Национальные рекомендации


Таблица 9. Терапевтические стратегии у больных артериальной гипертонией и хронической болезнью почек [17]



страница3/6
Дата23.04.2016
Размер1.93 Mb.
ТипРеферат
1   2   3   4   5   6

Таблица 9.

Терапевтические стратегии у больных артериальной гипертонией и хронической болезнью почек [17]

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

У всех больных с ХБП следует снижать систолическое АД <140 мм рт.ст.

IIa

B

Целевое диастолическое АД <90 мм рт.ст. для всех больных, <85 мм рт. ст. при СД

I

А

При наличии протеинурии или альбуминурии А3 оправдана попытка снижения систолического АД <130 мм рт.ст. при условии мониторирования изменений расчетной СКФ

IIb

B

Блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии/протеинурии, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны пациентам с АГ при наличии повышенной альбуминурии или явной протеинурии

I

A

Достижение целевого АД обычно требует комбинированной терапии, рекомендуется комбинировать блокаторы РААС с другими антигипертензивными препаратами

I

A

Комбинация двух блокаторов РААС не рекомендуется несмотря на то, что она может быть более эффективной в снижении выраженной протеинурии,

III

A

Антагонисты альдостерона не могут быть рекомендованы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии

III

C

В некоторых исследованиях было показано, что регресс признаков поражения органов-мишеней на фоне антигипертензивной терапии отражает снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и позволяет оценить эффективность избранной терапевтической стратегии. Такая лекарственно обусловленная ассоциация была выявлена в отношении регресса электорокардиографических и эхокардиографических признаков ГЛЖ, протеинурии и умеренной повышенной альбуминурии [42-46]. Представляется целесообразным мониторировать выраженность изменений органов-мишеней на фоне проводимой терапии, выбрав наиболее информативные и доступные методы исследования (табл. 10).

Таблица 10.

Изменение состояния органов-мишеней на фоне антигипертензивной терапии: чувствительность, время ожидаемых изменений и прогностическое значение [17]

Маркеры поражения органов-мишеней

Чувствительность к изменениям

Время изменения

Прогностическое значение изменений

ГЛЖ/ЭКГ

Низкая

Среднее

(>6 месяцев)



Да

ГЛЖ/ЭХО КГ

Средняя

Среднее

(>6 месяцев)



Да

ГЛЖ/МРТ

Высокая

Среднее

(>6 месяцев)



Нет данных

СКФ

Средняя

Очень медленно (годы)

Нет данных

Протеинурия

Высокая

Быстро

(недели-месяцы)



Среднее

Толщина интимы-медиа сонной артерии

Очень низкая

Медленно

(>12 месяцев)



Нет

Скорость распространения пульсовой волны

Высокая

Быстро

(недели-месяцы)



Ограниченные данные

Лодыжечно-плечевой индекс

Низкая

Нет данных

Нет данных

Примечания: ЭКГ – электрокардиография, ЭХО КГ – эхокардиография, МРТ – магнитно-резонансная томография

В исследовании HOT было показано, что прием аспирина ассоциировался со значимым снижением сердечно-сосудистых событий, в том числе и риска смерти, эта связь была особенно заметной у пациентов с АГ и рСКФ <45 мл/мин/1,73 м2, при этом риск кровотечений был значительно ниже, чем положительные сердечно-сосудистые эффекты [47]. Таким образом, сохраняют свою силу европейские рекомендации 2007 г.: низкие дозы аспирина показаны пациентам с контролируемой АГ и анамнезом сердечно-сосудистых осложнений, о назначении его следует подумать также у пациентов с АГ и сниженной функцией почек или высоким сердечно-сосудистым риском [40].

5.2. Нарушения липидного обмена

ХБП рассматривается как независимый фактор риска развития ССЗ и как эквивалент ИБС по риску осложнений. В соответствии с национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике 2011 г., диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 2012 г., пациенты с ХБП (определяемой по рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2) относятся к категории очень высокого риска развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений, что предполагает соответствующую тактику достижения целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) для данной категории риска [18,20]. Однако представляется, что разделение больных ХБП на категории высокого (СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2) и очень высокого (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) риска в большей степени отражает современные представления о различном прогнозе больных в зависимости от уровня СКФ. Современные международные рекомендации по сердечно-сосудистой профилактике предлагают в качестве целевых уровни ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л для больных ХБП с СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 и <1,8 ммоль/л для больных ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 [19].

Вторичный анализ, анализ в подгруппах и мета-анализ результатов крупных исследований по применению статинов демонстрируют их эффективность и безопасность в снижении риска основных сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХБП 1-3 стадии. Данные об эффективности и безопасности липидмодифицирующей терапии у больных ХБП 4 стадии до недавнего времени отсутствовали. Достижение целевого уровня ХС-ЛПНП у большинства пациентов очень высокого риска возможно при использовании высоких доз статинов или комбинированной гиполипидемической терапии, что объясняет настороженность в отношении риска развития миопатии и обосновывает применение комбинированной терапии низкими дозами статина и эзитимиба у больных с тяжелыми нарушениями функции почек.

В рандомизированном исследовании SHARP у больных ХБП комбинированная терапия симвастатином 20 мг и эзетимибом 10 мг по сравнению с плацебо приводила к снижению уровня ХС-ЛПНП на 0,85 ммоль/л и соответствующему снижению риска основных атеросклеротических осложнений на 17% [12]. На основании результатов исследования SHARP Министерство здравоохранения Российской Федерации зарегистрировало новое показание для препарата Инеджи (симвастатин/эзетимиб) в дозе 20/10 мг – профилактика основных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХБП.



В обновленных рекомендациях KDIGO 2013 г. по лечению нарушений липидного обмена при ХБП расширены показания к применению статинов, а комбинация статин/эзитимиб рассматривается как терапия первого ряда у взрослых пациентов 50 лет и рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2, не находящихся на диализе и не имеющих почечного трансплантата (табл. 11) [22].

Таблица 11.

Рекомендации по лечению нарушений липидного обмена

при хронической болезни почек [22]

Рекомендации

Класс рекомендаций

Уровень доказательств

У взрослых пациентов с впервые диагностированной ХБП (включая больных на диализе и после трансплантации почки) рекомендуется исследование липидного профиля (общий холестерин, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды)

I

С

У взрослых пациентов с ХБП (включая больных на диализе и после трансплантации почки) последующие исследования липидного профиля не требуются для большинства больных

без градации класса рекомендаций и уровня доказательств

У взрослых пациентов 50 лет и рСКФ <60 мл/мин/1,73м2, не находящихся на диализе и не имеющих почечного трансплантата (категории СКФ С3а-С5), рекомендуется лечение статинами или комбинацией статин/эзетимиб.

I

А

У взрослых пациентов с ХБП 50 лет и рСКФ 60 мл/мин/1,73м2 (категории СКФ С1-С2) рекомендуется лечение статинами




В

У взрослых пациентов с ХБП в возрасте 18-49 лет, не находящихся на диализе и не имеющих почечного трансплантата, показано лечение статинами в следующих ситуациях:

  • доказанная ИБС (инфаркт миокарда или коронарная реваскуляризация);

  • СД;

  • ишемический инсульт в анамнезе;

  • 10-летний риск коронарной смерти или несмертельного инфаркта миокарда >10%

II

А

Пациентам, находящимся на диализе, рекомендуется не начинать лечение статинами или комбинацией статин/эзетимиб




А

У пациентов, уже получающих статин или комбинацию статин/эзетимиб к моменту начала диализа, рекомендуется продолжить их прием на диализе

II

С

У реципиентов донорской почки рекомендуется лечение статинами




В

Взрослым пациентам с ХБП (включая больных на диализе и с трансплантированной почкой) и гипертриглицеридемией предлагается дать рекомендации по изменению образа жизни

II

D

Дозирование липидснижающих препаратов при ХБП представлено в таблице 12.

Таблица 12.

Дозирование липидснижающих препаратов при хронической болезни почек [15]

Препарат

Нет ХБП или ХБП 1-2 стадии

ХБП 3 стадии

ХБП 4-5 стадии

Почечный трансплантат

Статины (мг/сутки)

Аторвастатин

10-80

10-80

10-80

10-20

Флувастатин

20-80

20-80

10-80

10-80

Ловастатин

10-80

10-80

10-40

10-40

Правастатин

10-40

10-40

10-20

10-20

Розувастатин

5-40

5-20

5-10

5

Симвастатин

5-40

5-40

5-20

5-20

Фибраты (мг/сут)

Безафибрат

400-600

200







Ципрофибрат

200

Неизвестно




Неизвестно

Фенофибрат

96

48







Другие (мг/сутки)

Эзетимиб

10

10

10

Неизвестно

Никотиновая кислота

2000

2000

1000

Неизвестно

5.3. Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа

Результаты многочисленных популяционных исследований свидетельствуют о существовании тесной связи кардиоренальных взаимодействий и обменных нарушений, а также о ведущей роли обменных нарушений в сочетании с АГ в формировании постоянно увеличивающейся популяции больных с сердечно-сосудистой и почечной патологией.

Не вызывает сомнения тот факт, что именно сердечно-сосудистые факторы риска являются ключевыми с точки зрения формирования предрасположенности к стойкому ухудшению функции почек. Скринингу на наличие умеренной альбуминурии подлежат те же лица, у которых необходим прицельный поиск ССЗ, особенно страдающие метаболическим синдромом (МС). МС увеличивает вероятность развития ХБП не менее чем в 2,6 раза, однако и каждая из его составляющих ассоциируется с повышенным риском развития альбуминурии и снижения СКФ, сочетание же пяти компонентов увеличивает риск почти в 6 раз. Патогенетической основой развития сочетанного повреждения сердечно-сосудистой системы и почек при МС является инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, активация симпатической нервной системы и РААС, гиперурикемия и развитие эндотелиальной дисфункции, что приводит к стойкой вазоконстрикции и активации тромбогенеза [48,49].

Изучение взаимосвязей ХБП с МС позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в популяции определяется, главным образом, нефропатиями метаболического генеза (диабетического, уратного, ассоциированного с ожирением), а также гипертоническим нефроангиосклерозом. Факторы, приводящие к их развитию, во многом связаны с особенностями образа жизни, их своевременное и, по возможности, полное устранение представляет собой один из основных подходов к глобальной профилактике ХБП.

Ожирение, особенно абдоминальное, является самостоятельным фактором риска необратимого ухудшения функции почек: увеличение индекса массы тела на 10% обусловливает увеличение вероятности стойкого уменьшения СКФ в 1,27 раза, что связано с развитием относительной олигонефронии при ожирении [50]. Патогенетические механизмы поражения органов-мишеней при ожирении реализуются через воздействие адипокинов и, прежде всего, лептина на миокард, сосудистую стенку и почечную ткань с развитием генерализованной эндотелиальной дисфункции.

Сочетание СД и АГ повышает риск развития ИБС в 2-4 раза, инсульта – в 2-3 раза, полной потери зрения - в 10-25 раз, уремии - в 15-20 раз и гангрены нижних конечностей - в 20 раз в сравнении с пациентами, не страдающими АГ. При неконтролируемой АГ функция почек прогрессивно ухудшается, а снижение СКФ может достигать 13% в год [51]. Частота сердечно-сосудистых событий на 100 человеко-лет среди пациентов без СД и ХБП составила 14,1, при наличии ХБП – 35,7, а при сочетании ХБП и СД – 49 случаев. При ХСН частота осложнений возрастала еще более драматически - с 8,6 до 30,7 при наличии ХБП и до 52,3 случаев на 100 человеко-лет в случае сочетания ХБП и СД [34].

У пациентов с ХБП и СД контроль гликемии является частью нефро- и кардиопротективной стратегии, наравне с антигипертензивной и гиполипидемической терапией, с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и замедления прогрессирования ХБП. Для предупреждения и замедления прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений СД, в том числе и диабетической нефропатии, у пациентов рекомендуется поддерживать гликированный гемоглобин (HbA1c) на индивидуально выбранном уровне с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска развития тяжелых гипогликемических состояний (табл. 13) [52].

Таблица 13.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c [52]




Возраст

Молодой

Средний

Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет

Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии

<6,5%

<7,0%

<7,5%

Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии

<7,0%

<7,5%

<8,0%

Примечание: ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни

При назначении сахароснижающей терапии больным СД с диабетической нефропатией необходима оценка функции почек и, при необходимости, коррекция дозы препаратов при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (табл. 14). Необходимо также помнить о повышении риска развития гипогликемии при инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек, что требует снижения дозы инсулина.



Таблица 14.

Применение сахароснижающих препаратов при ХБП [14,15]

Препарат

Умеренная ХБП


Тяжелая ХБП


ТПН

СКФ (мл/мин/1,73 м2)

60-45

45-30

30-15

<15 или диализ

Метформин*

Коррекции дозы не требуется

Не показан


Глибенкламид

Не показан

Гликлазид и гликлазид МВ

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Не показан

Глимепирид

Коррекции дозы не требуется

Не показан

Гликвидон

Коррекции дозы не требуется

Глипизид и глипизид ГИТС

Коррекции дозы не требуется

Репаглинид

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Натеглинид

Коррекции дозы не требуется

Коррекция дозы

Пиоглитазон

Коррекции дозы не требуется

Росиглитазон

Коррекции дозы не требуется

Ситаглиптин

Коррекция дозы**

Вилдаглиптин

Коррекция дозы**

Саксаглиптин

Коррекция дозы**

Линаглиптин

Коррекции дозы не требуется

Эксенатид

Коррекции дозы не требуется

Не показан

Лираглутид

Коррекции дозы не требуется, применять с осторожностью

Не показан

Акарбоза

Коррекции дозы не требуется

Не показан

Инсулины***

Коррекция дозы не требуется

Примечание: * - прием метформина может быть продолжен до СКФ >45 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии других противопоказаний; ** - коррекция дозы при СКФ <50 мл/мин/1,73 м2; *** - при прогрессировании ХБП снижается потребность в инсулине, что может привести к гипогликемии

Гиперурикемия встречается с высокой частотой у больных с АГ, СД, МС, ожирением. По-видимому, существует генетическая общность между этими нарушениями. Кроме того, немалую роль в развитии нарушений пуринового обмена играет широкое применение диуретиков, в первую очередь, тиазидов. Существует тесная взаимосвязь между гиперурикемией и ХБП: повышение уровня мочевой кислоты может быть следствием снижения функции почек, с другой стороны, гиперурикемия может приводить к хроническим заболеваниям почек (хронический интерстициальный нефрит, камнеобразование) и ОПП (уратный криз).

В эксперименте показано неблагоприятное влияние гиперурикемии на системное АД, почечную гемодинамику, состояние эндотелия. Повреждающее действие повышенных уровней мочевой кислоты связано, по-видимому, с инициацией эндотелиальной дисфункции и хронического системного воспаления, замедлением окислительного метаболизма, адгезией тромбоцитов, нарушением реологии крови и агрегации [53,54]. Однако данных эпидемиологических исследований о роли гиперурикемии как возможного самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и ТПН недостаточно. Так, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови достоверно коррелирует со степенью выраженности абдоминального ожирения и триглицеридемией, а у пациентов с АГ и гиперурикемией чаще отмечается ГЛЖ. Вместе с тем определяется сильная независимая связь уровня мочевой кислоты с риском развития сердечно-сосудистой патологии у женщин по сравнению с мужчинами, у представителей негроидной расы по сравнению с белой, а также у больных с АГ или застойной ХСН по сравнению с общей популяцией.

Всем пациентам с гиперурикемией показана низкопуриновая диета и, по-возможности, исключение препаратов, нарушающих пуриновый обмен. Вопрос о целесообразности медикаментозной коррекции гиперурикемии с целью нефро- и кардиопротекции при отсутствии клинических признаков подагрического артрита, уратного уролитиаза и уратного хронического интерстициального нефрита остается открытым в связи с отсутствием доказательной базы. Однако, по мнению экспертов такая тактика целесообразна [53,54].



Каталог: content -> Guidelines


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница