Национальные рекомендации


Методы оценки функции почек



страница2/6
Дата23.04.2016
Размер1.93 Mb.
ТипРеферат
1   2   3   4   5   6

Методы оценки функции почек

Согласно современным рекомендациям с целью диагностики и классификации ХБП необходимо определение СКФ, которая может быть измерена клиренсовыми методами, либо рассчитана при помощи специальных формул по концентрации в сыворотке крови креатинина или других веществ, которые выводятся из организма путем клубочковой фильтрации. Расчетный метод определения СКФ является предпочтительным для широкой практики как более простой и доступный.

Из формул, используемых для расчета СКФ у взрослых, на сегодняшний день наиболее совершенной является формула CKD-EPI, в которой учитываются раса, пол, возраст, креатинин сыворотки. Расчет СКФ по этой формуле по сравнению с другими формулами (Кокрофта-Голта, MDRD) дает результаты, наиболее точно сопоставимые с данными, полученными при оценке клиренса 99mTc-DTPA, в том числе и при сохранной функции почек [28]. Нужный вариант формулы выбирается в зависимости от расы, пола и уровня креатинина сыворотки пациента, что позволяет преодолеть влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП (табл. 6).



Таблица 6.

Формула CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г.

Раса

Пол

Креатинин сыворотки,
мг/100 мл

Формула

Белые и остальные

Женский

≤0,7

144*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-0,328

Белые и остальные

Женский

>0,7

144*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-1,21

Белые и остальные

Мужской

≤0,9

141*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-0,412

Белые и остальные

Мужской

>0,9

141*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-1,21

Азиаты

Женский

≤0,7

151*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-0,328

Азиаты

Женский

>0,7

151*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-1,21

Азиаты

Мужской

≤0,9

149*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-0,412

Азиаты

Мужской

>0,9

149*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-1,21

Примечание: не приведены формулы для негроидной расы, испаноамериканцев и индейцев.

Для расчета СКФ по формуле CKD-EPI можно воспользоваться калькуляторами, представленными в интернете (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm, http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm), специальными приложениями для мобильных устройств (QxMDCalculator), номограммами (приложение 3).

Оценка СКФ клиренсовым методом с использованием 24-часовой пробы Реберга-Тареева характеризуется высокой точностью при условии правильного проведения и точного измерения объема мочи, который должен быть не менее 1000 мл. Она может использоваться при специализированном стационарном обследовании. Существуют ситуации, когда использование формул некорректно и клиренсовый метод остается единственно возможным для оценки СКФ: беременность, нестандартные размеры тела, тяжелая белково-энергетическая недостаточность, заболевания скелетных мышц, параплегия и тетраплегия, вегетарианская диета, быстро меняющаяся функция почек. При необходимости назначения нефротоксичных препаратов больным с нарушенной функцией почек, когда требуется особо точная оценка функционального состояния почек для определения безопасной дозы препаратов и при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии также следует использовать клиренсовые методы определения СКФ.

Наиболее точным методом оценки СКФ остается метод измерения клиренса экзогенных гломерулотропных веществ, например радиофармацевтических препаратов [51Cr]-EDTA (этилендиамин тетрауксусная кислота) [99mTc]-DTPA (диэтилентриамин пентауксусная кислота), [125I]-иоталамат. Радиоизотопное исследование СКФ позволяет раздельно оценить функцию каждой почки, что имеет большое значение при односторонних поражениях.



В качестве альтернативного маркера для оценки функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С, уровень которого, в отличие от креатинина, не зависит от мышечной массы, что позволяет более точно определять СКФ у людей с нестандартным телосложением, дефицитом или избыточным развитием мышечной массы, детей, пожилых, больных СД, ожирением, беременных. Уровень цистатина С в сыворотке крови более динамично меняется по сравнению с креатинином при остром нарушении функции почек, что дает ему большие преимущества в ранней диагностике ОПП. Однако высокая стоимость данного исследования в настоящее время ограничивает его широкое применение. Разработаны формулы для расчета СКФ на основании цистатина С.

  1. Оценка альбуминурии/протеинурии

Существуют качественные/полуколичественные и количественные методы оценки экскреции альбумина и общего белка (всех фракций белка, в т.ч. альбумина) с мочой. Качественную оценку альбуминурии/протеинурии выполняют с использованием тест-полосок (метод сухой химии), что привлекает доступностью, удобством, невысокой стоимостью определения. Однако данный метод характеризуется довольно большой погрешностью. Для количественного определения альбуминурии используются иммуноферментные, иммунотурбидиметрические и радиоиммунные методы. Наиболее чувствительными и точными методами определения общего белка в моче являются фотометрические (в частности, с использованием красителя пирогалоллового красного), широко используемые в России.

Организация исследования протеинурии/альбуминурии

  • Для скрининговых исследований и обследования лиц с отсутствием факторов риска ХБП могут использоваться тест-полоски, дающие качественное или полуколичественное определение альбумина/общего белка в моче, что позволяет существенно снизить стоимость исследования.

  • Лицам с положительными результатами исследования при помощи тест-полосок необходимо провести точное количественное определение.

  • Обследование лиц с высоким риском развития ХБП целесообразно начинать сразу с количественных методов.

  • При проведении скрининговых исследований среди условно здорового населения в качестве начального теста целесообразно определение уровня альбуминурии.

  • У пациентов с выраженной потерей белка (>0,5 г/сут) целесообразно с точки зрения экономии бюджета вместо определения альбуминурии проводить исследование общего белка в суточной моче или отношения Об/Кр в утренней порции мочи.

  • Для исследований, требующих повышенной точности (уточнение диагноза, выбор и оценка эффективности лечения, оценка прогноза, экспертиза и т.д.), применяется количественное определение альбумина или общего белка в суточной моче, однако это требует правильного сбора и измерения объема мочи, поэтому больше подходит для стационарных обследований.

  • Анализ разовых порций мочи дает приблизительный результат, поскольку на концентрацию белка влияют случайные факторы (в частности, водный режим). Исследование утренней пробы мочи дает более воспроизводимые результаты, чем в случайной порции, взятой в течение суток.

  • Методом, повышающим точность оценки степени протеинурии/альбуминурии по разовой или утренней порции мочи, является поправка на уровень креатинина мочи, которая нивелирует искажения результатов, связанные с водным режимом.

  • При оценке протеинурии/альбуминурии необходимо учитывать внепочечные факторы, влияющие на их уровень (интенсивная физическая нагрузка, лихорадка, злоупотребление белковой пищей), целесообразно соблюдение условий, минимизирующих вариабельность показателя протеинурии/альбуминурии.

  • Впервые выявленная повышенная протеинурия/альбуминурия нуждается в подтверждении 1-2 повторными анализами с интервалом в 1-2 недели.

  1. Алгоритм выявления хронической болезни почек у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

  • Для диагностики ХБП у взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) или повышенным риском их развития необходимо определить уровень креатинина сыворотки и рассчитать СКФ по формуле CKD-EPI. Если рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2, повторить исследование через 3 месяца или ранее. В утренней порции мочи определить отношение Ал/Кр. Если отношение Ал/Кр >30 мг/г (>3 мг/ммоль), повторить исследование через 3 месяца или ранее. Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.

  • Если значения СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и/или отношение Ал/Кр >30 мг/г (>3 мг/ммоль) сохраняются, по крайней мере, 3 месяца, диагностируется ХБП, показано лечение в соответствии с рекомендациями.

  • Если СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или отношение Ал/Кр>300 мг/г (>30 мг/ммоль), пациента следует направить к нефрологу.

  • Если признаки ХБП отсутствуют, рекомендуется ежегодный контроль выше названных показателей.

5. Принципы ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической болезнью почек.

Несмотря на снижение сердечно-сосудистой смертности в последние десятилетия, ССЗ остаются основной причиной заболеваемости, смерти и инвалидизации как в развитых, так и развивающихся странах. По данным различных популяционных регистров и исследований распространенность почечной патологии составляет 10-13%, достигая в группах высокого риска 20%. При этом рост числа больных с почечной патологией в последние годы происходит за счет их вторичного поражения в рамках АГ и СД. Смерть, обусловленная ССЗ, в 10-20 раз чаще встречается среди больных с ХБП, чем в популяции, а вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в 25-100 раз выше, чем риск ТПН [29-31].

Заболевания сердца и почек имеют общие «традиционные» факторы риска (АГ, СД, ожирение, дисдипидемия и др.), а при их сочетании действуют и «нетрадиционные» почечные факторы (гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, системное воспаление и гиперкоагуляция), которые также могут оказывать влияние на риск развития и патогенез ССЗ.

По данным многочисленных проспективных исследований даже незначительное снижение функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти независимо от других факторов риска. Было показано, что распространенность ССЗ в популяции больных со сниженной функциональной способностью почек на 64% выше, чем у лиц с сохранной функцией. Выявлена независимая обратная связь между СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и увеличением риска смерти, сердечно-сосудистых осложнений и госпитализации [32]. Частота новых сердечно-сосудистых осложнений составляет 4,8% у больных со 2 стадией ХБП и возрастает почти вдвое при 3-4 стадиях [33]. Риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у пациентов на диализе или у реципиентов почечного трансплантата в десятки раз выше, чем в общей популяции. При ТПН частота выявления гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) и ИБС составляет соответственно около 75 и 40%. У половины пациентов с ТПН инфаркт миокарда развивается в течение двух лет от начала диализа [30]. Более половины смертей при ТПН связаны с ССЗ [34,35].

Почечная дисфункция ассоциируется с более частым развитием осложнений и повышением риска сердечно-сосудистой смерти при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда, тромболитической терапии, чрескожном коронарном вмешательстве и аорто-коронарном шунтировании.

При сочетании любых двух факторов сердечно-сосудистого риска вероятность снижения СКФ до уровня <60 мл/мин/1,73 м2 в 3,7 раза больше, чем при отсутствии факторов риска, а у трети больных, перенесших инфаркт миокарда, диагностируют ХБП 3-5 стадии [36-38]. При сердечной недостаточности (СН) уровень смертности обратно пропорционален СКФ, которая является таким же значимым прогностическим фактором, как и величина фракции выброса ЛЖ или функциональный класс СН [39].

Важнейшим положением, определяющим тактику ведения больных с ССЗ и ХБП, является признание ХБП независимым фактором риска развития ССЗ и эквивалентом ИБС по риску осложнений. Пациентов с ХБП относят к группе высокого/очень высокого сердечно-сосудистого риска. Соответственно пациенты с ХБП должны получать лечение по поводу кардиальной патологии в полном объеме в соответствии с национальными и международными рекомендациями, если нет противопоказаний (табл. 7). В то же время при проведении терапии, особенно СН, следует строго контролировать состояние больных и мониторировать СКФ и уровень калия сыворотки крови.

Таблица 7.

Терапевтические стратегии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

и хронической болезнью почек [14]

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

Пациентов с ХБП следует относить к группе высокого риска ССЗ

I

А

При лечении ИБС у пациентов с ХБП следует исходить из существующих рекомендаций при отсутствии противопоказаний*

I

А

Антитромбоцитарная терапия может назначаться пациентам с ХБП с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, если не повышен риск кровотечения*

II

В

Лечение СН при ХБП следует проводить в том же объеме, что и у пациентов без ХБП*

II

А

При болях в грудной клетке пациенты с ХБП должны обследоваться так же, как и пациенты без ХБП

I

В

Примечание: *необходима коррекция дозы препаратов с учетом СКФ.

Следует иметь в виду, что при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С3а-С5) сывороточные уровни тропонина и натрийуретических пептидов могут быть повышены и должны оцениваться с учетом функционального состояния почек и клинической картины (IВ) [14].



5.1. Артериальная гипертония

В европейских рекомендациях 2013 г. по АГ был изменен почечный раздел [17] (табл. 8). В рубриках «Поражение органов-мишеней» и «Ассоциированные клинические состояния» исключены диагностические критерии по креатинину сыворотки, а критерии по СКФ заменены на категорию ХБП. При этом ХБП разделена по рубрикам в зависимости от уровня СКФ: пациенты с ХБП и СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (3 стадии) относятся к имеющим поражение органов-мишеней, а пациенты с ХБП и СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4-5 стадий) – ассоциированные клинические состояния.



Таблица 8.

Изменения диагностических критериев поражения почек в европейских рекомендациях по артериальной гипертонии






2007 [40]

2013 [17]

Поражение органов-мишеней

Незначительное повышение креатинина сыворотки

Мужчины: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл);

Женщины: 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл)



Нет

Низкая СКФ или клиренс креатинина

<60 мл/мин/1,73 м2

<60 мл/мин

ХБП с рСКФ 30-60

мл/мин/1,73 м2



Микроальбуминурия

30-300 мг/24 час или Ал/Кр в моче: ≥22 мг/г (у мужчин) или ≥31 мг/г (у женщин)

30-300 мг/24 час или Ал/Кр 30-300 мг/г, 3,4-34 мг/ммоль (преимущественно в утренней разовой порции мочи)

Ассоциированные клинические состояния. Заболевания почек.

Почечная

недостаточность



Креатинин сыворотки

>133 мкмоль/л у мужчин,

>124 мкмоль/л у женщин


ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2

Протеинурия

>300 мг/сут

>300 мг/сут

Примечания: Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

Вопрос о целевом уровне артериального давления (АД) у пациентов с ХБП до настоящего времени не имеет однозначного решения. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о наличии прямой взаимосвязи между АГ и ХБП/ТПН. Данные исследования MRFIT (332544 мужчины, средняя длительность наблюдения 16 лет) показали, что у лиц с высоким нормальным АД риск ТПН в 1,9 раз выше, чем у лиц с оптимальным АД (<120/80 мм рт.ст.). На основании этих и других данных в середине 1990-х гг. был выдвинут тезис: «чем ниже АД, тем меньше риск ТПН».

Однако проведенные до настоящего времени интервенционные исследования не дали достаточного обоснования для более строгого (<125-130/75-80 мм рт.ст.) контроля АД при ХБП. Число исследований, посвященных определению целевого уровня АД при ХБП, намного меньше, чем исследований, где изучается эффективность тех или иных препаратов. Для доказательства пользы и безопасности строгого контроля АД требуется исследование, включающее очень большое число пациентов и предусматривающее многолетнее наблюдение. На фоне приема блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), обладающих помимо антигипертензивного выраженным антипротеинурическим и нефропротективным действием, различия в скорости прогрессирования ХБП при разном целевом уровне АД не доказаны. Наконец, у большинства пациентов с ХБП не удается достичь цифр АД <125-130/75-80 мм рт.ст.

Исследование MDRD, в котором было изучено влияние сочетания малобелковой диеты и строгого контроля АД на скорость снижения функции почек, показало, что более строгий контроль АД (<125/75 мм рт.ст.) и ограничение потребления белка по сравнению со стандартной терапией (АД <140/90 мм рт.ст.) снижал риск ТПН у больных с выраженной протеинурией. У больных с протеинурией <1 г/сут различий в группах с разным целевым уровнем АД не было. Оценка отдаленных исходов вне рамок основного исследования показала тенденцию к снижению риска неблагоприятного почечного исхода у больных с более строгим контролем АД, малобелковой диетой и выраженной протеинурией [41]. Анализ отдаленных результатов исследования AASK у больных ХБП в целом также не показал различий по влиянию более строгого и стандартного контроля АД на прогрессирование ХБП, однако достоверные различия были получены у больных с протеинурией. Таким образом, анализ результатов исследований, в которых больные ХБП были рандомизированы для достижения более низкого (<125-130 мм рт.ст.) и обычного (<140 мм рт.ст.) целевого уровня систолического АД, не выявил достоверных различий между группами по риску развития почечной недостаточности или смерти, однако в подгруппе пациентов с выраженной протеинурией более строгий контроль АД имел преимущества.

С позиций доказательной медицины у пациентов с ХБП диабетической и недиабетической природы следует достигать уровня систолического АД <140 мм рт.ст. (IIаВ). При наличии протеинурии или альбуминурии А3 можно рассмотреть достижение целевого уровня АД <130 мм рт.ст. при условии мониторирования динамики СКФ (IIbB) [17].

Данные об оптимальном уровне диастолического АД при ХБП ограничены, в большинстве исследований в качестве целевого показателя использовались цифры систолического АД. На сегодняшний день принято, что целевой уровень диастолического АД при ХБП составляет <90 мм рт.ст. для всех пациентов, а для больных с СД в качестве целевых рассматриваются уровни между 80 и 85 мм рт.ст. (IА), которые обычно хорошо переносятся и безопасны.

По данным проспективных рандомизированных исследований (REIN, IDNT, RENAAL и др.) снижение протеинурии при использовании препаратов, подавляющих РААС, ведет к достоверному снижению скорости прогрессирования ХБП, что позволяет считать их основным компонентом кардио-нефропротективной стратегии. Убедительно показано, что блокаторы РААС, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА), более эффективны в снижении альбуминурии по сравнению с плацебо или другими антигипертензивными препаратами у больных с диабетической и недиабетической нефропатией, ССЗ, а также эффективны в предотвращении высокой альбуминурии (IRMA-II).

В настоящее время мы не располагаем данными исследований, сравнивающих режимы более или менее агрессивного снижения протеинурии в отношении почечных или сердечно-сосудистых исходов. В большинстве исследований по нефропротекции достигали снижения исходного уровня протеинурии/альбуминурии в 1,5 раза, которое обеспечивалось использованием средних и субмаксимальных доз препаратов, что может быть использовано в качестве ориентира при выборе тактики лечения. Максимальный антипротеинурический эффект наступает через 3-6 месяцев после начала терапии.

Достижение целевого АД обычно требует использования комбинированной терапии. Сочетание ингибиторов АПФ либо БРА с диуретиками в 1,5 раза увеличивает их антигипертензивный и антипротеинурический эффект. В исследовании ADVANCE у больных с СД добавление фиксированной комбинации периндоприла 4мг/индапамида 1,25 мг (Нолипрел-Форте) к обычной антигипертензивной терапии ассоциировалось как со снижением общей и сердечно-сосудистой смертности, коронарных событий, так и со снижением почечных осложнений (на 21%; р<0,0001), в основном за счет снижения риска умеренного повышения альбуминурии (на 21%; р<0,0001), замедления дальнейшего прогрессирования альбуминурии (на 31%, p=0,0074). Эффект лечения не зависел от уровня исходного АД [6,7]. Это позволяет рекомендовать данную фиксированную комбинацию у пациентов с СД 2 типа и АГ для снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений.

Важно учитывать, что тиазидные диуретики, широко используемые в составе фиксированных комбинаций, становятся малоэффективны, начиная с 3б стадии ХБП, и связаны с высоким риском гиперурикемии. Для поздних стадий ХБП предпочтительно использование петлевых диуретиков.

В исследовании ACCOMPLISH комбинация ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов по сравнению с комбинацией ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком была более эффективна в отношении предотвращения повышения креатинина сыворотки, но менее эффективна в отношении профилактики протеинурии [5,6].

Бета-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы, альфа-бета адреноблокаторы также могут использоваться при тяжелой АГ в качестве препаратов 3-4 ряда.

Возможности комбинированного назначения двух блокаторов РААС (ингибитор АПФ+БРА, БРА+ингибитор ренина, ингибитор АПФ+ингибитор ренина) с целью более полного антипротеинурического эффекта активно изучались в последние годы. Было установлено, что при выраженной протеинурии эти комбинации оказывают более выраженный антипротеинурический эффект по сравнению с монотерапией, однако преимущества комбинации в отношении темпов снижения СКФ остаются недоказанными. При альбуминурии уровня А1-А2 преимуществ комбинации двух блокаторов РААС в отношении снижения альбуминурии не установлено, в то же время по сравнению с монотерапией значительно повышается риск ОПП и гиперкалиемии, особенно у пожилых пациентов [8,10]. На сегодняшний день комбинация двух блокаторов РААС не рекомендуется для широкого применения, несмотря на то, что она может быть эффективна при протеинурии более 1 г/сут, персистирующей на фоне монотерапии.

Антагонисты альдостерона обладают хорошим антигипертензивным эффектом, а также благоприятно воздействуют на процессы ремоделирования миокарда и фиброгенеза в почках и могут назначаться в дополнение к ингибитору АПФ или БРА, однако они могут усугублять гиперкалиемию, особенно при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2. Применение неселективного антагониста альдостерона спиронолактона у мужчин приводит к гормональным нарушениям (гинекомастия) и повышает риск развития рака грудной железы, поэтому длительный его прием у мужчин нежелателен. Селективный антагонист альдостерона эплеренон более безопасен и не имеет гендерных ограничений по длительности применения.



Основные терапевтические стратегии у больных АГ с ХБП суммированы в таблице 9.

Каталог: content -> Guidelines


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница