Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество»



Pdf просмотр
страница19/38
Дата20.06.2020
Размер0.64 Mb.
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   38






20
Иммуносупрессивная терапия после трансплантации поджелудочной железы
В отличие от трансплантации других солидных органов иммуносупрессивная терапия при трансплантации поджелудочной железы должна подбираться исходя из типа трансплантации, которых выделяют три: одновременная трансплантация поджелудочной железы и почки, последовательная трансплантация поджелудочной железы после успешной трансплантации почки или изолированная трансплантация только поджелудочной железы пациентам с обратимой диабетической нефропатией. Также учитываются такие факторы, как возраст и расовая принадлежность пациента, длительность заместительной почечной терапии гемодиализом или перитонеальным диализом, наличие предсуществующих антител. Если обобщить, то при выборе индукционной иммуносупрессии внимание уделяется факторам, влияющим на состояние иммунной системы реципиента, ее реактивность или, наоборот, анэргичность. Так, принято считать, что более молодые пациенты, в более компенсированном состоянии, без терминальной ХПН, которым планируется выполнение изолированной трансплантации поджелудочной железы, отличаются максимальной реактивностью иммунной системы, у них максимальные риски отторжения, и соответственно, им требуется более сильная индукционная иммуносупрессивная терапия. Далее следует категория пациентов, которым ранее была выполнена трансплантация почки и которые к моменту трансплантации поджелудочной железы уже в течение длительного времени находятся в состоянии медикаментозной иммуносупрессии. Затем следует категория «додиализных» пациентов, которым требуется трансплантация и почки, и поджелудочной железы, но их общесоматический статус еще не отягощен последствиями длительной терапии диализом.
Наименьший иммунологический ответ против трансплантата ожидается у пациентов, длительное время находящихся на терапии диализом, которым планируется выполнение одновременной трансплантации поджелудочной железы и почки от одного донора. У последней категории пациентов риск отторжения намного меньше по сравнению с первой, но зато более высокий риск инфекционных осложнений, поэтому в данном случае выбор осуществляется в пользу менее агрессивных протоколов иммуносупрессии.
По мере отдаления от даты трансплантации уменьшаются риски иммунологических осложнений и более актуальным становится вопрос улучшения выживания пациента за счет уменьшения побочных эффектов длительной терапии отдельными


21 иммуносупрессантами и удлинения срока функционирования трансплантата поджелудочной железы и почки.
При проведении иммуносупрессии на всех этапах основное внимание должно быть обращено на контроль отторжения, профилактику и коррекцию развивающихся побочных эффектов. Как правило, более сильная иммуносупрессивная терапия может снизить риск отторжения трансплантата, но также может увеличить риск инфекции и возникновения опухолей. Принимая решение в каждом случае, необходимо корректно оценивать все положительные и отрицательные факторы, учитывая доступность разных медицинских подходов для конкретного пациента.
На сегодняшний день стандартный режим иммуносупрессии после ТПЖ отсутствует. Это подтверждается использованием множества комбинаций уже известных и новых иммунодепрессантов в различных трансплантационных центрах. Однако соблюдение протокола, то есть определенного единообразия в лечении пациентов после
ТПЖ имеет большое значение в повседневной клинической практике, поскольку позволяет полагаться на результаты крупных клинических исследований и существующих рекомендаций. Соблюдение иммуносупрессивного протокола обеспечивает адекватную и воспроизводимую эффективность терапии. Использование индивидуального подхода у отдельных категорий реципиентов должно основываться на общепринятых международных рекомендациях и собственном опыте трансплантационного центра.
Все пациенты различаются по риску развития отторжения или потери трансплантата, и с учетом этого обстоятельства протоколы иммуносупрессии должны быть индивидуализированными. Дети и подростки, пациенты после одномоментной трансплантации почки и поджелудочной железы или имеющие высокий уровень предсуществующих антител, как и перенесшие неудачные трансплантации в прошлом, нуждаются в более интенсивной иммуносупрессии. Реципиенты с отсроченной функцией почечного трансплантата также имеют повышенный риск развития острого отторжения.
Достаточный уровень иммуносупрессии в течение 1 года после трансплантации является наилучшей мерой профилактики отторжения, включая гуморальное. В этот период одним из объективных показателей адекватности иммуносупрессии служит концентрация ингибиторов кальциневрина. В первый год после операции необходима достаточно высокая доза ингибиторов кальциневрина для надежной профилактики


22 острого отторжения, тогда как в последующем требуется снижение дозы или полная отмена этих препаратов, исходя из клинической ситуации.
Поскольку иммунологический ответ выражен максимально в течение ближайшего посттрансплантационного периода и затем обычно ослабевает, весь период иммуносупрессии после пересадки любого органа и, в частности, поджелудочной железы и почки может быть разделен на два этапа — начальной и поддерживающей иммуносупрессии.
Начальная иммуносупрессия охватывает первые 3 месяца после трансплантации, для которых характерны неустойчивая функция трансплантата и повышенная аллореактивность с максимальной вероятностью кризов отторжения. Задачей иммуносупрессии в этот период является предупреждение и лечение раннего отторжения при минимальном риске дополнительных повреждений уже исходно пострадавшего в результате ишемии/реперфузии донорского органа. Тактика иммуносупрессивной терапии также должна быть направлена на снижение риска других серьезных, в первую очередь, инфекционных осложнений. Начальная иммуносупрессия состоит из базисной
(обязательной) и индукционной (желательной по показаниям) терапии.
Выбор протокола начальной иммуносупрессивной терапии основывается на оценке иммунологического статуса реципиента и особенностей трансплантата.
Поддерживающая иммуносупрессия может быть разделена на два подпериода.
Первый из них, относительно короткий (до 1 года), может быть обозначен как период ранней поддерживающей терапии, когда постепенно планово снижаются дозы иммунодепрессантов. Второй — период продолжающейся на протяжении всего срока функционирования трансплантата поддерживающей иммуносупрессии, когда уровень иммуносупрессии относительно стабилен и достаточен для предупреждения отторжения при минимизации риска ее осложнений. В этот период в связи с развитием дисфункции трансплантата может потребоваться изменение режима иммуносупрессии.


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   38


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница