в пределах нормы.

Спиральная КТ (12.03.2008): за грудиной в передне-верхнем средостении имеется киста размером 3х10см, нижний полюс которой доходит до второго межреберья (рис. 4.4.3).

Учитывая смещение и сдавление трахеи, а также неадекватный характер первой операции, больной повторно предложено хирургическое лечение. Согласие на операцию получено.

Предоперационный диагноз: Продолженный рост папиллярного РЩЖ


Рисунок 4.4.3 Опухоль ЩЖ в передне-верхнем средостении.

Рисунок 4.4.4 Макроскопический вид опухоли, удаленной из средостения.

шейно-загрудинной локализации с компрессией и девиацией трахеи.Резекция перешейка (от 1992 г.)

08.04.08 выполнена операция: стернотомия, удаление обеих долей ЩЖ до тиреоидэктомии, центральная ЛАЭ. Под эндотрахеальным наркозом произведено иссечение старого послеоперационного рубца. Выявлен выраженный спаечный процесс. Обе доли ЩЖ не увеличены. Перешеек отсутствовал. В правой доле обнаружен плотный узел диаметром до 1,5 см. Опухоль с кистой находилась у нижнего полюса левой доли, уходя за грудину. Выполнена частичная продольно-поперечная стернотомия до уровня 3 межреберья. Выявлено, что нижняя граница опухоли доходит до 2 межреберья. Также имелись метастатически измененные лимфатические узлы клетчатки передне-верхнего средостения. Выполнена тиреоидэктомия, удаление паратрахеальной клетчатки с обеих сторон и клетчатки передне-верхнего средостения. Оба возвратных нерва визуализированы и прослежены до входа в гортань.

Послеоперационный диагноз: Продолженный рост папиллярного рака щитовидной железы T1N1bT3N1bM0. Состояние после неадекватной операции в 1992 г.

Послеоперационное гистологическое заключение: в правой доле ЩЖ – папиллярный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита, в левой доле – папиллярный рак с прорастанием капсулы железы на фоне аутоиммунного тиреоидита, в паратрахеальных лимфоузлах – метастазы папиллярного рака. В клетчатке передне-верхнего средостения с лимфоузлами – ткань папиллярного рака.

Следующий этап хирургического лечения предпринят через 3 месяца с целью уменьшения травматичности вмешательства.

17.07.2008 выполнена операция: двусторонняя ФФД.

Комбинированным разрезом кожи с частичным иссечением старого послеоперационного рубца обнажены клетчаточные пространства шеи с двух сторон и ложе ЩЖ. При ревизии обнаружены лимфатические узлы с метастазами 2-5 групп с обеих сторон, увеличенные до 3,5 см. Единым блоком удалена клетчатка с лимфатическими узлами правой и левой половин шеи. При этом выделены и сохранены добавочные, подъязычные, диафрагмальные, блуждающие, верхние гортанные нервы, яремные вены и сонные артерии. Установлен вакуумный дренаж. Послойный шов раны.

В ходе послеоперационного гистологического исследования выявлены метастазы папиллярного рака.

Через 5лет после последней операции пациентка жалоб не предъявляет, получает терапию левотироксином. Признаков рецидива заболевания нет.

После поздних ПО 4 (22,2%) пациента оперированы в третий раз, 1 (5,6%) больная оперирована 4 раза. В качестве третьей операции проводилась ФФД клетчатки шеи, в 3 (16,7%) наблюдениях в сочетании с удалением остатка ЩЖ.

Неспецифических осложнений в виде кровотечений, нагноения раны после ПО не отмечалось.
Таким образом, большая часть поздних ПО (88,9%) выполнена у больных неадекватно оперированных в неспециализированных учреждениях. Повторные хирургические вмешательства должны выполняться в объеме не менее тиреоидэктомии с ЛАЭ, так как операции меньшего объема приводили к необходимости третьих вмешательств. Часть поздних ПО (27,7%) носили комбинированный характер с удалением участков мышц, хрящей, нервов, а также расширением доступа до стернотомии.
4.5. Результаты поздних ПО.

В ходе гистологического исследования препаратов, удаленных во время поздних ПО, продолженный рост опухоли в ЩЖ обнаружен в 14 (77,8%)


Рисунок 4.5.1 Частота продолженного роста и метастазирования опухолей по результатам поздних ПО.
Таблица 4.5.2

Гистологическая характеристика опухолей по результатам поздних ПО.






Папиллярный рак

Фолликулярный рак

Медуллярный рак

Доброкачественные изменения

3 (16,6 %)

-

-

РЩЖ в остатке

6 (33,3 %)

1 (5,6 %)

-

Регионарные метастазы

1 (5,6 %)

-

-

РЩЖ в остатке + регионарные метастазы

4 (22,2 %)




2 (11,1 %)

РЩЖ в остатке + регионарные и отдаленные метастазы

-

1 (5,6 %)

-

наблюдениях (рис. 4.5.1). При этом у 6 (33,3%) пациентов наряду со злокачественным ростом в ЩЖ выявлены регионарные метастазы. У 1 (5,6%) пациента обнаружен рецидив опухоли в остатке ЩЖ, регионарные и отдаленные метастазы. В 1 (5,6%) наблюдении в ходе ПО выявлены метастазы рака в регионарных лимфоузлах, продолженного роста в ЩЖ не было. В остальных 3 (16,7%) случаях выявленные до операции узлы в ЩЖ в ходе гистологического исследования оказались аденомами.

Продолженный рост опухоли в остатке выявлен в 6 (33,3%) наблюдениях больных папиллярным РЩЖ и в 1 (5,6%) наблюдении при фолликулярной карциноме. Только регионарные метастазы без признаков злокачественного роста в ЩЖ обнаружены при папиллярном раке у 1 (5,6%) пациента. Сочетание продолженного роста и регионарного метастазирования тиреоидной карциномы встретилось у 4 (22,2%) больных папиллярным и 2 (11,1%) больных медуллярным раком. В 1 (5,6%) наблюдении фолликулярный РЩЖ выявлен в остатке ЩЖ, регионарных лимфатических узлах, а также в виде отдаленных метастазов. Отсутствие продолженного роста РЩЖ в остатке выявлено при папиллярной карциноме у 3 (16,6%) больных (табл. 4.5.2).

Тиреоидная карцинома в остатке железы обнаружена в ходе поздних ПО у 5 (27,7%) больных с ранее удаленными опухолями размерами от 1 до 2 см (табл. 4.5.3). Реже рецидивы рака были после первых операций по поводу микрокарцином (1 (5,6%) больной) и в 1 (5,6%) случае после операции по поводу узла диаметром 4 см. Средний размер первичных опухолей у пациентов с продолженным ростом в остатке ЩЖ составил 1,5 ± 0,35 см. Отсутствовал продолженный рост РЩЖ в ходе поздних ПО в 3 (16,6%) наблюдениях, при этом опухоль на момент первой операции была размерами менее 1 см, составив в среднем 0,7 ± 0,27 см. Местный рецидив РЩЖ в сочетании с регионарными метастазами выявлен у 5(27,7%) больных при размерах первичных опухолей от 2 до 4 см. Лишь в 1 (5,6%) наблюдении

Таблица 4.5.3

Сравнительная характеристика опухолей у больных с продолженным ростом, метастазированием и без него.



Характеристики опухолей (по результатам первой операции)

РЩЖ в остатке нет

РЩЖ в остатке есть

Регион.метастазы

РЩЖ в остатке + регион.метастазы

РЩЖ в остатке + регион. + отдален. метастазы

Размер опухоли

Менее 1 см

1-2 см

2-4 см



3 (16,6 %)

-

-


1 (5,6 %)

5(27,7%)

1 (5,6 %)


-

1 (5,6 %)



-

-

1 (5,6 %)



5(27,7%)

-

1 (5,6 %)



-

Наличие инвазии капсулы

1 (5,6 %)

-

-

-

1 (5,6 %)

Мультицентрический рост

-

1 (5,6 %)

-

1 (5,6 %)

-

Таблица 4.5.4

Длительность наблюдения пациентов

до появления признаков продолженного роста РЩЖ






РЩЖ в остатке нет

РЩЖ в остатке есть

Регион.метастазы

РЩЖ в остатке + регион.метастазы

РЩЖ в остатке + регион. + отдален. метастазы

≤ 5 лет

2 (11,0%)

5 (27,7%)

-

5 (27,7%)

1 (5,6%)

6-10 лет

-

1 (5,6%)

1 (5,6%)

-

-

≥ 11 лет

1 (5,6%)

1 (5,6%)

-

1 (5,6%)

-

опухоль была 1,5 см. В среднем размер первичных карцином, впоследствии проявившихся местным рецидивом и регионарными метастазами был 2,3 ± 0,64 см. У 1 (5,6%) пациента с опухолевым узлом около 1,5 см при ПО выявлены только регионарные метастазы. В 1 (5,6%) наблюдении при сходных размерах опухоли у больного обнаружен продолженный рост рака, регионарные и отдаленные метастазы.

Достоверного влияния врастания в капсулу ЩЖ на рецидивы рака не выявлено. Таких больных было двое. В 1 (5,6%) случае опухоль, инвазировавшая капсулу ЩЖ, в последующем никак не проявилась. При ПО обнаружены доброкачественные изменения. В другом наблюдении опухоль впоследствии наряду с местным распространением проявилась регионарными и отдаленными метастазами.

Мультицентрический характер роста встретился также в двух наблюдениях: у 1 (5,6%) пациента с наличием карциномы в остатке ЩЖ и в 1 (5,6%) случае – при РЩЖ в остатке в сочетании с регионарными метастазами.

В подавляющем числе наблюдений (13 (72,2%) больных) признаки продолженного роста опухоли выявлены в сроки до 5 лет (табл. 4.5.4). У 2 (11,1%) больных РЩЖ при ПО выявлен через 6-10 лет. У 3 (16,6 %) пациентов ПО выполнялись спустя 11-28 лет после первых неадекватных операций

Таким образом, частота продолженного роста РЩЖ при поздних ПО составила 83,3%. При этом в половине наблюдений карцинома в остатке ЩЖ сочеталась с наличием регионарных метастазов. Фолликулярный и медуллярный раки достоверно чаще метастазировали. Распространенность опухолей увеличивалась с увеличением размеров. Инвазия капсулы и мультицентрический рост новообразований не влияли на отдаленные результаты. У большинства больных продолженный рост РЩЖ выявлен в первые 5 лет после неадекватных операций.



4.6 Сравнительная характеристика ранних и поздних ПО.

Повторные хирургические вмешательства после неадекватных первых операций выполнены в целом в 43 (29,7%) наблюдениях. Ранние ПО проведены у 25 (58,1%) из 43 больных. Из них 19 (44,2%) пациентов в первый раз оперированы в нашей клинике, 6 (14,0%) пациентов – в других лечебных учреждениях (рис. 4.6.1).Поздние ПО выполнены в 18 (41,9%) наблюдениях при появлении признаков продолженного роста опухоли.Из них 2 (4,7%) больных ранее оперированы в нашей клинике. Остальным 16 (37,2%) пациентам первые операции выполнены в иных лечебных учреждениях. Таким образом, выполнение ранних ПО в специализированной клинике уменьшило частоту продолженного роста опухолей в отдаленном периоде и сократило количество поздних ПО.

Ранние ПО характеризовались возможностью выполнения органосохраняющих вмешательств в 7 (28,0%) наблюдениях в виде субтотальных резекций и ГТЭ (рис. 4.6.2). Органосохраняющие вмешательства при поздних ПО не выполнялись. В первой группе больных ПО в объеме тиреоидэктомии и центральной ЛАЭ выполнены у 10 (40,0%) больных. Во второй группе аналогичный объем повторных вмешательств был в 11 (61,1%) наблюдениях. Тиреоидэктомия с ФФД шейной клетчатки была операцией выбора у 5 (20,0%) пациентов первой группы и 4 (22,2%) больных второй. Онкологически неадекватные ПО были в обеих группах: в 3 (12,0%) наблюдениях при ранних ПО и в 3 (16,7%) наблюдениях при поздних ПО. Подобные операции заключались либо в изолированном удалении оставшейся ткани ЩЖ без вмешательств на лимфатическом аппарате, либо в изолированном удалении макроскопически видимых метастазов без проведения вмешательства на остатке ЩЖ и остальных группах лимфоузлов шеи.

После таких операций части больных в обеих группах выполнялись третьи хирургические вмешательства. В группе ранних ПО трижды




Рисунок 4.6.1 Место проведения первой операции у повторно оперированных больных


Рисунок 4.6.2 Объем ранних и поздних ПО.

оперировано 2 (8,0%) больных, тогда как в группе поздних ПОтаких наблюдений было 6 (33,3%) (р<0,05). Кроме того, среди поздних ПО встречались комбинированные операции и операции с использованием стернотомического доступа для удаления значительно распространенных опухолей. Подобных обширных травматических вмешательств в группе ранних ПО не было.

Таким образом, объем повторных хирургических вмешательств расширялся при увеличении сроков наблюдения (ρ = + 0,57, достоверность коэффицента корреляции t ≥ 3).

Повреждения возвратных гортанных нервов отмечены в 3 (6,9%) наблюдениях. Из них у 2 (4,6 %) пациентов в ходе ранних ПО, у 1 (2,3 %) больного в ходе поздней ПО. В ходе повторных вмешательств у 3 (6,9%) больных восстановлена непрерывность возвратных гортанных нервов после их повреждения в ходе первых операций.

Рецидивы РЩЖ в виде продолженного роста в сочетании или без регионарных метастазов чаще выявлялись в ходе поздних ПО. Подобных наблюдений было 14, что составило 77,8% всех поздних ПО. В первой группе больных рецидивы карцином выявлены у 11 (44,0%) пациентов (рис. 4.6.3). Так, рак в остатке обнаружен в 6 (24,0%) наблюдениях при ранних и в 7 (38,9%) наблюдениях при поздних ПО. РЩЖ в остатке в сочетании с метастазами в регионарные лимфатические узлы выявлен у 1 (4,0%) больного при выполнении ранних и у 6 (33,3%) больных при выполнении поздних ПО. Отдаленные метастазы обнаружены у 1 (5,6%) пациента при обследовании перед поздней ПО, при ранних ПО отдаленных метастазов не было. В ходе ранних ПО чаще выявлены регионарные метастазы: 4(16,0 %) больных. В ходе поздних ПО регионарные метастазы были у 1 (5,6%) пациента.
Рисунок 4.6.3 Распространенность опухолей, выявленная в ходе ранних и поздних ПО.

Остаточная опухоль обнаружена в 6 (54,5%) наблюдениях при размерах первичного узла от 1 до 2 см (рис. 4.6.4). Больных микрокарциномами, у которых выявлена опухолевая ткань в ходе ранних ПО, было 3 (27,3%). У 2 (18,2%) пациентов с остаточными опухолями неадекватные операции выполнены по поводу РЩЖ размерами от 2 до 4 см.

В подгруппе больных, у которых тиреоидная карцинома в ходе ранних ПО не обнаружена, большая часть первичных опухолей (12 (85,7%) наблюдений) была 1–2 см в диаметре. В 2 (14,3%) наблюдениях РЩЖ, удаленный в ходе первой операции, имел размеры не более 1 см. Первичные опухоли больших размеров (от 2 до 4 см), удаление которых было бы радикальным и при ранних ПО опухолевая ткань не выявлялась, не встретились ни в одном наблюдении. Таким образом, неадекватно оперированным пациентам с первичными узлами более 2 см необходимо выполнять ранние ПО.

Размеры первичных опухолей у больных с поздними ПО представлены на рис. 4.6.5. Первичных узлов размерами 1–2 см с продолженным ростом РЩЖ было 9 (60,0%), что сравнимо с количеством узлов подобного размера у больных, которым выполнены ранние ПО, – 6 (54,5%) наблюдений. Первичные микрокарциномы, рецидивировавшие в последующем, выявлены в 3 (27,3%) наблюдениях первой группы. Во второй группе было только 2 (13,3%) подобных случая. Напротив, во второй группе чаще встречались опухоли больших размеров (2-4 см): у 4 (26,7%) пациентов. В первой группе было 2 (18,2%) таких наблюдения.

В подгруппе больных, оперированных повторно в отдаленные сроки, рецидив рака не подтвердился в 3 наблюдениях. При этом размер узлов во всех этих наблюдениях на момент первых операций был менее 1 см.

Рисунок 4.6.4 Размер первичной опухоли при ранних ПО

(25 наблюдений)

Рисунок 4.6.5 Размер первичной опухоли при поздних ПО

(18 наблюдений)
Таким образом, продолженный рост опухолей зависел от размеров первичного узла. Первичная опухоль размерами 2–4 см во всех наблюдениях характеризовалась продолженным ростом, выявляемым не только в ходе поздних ПО, но и по результатам ранних ПО (р<0,05). Рецидивы и метастазы рака в отдаленные сроки не определялись только при размерах опухолей менее 1 см на момент выполнения неадекватных операций (р>0,05).

Проведен сравнительный анализ частоты инвазии капсулы у пациентов с продолженным ростом опухоли и без таковой (рис. 4.6.6). Ранние ПО выполнены 6 пациентам с опухолями, прораставшими капсулу ЩЖ. Из них в 5 (83,3%) наблюдениях продолженного роста выявлено не было. У 1 (16,7%) больного обнаружен РЩЖ в остатке. Поздние ПО выполнены в 2 наблюдениях, при этом у одного больного продолженный рост РЩЖ подтвердился, у другого – рецидива и метастазов не выявлено. Таким образом, инвазия капсулы ЩЖ опухолью значимо не влияла на вероятность дальнейшего распространения опухолей.

В ранние сроки оперировано 6 больных мультицентрическим РЩЖ (рис. 4.6.7). У 2 (33,3%) пациентов в ходе ранних ПО выявлен РЩЖ, у 4 (66,7%) больных остаточная опухолевая ткань при повторном вмешательстве не обнаружена. Поздние ПО выполнены у 2 (11,2%) пациентов с мультицентрический карциномой. В обоих случаях рецидив рака подтвержден гистологическим исследованием. Таким образом, наблюдается тенденция к большей частоте продолженного роста опухолей в отдаленные сроки у больных мультицентрической карциномой (р>0,05).
Рисунок. 4.6.6 Опухоли с инвазией капсулы у повторно оперированных больных

Рисунок 4.6.7 Мультицентрические карциномы у повторно оперированных больных.


В результате исследования выявлена прямая корреляционная связь между длительностью наблюдения после неадекватных операций и объемом ПО. Объем поздних ПО был больше, чем ранних ПО, а сами операции травматичнее, у каждого второго больного потребовалось выполнение третьих хирургических вмешательств. Частота обнаружения рака при поздних ПО в 2 раза выше, чем при ранних. Распространенность опухолей на момент ранних ПО меньше по сравнению с поздними ПО. Вероятность рецидивирования и метастазирования в отдаленном периоде выше при медуллярном и фолликулярном раке. С увеличением размеров опухоли увеличивается частота обнаружения рака в остатке ЩЖ или метастазов в лимфоузлах, особенно при увеличении длительности наблюдения за больными. Размер первичной опухоли менее 1 см являлся благоприятным прогностическим фактором, позволяющим наблюдать больных после неадекватных операций. Опухолевые узлы более 2 см являются неблагоприятным фактором, при наличии которого больных необходимо оперировать в ранние сроки после неадекватных вмешательств. Мультицентрический рост опухолей характеризуется большей частотой рецидивов и метастазов РЩЖ в отдаленном периоде.

Каталог: sites -> default -> files -> files
files -> Галины Чулуевны Махаковой. Приветственное слово директора фгу нии урологии, профессора Олега Ивановича Аполихина. 10. 20 12. 00 Пленарное заседание
files -> Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук
files -> Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы 14. 01. 12-онкология
files -> Осторожно, грипп! Кому показана вакцинация против гриппа?
files -> Уропронорм производитель: ООО «Оптисалт», Россия Форма выпуска
files -> Планы семинарских занятий для студентов исторических специальностей Челябинск 2015 ббк т3(2)41. я7 В676
files -> Планы семинарских занятий для студентов очного обучения неисторических специальностей Челябинск 2014 ббк т3(2). я7 В676


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница