Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Национальная Медицинская Палата


Глава IV. Алгоритм анализа медицинской документации



страница36/98
Дата10.12.2019
Размер3.29 Mb.
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   98
Глава IV. Алгоритм анализа медицинской документации.

С целью формирования единых принципов экспертной деятельности следует использовать единые алгоритмы анализа медицинской документации.


A. Проверка соблюдения Правил формулировки диагнозов (правила формулировки и кодирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов; правила оформления заключения о причине смерти (врачом-патологоанатомом) и медицинского свидетельства о смерти; правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патоло­гоанатомического диагнозов), утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере здраво­охранения и социального развития, Российским обществом патологоанатомов, АНО «Система добровольной сертификации пато­логоанатомическнх исследований», 2006 (Р.У. Хабриев, М.А. Пальцев, Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, Е.Л. Никонов).

Требования к формулировке заключительного клинического и патологоанатомиче­ского диагнозов являются едиными. Соблюдение этих требований (стандарта) должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.

1. Не допускается в качестве основного заболевания указывать только групповые (родовые) понятия, такие, как «Ишемическая болезнь сердца», «Хроническая ишемическая болезнь сердца», «Цереброваскулярная болезнь», «Хроническая обструктивная болезнь легких» и др., без последующего (после двоеточия) уточнения конкретной нозологической единицы (соответственно, например, «острый инфаркт миокарда», «постинфарктный (крупноочаговый кардиосклероз», «ишемический инфаркт головного мозга», «хронический гнойный обструктивный бронхит в стадии обострения» и др.).

2. Не допускается в любой рубрике диагноза употребление некорректных терминов: «коронаросклероз», «коронарокардиосклероз», «церебросклероз», а также неточных: «сме­шанная энцефалопатия», «цирроз-рак печени», «асцит-перитонит», «инфаркт-пневмония» и им подобных.

3. Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть рубрифицированы, то есть всегда записаны в виде следующих трех рубрик диагноза:

1) «Основное заболевание» — при монокаузальном диагнозе представлено одним забо­леванием (травмой), при бикаузальном («Комбинированное основное заболевание») — двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фо­новым заболеваниями) при мультикаузальном («Полипатии») — тремя и более заболева­ниями. Следует, по возможности, избегать формулировки диагноза с указанием более двух основных заболеваний и ограничиваться моно- или бикаузальным вариантами из-за осо­бенностей дальнейшей статистической обработки медицинской информации и с целью со­блюдения причинно-следственных (этиологических и патогенетических) принципов по­строения диагноза;

2) «Осложнения основного заболевания», включая смертельное осложнение при наступ­лении летального исхода;

3) «Сопутствующие заболевания».

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с ука­занием времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках), по поводу которых они производились.

Не следует употреблять словосочетание «Состояние после ... (операции и др.)», а долж­но быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной опе­рации, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.

Необходимо рассматривать оперативные вмешательства, как прямые последствия хи­рургического заболевания, и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеопера­ционными все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмеша­тельства.

Нерубрифицированные заключительный клинический или патологоанатомический ди­агнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставле­нию (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов). Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от своего содер­жания, расценивается как неверно оформленный. В случае нерубрифицированного заклю­чительного клинического диагноза независимо от результатов патологоанатомического вскрытия выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине — неверная формулировка (оформление) заключительного клинического диагноза.

4. В рубриках диагноза «Основное заболевание» и «Сопутствующие заболевания» на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица (заболевание, травма, если это невозможно — синдром), имеющая код в МКБ-10. Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато-, морфо-, и танатогенеза, указываются ее проявления. При необходимости эти проявления дополняются лабораторными, бактериологическими, биохимическими и другими данными. Патологоанатомический диагноз — всегда развернутый, комплексный, вклю­чающий все известные в данном конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные.

5. Перечислять осложнения необходимо в патогенетической или временной последовательности. Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее — смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Выделение более одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический учет. Смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения ос­новного заболевания», нарушая их патогенетическую или временную последовательность.

6. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются с красной строки отдельным абзацем (отдельной подрубрикой) после рубрики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопут­ствующие заболевания». Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патогенетически не связанные с основным заболеванием и его осложнениями — это особый вид ятрогенных патологических процессов.

7. Соответствие формулировки диагноза Методическим рекомендациям МЗ РФ «Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов» (1995) и Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра, Информационно-методическому письму МЗ РФ «Использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины», Методическим рекомендациям МЗ РФ от 03.12.01 г. «Основные принципы выбора и кодирования первоначальной причины смерти больных со злокачественными новообразованиями», письму МЗ и СР РФ от 26 апреля 2011 г. N 14-9/10/2-4150 «Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10».

8. «Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти при ятрогенных патологических процессах» (утверждены Федеральной службой по надзору в сфере здраво­охранения и социального развития, Российским обществом патологоанатомов, АНО «Система добровольной сертификации пато­логоанатомическнх исследований», 2006 (Р.У. Хабриев, М.А. Пальцев, Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, Е.Л. Никонов):

Введение. Дефекты оказания медицинской помощи — неудовлетворительный результат или не­достаток в поставке услуг здравоохранения пациенту/потребителю, или нарушение соответ­ствия учрежденной системе менеджмента качества и другим процедурам (международный стандарт ИСО 9001:2000, система менеджемента качества в сфере медицинских услуг).

Непосредственная причина смерти — 1) смертельное (главное) осложнение, реже — само основное заболевание, непосредственно приведшее к летальному исходу; 2) нозологи­ческая единица или синдром, определяющие развитие терминального состояния и меха­низм смерти.

Первоначальная причина смерти — 1) болезнь или травма, которая вызвала последо­вательный ряд болезненных процессов, приведших больного к смерти; 2) обстоятельство несчастного случая или акта насилия, вызвавшее смертельную травму; 3) в диагнозе перво­начальная причина смерти — это основное заболевание при м о но каузальной структуре ди­агноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном ос­новном заболевании.

Расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов - несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания (монокаузалыюго или комбинированного) по ее сущности, локализации, этиологии или характеру патологического процесса.

1.1. Ятрогении (ятрогенные патологические процессы, патология диагностики и лече­ния) — групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воз­действий на больного, независимо от правильности их исполнения.

В этой связи оценка ятрогений, проведенная на стандартных принципах, может выступать в качестве одного из индикаторов качества лечебно-диагностического процесса (оказания ме­дицинских услуг).

1.2. К ятрогениям следует относить только те патологические процессы, которые воз­никли как «результат действия» — медицинских мероприятий, а не запоздалого действия или бездействия медицинского персонала, что может быть врачебной ошибкой, но не ятрогенией. К ятрогениям следует также относить патологические процессы, вызванные выска­зываниями медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и испол­нительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных и служеб­ных обязанностей.

1.3. Ятрогения — результат любых (правильно, своевременно и по показаниям прове­денных, или ошибочных, проведенных с дефектами) медицинских мероприятий (профи­лактических, диагностических, анестезиологических, лечебных, реанимационных, космети­ческих или реабилитационных).

1.4. Не может трактоваться как ятрогенный патологический процесс факт расхождения диагнозов по любой категории и причинам.

1.5. Не являются причиной ятрогений самостоятельные действия пациента и воздейст­вия немедицинского характера. Например, патологические процессы, развившиеся вследст­вие самостоятельного (без указаний или в нарушение указаний медицинского персонала) приема лекарственных препаратов или использования какой-либо медицинской техники, не являются ятрогенными.

1.6. Ятрогенный характер патологического процесса требует неоспоримых обьективных клинических или морфологических доказательств. Без проведения патологоанатомического (или судебно-медицинского) вскрытия факт наличия ятрогенного пато­логического процесса, сыгравшего существенную роль в танатогенезе, не может счи­таться доказанным.

1.7. Термины «ятрогения», «ятрогенное ослож­нение», «ятрогенный патологический процесс» и им подобные могут и должны быть использованы в клинико-анатомическом эпикризе протокола патологоанатомического вскрытия (как запись врача-патологоанатома), в карте экспертной оценки летального исхода на ос­новании результатов патологоанатомического вскрытия, в соответствующих медицинских документах клинико-экспертных комиссий и отчетных формах патологоанатомических и иных медицинских учреждений.

1.8. Врач-патологоанатом квалифицирует ятрогенный патологический процесс, выяв­ленный на вскрытии или в результате исследования операционного (биопсийного) материа­ла только с медицинских позиций. Окончательное заключение о наличии, сущности, роли в танатогенезе и других особенностях ятрогенного патологического процесса выносится кол­легиально, на клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения.

1.9. Ятрогенные патологические процессы могут фигурировать в заключительном кли­ническом или патологоанатомическом диагнозах в любых рубриках:

- ятрогения — первоначальная причина смерти: рубрики «Основное заболевание», «Комбинированное основное заболевание» (1-е конкурирующее или сочетанное за­болевания), «Полипатия» (1-е место среди составляющих се нозологических форм);

- ятрогения с существенной ролью в танатогенезе: «Комбинированное основное за­болевание» (2-е конкурирующее или сочетанное заболевания), «Полипатия» (2-3 места среди составляющих ее нозологических форм), «Осложнения основного забо­левания (и медицинского вмешательства)» (смертельное осложнение — первоначаль­ная причина смерти);

- ятрогения, не игравшая существенной роли в танатогенезе: «Осложнения основно­го заболевания (и медицинского вмешательства)», «Сопутствующие заболевания».

1.10. В рубриках «Основное заболевание», «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия» (на 1-м месте в структуре комбинированого основного заболевания или полипатии) указываются ятрогенные патологические процессы, игравшие существенную роль в танатогенезе, возникшие при клинико-морфологически доказанных:

- передозировке, неправильном (ошибочном, не по показаниям, с недоучетом индивидуальных особенностей больного) назначении лекарственного средства;

- непрофессионально (с ошибками, не по показаниям, с недоучетом особенностей больного и т.д.) выполненном диагностическом или лечебном мероприятии;

- случаях смерти:

- от анафилактического шока;

- во время наркоза и анестезии;

- в результате профилактических медицинских мероприятий;

- в результате косметических медицинских мероприятий.

Заболевание или травма, по поводу которых производились медицинские мероприя­тия, вызвавшие развитие ятрогенного патологического процесса, указываются либо как фоновое заболевание, либо, после записи проявления ятрогенного патологического про­цесса и вида медицинского вмешательства, непосредственно в рубрике «Основное забо­левание» («Комбинированное основное заболевания», «Полипатия»). Вид медицинского вмешательства не может быть указан в диагнозе вместо ятрогенного патологического процесса, необходимо указать патологический процесс, развившийся в результате такого вмешательства.

В рубриках «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия» (на 2-м месте в структуре комбинирован ого основного заболевания или 2-3-м — при полипатин) следует указывать ятрогенные патологические процессы этой группы, игравшие существенную роль в танатогенезе, но при отсутствии объективных доказательств их безусловной роли как первоначальных причин смерти.

В рубрике «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» ука­зывают ятрогенные патологические процессы (кроме анафилактического шока и смерти во время наркоза или анестезии), обусловленные правильно, по показаниям, в соответствии с действующими стандартами проведенными диагностическими, лечебными, реанимацион­ными, реабилитационными (но не профилактическими или косметическими) мероприятия­ми Танатогенетическое значение таких ятрогенных осложнений может быть различно: от смертельных осложнений (непосредственных причин смерти), до, практически, не играв­ших роли в танатогенезе.

Ятрогении, не игравшие существенной роли в танатогенезе целесообразно указывать в рубрике «Осложнений основного заболевания (и медицинского мешательства)», хотя до­пустима их запись в рубрике «Сопутствующие заболевания», особенно если они представ­ляют собой нозологическую форму.

Послеоперационные осложнения или осложнения реанимации и интенсивной терапии могут быть патогенетически связаны с основным заболеванием и его осложнениями, но мо­гут быть и ятрогенными, вызванными медицинскими воздействиями.

В соответствии с требованиями МКБ-Ш, необходимо рассматривать оперативные вме­шательства, как прямые последствия хирургического заболевания, и считать послеопера­ционными все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вме­шательства.

На ятрогенные осложнения хирургических вмешательств, а также реанимации и интен­сивной терапии распространяются общие правила формулировки диагноза и оформления других медицинских документов при ятрогенных патологических процессах.

В диагнозе допустимо указывать осложнения реанимации и интенсивной терапии в спе­циальной подрубрике «Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия», после руб­рики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания». Однако при наличии соответствующих причин (например, при грубом медицинском дефек­те, явившемся первоначальной причиной смерти н ходе проведения интенсивной терапии по поводу заболевания, роль которого в танатогенезе маловероятна) необходимо вынесение такого ятрогенного патологического процесса в рубрики «Основное заболевание» или «Комбинированное основное заболевание».

1.11. В классе XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних при­чин» (рубрики Т36 — Т88) МКБ 10 пересмотра представлены коды, обозначающие сущность ятрогенных пато­логических процессов.

Кодом класса XX шифруется причина развившейся ятрогений:

- Х40 — Х44 — неправильное назначение;

- Y40 — Y59 — лекарственные средства, медикаменты и биологические субстанции, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом примене­нии;

- Y60 — Y69 — случайное нанесение вреда больному в ходе терапевтического или хирургического вмешательства;

- Y70 — Y82 — медицинские приборы и устройства, связанные с несчастным случа­ем при их использовании для диагностики и лечения;

- Y88 — последствия терапевтического или хирургического вмешательств как внеш­них причин заболеваемости и смертности.

Группы ятрогений:

1. Ятрогении, связанные с лечением:

А. Лекарственные. Б. Хирургические.

2. Обусловленные другими методами лечения.

3. Ятрогении, связанные с наркозом и анестезией.

4. Ятрогении, связанные с диагностическими мероприятиями.

5. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

6. Ятрогении, связанные с косметическими мероприятиями,

7. Прочие ятрогений.



Каталог: files -> userfiles
userfiles -> Лекция аденома (гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) и Рак предстательной железы. Аденома ( гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) простаты
userfiles -> Ю. А. Кудачков общая характеристика опухолей человека (курс лекций)
userfiles -> Приложение №1 к Акту передачи
userfiles -> Проект программы VIII cъезда научного общества нефрологов россии (нонр), проводимого совместно с ассоциацией нефрологов россии
userfiles -> Айзек Азимов я робот My Favourite Fiction 3 закона роботехники


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   98


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница