Национальные рекомендации


Хроническая сердечная недостаточность



страница4/6
Дата23.04.2016
Размер1.93 Mb.
ТипРеферат
1   2   3   4   5   6

5.4. Хроническая сердечная недостаточность

Распространенность нарушения функции почек при ХСН по данным различных исследований колеблется от 25 % до 60 %. Сочетание ХСН и ХБП описывается термином «хронический кардиоренальный синдром 2-го типа» [55]. Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН наравне с тяжестью ХСН и фракцией выброса ЛЖ. При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии почечной недостаточности возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза. При выраженных нарушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера – увеличением плазменной концентрации натрийуретических пептидов [56,57].

У пациентов с ХСН, особенно при уже имеющихся признаках почечной дисфункции, прогрессирующее нарастание креатинина сыворотки нередко наблюдают после назначения блокаторов РААС и спиронолактона. Именно нарушение функции почек в наибольшей степени ограничивает применение этих классов препаратов у больных с ХСН, что всегда приводит к значительному снижению эффективности лечения последней, особенно с позиции улучшения долгосрочного прогноза. Следует подчеркнуть высокий риск дальнейшего ухудшения функции почек при ХСН, обусловленной назначением ингибиторами АПФ в больших дозах без должного контроля креатинина и калия сыворотки, передозировкой петлевых или тиазидных диуретиков, применением некоторых антибактериальных препаратов, рентген-контрастных агентов, а также нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

У пациентов с ХСН и ХБП проводимая терапия должна соответствовать требованиям современных рекомендаций [14], однако необходим тщательный контроль функции почек, а лечение следует начинать с назначения минимальных доз препаратов (табл. 15).



Алгоритм назначения блокаторов РААС (ингибиторов АПФ и БРА) пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:

  • Противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, беременности, анамнезе ангионевротического отека

  • Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови

  • Назначение блокаторов РААС требует особой осторожности в следующих ситуациях: калий сыворотки >5,0 ммоль/л, креатинин сыворотки >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл), рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, систолическое АД <90 мм рт.ст.

  • Начинать лечение с минимальных доз (табл. 15)

  • Удвоение дозы следует проводить не ранее, чем через 2 недели при амбулаторном ведении пациентов; более быстрое увеличение дозы возможно у больных в стационаре при тщательном мониторировании состояния больного и функции почек

  • Следует стремиться к достижению целевых или, по крайней мере, максимально переносимых доз препаратов (табл. 15)

  • Контроль сывороточных уровней креатинина и калия следует проводить через 1-2 недели после начала терапии и через 1-2 недели после последнего повышения дозы, после чего - 1 раз в 4 месяца

При назначении блокаторов РААС следует ожидать некоторого ухудшения функции почек и повышения уровня калия.

  • Повышение уровня креатинина менее, чем на 50% от исходного или до уровня <266 мкмоль/л (3 мг/дл), снижение рСКФ до 25 мл/мин/1,73 м2, повышение калия до ≤5,5 ммоль/л допустимо, никаких изменений терапии не требуется

  • Если уровень креатинина после назначения блокатора РААС повысился на 50-100% от исходного, следует уменьшить дозу блокатора РААС в 2 раза и оценить уровни креатинина и калия через 1-2 недели

  • При повышении уровня калия >5,5 ммоль/л, креатинина более, чем на 100% или >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), снижении рСКФ <20 мл/мин/1,73 м2 блокаторы РААС следует отменить и направить пациента на консультацию к нефрологу

  • При повышении уровней мочевины, креатинина или калия следует оценить возможность отмены нефротоксичных (прежде всего НПВС, аминогликозидов) и калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, при отсутствии признаков застоя – уменьшения дозы диуретиков

  • Уровни креатинина и калия следует мониторировать до их стабилизации

Таблица15.

Дозирование болезнь-модифицирующих препаратов при хронической сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда c коррекцией по СКФ [58,59]

Препарат

Начальная доза (мг)

Целевая доза

(мг)


Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1,73 м2)

>50

10-50

<10

Ингибиторы АПФ

Каптоприл


6,25 мг х 3 р/сут


50 мг х 3 р/сут


100

75

50


Эналаприл

2,5 мг х 2 р/сут

10-20 мг х 2 р/сут

100

75-100

50

Лизиноприл

2,5-5,0 мг/сут

20-35 мг/сут

100

50-75

25-50

Рамиприл

2,5 мг/сут

5 мг/сут

100

50-75

25-50

Трандолаприл

0,5 мг/сут

4 мг/сут

100

50-100

50

БРА

Кандесартан


4-8 мг/сут


32 мг/сут


Коррекции дозы не требуется



Валсартан

40 мг х 2 р/сут

160 мг х 2 р/сут

Лозартан

50 мг/сут

150 мг/сут

Бета-блокаторы

Бисопролол


1,25 мг/сут


10 мг/сут


100

75

50


Карведилол

3,125 мг х 2 р/сут

25-50 мг х 2 р/сут

Коррекции дозы

не требуется



Метопролол (CR/XL)

12,5-25 мг/сут

  1. /сут

Небиволол

1,25 мг/сут

10 мг/сут

100

100

50

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Эплеренон



25 мг/сут


50 мг/сут


Не показан при СКФ



<50 мл/мин/1,73 м2

Спиронолактон

25 мг/сут

25-50 мг/сут

Не показан при СКФ

<30 мл/мин/1,73 м2

Алгоритм назначения диуретиков пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек.

  • Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови

  • Назначение диуретиков требует особой осторожности, если уровень креатинина сыворотки >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, поскольку может привести к ухудшению функции почек (или не дать диуретического эффекта)

  • Комбинация с ингибиторами АПФ или БРА может привести к гипотонии

  • Комбинация с другими диуретиками (петлевые+тиазидные) повышает риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и ухудшения функции почек

  • Комбинация с НПВС уменьшает диуретический эффект

  • Начинать лечение с минимальных доз (табл. 16)

  • Контроль сывороточных уровней мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия следует проводить через 1-2 недели после начала терапии и после повышения дозы

  • При ухудшении функции почек

  • Исключить гиповолемию/дегидратацию

  • Отменить нефротоксичные препараты

  • Воздержаться от назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

  • При использовании комбинации петлевого и тиазидного диуретика, отменить тиазидный диуретик

  • При необходимости – уменьшить дозу ингибиторов АПФ/БРА

Алгоритм назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек.

  • Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови

  • АМКР следует назначать с особой осторожностью в исключительных случаях при уровне калия сыворотки >5,0 ммоль/л, креатинина сыворотки >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл), рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 [58]

  • Начинать лечение с минимальных доз (табл. 15,16)

  • Повышение дозы, если необходимо, следует начинать через 4-8 недель от начала терапии

  • Контроль сывороточных уровней креатинина и калия следует проводить через 1 и 4 недели после начала терапии или повышения дозы, затем – на 8 и 12 неделе, через 6, 9 и 12 месяцев, после чего – 1 раз в 4 месяца

  • Если уровень калия >5,5 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, следует уменьшить дозу в 2 раза и контролировать уровни калия и креатинина

  • Следует избегать комбинации с калийсодержащими препаратами, калийсберегающими диуретиками, нефротоксичными препаратами (НПВС); некоторые заменители соли содержат значительное количество калия

  • Тройная комбинация АМКР, ингибиторов АПФ и БРА противопоказана

  • При повышении уровня калия >6,0 ммоль/л, креатинина >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), снижении рСКФ <20 мл/мин/1,73 м2 препарат следует отменить и направить пациента на консультацию к нефрологу

Таблица 16.

Дозирование диуретиков при острой и хронической сердечной недостаточности

(с сохранной и сниженной фракцией выброса) с коррекцией по СКФ [58,59]


Препарат

Начальная доза

(мг)


Обычная доза

(мг)


Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1,73 м2)

>50

10-50

<10

Петлевые

Фуросемид


20-40 мг

40-240 мг

Коррекции дозы не требуется



Буметанид

0,5-1,0 мг

    1. Мг

Торасемид

5-10 мг

10-20 мг

Тиазидные

Гидрохлортиазид



25 мг


12,5-100 мг


Не рекомендуется при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2



Индапамид

2,5 мг

2,5-5 мг

Не эффективен при СКФ <10 мл/мин/1,73 м2

Калийсберегающие

Спиронолактон/

Эплеренон


+ИАПФ/

БРА


-ИАПФ/

БРА


+ИАПФ/

БРА


-ИАПФ/

БРА

Не показан при СКФ

<30 мл/мин/1,73 м2 /<50 мл/мин/1,73 м2


12,5-25

50

50

100-200

Триамтерен


25

50

100

200


Не рекомендуется при СКФ <50 мл/мин/1,73 м2

6. Острое повреждение почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Термин ОПП был принят в 2004 г. вместо понятия «острая почечная недостаточность», диагностические критерии которой не были четко установлены, вследствие чего оценить реальную распространенность этой патологии было сложно. В 2012 г. опубликованы первые рекомендации по диагностике и лечению ОПП [16]. Диагностическими критериями ОПП являются повышение сывороточного креатинина хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов либо в 1,5 раз в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов. Стадия ОПП определяется на основании уровня креатинина и/или диуреза (табл. 17).



Таблица 17.

Стадии острого повреждения почек [16]

Стадия

Критерии креатинина сыворотки*

Критерии диуреза*

1

Повышение Кр в 1,5-1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л)

<0,5 мл/кг/час в течение 6-12 часов

2

Повышение Кр в 2,0-2,9 раза от исходного уровня

<0,5 мл/кг/час в течение >12 часов

3

Повышение Кр в 3,0 раза от исходного уровня или на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ <35 мл/мин/1,73 м2 у пациентов младше 18 лет

<0,3 мл/кг/час за >24 часа или анурия >12 часов

* ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев

Риск развития ОПП повышается как в присутствии факторов риска ОПП (критическое состояние больного, сепсис, шок, травмы и ожоги, кардиохирургические и большие хирургические вмешательства, нефротоксичные и рентгенконтрастные препараты, отравления) [60-65], так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к факторам риска ОПП (дегидратация, пожилой возраст, женский пол, негроидная раса, острые и хронические заболевания, СД, рак, анемия, проводимая терапия) [66-68]. Пациенты с риском развития ОПП нуждаются в тщательном контроле уровня креатинина и диуреза, при этом частота и длительность мониторинга определяется индивидуально в зависимости от степени риска и конкретной клинической ситуации.

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно. Пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев для оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.

6.1. Острая сердечная недостаточность и острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности

У трети больных с острой сердечной недостаточностью и в 25-70% случаев острой декомпенсации ХСН развивается ОПП; сочетанное повреждение сердца и почек описывается термином острый кардиоренальный синдром 1-го типа [55]. Установлено, что у больных с острой декомпенсацией ХСН развитие ОПП ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности.

Нарушение функции почек лимитирует назначение этой популяции больных блокаторов РААС и АМКР, а нарастающая уремия и гипергидратация могут привести к необходимости проведения заместительной почечной терапии. Среди пациентов, начинающих лечение программным гемодиализом, 33% имеют диагноз ХСН, смертность у этих пациентов значительно выше, чем у больных с ТПН без признаков ХСН. Проведение диализа при тяжелой ХСН, особенно у пожилых пациентов с наличием других сопутствующих заболеваний, представляет сложную задачу и не всегда приводит к улучшению качества и увеличению продолжительности жизни.

6.2.Острый коронарный синдром

Нарушение функции почек встречается у 30-40% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), а при кардиогенном шоке у 70% пациентов [69]. Снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 является независимым предиктором (относительный риск (ОР) 2,13, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,7-2,6) смерти от инфаркта миокарда, рецидива инфаркта миокарда, развития сердечной недостаточности, инсульта и кровотечений при ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST [69]. Результаты объединенного анализа регистров больных c ОКС свидетельствуют о том, что снижение СКФ ассоциировано с повышением 30-дневной (ОР 1,19, 95% ДИ 1,12-1,27, p<0,001) и 6-месячной (ОР 1,16, 95% ДИ 1,11-1,22, p<0,001) смертности [70].



Пациенты с ОКС, имеющие нарушение функции почек, часто не получают адекватную терапию [71,72], что объясняется как отсутствием данных о клинических исследованиях в этой популяции, так и высоким риском осложнений, прежде всего кровотечений и дальнейшего ухудшения функции почек. Есть данные, что у больных ХБП часто развиваются кровотечения вследствие передозировки антитромботических препаратов, дозы которых, при преимущественно почечном пути выведения, нуждаются в коррекции с учетом функционального состояния почек (табл. 18) [73-75].

Таблица 18.

Дозирование антитромботических препаратов при хронической болезни почек (рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2) [71]

Препарат

Рекомендации

Аспирин

Изменения дозы не требуется

Клопидогрел

Изменения дозы не требуется

Прасугрел

Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТПН/диализе

Тикагрелор

Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТПН/диализе

Эноксапарин

Не требуется изменения болюсной дозы. После тромболизиса при ККр <30 мл/мин вводится обычная доза подкожно 1 раз/сут

Нефракционированный гепарин

Не требуется изменения болюсной дозы

Фондапаринукс

Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТПН/диализе

Бивалирудин

  • При СКФ 30-59 мл/мин начальную скорость введения следует снизить до 1,4 мг/кг/час. Болюсная доза не требует изменения

  • При СКФ <30 мл/мин и у пациентов на диализе противопоказан

Абциксимаб

Рекомендации отсутствуют. Тщательная оценка риска кровотечения

Эптифибатид

  • При СКФ ≥30, но <50 мл/мин внутривенная болюсная доза – 180 мкг, затем непрерывная инфузия в дозе 1,0 мкг/кг/мин

  • При СКФ <30 мл/мин противопоказан

Снижение функции почек предрасполагает к неблагоприятным исходам процедур реваскуляризации миокарда. Интраоперационная смертность при аортокоронарном шунтировании у больных со стойким ухудшением функции почек возрастает более чем в 7 раз. Влияние СКФ на смертность больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, остается значимым и при длительном (>15 лет) наблюдении.

7. Особенности наблюдения пациентов при хронической болезни почек с разным риском прогрессирования

У пациентов с ХБП необходимо оценивать уровень СКФ и альбуминурии не реже одного раза в год, чаще следует мониторировать функцию почек у больных с высоким риском прогрессирования и в тех случаях, когда величины этих показателей следует учитывать при назначении терапии (табл. 19). При этом следует иметь в виду, что небольшие изменения СКФ встречаются достаточно часто и не всегда указывают на прогрессирующее течение заболевания.



Таблица 19.

Частота обследований в год в зависимости от степени риска прогрессирования хронической болезни почек (снижения СКФ и выраженности альбуминурии) [14]




Альбуминурия*

А1

А2

А3

Оптимальная или незначительно повышенная

Высокая

Очень высокая

<30 мг/г

<3 мг/ммоль

30-300 мг/г

3-30 мг/ммоль



>300 мг/г

>30 мг/ммоль



СКФ (мл/мин/1,73 м2)

Стадия 1

Высокая или оптимальная

≥90

1 при наличии ХБП

1

2

Стадия 2

Незначительно снижена

60-89

1 при наличии ХБП

1

2

Стадия 3а

Умеренно снижена

45-59


1

2

3

Стадия 3б

Существенно снижена

30-44

2

3

3

Стадия 4

Резко снижена

15-29

3

3

4+

Стадия 5

Почечная недостаточность

<15

4+

4+

4+

Комментарии: окраска ячеек: зеленый - низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), желтый - умеренный, оранжевый - высокий риск, красный - очень высокий риск. Цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год.

*Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ рассчитывается по формуле CKD-EPI.

Прогрессирование ХБП определяется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:


  • Снижение уровня СКФ на категорию или больше (≥90 [С1] → 60-89 [С2] → 45-59 [С3a] → 30-44 [С3б] → 15-29 [С4] → <15 [С5] мл/мин/1,73 м2). Не вызывающее сомнений снижение рСКФ определяется как снижение категории СКФ в сочетании со снижением рСКФ не менее, чем на 25% от предыдущего значения

  • Под ускоренным прогрессированием следует понимать стабильное снижение рСКФ более, чем на 5 мл/мин/1,73 м2/год (физиологическое снижение СКФ с возрастом составляет около 1 мл/мин/1,73 м2/год)

  • Чем чаще мониторируется уровень сывороточного креатинина и дольше период наблюдения, тем выше вероятность выявления прогрессирования ХБП

Пациентам с прогрессирующим течением ХБП необходима коррекция проводимой терапии, а также дополнительное обследование для выявления обратимых причин ухудшения функции почек. При необходимости показана консультация специалиста. Больные с СКФ >30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С1-3) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С4-5) (табл. 20).


Каталог: content -> Guidelines


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница