Национальные рекомендации


Таблица 20. Алгоритм наблюдения пациентов с хронической болезнью почек [14]



страница5/6
Дата23.04.2016
Размер1.93 Mb.
ТипРеферат
1   2   3   4   5   6

Таблица 20.

Алгоритм наблюдения пациентов с хронической болезнью почек [14]




Альбуминурия




А1

А2

А3




Оптимальная или незначительно повышенная

Высокая

Очень высокая

<30 мг/г

<3 мг/ммоль

30-300 мг/г

3-30 мг/ммоль



>300 мг/г

>30 мг/ммоль






СКФ (мл/мин/1,73 м2)

Стадия 1

Высокая или оптимальная

≥90




Наблюдение

терапевта



Консультация/

наблюдение

нефролога





Стадия 2

Незначительно снижена

60-89




Наблюдение

терапевта



Консультация/

наблюдение

нефролога





Стадия 3а

Умеренно снижена

45-59


Наблюдение

терапевта



Наблюдение

терапевта



Наблюдение нефролога




Стадия 3б

Существенно снижена

30-44

Наблюдение

терапевта



Наблюдение

терапевта



Наблюдение нефролога




Стадия 4

Резко снижена

15-29

Консультация/ наблюдение

нефролога



Консультация/наблюдение

Нефролога



Наблюдение нефролога




Стадия 5

Почечная недостаточность

<15

Наблюдение нефролога

Наблюдение нефролога

Наблюдение нефролога




Комментарии: окраска ячеек: зеленый - низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), умеренный, оранжевый - высокий риск, красный - очень высокий риск.

Консультация нефролога необходима пациентам в следующих ситуациях:



  • Развитие ОПП или подтвержденное снижение СКФ

  • Постоянная выраженная альбуминурия (Ал/Кр>300 мг/г или 30 мг/ммоль или экскреция альбумина с мочой >300 мг/сут) или стойкая протеинурия

  • Прогрессирование ХБП

  • Появление эритроцитарных цилиндров или эритроцитов >20 в поле зрения в моче

  • ХБП и резистентная АГ

  • Стойкое снижение или повышение уровня калия в сыворотке крови

  • Стойкая депрессия удельного веса мочи, полиурия, глюкозурия при нормальном уровне глюкозы крови

  • Нефролитиаз (с частым образованием и/или большим количеством конкрементов показана консультация уролога)

  • Наследственные заболевания почек

Под поздним обращением к нефрологу следует понимать обращение менее чем за год до начала заместительной почечной терапии [14].

8. Профилактика прогрессирования хронической болезни почек

8.1. Изменения образа жизни

Пациентам с ХБП рекомендуются физические нагрузки с учетом состояния сердечно-сосудистого здоровья и переносимости (по крайней мере 30 минут физических упражнений 5 раз в неделю), поддержание веса в оптимальном диапазоне (индекс массы тела 20-25 кг/м2), прекращение курения (ID) [14].

Всем пациентам с ХБП рекомендуется консультация диетолога, а также обучение в рамках образовательных программам соответственно тяжести заболевания и необходимости ограничения поваренной соли, фосфатов, калия и белка в рационе (IВ) [14]. Высокобелковая диета (содержание белка в пище более 1,3 г/кг/сут) является фактором риска развития и прогрессирования ХБП. На 1-2 стадиях ХБП рекомендуемое суточное потребление белка составляет 1,0 г/кг веса тела. На 3а и 3б стадиях ХБП как пациентам без СД, так и с СД рекомендуется малобелковая диета, то есть ограничение содержания белка в пище до 0,8-0,6 г/кг/сут. На 4 и 5 (до начала диализа) стадиях ХБП рекомендуется низкобелковая диета (0,6-0,3 г/кг/сут). Пациентам с ХБП, соблюдающим малобелковую и низкобелковую диету, необходим обязательный контроль пищевого рациона и питательного статуса для профилактики синдрома белково-энергетической недостаточности. Назначение комплекса кетоаналогов незаменимых аминокислот (кетостерил по 1 таб. на 5 кг массы тела в сутки или 0,1 г/кг/сут) и высокая калорийность рациона (30-35 ккал/кг/сут) позволяют безопасно ограничивать потребление белка, при этом наблюдается замедление прогрессирования ХБП (IIС) [13], отмечается более эффективный контроль АГ, протеинурии, гиперфосфатемии, гиперкалиемии, дислипидемии, инсулинорезистентности, ассоциированных с ХБП.

8.2. Особенности назначения медикаментозных препаратов

Дозирование лекарственных препаратов у пациентов с ХБП следует осуществлять с учетом уровня СКФ (IA) [14]. При необходимости точного дозирования препарата из-за его высокой токсичности или узкого терапевтического окна и в ситуациях, когда использование расчетных формул, включающих в себя сывороточный креатинин, противопоказано, рекомендуется использовать методы оценки функции почек, основанные на определении концентрации цистатина С или клиренса креатинина (IС) [14].

Пациентам c ХБП С3а-С5, тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и высоким риском развития ОПП показана временная отмена потенциально нефротоксичных препаратов и препаратов с почечным путем выведения, к которым относятся блокаторы РААС (ингибиторы АПФ, БРА, АМР, прямые ингибиторы ренина), диуретики, НПВС, метформин, препараты лития, дигоксин и др. (IС) (табл. 21) [14].

Таблица 21.

Особенности назначения медикаментозных препаратов пациентам с хронической болезнью почек [14].

Препараты

Рекомендации по применению

Антигипертензивные/

кардиологические



  • Блокаторы РААС (ИАПФ, БРА, АМКР, прямые ингибиторы ренина)






  • Избегать при подозрении на стеноз почечной артерии

  • Начинать с более низких доз при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2

  • Контроль СКФ и калия сыворотки крови через неделю после начала терапии или увеличения дозы

  • Временная отмена при интеркуррентных заболеваниях, плановом в/в введении рентгенконтрастных препаратов, подготовке к колоноскопии, перед большими оперативными вмешательствами

  • Не отменять при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, если нет противопоказаний (нефропротективный эффект)

  • Дигоксин

Антикоагулянты

  • Низкомолекулярные гепарины






  • Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Попытаться заменить на нефракционированный гепарин или контролировать содержание анти-фактора Ха в плазме при высоком риске кровотечений

  • Варфарин

  • Повышенный риск кровотечений при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Использовать низкие дозы и строго контролировать международное нормализованное отношение при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

Обезболивающие

  • НПВС






  • Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Нежелателен длительный прием при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Не применять вместе с препаратами лития

  • Избегать назначения на фоне приема блокаторов РААС

  • Опиаты

  • Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Назначать с осторожностью при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2

Антибиотики

  • Пенициллин






  • Риск кристаллурии при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз

  • Бензилпенициллин нейротоксичен при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз (максимально 6 г/сут)

  • Аминогликозиды

  • Уменьшить дозу и/или увеличить интервал между приемами при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Контроль сывороточной концентрации

  • Избегать одновременного приема ототоксичных препаратов (фуросемид)

  • Макролиды

  • Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Фторхинолоны

  • Уменьшить дозу на 50% при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2

  • Тетрациклины




  • Уменьшить дозу при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2; может усилить уремию

  • Противогрибковые

  • Избегать назначения амфотерицина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Уменьшить поддерживающую дозу флуконазола на 50% при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2

  • Уменьшить дозу флуцитозина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

Химиотерапевтические

  • Цисплатин






  • Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

  • Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Мелфалан

  • Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2

  • Метотрексат

  • По возможности избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

Другие препараты

  • Литий




  • Нефротоксичен, может вызвать канальцевую дисфункцию при длительном приеме даже в терапевтической дозе

  • Контроль СКФ, электролитов, концентрацию лития каждый месяц или чаще, если изменяется доза или состояние пациента ухудшается

  • Избегать одновременного приема НПВС

  • Гидратация при интеркуррентных заболеваниях

  • Оценка соотношения риск/польза в особых ситуациях

Всем пациентам, принимающим потенциально нефротоксичные препараты, независимо от уровня СКФ и наличия ХБП, необходимо проводить регулярный контроль уровня СКФ, электролитов и сывороточной концентрации препарата (IА) [13]. Всем пациентам с ХБП следует разъяснить недопустимость приема каких-либо препаратов, в том числе и биологических добавок и трав, без предварительной консультации с врачом (IВ) [14].

Антикоагулянты при фибрилляции предсердий у пациентов с хронической болезнью почек

Решение вопроса о лечении антикоагулянтами пациентов с ХБП, имеющих фибрилляцию предсердий, должно основываться на оценке риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечения. Целесообразно использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска инсульта и системных тромбоэмболий, а также шкалу HAS-BLED для оценки риска кровотечений (IA).

Варфарин может использоваться у пациентов с ХБП 1-4 стадий, основываясь на соотношении тромбоэмболический риск/риск кровотечения (IIaC). Варфарин c большой осторожностью может использоваться у пациентов с ХБП 5 стадии. Крупных многоцентровых клинических исследований эффективности варфарина у больных с ХБП 5 стадии и фибрилляцией предсердий нет. Решение принимается исходя из соотношения тромбоэмболический риск/риск кровотечения (IIbC). Убедительных данных об эффективности и безопасности варфарина у больных, получающих лечение гемодиализом нет. Варфарин может быть использован у больных с ФП, получающих лечение гемодиализом, в случае явного преобладания риска тромбоэмболий над риском кровотечения (IIbC).

Дабигатран не иcпользуется при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2. Ривароксабан не иcпользуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2, при СКФ от 15 до 49 мл/мин/1,73 м2 доза составляет 15 мг 1 раз в сутки. Апиксабан не иcпользуется при СКФ <25 мл/мин/1,73 м2, при креатинине сыворотки >133 мкмоль/л доза составляет 2,5 мг 2 раза в сутки. Данных об эффективности и безопасности дабигатрана, ривароксабана и апиксабана у пациентов, получающих лечение гемодиализом нет, следовательно они не могут быть рекомендованы у этой категории больных (IIIC).



8.3. Визуализирующие исследования

Пациенты с ХБП входят в группу высокого риска развития ОПП (IА) [14] и требуют особой осторожности при проведении исследований и назначении препаратов, которые могут вызвать ухудшение функции почек. При решении вопроса о необходимости проведения визуализирующих исследований с применением рентгенконтрастных препаратов необходимо тщательно взвесить диагностическую и терапевтическую ценность ожидаемых результатов и риск развития ОПП. Исследования с внутривенным введением йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов у пациентов с ХБП С3а-C5 должны проводиться с учетом клинических рекомендаций по ОПП [16]:



  • Избегать применения высокоосмолярных препаратов (IВ)

  • Использовать минимально возможную дозу рентгенконтрастного препарата

  • Отмена потенциально нефротоксичных препаратов до и после исследования (IС)

  • Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (IА)

  • Оценка СКФ через 48-96 часов после исследования (IС)

Применение гадолиний-содержащих контрастных препаратов при ХБП С5 не рекомендуется и допустимо только при невозможности заменить его другими методами исследования (IВ). Для пациентов с ХБП С4-С5 рекомендуется использовать гадолиниевые препараты на основе макроциклических хелатных комплексов (IIВ).

Приложения

Приложение 1. Классы рекомендаций и уровни доказательств
Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов, выполнение процедур или лечения полезно и эффективно.

Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.

Класс III: Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.
Уровень доказательств А: данные основаны на результатах многоцентровых, рандомизированных, клинических исследований.

Уровень доказательств В: данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.

Уровень доказательств С: данные основаны на общем согласии экспертов.
Приложение 2. Номограмма определения площади поверхности тела взрослого человека*.


Рост

Площадь поверхности тела

Вес



Для получения площади поверхности тела пациента соедините значения его роста и массы прямой линией, точка пересечения прямой со средней шкалой будет площадью поверхности тела пациента.

*Lentner C. Geigy Scientific Tables: Units of Measurement, Body Fluid, Composition of Body, and Nutrition (8th ed.). Basel, Switzerland: Novartis Medical Education. 1981.



Приложение 3. Номограмма определения стадии хронической болезни почек по формуле CKD-EPI [http://medpro.ru/groups/khronicheskaya_bolezn_pochek_prilozhenie].

 

 



 



 

 

 





Приложение 4. Основные клинические исследования у больных с нарушением функции почек

Основные клинические исследования у больных ХБП недиабетической природы

Название

Дизайн, длительность наблюдения

Группа наблюдения

Режимы лечения

Основной результат

ESPIRAL

Effects of antihypertensive treatment on progression of renal insufficiency, 1996




Открытое,

3 года


ХБП недиабетической природы (гломерулонефрит 31%, нефросклероз 26%, поликистоз почек 19%).

N=241, Кр 1,5-4,0 мг/дл и АД ≥140/90 мм рт.ст.



Фозиноприл 10-30 мг/сут

НифедипинGITS 30-60 мг/сут



Преимущество ингибиторов АПФ по сравнению с антагонистами кальция в отношении замедления скорости прогрессирования почечной недостаточности

VVANNTT

Verapamil versus amlodipine in proteinuric non-diabetic nephropathies treated with trandolapril, 1998



Двойное слепое, 12 мес

ХБП недиабетической природы,

протеинурия ≥2 г/сут, Кр <3 мг/дл или ККр ≤20 мл/мин, АД >125/75 мм рт.ст.




Трандолаприл 2 мг/сут+ верапамил 180 мг/сут

Трандолаприл 2 мг/сут+амлодипин 5 мг/сут



Дополнительное назначение дигидропиридинового антагониста кальция к ингибитору АПФ не приводит к увеличению антипротеинурического эффекта

REIN

The Ramipril Efficacy In Nephropathy, 1999




Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3 года

ХБП недиабетической природы (протеинурия ≥1 г/сут и ККр 20-70 мл/мин) и АГ

N=352


Рамиприл 1,25-5 мг/сут

Плацебо


Ингибитор АПФ замедляет прогрессирование почечной недостаточности

Nephros Study

The effects of an ACE inhibitor and a calcium antagonist on the progression of renal disease, 2001

Открытое,

2 года


ХБП недиабетической природы и АГ

N=158


Рамиприл 1,25-5 мг/сут

Фелодипин 2,5-5 мг/сут

Рамиприл 1,25-5 мг/сут

+ фелодипин 2,5-5 мг/сут

дополнительно к исходной терапии диуретиками и ББ


Преимущество добавления комбинации ингибитор АПФ и антагонист кальция по сравнению с фелодипином

AASK

African American Study of Kidney Disease and Hypertension, 2001, 2002




Двойное слепое, 3 года

Гипертоническая нефропатия и протеинурия

N=1094 (афро-американцы), исходная СКФ 20-65 мл/мин/1,73 м2



Амлодипин 5-10 мг/сут

Рамиприл 2,5-10 мг/сут

Метопролола сукцинат 50-200 мг/сут

Целевой уровень среднего АД ≤92 мм рт.ст. или 102-107 мм рт.ст.




Преимущество ингибитора АПФ по сравнению с антагонистом кальция и недостаточная эффективность бета-блокатора по сравнению с ингибитором АПФ и антагогнистом кальция в отношении замедления прогрессирования почечной недостаточности у пациентов с гипертонической нефропатией и протеинурией.

Не отмечено дополнительных благоприятных эффектов более жесткого контроля АД



COOPERATE

Combination treatment of angiotensin II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease, 2003



Двойное слепое одноцентровое,

3 года


ХБП недиабетической природы, N=301,

18-70 лет,

Кр 133-398 мкмоль/л или СКФ 20-70 мл/мин/1,73 м2


Трандалоприл 4 мг/сут

Лозартан 100 мг/сут

Трандолаприл 4 мг/сут + лозартан 100 мг/сут


Комбинированная терапия лозартаном и трандолаприлом безопасна и замедляет прогрессирование недиабетической почечной недостаточности сопоставимо с монотерапией лозартаном или трандолаприлом

REIN-2

Blood-pressure control for renoprotection in patients with

non-diabetic chronic renal disease, 2005


Рандомизированное открытое, 3 года

ХБП недиабетической природы (протеинурия ≥1 г/сут и ККр <70 мл/мин)

N=338



Все пациенты получали терапию рамиприлом 2,5-5 мг/сут

Обычный контроль АД: ДАД <90 мм рт.ст.

Жесткий контроль АД: <130/<80 мм рт.ст. путем дополнительного назначения фелодипина 5-10 мг/сут


У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, более интенсивный контроль АД с дополнительным назначением антагониста кальция не приводит к замедлению прогрессирования нефропатии


Каталог: content -> Guidelines


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница