По материалам работ


– от числа доброкачественных новообразований; 2



страница2/7
Дата30.04.2016
Размер1.15 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Примечания: 1 – от числа доброкачественных новообразований; 2 – от числа злокачественных новообразований; 3 – количество исследований (n); 4 – диагностическая точность (%).
Диагностические показатели ТАПБ, а также наиболее частые варианты заключений цитологического исследования при папиллярных карциномах представлены в табл. 3. Заключения, встречающиеся менее 5 раз, не приведены. Формулировки ТАПБ систематизированы по принципу убывания частоты случаев и представлены практически в том виде, в каком они изложены в истории болезни. Поскольку всего вариантов цитологических заключений более 60, некоторые из них объединены в близкие по значению группы.

Таблица 3.


Результаты ТАПБ при папиллярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 436, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 308 (70.6%)



Диагностические показатели ТАПБ

n, %

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

292 (94.8%)

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

7 (2.3%)

Неинформативных

2 (0.6%)

Неопределенных

7 (2.3%)

Диагностическая точность

97.66%

Заключения ТАПБ при папиллярной карциноме (n=304)



Формулировка

n, %

1

папиллярная карцинома щитовидной железы

107 (34.7%)

2

подозрение на карциному щитовидной железы

90 (29.2%)

3

карцинома щитовидной железы (элементы карциномы щитовидной железы)

80 (26.0%)

4

нельзя исключить злокачественность

15 (4.9%)

5

трудно дифференцировать аденому / карциному (опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле)

7 (2.3%)

6

может соответствовать узловому зобу (аденоматозному узлу) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и (или) атипии (+ наличие микрофолликулярных структур)

5 (1.6%)

Как показывают приведенные данные, у больных папиллярным раком щитовидной щитовидной железы пункционная биопсия точно выявила без малого 95% этих опухолей (табл. 3., ИП – п.п. 1 – 4) с очень высокой диагностической точностью - почти 98%. Это несколько превысило диагностические показатели других методов (табл. 3.1, 3.2) : УЗИ - 85.4% и 99.5%, ЭКС-Б - 88.3% и 96.4%, соответственно.

Таблица 3.1.
Результаты проспективного УЗИ при папиллярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 436, из них выполнено (имеются данные) УЗИ – 240 (55.0%)



Диагностические показатели УЗИ

n, %

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

205 (85.4%)

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

1 (0.4%)

Неопределенных

34 (14.2%)

Диагностическая точность

99.5%

Заключения проспективного УЗИ при папиллярной карциноме (n=240)



Формулировка

n, %

1

папиллярная карцинома смешанного строения

97 (40.4%)

2

папиллярная карцинома, фолликулярный вариант

46 (19.2%)

3

папиллярная карцинома, типичный вариант

34 (14.2%)

4

фолликулярная неоплазия

34 (14.2%)

5

папиллярная карцинома, солидный вариант

27 (11.3%)

6

аденоматозный узловой зоб

1 (0.4%)

7

медуллярная карцинома

1 (0.4%)

Таблица 3.2.


Результаты экспресс-гистологического исследования при папиллярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 436, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б – 214 (49.1%)



Диагностические показатели ЭКС-Б

n, %

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

189 (88.3%)

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

7 (3.3%)

Неопределенных

18 (8.4%)

Диагностическая точность

96.4%

Заключения ЭКС-Б при папиллярной карциноме (n=214)



Формулировка

n, %

1

папиллярная карцинома щитовидной железы

170 (79.4%)

2

карцинома щитовидной железы

19 (8.9%)

3

фолликулярная неоплазия

18 (8.4%)

4

признаков злокачественности не выявлено

6 (2.8%)

5

аденоматозный узел

1 (0.5%)

Необходимо отметить, что относительно мéньшая выявляемость папиллярных карцином при УЗИ и ЭКС-Б обусловлена тем, что некоторые разновидности папиллярного рака, особенно инкапсулированные формы с фолликулярным типом гистологического строения (до 15% папиллярных карцином) близки по морфологическому строению к фолликулярным аденомам, что значительно затрудняет их дифференциальную диагностику. Вследствие этого частота неопределенных эхографических и экспресс-гистологических результатов (табл. 3, п. 5, табл. 3.1, 3.2, п. «фолликулярная неоплазия») при папиллярных карциномах существенно превышает таковую при цитологическом исследовании : ТАПБ – 2.3%, ЭКС-Б – 8.4% и УЗИ – 14.2%.

Учитывая также низкий уровень ошибочных (ЛО – 2.3%) и неинформативных (0.6%) результатов ТАПБ (табл. 3), можно с уверенностью утверждать, что пункционная биопсия является лучшим предварительным методом (до этапа окончательной диагностики при ПТГИ) выявления папиллярных карцином.
Фолликулярная карцинома была выявлена у 19 прооперированных больных, что составило 3.95% от числа злокачественных опухолей. Напомним, что морфологически фолликулярная карцинома является высокодифференцированной инкапсулированной гиперцеллюлярной фолликулярной злокачественной опухолью щитовидной железы, она практически ничем не отличается от фолликулярной аденомы подобного гистологического строения. Как показывают результаты, именно при таких разновидностях опухолей наблюдается наибольшее число расхождений данных дооперационного цитологического и окончательного патогистологического исследований в определении их доброкачественности или злокачественности. Повторим, что это не связано с квалификацией цитологов, а является одним из ограничений ТАПБ как метода диагностики. В мировой практике эти опухоли определяются как «серая зона» пункционной биопсии или «фолликулярные неоплазии» - новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе, в том числе эхографически, а также при интраоперационном экспресс-гистологическом исследовании практически невозможно. Точный диагноз опухолей группы фолликулярных неоплазий устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии опухоли в собственную капсулу [33].

Таблица 4.



Результаты ТАПБ при фолликулярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 19, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 13



Диагностические показатели ТАПБ

n

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

3

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

3

Неинформативных

1

Неопределенных

6

Диагностическая точность

50.00%

Заключения ТАПБ при фолликулярной карциноме (n=13)



Формулировка

n

1

аденоматозный узел

3

2

трудно дифференцировать аденому / карциному

3

3

подозрение на карциному щитовидной железы

2

4

карцинома щитовидной железы

1

5

неинформативный результат

1

6

может соответствовать аденоматозному узлу, фолликулярный эпителий с признаками атипии, наличием микрофолликулярных структур

1

7

опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле

1

8

наличие микрофолликулярных структур

1

Наши результаты подтверждают невозможность точной дооперационной диагностики фолликулярных карцином (см. табл. 2, табл. 4). Как показано в табл. 4, примерно у половины больных с этими опухолями при ТАПБ получены неопределенные результаты (пп. 2, 6-8), в остальных случаях – поровну правильные (пп. 3, 4) и ошибочные (п. 1). Диагностическая точность пункционной биопсии фолликулярных карцином составила только 50%, аналогичный результат получен и с помощью эхографии (табл. 4.1). Диагностическая точность интраоперационной экспресс-биопсии этих опухолей несколько превысила показатели ТАПБ и УЗИ, составив 75%, в то же время она оказалась самой низкой для этого метода исследования по сравнению его оценкой других типов доброкачественных и злокачественных новообразований (табл. 4.2).

Таблица 4.1.
Результаты проспективного УЗИ при фолликулярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 19, из них выполнено (имеются данные) УЗИ – 10 (52.6%)



Диагностические показатели УЗИ

n, %

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

1 (10.0%)

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

1 (10.0%)

Неопределенных

8 (80.0%)

Диагностическая точность

50.0%

Заключения проспективного УЗИ при фолликулярной карциноме (n=10)



Формулировка

n, %

1

фолликулярная неоплазия

8 (80.0%)

2

аденоматозный узловой зоб

1 (10.0%)

3

папиллярная карцинома, фолликулярный вариант

1 (10.0%)

Таблица 4.2.


Результаты экспресс-гистологии при фолликулярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 19, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б – 11 (57.9%)



Диагностические показатели ЭКС-Б

n, %

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

3 (27.3%)

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

1 (9.1%)

Неопределенных

7 (63.6%)

Диагностическая точность

75.0%

Заключения ЭКС-Б при фолликулярной карциноме (n=11)



Формулировка

n, %

1

фолликулярная неоплазия

7 (63.6%)

2

карцинома щитовидной железы

3 (27.3%)

3

признаков злокачественности не выявлено

1 (9.1%)


Медуллярная карцинома была выявлена в 24 случаях, что составило 4.99% от числа злокачественных опухолей у прооперированных больных. Диагностические показатели ТАПБ а также варианты заключений цитологического исследования при этих опухолях представлены в табл. 5.
Таблица 5.

Результаты ТАПБ при медуллярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 24, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 20



Диагностические показатели ТАПБ

n

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

18

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

1

Неинформативных

1

Неопределенных

0

Диагностическая точность

94.74%

Заключения ТАПБ при медуллярной карциноме (n=20)



Формулировка

n

1

медуллярная карцинома

15

2

подозрение на карциному щитовидной железы

2

3

элементы карциномы щитовидной железы

1

4

узловой зоб

1

5

неинформативный результат

1

Как показывают приведенные данные, в 18 случаях (90%) ТАПБ правильно установила злокачественность этих опухолей (табл. 5., ИП : пп. 1 – 3), при этом в подавляющем большинстве из них диагноз медуллярной карциномы был установлен точно (п. 1). Два случая, из которых в одном наблюдался ложноотрицательный (п. 4), в другом - неинформативный результаты были связаны с малым (менее 1 см) размером опухолей.

Необходимо отметить, что хотя диагностическая точность ТАПБ при медуллярной карциноме составила 94.74%, что оказалось выше соответствующего показателя ЭКС-Б, однако ниже результата эхографии (табл. 5.1, 5.2), пункционная биопсия является лучшим методом диагностики этих опухолей. Такой вывод основан на том, что при ультразвуковом исследовании в половине случаев медуллярные карциномы были оценены как «фолликулярные неоплазии» (неопределенная категория, которая не входит в формулу расчета диагностической точности метода), при ТАПБ таких результатов не наблюдалось; у остальных больных эхографически предполагалось наличие злокачественного образования, а при цитологическом исследовании в 75% случаев точно установлено какого именно.
Анапластическая карцинома была выявлена у 2 больных (0.2% от числа злокачественных опухолей). В обоих случаях цитологическое исследование правильно установило злокачественность этих опухолей («карцинома щитовидной железы» и «медуллярная карцинома»).

Таблица 5.1.


Результаты проспективного УЗИ при медуллярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 24, из них выполнено (имеются данные) УЗИ – 11 (63.6%)



Диагностические показатели УЗИ

n, %

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

7 (63.6%)

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

0 (0.0%)

Неопределенных

4 (36.4%)

Диагностическая точность

100.0%

Заключения проспективного УЗИ при медуллярной карциноме (n=11)



Формулировка

n, %

1

фолликулярная неоплазия

4 (36.4%)

2

медуллярная карцинома

2 (18.2%)

3

папиллярная карцинома, фолликулярный вариант

2 (18.2%)

4

папиллярная карцинома, солидный вариант

2 (18.2%)

5

папиллярная карцинома смешанного строения

1 (9.1%)

Таблица 5.2.


Результаты экспресс-гистологии при медуллярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 24, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б – 5 (20.8%)



Диагностические показатели ЭКС-Б

n, %

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

4 (80.0%)

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

1 (20.0%)

Неопределенных

0 (0.0%)

Диагностическая точность

80.0%

Заключения ЭКС-Б при медуллярной карциноме (n=5)



Формулировка

n, %

1

карцинома щитовидной железы

4 (80.0%)

2

признаков злокачественности не выявлено

1 (20.0%)


Доброкачественные узлы. Выявляемость доброкачественной узловой патологии при ТАПБ составила 64.04%, что оказалось ниже соответствующего показателя эхографии (82.05%), но несколько превысило результат экспресс-биопсии (истинно отрицательные результаты – см. табл. 1). Высокая диагностическая точность цитологического исследования отмечена в оценке характера всех типов доброкачественных новообразований (см. табл. 2). Так, при узловом зобе она составила 98.44%, аденоматозном узловом зобе – 94.0%, фолликулярных аденомах 84.62%. В то же время, цитологическое исследование не позволяло точно дифференцировать указанные типы доброкачественных новообразований между собой, что обусловлено некоторыми особенностями их морфологического строения. На наш взгляд, целесообразно их вкратце напомнить, поскольку это может облегчить понимание результатов цитологического исследования.

Узловой зоб (узловая гиперплазия, гиперпластические узлы) относят к категории очаговых гиперпластических процессов (класс 7 согласно Гистологической классификации опухолей). Узловой зоб является наиболее распространенной формой очаговой патологии щитовидной железы. Гистологически узловой зоб обычно имеет гетерогенное строение - смешанное макрофолликулярное, нормофолликулярное, с участками микрофолликулярного и сóлидного. В этих образованиях часто обнаруживаются очаги некроза, геморрагии, кистозная трансформация. Наличие капсулы не характерно. Узлы мономорфного строения, нередко с оксифильноклеточными изменениями, очагами некроза, окруженные непрерывной капсулой, свидетельствуют о наличии аденоматозного узлового зоба. Фолликулярная аденома является доброкачественной инкапсулированной опухолью щитовидной железы, состоящей из клеток фолликулярного эпителия. В структуре доброкачественной узловой патологии она занимает второе место после узлового зоба. Фолликулярная аденома отличается от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более мономорфным гистологическим строением, иным, чем строение окружающей тиреоидной ткани. Фолликулярные аденомы подразделяются на макрофолликулярные (коллоидные), нормофолликулярные (простые), микрофолликулярные (фетальные) и сóлидные/трабекулярные (эмбриональные). Часть фолликулярных аденом сопровождается теми же дегенеративными изменениями, что и узловой зоб. Количество жидкости в аденомах может широко варьировать – от незначительных кистозных изменений до практически полной кистозной трансформации узла. Для макрофолликулярных аденом характерно наличие кистозных полостей с содержанием коллоида. При гистологическом исследовании эти аденомы зачастую невозможно отличить от узлового зоба. Нормофолликулярные аденомы также нередко содержат участки кистозной трансформации. В центре микрофолликулярных аденом могут определяться очаги кровоизлияний и некротические изменения. Аденомы сóлидного или трабекулярного строения характеризуются высокой клеточностью и сплошным ростом без образования фолликулов (гиперцеллюлярные аденомы). В этих аденомах чаще, чем в других подтипах, обнаруживаются участки, представленные оксифильными клетками (Б-клетками). Если 70 - 80% опухоли состоит из оксифильных клеток, ее выделяют в особую подгруппу оксифильноклеточных или онкоцитарных (Б-клеточных) аденом. В строении фолликулярных аденом нередко наблюдается определенная гетерогенность – наличие участков различного гистологического строения (нормо - микрофолликулярное, микрофолликулярно - сóлидное и др.) [33]. Таким образом, морфологически узловой зоб, аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы являются достаточно «близкими родственниками». По этой причине ТАПБ не позволяет точно дифференцировать указанные образования между собой, в большинстве случаяв ограничиваясь объединенным доброкачественным цитологическим заключением «узловой зоб» (см. табл. 6 – 8).
Таблица 6.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница