Острые пневмонии



страница52/95
Дата10.12.2019
Размер1.08 Mb.
ТипКурс лекций
1   ...   48   49   50   51   52   53   54   55   ...   95
Осложнения и прогноз. Наиболее тяжелые осложнения ХГ - цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома. Возможна систематизация процесса и развитие внепеченочных проявлений ХГ (особенно при выраженном аутоиммунном компоненте). Прогноз для выздоровления сомнительный, течение заболевания длительное, с периодами обострения и ремиссии. Для жизни при ХГ с минимальной вктивностью прогноз благоприятный, при ХГ с высокой степенью активности возможен летальный исход.

Тактика ведения больных. Тактика наблюдения и лечения больных зависит от активности и этиологии ХГ. При подозрении на вирусную этиологию заболевания (по данным анамнеза и клиники) больной госпитализируется для обследования и лечения в специализированное отделение инфекционной больницы, в дальнейшем, при подтверждении вирусного ХГ, наблюдается инфекционистом и гастроэнтерологом по месту жительства. Учитывая часто встречающиеся атипичные формы течения вирусного ХГ, обследованию на наличие специфических маркеров вирусной инфекции подлежат все больные, имеющие клинические симптомы ХГ и (или) потенциально внепеченочные проявления вирусного гепатита. Только при исключении вирусной этиологии заболевания можно поставить диагноз других форм ХГ (невирусной этиологии). При лечении ХГ необходимо принимать во внимание активность и стадию ХГ.

На 1 этапе выработки тактики лечения необходимо установить выраженность клинико-биохимических синдромов ХГ, прежде всего цитолиза. Наличие цитолиза, а тем более сочетание его с холестазом, иммуновоспалительным синдромом является признаком активности процесса. Чем выраженнее эти синдромы, тем тяжелее течение заболевания. Такие больные подлежат госпитализации.



2 этап — уточнение возможной этиологии синдромов и лечение в условиях специализированного стационара.

Лечение в стационаре предусматривает обязательное соблюдение режима (постельный или щадящий постельный режим) и диеты (стол №5 по Певзнеру). Показано назначение больным ХГ комплекса лечебных и общегигиенических мер, направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию очагов хронической инфекции.

Если цитолиз связан с репликацией вируса, проводится лечение противовирусными препаратами. Основными этиотропными средствами, которые назначаются только в репликативной фазе вирусной инфекции, являются интерферон (ИФН), аналоги нуклеозидов (рибаверин, ламивудин). Тактика лечения ХГ, вызванных различными гепатотропными вирусами, имеет свои особенности, но всегда этиотропная терапия длительная (в среднем 6-12 месяцев). В стационаре проводится жесткий отбор больных для проведения антивирусной терапии с учетом ее побочных эффектов, имеющихся сопутствующих заболеваний и комплаентности больного.

При выраженном цитолизе невирусной этиологии, а особенно в сочетании с иммуновоспалительным синдромом (чаще при АИГ), показаны препараты с иммунодепрессивными свойствами — глюкокортикостероиды (ГКО) и цитостатики. Обычно назначают преднизолон в дозе 30-60 мг в сутки. При неэффективности терапии ГКС, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях, когда поддерживающую дозу не удается снизить до 15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном. Возможно назначение на длительный срок (6-12 месяцев) плаквенила, колхицина. Схемы иммунодепрессивной терапии подбираются индивидуально. Возможная схема комбинированного лечения: преднизолон по 30-40 мг/сут в течение 1-2 месяцев, после снижения дозы до 15-20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50-100 мг из расчета 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона — 5-10 мг/сут, азатиоприна — 25 мг/сут. Назначение и отмену иммунодепрессивной терапии, а также коррегирование дозы преднизолона и азатиоприна необходимо проводить только в условиях стационара. Поддерживающая терапия, независимо от избранной схемы, проводится в течение 1-2 лет после достижения стойкой клинико-морфологической ремиссии. Такие же принципы иммунодепрессивной терапии при сочетании холестаза с выраженным невирусным цитолизом и иммуновоспалительным синдромом. При умеренном цитолизе показания к назначению ГКС относительные, а при слабо выраженном цитолизе эти препараты не показаны.

При наличии синдрома холестаза — задача врача установить его природу (внепеченочный или внутрипеченочный). Исключение механической причины холестаза (по данным инструментальных методов исследования) позволяет предположить его внутрипеченочную природу. Сочетание холестаза с цитолизом, гепатодепрессией и иммунным воспалением также указывает на его внутрипеченочную причину. Наиболее эффективным средством при холестазе является урсофальк (по 500-750 мг в сутки длительно). Хороший эффект наблюдается при назначении гептрала (по 5-10 мл в/в или в/м в течение 10-14 дней, затем по 400‑800 мг 2 раза в день). Продолжительность курса лечения этими препаратами в среднем 2 месяца. Целесообразно назначение препаратов, препятствующих всасыванию желчных кислот в кровь (холестирамин по 10-16 г в сутки, билигнин 15-30 г в сутки). При отсутствии этих препаратов можно назначить энтеросорбенты (карболонг, энтеросгель, энтеродез), гидроокись алюминия. Симптоматическое лечение при зуде представляет собой обработку кожи различными средствами, содержащими анестезин, новокаин. Эффективность антигистаминных препаратов в настоящее время считается сомнительной. У некоторых больных (особенно при сочетании гиперхолестеринемии и кожного зуда) эффективен плазмаферез, ультрафиолетовое облучение по 9-12 мин в сутки. Противопоказаны холеретики (аллохол, холензим и др.), назначение холекинетиков проводится только больным с сопутствующим холециститом. При выраженной стеаторее назначаются ферментные препараты (креон, нигедаза, панцитрат), жирорастворимые витамины (витамин А — 25000 МЕ/сут, ви­тамин Д 400-4000 МЕ/сут, витамин К — 10 мг/сут).

Выраженные проявления гепатодепрессивного синдрома и печеночной гиперазотемии наблюдаются у больных ХГ только при высокой активности процесса (чаще эти синдромы — маркеры декомпенсированного ЦП). Ранними проявлениями гепатодепрессии у большинства больных ХГ является снижение дезинтоксикационной функции печени и диспротеинемия. При гепатопривном синдроме, не сопровождающемся цитолизом, показаны препараты — экстракты печени (витогепат, сирепар, по 2-3 мл в/м — № 25-30).



3 этап — назначение базисных средств терапии ХГ. Всем больным ХГ, независимо от выраженности и сочетания синдромов, рекомендовано проведение дезинтоксикационной терапии (5% глюкоза, неогемодез, реополиглюкин) и гепатопротекторов. При синдромах гепатодепрессии, иммунного воспаления, цитолиза (независимо от его этиологии) хороший эффект дает применение эссенциале Н (по 500-10000 мг в сутки в/в 10-14 дней, затем по 6-8 капсул в сутки 3 месяца). Сочетание цитолиза и холестаза — противопоказание для применения препарата, так как могут усугубиться явления холестаза. Гептрал эффективен при цитолизе и холестазе, урсофальк — при тех же синдромах и имеет вспомогательное значение при иммуновоспалительном синдроме. Назначают также трофические средства (рибоксин, липоевую кислоту, витамины группы В, С), антиоксиданты (витамин Е по 100 мг в сутки в/м). Показаны средства, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин, трентал, цитохром С), эрбисол по 2 мл в/м 2 раза в сутки №20.

4 этап — ведение больных ХГ с минимальной активностью (отсутствие цитолиза по данным биохимического и морфологического исследований). Больные подлежат амбулаторному лечению. Лечение состоит только в ограничении физической нагрузки и соблюдении диеты. Задача врача — оградить больного от приема синтетических медикаментов, так как гепатотоксичность, согласно современным представлениям, присуща всем медикаментам. В этом случае противовирусная терапия не проводится даже больным с наличием в крови маркеров вирусной инфекции (нет репликации вируса). Из медикаментов целесообразно назначение «естественных» гепатопротекторов (карсил, легалон, тыквеол, силибор, гепабене, гепатофальк) и эссенциале Н. Назначаются так же витамины А, В, С, Е в обычных дозировках, трофические средства (рибоксин, липоевая кислота, антиоксиданты).

Санаторно-курортное лечение показано больным ХГ в неактивной фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии на курортах с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями.



Первичная профилактика. В первую очередь исключение профессиональных и бытовых вредностей, профориентация больных с наследственными нарушениями метаболизма риском развития ХГ. Профилактика развития вирусных гепатитов у лиц, имеющих повышенный риск заболевания (наркоманы, гомосексуалисты, больные гемофилией, медработники). С этой целью необходим проведение скрининга вирусных ХГ и введение лечебных вакцин, содержащих отдельные антигены вируса для «специфической иммуностимуляции». Скрининг вирусных ХГ проводится в несколько этапов: первоначальное тестирование лиц повышенного риска на активность сывороточных трансаминаз, а при их повышении — обследование на сывороточные маркеры и расширенное биохимическое тестирование. Вторичная профилактика. Ранняя диагностика ХГ вирусной этиологии важна для назначения своевременного лечения, что существенно влияет на прогноз заболевания, для уменьшения эпидемиологической значимости больного как источника инфекции. Больным с ХГ противопоказаны вакцинации, инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, сауна.

Все больные ХГ вирусной этиологии подлежат наблюдению инфекциониста.



Каталог: file -> kafedry -> fakult ter
kafedry -> Хирургическая инфекция лимфатической системы
kafedry -> «республиканский методический центр по высшему и среднему медицинскому и фармацевтическому образованию»
kafedry -> Экзаменационные вопросы по детской хирургии для студентов 5 курса
kafedry -> У больного желчнокаменная болезнь
kafedry -> «Средства, применяемые при сердечной недостаточности»
kafedry -> Экзаменационные вопросы для студентов 5 курса факультета иностранных студентов
kafedry -> У больного стенокардия
kafedry -> Методические указания для студентов
fakult ter -> Недостаточность митрального клапана
fakult ter -> Недостаточность митрального клапана


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   48   49   50   51   52   53   54   55   ...   95


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница