На правах рукописи кузнецова юлия Васильевна неадекватные операции при раке щитовидной железы


ГЛАВА 5. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ



страница4/6
Дата30.04.2016
Размер4.18 Mb.
1   2   3   4   5   6
ГЛАВА 5.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ НЕАДЕКВАТНЫХ ОПЕРАЦИЙ

5.1 Группы риска по продолженному росту РЩЖ.

Для выделения групп риска по продолженному росту РЩЖ после неадекватных по объему хирургических вмешательств проведен сравнительный анализ частоты таких факторов как пол, возраст больных, гистологическая форма и размер опухоли, наличие инвазии капсулы и мультицентрического роста карцином.

Наличие продолженного роста РЩЖ подтверждено у 16 (20,6%) из 78 пациентов, находившихся под наблюдением после неадекватных операций. У остальных 62 (79,4%) больных в ходе наблюдения признаков опухолевого роста не обнаружено (табл. 5.1.1).

Лиц молодого возраста (младше 30 лет) в группе с продолженным ростом было 6 (37,5%) пациентов. Среди 62 больных, не имевших признаков тиреоидной карциномы в процессе наблюдения, молодых людей было лишь 4 (6,5 %).

Из 16 пациентов с продолженным ростом рака мужчин было 7 (43,8%) наблюдений. В группе больных без рецидива заболевания мужчин было только 4 (6,5%). Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с рецидивом или метастазами рака составило 1:1,3. Среди пациентов без продолженного роста опухоли соотношение мужчин и женщин было 1:14,5.

Таким образом, мужской пол и возраст младше 30 лет являлись факторами, увеличивающими частоту продолженного роста РЩЖ в отдаленном периоде (р<0,05).

Опухоли менее 1 см в подгруппе с продолженным ростом рака выявлены лишь в 2 (12,5%) наблюдениях. У 14 (87,5%) больных размеры узлов были более 1 см: в 10 (62,5%) наблюдениях – 1-2 см, в 4 (25,0%) наблюдениях – 2-4 см. Среди всех наблюдений без признаков рецидива или метастазов РЩЖ микрокарциномы встретились у 32 (51,6%) больных. В остальных 30 (48,4%) наблюдениях опухоли были более 1 см и достигали у 12 (19,4%) больных 1-2 см, у 18 (29,0 %) пациентов – 2-4 см. Таким образом, размеры первичной опухоли более 1 см являлись фактором, достоверно повышающим риск продолженного роста РЩЖ в отдаленном периоде (р<0,05).

В ходе наблюдения за больными выявлено, что в подгруппе без продолженного роста опухоли было 3 (4,8%) больных РЩЖ с инвазией капсулы, выявленной во время первой операции. Подобных наблюдений опухолей с инвазией капсулы в подгруппе с продолженным ростом

Таблица 5.1.1

Частота различных факторов в подгруппах с наличием и отсутствием продолженного роста РЩЖ.



Факторы

Группа больных без продолженного роста

(n = 62)


Группа больных с продолженным ростом

(n = 16)


р (уровень

значимости)*



Мужской пол

4 (6,5%)

7 (43,8%)

р<0,05

Возраст младше 30 лет

4 (6,5%)

6 (37,5%)

р<0,05

Размер опухоли

менее 1 см



32 (51,6%)

2 (12,5%)

р<0,05

1 – 2 см

12 (19,4%)

10 (62,5%)

р<0,05

2 – 4 см

18 (29,0%)

4 (25,0%)

Инвазия капсулы

3 (4,8%)

2 (12,5%)

р≥0,05

Мультицентричес-кий рост

9 (14,5%)

2 (12,5%)

р≥0,05

Гистологическая форма

- папиллярный рак



42 (67,8%)



11 (68,8%)



р≥0,05


- фолликулярный рак

16 (25,1%)


2 (12,5%)


р≥0,05


- медуллярный рак

4 (6,5%)

3 (18,7%)

р≥0,05

* При р < 0,05 различия статистически достоверны

карциномы было 2 (12,5%). При сравнении относительных показателей прослеживается тенденция к преобладанию опухолей с инвазией капсулы у

больных с продолженным ростом рака. Однако учитывая малое количество наблюдений и отсутствие достоверных отличий (р≥0,05), инвазия капсулы не выделена в качестве фактора, повышающего риск продолженного роста тиреоидной карциномы после неадекватных операций.

Мультицентрический рост первичных опухолей встретился с почти одинаковой частотой: у 2 (12,5%) больных в подгруппе с продолженным ростом рака и в 9 (14,5%) наблюдениях в подгруппе без рецидивов опухолей.

В подгруппе пациентов с рецидивами заболевания папиллярный РЩЖ отмечен в 11 (68,8%) случаях, фолликулярная карцинома была у2 (12,5%) больных, медуллярный рак выявлен в 3 (18,7%) наблюдениях. Не было признаков продолжения болезни у 42 (67,8%) пациентов папиллярным раком, в 16 (25,1%) наблюдениях фолликулярного РЩЖ и у 4 (6,5%) больных медуллярной карциномой. Гистологическая характеристика опухолей не влияла на частоту рецидивов РЩЖ.

Таким образом, группы риска по продолженному росту РЩЖ в отдаленном периоде составляют мужчины, лица младше 30 лет, больные с размерами первичных опухолей при выполнении неадекватных по объему операций более 1 см.


5.2. Способ обнаружения резидуальной ткани ЩЖ

Основной целью ПО являлся поиск и удаление оставленных во время первой операции участков ткани ЩЖ. Эти операции выполнялись наиболее опытными хирургами, учитывая значительное изменение анатомических соотношений структур на шее и наличие рубцовых сращений. До 2008 года количество и локализация резидуальной ткани ЩЖ определялась на основании имеющихся данных сцинтиграфии и УЗИ шеи.

Радиоизотопное исследование позволяло ориентировочно определить локализацию функционирующего остатка ЩЖ, т.к. на сканограмме узлы отображались в двухмерной проекции без анатомических ориентиров.

Сопоставление картины УЗИ, проведенного за несколько дней до операции, с данными интраоперационных находок зачастую представляло сложности. Точки постановки датчика, угол его наклона при визуализации остаточной ткани на момент проведения УЗИ не всегда могли быть определены непосредственно перед операцией по распечатанным изображениям, особенно при небольших размерах резидуальной ткани ЩЖ. Учитывая наличие множественных рубцовых изменений тканей и нарушение нормальной анатомии шеи после первой операции, информация о расположении остаточной ткани могла быть неточной.

С 2008 года в нашей клинике разработан способ обнаружения резидуальной ткани ЩЖ с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем УЗИ (приоритетная справка № 2013120618 от 06.05.2013).

Задачей изобретения являлось создание условий для обнаружения резидуальной ткани ЩЖ при ПО.

Способ осуществлялся следующим образом. УЗИ ЩЖ проводилось за 15-20 минут перед операцией. Линейный датчик частотой 12 Гц последовательно устанавливался в поперечных и продольных проекциях.

Исследование начиналось с серии поперечных сканирований в области, находящейся немного выше яремной вырезки грудины – нижней поперечной позиции. Изменяя угол наклона датчика краниально и каудально, в этой позиции осматривались средние трети ложа ЩЖ, нижние трети ложа и области типичной локализации нижних околощитовидных желез. Затем датчик устанавливался немного выше, примерно на уровне перешейка. В средней поперечной проекции аналогичным образом, изменяя угол наклона датчика, исследовались верхние, средние и нижние трети ложа, а также область перешейка ЩЖ. Верхние трети боковых долей ЩЖ исследовались раздельно. Это обусловлено тем, что верхние отделы ложа расположены наиболее латерально и кзади, что делает затруднительным их одновременный осмотр.

Для исследования в правой или левой продольной проекции датчик устанавливался вдоль длинной оси доли, примерно под углом 30º к срединной линии шеи, плоскость сканирования направляли несколько медиально. В боковой проекции угол наклона оси датчика по отношению к вертикальной линии также обычно составлял примерно 30º, плоскость сканирования была направлена несколько кзади.

После получения оптимального изображения продольной проекции, плоскости сканирования направляли медиально и латерально, при этом не изменяя угол продольной оси датчика. Затем, переместив датчик немного выше вдоль продольной оси, исследовали верхние трети ложа ЩЖ, и ниже, по направлению к яремной вырезке грудины, – нижние трети.

После визуализации остатков ЩЖ выбирали адекватную траекторию иглы для введения красителя. Хромотиреолимфография проводилась в технике "свободной руки" (без применения направляющих насадок) под ультразвуковой навигацией с применением шприцевой иглы диаметром не более 0,8 мм. При визуализации кончика иглы в толще резидуального остатка при помощи 2,0 мл шприца вводился 1% стерильный водный раствор метиленового синего комнатной температуры. Элиминация красителя из ЩЖ начиналась спустя 15-20 минут после его введения и продолжалась не менее 1 часа. Объем вводимого красителя — 0,5-1 мл при объеме резидуальной ткани не более 9 см³, 1-2 мл при объеме резидуальной ткани более 9 см³.

Сразу после введения красителя начиналась обработка операционного поля, отграничение стерильным бельем и послойное рассечение тканей.

Под эндотрахеальным наркозом выполнялся кожный разрез (рис. 5.2.1). Кожные лоскуты отсепаровывались вверх и вниз, пересекались грудинно-подъязычные мышцы с 2-х сторон, щито-подъязычные мышцы раздвигались крючками Фарабефа. На этом этапе остатки ткани ЩЖ четко визуализировались благодаря окрашиванию метиленовым синим (рис. 5.2.2).

В большинстве случаев сначала осуществлялся поиск и идентификация возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде в надключичной области. В ходе ПО место поиска возвратного гортанного нерва часто смещалась книзу, кверху или латеральнее имеющихся рубцовых сращений. После обнаружения возвратного гортанного нерва производилось вмешательство на ЩЖ (рис. 5.2.3)

Дальнейшая техника операций соответствовала алгоритму, разработанному и принятому в клинике при операциях на ЩЖ. При обнаружении макроскопически видимых метастазов опухоли или микроскопических метастазов рака в гистологических препаратах после первой операции выполнялась также боковая шейная ЛАЭ.

Удаленный остаток ЩЖ и клетчатка с лимфатическими узлами отправлялись для гистологического исследования в патологоанатомическое отделение.



Клинический пример 6. Больной Д., 16 лет поступил в клинику СПбГПМУ 12.04.13 с жалобами на наличие образования на шее.

Впервые образование в правой доле ЩЖ выявлено в ходе профилактического осмотра в школе в октябре 2012 г.

УЗИ ЩЖ (09.10.2012) – в правой доле ЩЖ лоцируется неоднородное образование 14,3 х 9,0 х 14,2 мм.

ТПАБ образования (09.10.2012) – цитологическая картина папиллярной карциномы.

Предоперационный диагноз: папиллярная карцинома правой доли ЩЖ.

19.10.2012 – тиреоидэктомия, паратрахеальная ЛАЭ справа.

В ходе операции выявлен плотный узел в правой доле ЩЖ диаметром 1,5 см. Ткань щитовидной железы диффузно изменена, плотная. Левая доля ЩЖ узлов не содержит. В центральной клетчатке имеются множественные лимфоузлы темного цвета. Выполнена тиреоидэктомия, паратрахеальная ЛАЭ справа. Ложе ЩЖ дренировано по Редону. Послойный шов раны. Наложена асептическая повязка.

Гистологическое исследование: папиллярная мультифокальная карцинома ЩЖ c поражением правой доли, признаками сосудистой и капсулярной инвазии капсулы на фоне тиреоидита Хашимото; в 6 из 11 паратрахеальных лимфоузлах метастазы папиллярной карциномы; в предгортанном лимфоузле метастатического поражения не выявлено; в левой доле – очаговый тиреоидит Хашимото.

Послеоперационный диагноз: папиллярная карцинома правой доли ЩЖ Т3N1bM0.

10.12.12 пациенту выполнена боковая шейная ЛАЭ справа. Гистологическое заключение – в лимфоузлах 2-5 групп шеи справа в 6 из 17 исследованных лимфоузлов метастазы папиллярной карциномы.

26.03.13 больному проводилась радиойодтерапия. При сцинтиграфии всего тела отмечена гиперфиксация радиофармпрепарата 25% в области верхней 1/3 шеи справа.

08.04.13 в ходе УЗИ шеи справа на уровне щитовидного хряща визуализировано однородное образование, похожее на ткань ЩЖ.

Предоперационный диагноз: папиллярная карцинома правой доли ЩЖ Т3N1bM0. Остаточная ткань ЩЖ?

12.04.13 пациенту выполнена дооперационная хромотиреолимфография под контролем УЗИ. В ходе операции визуализировано окрашенное синим цветом образование на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Выполнено удаление образования.

Макроскопическая характеристика: образование 2,4 х 1,4 см с участком плотно-эластической консистенции темно-красного цвета 0,1 х 1,6 см.

Микроскопическая характеристика: лимфатический узел с метастазом папиллярной карциномы.



Рисунок 5.2.1 Кожный доступ.


Рисунок 5.2.2. Вид остаточных тканей ЩЖ, окрашенных метиленовым синим.


Рисунок 5.2.3 Визуализация возвратного гортанного нерва

Послеоперационный диагноз: папиллярная карцинома правой доли ЩЖ Т3N1bM0.
5.3. Алгоритм ведения больных после неадекватных операций

На основании полученных в ходе исследования данных сформирован алгоритм ведения больных после неадекватных операций (рис. 5.3.1).

Ранние ПО рекомендуются больным, имеющим факторы, достоверно повышающие вероятность продолженного роста опухоли. К таким фактором относятся мужской пол, возраст младше 30 лет, размер опухоли более 1 см на момент выполнения неадекватной операции. Медуллярная карцинома характеризуется более частым, а фолликулярная карцинома менее частым продолженным ростом в отдаленном периоде, что также следует учитывать в ходе наблюдения за больными после неадекватных операций.

Оптимальные сроки выполнения ранних ПО – через 3-6 месяцев после неадекватных операций. Стандартный объем ПО – тиреоидэктомия с центральной ЛАЭ. В данное исследование включены органосохраняющие вмешательства как один из возможных видов ПО (с удалением остатка доли, несущей опухоль, и оставлением части ткани ЩЖ на противоположной стороне). Однако удаление при ПО всей ткани ЩЖ позволяет включить в схему наблюдения за больными исследование уровня тиреоглобулина как маркера опухолевой и неопухолевой ткани ЩЖ. При необходимости в последующих операциях манипуляции в области возвратных нервов и околощитовидных железах исключаются, что снижает вероятность специфических осложнений.

Большую роль играет регулярность диспансерного наблюдения за больными. При соблюдении сроков обследования признаки продолженного роста или метастазов выявляются рано, распространенность опухоли невелика и стандартный объем ПО (тиреоидэктомия с центральной ЛАЭ) способен предотвратить дальнейшее распространение карциномы. У больных, по каким-либо причинам не соблюдающих сроки обследования и являющихся на осмотр через большой промежуток времени, зачастую обнаруживаются запущенные карциномы. Пациентам, которые не могут быть регулярно осмотрены врачом в силу каких-либо обстоятельств, целесообразно также выполнять ранние ПО.

Остальные больные подлежат динамическому наблюдению. Учитывая большую частоту продолженного роста РЩЖ в первые 5 лет после неадекватных операций рекомендован клинический осмотр, УЗИ шеи (с выполнением ТПАБ при наличии новообразований), контроль уровня гормонов ЩЖ 1 раз в 6 месяцев.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки, УЗИ брюшной полости выполняются ежегодно, по показаниям может быть проведена КТ.

Через 5 лет частота обнаружения продолженного роста РЩЖ снижается, рекомендуется продолжать диспансерное наблюдение за больными после неадекватных операций с проведением осмотра специалистов и выполнением перечисленных выше инструментальных исследований 1 раз в год.

При обнаружении в ходе наблюдения признаков продолженного роста или метастазирования карциномы необходимо выполнять поздние ПО. При наличии опухолевых тканей в удаленных лимфоузлах одномоментно или следующим этапом проводится ФФД с соответствующей стороны шеи.

Таким образом, разработанный алгоритм позволяет дифференцированно подходить к ведению пациентов после неадекватных операций в зависимости от степени риска развития продолженного роста опухоли.

Нет признаков продолженного роста

Группа высокого риска

по продолженному росту:

- Мужчины

- Лица младше 30 лет

- Пациенты с опухолью > 1см.

Да

Нет


Ранняя ПО

Сроки - через 3-6 месяцев

Объем - тиреоидэктомия + центральная ЛАЭ

Несоблюдение сроков обследования

Соблюдение сроков обследования

Первые 5 лет – 1 раз/6 мес.,

затем – 1 раз/год:

- клинический осмотр

- УЗИ шеи

- ТПАБ (при наличии узлов)

- гормоны ЩЖ

Есть признаки продолженного роста

Поздняя ПО

Сроки - сразу при выявлении продолженного роста

Объем - тиреоидэктомия+ центральная ЛАЭ

Рисунок 5.3.1 Алгоритм ведения больных после неадекватных операций



ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В клинике госпитальной хирургии СПбГПМУ с 1974 по 2013 гг. лечилось 3399 больных РЩЖ, из них 145 (4,3%) пациентов после ранее выполненных неадекватных операций. К неадекватным хирургическим вмешательствам отнесены вмешательства объемом менее ГТЭ при распространении опухоли Т1 – Т3.

Всем пациентам после неадекватных операций предлагались ПО. Всего выполнено 43 (29,7%) ПО. В сроки от нескольких дней до 6 месяцев после первых операций повторно оперировано 25 больных. Данных о наличии остаточной опухоли в ЩЖ на момент выполнения ПО не было. Подобные ПО составили первую клиническую группу и названы ранними ПО.

Во вторую группу больных вошли пациенты, находившиеся под наблюдением после неадекватных операций. Всего в группу наблюдения с известными отдаленными результатами включено 78 больных. У 19 (24,4%) больных второй группы в сроки от 1,5 до 28 лет выявлены клинические, лабораторные или инструментальные признаки рецидивов или метастазов рака. В 18 наблюдениях пациенты оперированы в сроки более 6 месяцев после первой операции. Такие хирургические вмешательства названы поздними ПО.

Все ранние ПО в нашей клинике выполнялись при отсутствии признаков продолженного роста РЩЖ. Из неспециализированных клиник с признаками рецидивов или метастазов опухолей поступило 16 (11,0%) пациентов для выполнения поздних ПО. В клинике госпитальной хирургии выполнение ПО после появления признаков прогрессирования опухолей имело место в 2 (1,4%) случаях. Данное обстоятельство говорит о необходимости выполнения операций по поводу РЩЖ и дальнейшего наблюдения за больными после неадекватных операций в специализированных учреждениях.

У всех больных имели место ошибки диагностики РЩЖ перед первой операцией. Так как наиболее точной методикой обнаружения тиреоидной карциномы является ТПАБ, то отсутствие ее в диагностическом алгоритме, малый опыт специалистов или ложноотрицательные результаты сыграли решающую роль в постановке диагноза доброкачественного заболевания у больных злокачественными опухолями.

Интраоперационная диагностика РЩЖ включала в себя макроскопическую оценку удаленных препаратов, срочное гистологическое исследование узлов ЩЖ. Во всех наблюдениях интраоперационная диагностика была ошибочной.

В большинстве случаев диагностические ошибки были связаны с малым размером опухолей. В 117 (80,7%) наблюдений карцинома в наибольшем измерении была не более 1 см. Мультицентрический рост РЩЖ не выявленный до и в ходе операций обнаружен у 29 (20,0%) пациентов, что явилось причиной неадекватных по объему вмешательств. Трудности выполнения вмешательств при локализации опухоли в перешейке у 9 (6,2%) больных заключались в необходимости определения долевой принадлежности новообразования. Ни в одном из случаев не проводилась непрямая хромотиреолимфография, операция выполнялась без учета путей лимфооттока.

В целом, все хирургические вмешательства носили органосохраняющий характер из-за предполагавшегося до операции доброкачественного характера заболеваний ЩЖ. С целью сохранения функции ЩЖ в 4 (2,8%) наблюдениях выполнены операции, сочетавшиеся с аутотрансплантацией тиреоидной ткани из доли с опухолевым поражением.

Редко встречающиеся заболевания ЩЖ имели место в 7 (4,8%) случаях в виде пороков развития, абсцессов, гиперпаратиреоза. Этот факт говорит о необходимости исключения злокачественной опухоли ЩЖ на фоне другой тиреоидной и нетиреоидной патологии.

Возраст больных первой группы был меньше (45,2 ± 2,35 лет) по сравнению с возрастом пациентов в общей группе больных, перенесших неадекватные операции (53,5 ± 4,52 лет). Ранние ПО выполнялись в отсутствие данных об остаточной опухоли ЩЖ.

В качестве ранних ПО в 7 (28,0%) наблюдениях выполнены органосохраняющие вмешательства в виде субтотальных резекций и ГТЭс полным удалением доли, содержавшей опухоль. В результате частота тиреоидэктомий с центральной ЛАЭ (40,0%) и тиреоидэктомий с ФФД (20,0%) была ниже в группе ранних ПО, чем поздних ПО (61,1% и 22,2% соответственно). Онкологически неадекватные ПО встречались в обеих группах и составили 12,0% при выполнении ранних ПО и 16,7 % при выполнении поздних ПО. Нарушение онкологических принципов при ПО заключалась либо в изолированном удалении ЩЖ без иссечения регионарных лимфатических узлов, либо в изолированном удалении макроскопически видимых метастазов без проведения вмешательства на ЩЖ и остальных группах лимфоузлов шеи. После подобных операций части больных в обеих группах выполнялись 3-и хирургические вмешательства.

В группе ранних ПО три операции перенесли 8,0% больных, тогда как в группе поздних ПО этот показатель составил 50,0 % (р<0,05). Кроме того, в группе поздних ПО встречались комбинированные операции и операции с использованием стернотомического доступа для удаления значительно распространенной опухоли. Подобных обширных травматических вмешательств в группе ранних ПО не отмечалось.

Объем и количество ПОпри увеличении сроков наблюдения увеличивались (р<0,05). Ранние ПО характеризовались возможностью выполнения органосохраняющих вмешательств в 7 (28,0%) наблюдениях. Органосохраняющие вмешательства при поздних ПО не выполнялись. Частота тиреоидэктомий сцентральной ЛАЭ и тиреоидэктомии с ФФД была ниже в группе ранних ПО (10 (40,0%) и 5 (20,0%) наблюдений), чем поздних ПО (11 (61,1%) и 4 (22,2%) пациента). Среди поздних ПО встречались комбинированные операции и операции с использованием стернотомического доступа для удаления значительно распространенных опухолей. Подобных обширных травматических вмешательств в группе ранних ПО не было. В группе ранних ПО трижды оперировано 2 (8,0%) больных, тогда как в группе поздних ПО было 6 (33,3%) таких пациентов.

Неспецифических осложнений после ранних и поздних ПО не было. Среди специфических осложнений в 3 (6,9%) наблюдениях возник односторонний парез мышц гортани, из них у 1 (2,3%) пациента после третьей операции на ЩЖ с последующей трахеостомией. В 3 (6,9%) случаях проводилось восстановление проводимости нервов после их повреждения при первичных операциях.

Продолженный рост и/или метастазирование опухоли обнаруживались при выполнении поздних ПО в 2 раза чаще (14 (77,8%) больных), чем при ранних ПО (11 (44,0%) пациентов).

Среди всех больных с известными отдаленными результатами после неадекватных операций (103 пациента) гистологически подтверждено наличие рецидивов РЩЖ при ПО в 26 (25,2%) наблюдениях.

При этом распространенность опухолей на момент ранних ПО была ниже, чем при поздних ПО. Так, рак в остатке обнаружен после 6 (24,0%) ранних и 7 (38,9%) поздних ПО, рак в остатке в сочетании с метастазами в регионарные лимфатические узлы отмечен в 1 (4,0%) наблюдении ранних и 6 (33,3%) поздних ПО. Отдаленные метастазы обнаружены у 1 (5,6%) пациента второй группы, у больных первой группы отдаленных метастазов не было. Большая распространенность опухоли на момент поздних ПО по сравнению с ранними ПО объясняется прогрессированием РЩЖ в течение наблюдения за пациентами и обосновывает целесообразность выполнения ранних ПО.

Фолликулярный РЩЖ при поздних ПО обнаружен в 2 раза реже (2 (11,1%) наблюдения), чем при ранних (7 (28,0%) случаев). Медуллярный рак, напротив, в 2 раза чаще выявлялся в ходе поздних ПО (2 (11,1%) пациента), чем ранних ПО (1 (4,0%) больной). Таким образом, выявлена тенденция к меньшей агрессивности фолликулярной карциномы и большей агрессивности медуллярной карциномы в отдаленном периоде.

При выполнении поздних ПО рецидивов и метастазов РЩЖ не выявлено в 3 (16,7%) случаях. При этом у всех больных был папиллярный РЩЖ. Фолликулярный и медуллярный рак в подгруппе больных без продолженного роста не выявлены ни в одном наблюдении. Таким образом, у больных фолликулярной и медуллярной карциномой выше вероятность возникновения рецидива опухоли по сравнению с папиллярной карциномой.

Наличие продолженного роста опухоли при ранних и поздних ПО коррелировало с размерами первичной опухоли на момент выполнения неадекватных операций. Остаточная опухоль в ходе ранних ПО не обнаруживалась при размерах первичных карцином 1,1 ± 0,31 см. В ходе поздних ПО продолженный рост и метастазы отсутствовали при еще меньших размерах первичных опухолей 0,7 ± 0,27 см.

Инвазия капсулы и мультицентрический характер роста опухоли, обнаруженные в ходе первых операций, мало влияли на распространенность опухоли при выполнении ранних ПО. При поздних ПО рак у ранее оперированных пациентов с мультицентрический карциномой обнаружен в 2 (11,2%) наблюдениях. Опухоли с мультицентрическим ростом, которые в отдаленном периоде не манифестировали рецидивом, не встретились ни в одном случае.

Среди 78 пациентов, находившихся под наблюдением после неадекватных операций, в 16 (20,5%) случаях подтверждено наличие продолженного роста РЩЖ.

Группами высокого риска по продолженному росту РЩЖ в отдаленном периоде являлись мужчины и лица младше 30 лет. Так, мужчин в подгруппе пациентов с рецидивом или метастазами рака было значительно больше (7 (43,8%) наблюдений), чем в подгруппе без продолженного роста РЩЖ (4 (6,5%) случая) (p<0,05). Лиц молодого возраста в группе с продолженным ростом было 6 (37,5%). Среди больных, не имевших признаков тиреоидной карциномы в процессе наблюдения, молодых людей было лишь 4 (6,5%) (p<0,05).

В подгруппе больных, не имевших за время наблюдения признаков продолженного роста, пациентов с опухолями менее 1 см было 32 (51,6%). У остальных 30 (48,4%) больных этой подгруппы размеры первичных опухолей были от 1 до 4 см. В подгруппе с подтвержденным продолженным ростом больных с микрокарциномами было лишь 2 (12,5%), остальная часть наблюдений 14 (87,5%) представлена пациентами с первичными опухолями более 1 см. Таким образом, размер опухоли более 1 см являлся фактором высокого риска по продолженному росту РЩЖ в отдаленном периоде (p<0,05).

В ходе наблюдения умерло 6 (7,7%) пациентов. Летальный исход от генерализации опухолевого процесса в ЩЖ наступил в 1 (1,3%) наблюдении. В 5 (6,4%) случаях смерть была связана с другими заболеваниями (сердечно-сосудистыми, злокачественными новообразованиями иных локализаций) и наступила в возрасте от 58 до 91 года, в среднем в 73 ± 1,8 лет. Таким образом, выживаемость больных, находившихся под наблюдением после неадекватных операций, составила 98,7%.

На основании полученных в процессе исследования данных сформирован следующий алгоритм ведения больных после неадекватных операций.

Ранние ПО рекомендуются больным, относящимся хотя бы к одной из групп высокого риска по продолженному росту опухоли. К таким группам относятся мужчины, лица младше 30 лет, пациенты с первичной опухолью более 1 см. Медуллярная карцинома, низкодифференцированные формы папиллярного рака имеют тенденцию к более агрессивному течению и являются показанием для ранней ПО. Оптимальные сроки выполнения ранних ПО – через 3-6 месяцев после первичной операции. Стандартный объем ПО – тиреоидэктомия с центральной ЛАЭ.

Остальные больные подлежат наблюдению. Учитывая большую частоту продолженного роста РЩЖ в первые 5 лет после неадекватных операций рекомендован клинический осмотр, УЗИ шеи (с выполнением ТПАБ при наличии новообразований), контроль уровня гормонов ЩЖ 1 раз в 6 месяцев. Обзорная рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости выполняются ежегодно, по показаниям может быть проведена КТ.

Через 5 лет частота обнаружения продолженного роста РЩЖ снижается, рекомендуется продолжать диспансерное наблюдение за больными после неадекватных операций с проведением осмотра специалистов и выполнением перечисленных выше инструментальных исследований 1 раз в год.

В том случае, если пациент по каким-либо причинам наблюдается онкологом после неадекватной операции нерегулярно, следует рассмотреть вопрос о выполнении ПО до появления признаков продолженного роста.

При обнаружении в процессе наблюдения признаков продолженного роста или метастазирования карциномы необходимо выполнять поздние ПО. У больных, находящихся на диспансерном наблюдении, продолженный рост опухоли выявляется рано, распространенность его невелика. Объем поздних ПО у таких больных не отличается от объема ранних ПО и выполняется в виде тиреоидэктомии с центральной ЛАЭ. Для обнаружения резидуальной ткани ЩЖ рекомендуется использовать разработанный способ с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем УЗИ.



Каталог: sites -> default -> files -> files
files -> Галины Чулуевны Махаковой. Приветственное слово директора фгу нии урологии, профессора Олега Ивановича Аполихина. 10. 20 12. 00 Пленарное заседание
files -> Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук
files -> Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы 14. 01. 12-онкология
files -> Осторожно, грипп! Кому показана вакцинация против гриппа?
files -> Уропронорм производитель: ООО «Оптисалт», Россия Форма выпуска
files -> Планы семинарских занятий для студентов исторических специальностей Челябинск 2015 ббк т3(2)41. я7 В676
files -> Планы семинарских занятий для студентов очного обучения неисторических специальностей Челябинск 2014 ббк т3(2). я7 В676


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница