По материалам работ


Результаты ЭКС-Б при фолликулярной аденоме



страница4/7
Дата30.04.2016
Размер1.15 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Результаты ЭКС-Б при фолликулярной аденоме

Верифицировано ПТГИ - 180, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б – 78 (43.3%)



Диагностические показатели ЭКС-Б

n, %

Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность)

25 (32.1%)

Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность)

1 (1.3%)

Неопределенных

52 (66.7%)

Диагностическая точность

96.2%

Заключения ЭКС-Б при фолликулярной аденоме (n=78)



Формулировка

n, %

1

фолликулярная неоплазия

52 (66.7%)

2

признаков злокачественности не выявлено

20 (25.6%)

3

узловой зоб

5 (6.4%)

5

папиллярная карцинома щитовидной жедезы

1 (1.3%)

Выше были рассмотрены ретроспективные результаты ТАПБ – приведены общие диагностические показатели метода при узловой патологии щитовидной железы, диагностические возможности пункционной биопсии при различных типах доброкачественных и злокачественных новообразований, а также варианты заключений цитологического исследования, которые были использованы в реальной медицинской документации. Для сравнительной оценки диагностических возможностей других предварительных методов представлены также данные ультразвукового и экспресс-гистологического исследований.



Однако, на наш взгляд, с клинической точки зрения значительно важнее знать не то, что было при том или ином типе уже удаленного образования (хотя и немаловажно для представления об объекте исследования в целом), а то, что может быть, т. е. конкретное проспективное значение различных заключений ТАПБ, поскольку именно на этом главным образом основываются стратегия и тактика дальнейшего лечения больных. Ниже рассмотрено проспективное значение результатов пункционной биопсии.

5.2. Проспективный анализ результатов ТАПБ
В табл. 9 представлены варианты цитологических заключений по результатам 635 биопсий различных типов тиреоидных новообразований. Поскольку нами установлено более 60 вариантов заключений ТАПБ, некоторые из них объединены в близкие по значению группы. Текст цитологических заключений представлен практически в том виде, в каком он изложен в истории болезни. Таблица составлена по принципу увеличения частоты злокачественности, с учетом количества случаев : от наиболее доброкачественного (п. 1) - до наиболее злокачественного (п. 18). В соответствии с частотой злокачественных новообразований, которые после операции верифицированы при ПТГИ, цитологические заключения условно подразделены на 3 группы : преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0 – 33%, п.п. 1 - 9); неопределенные (34 – 66%, п.п. 10 - 12) и преимущественно злокачественные (67 – 100%, п.п. 13 - 18).
Преимущественно доброкачественные. В повседневной клинической практике эндокринологам и хирургам наиболее часто приходиться сталкиваться именно с этой группой цитологических заключений. Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу» - пп. 3, 4). Результаты показывают, что такой подход оправдан и в случаях заключений «узловой зоб, фолликулярный эпителий с признаками пролиферации (и атипии)» (п. 1). Здесь особо необходимо подчеркнуть разницу между указанной доброкачественной формулировкой и заключением «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия» (п. 11), которая относится к неопределенной категории ТАПБ (фолликулярная неоплазия). В первом случае имеется утвердительный доброкачественный цитологический диагноз («узловой зоб») и, как показано в таблице, все эти новообразования после операции при ПТГИ верифицированы как доброкачественные (поровну узловой зоб/аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы), во втором – характеристика узла цитологически не определена («узел») и в половине таких случаев патоморфологически установлен диагноз папиллярной карциномы.
Таблица 9.

Проспективное значение результатов ТАПБ (n=635)

Цитологические заключения

n (д/з, %)1

Результаты ПТГИ2

УЗ

АУЗ

ФА

ФК

ПК

МК

АК

преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0 – 33 %)

1) УЗ+ф.э.3 с призн. пролиф. (и атипии)

25 (100/0)

7

5

13

-

-

-

-

2) аденома ЩЖ

16 (100/0)

4

4

8

-

-

-

-

3) может соотв. кистозно-измен. узлу

8 (100/0)

2

3

3

-

-

-

-

4) узловой зоб (кистозно-измен. узел)

125 (97.6/2.4)

51

30

41

-

2

1

-

5) неинформативный результат

53 (94.3/5.7)

28

14

8

1

1

1

-

6) наличие микрофолликул. структур

14 (85.7/14.3)

3

1

8

1

1

-

-

7) ф. э. с признаками пролиферации

7 (85.7/14.3)

-

2

4

-

1

-

-

8) аденоматозный узел

16 (81.2/18.8)

1

6

6

2

1

-

-

9) опухоль из клеток Ашкин.-Гюртле

13 (76.9/23.1)

3

2

5

1

2

-

-

неопределенные (частота злокачественных 34 – 66%)

10) трудно дифференир. аден./карцин.

14 (57.7/42.3)

-

5

3

3

3

-

-

11) ф.э. с призн. пролифер. и атипии

7 (57.7/42.3)

-

1

3

-

3

-

-

12) микрофолликул. стр-ры + атипия

4 (50.0/50.0)

-

-

2

1

1

-

-

преимущественно злокачественные (частота злокачественных 67 – 100%)

13) нельзя исключ. злокачественность

23 (30.0/70.0)

-

1

6

-

15

1

-

14) подозрение на карциному ЩЖ

104 (10.6/89.4)

1

2

8

2

90

1

-

15) медуллярная карцинома

16 (0/100)

-

-

-

-

-

15

1

16) карцинома ЩЖ

40 (0/100)

-

-

-

1

38

-

1

17) элементы карциномы ЩЖ

43 (0/100)

-

-

-

-

42

1

-

18) папиллярная карцинома ЩЖ

107 (0/100)

-

-

-

-

107

-

-

Примечания : 1 – всего, доброкачественные / злокачественные, (%); 2 – узловой зоб (УЗ), аденоматозный узловой зоб (АУЗ), фолликулярная аденома (ФА) – доброкачественная группа; фолликулярная (ФК), папиллярная (ПК), медуллярная (МК) и анапластическая (АК) карциномы – злокачественная группа новообразований; 3 – фолликулярный эпителий.


В доброкачественную группу результатов ТАПБ можно отнести и встречающиеся реже заключения других клиник, такие как «аденома щитовидной железы» или «может соответствовать аденоме ЩЖ» (п. 2). «Некоторые медицинские центры гордятся цитопатологами, которые могут правильно дифференцировать фолликулярную карциному от фолликулярной аденомы; эти уникальные убеленные сединами полубоги патологической анатомии покинули общество простых смертных ради одиночества с микроскопом. Большинство цитопатологов в вышеупомянутых случаях могут написать лишь «фолликулярная неоплазия» или «подозрение на малигнизацию»» [Т. Майкл, «Секреты эндокринологии», 1998]. В нашем Институте цитологический термин «аденома» также не употребляется, поскольку, он, как было отмечено выше, является прерогативой окончательного патогистологического исследования.

Как показано в таблице, при цитологическом заключении «узловой зоб» (п. 4) в 3 случаях патоморфологически были выявлены злокачественные опухоли – 2 папиллярные и медуллярная карциномы (2.4% ложно отрицательных результатов). Анализ показал, что в этих случаях пункционная биопсия столкнулась с достаточно редкими разновидностями злокачественных новообразований, входящих в группу фолликулярных неоплазий (инкапсулированные папиллярные карциномы, фолликулярный вариант и мелкоклеточная медуллярная карцинома сóлидного строения) – опухолей, точная цитологическая диагностика которых затруднительна. Ультразвуковая оценка этих опухолей во всех случаях была неопределенной (фолликулярная неоплазия).

Поскольку общая диагностическая точность ТАПБ в нашем исследовании составила 94.5% (см. табл. 1), неинформативные результаты с частотой доброкачественности 94.3%, с нашей точки зрения, также можно расценивать как доброкачественные. Как показано в табл. 9 (п. 5), при неинформативной пункционной биопсии («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») примерно в 50% случаев верифицирован узловой зоб, 25% - аденоматозные узлы, 15% - фолликулярные аденомы, 5.7% составили злокачественные опухоли. Как было рассмотрено выше, неинформативные результаты ТАПБ при доброкачественных узлах в подавляющем большинстве случаев связаны с наличием в них массивного кистозного компонента. Необходимо подчеркнуть, что согласно наших результатов, во всех случаях неинформативной пункционной биопсии доброкачественных узлов их эхографическая оценка была точной.

Анализ неинформативных результатов при карциномах (3 случая) показал, что их можно расценивать таким образом лишь условно, учитывая высокие требования к диагностике в нашем Институте. Во всех этих случаях неинформативный результат получен при биопсии отдельных очагов многофокусной карциномы, в то время как в других участках опухоли, а также пораженных регионарных лимфатических узлах злокачественная опухоль при цитологическом исследовании была выявлена точно.



Как показано в табл. 9, в следующей группе заключений ТАПБ (пп. 6 – 9) прогрессивно увеличивается частота злокачественных опухолей – от 14.3% до 23.1%. Такая частота злокачественности уже не позволяет оценивать данные формулировки как доброкачественные, но и в группу «жестких» фолликулярных неоплазий (пп. 10 – 12), в которой частота карцином составляет 40 – 50%, что является несомненным показанием к оперативному лечению, на наш взгляд, их также включать нецелесообразно. С клинической точки зрения такие случаи можно считать «мягкими» фолликулярными неоплазиями и расценивать как относительное показание к оперативному лечению, в том числе и заключение «аденоматозный узел» (п. 8). В качестве альтернативы хирургическому лечению этим больным необходимо предложить более тщательное клиническое наблюдение. Результаты показывают, что в большинстве указанных случаев (примерно 2/3) определяющую диагностическую информацию можно получить с помощью ультразвуковой оценки характера этих узлов.
Неопределенные результаты. В пп. 10 – 12 табл. 9 представлены заключения цитологического исследования, которые трактуются как «фолликулярная неоплазия». Поскольку частота злокачественности в группе фолликулярных неоплазий достигает 50%, такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» являются несомненным показанием к оперативному лечению. Согласно результатов патогистологического исследования указанных новообразований, в 32% были верифицированы фолликулярные аденомы, в 28% - папиллярные карциномы, в 24% - аденоматозные узлы и в 16% - фолликулярные карциномы. Сложность дифференциальной диагностики этих опухолей подтверждается и результатами других методов исследований: диагноз интраоперационной экспресс-биопсии в 70% был также неопределенным («фолликулярная неоплазия»), в 20% правильно установлена доброкачественность, в 10% - злокачественность. Подобные результаты получены и при ультразвуковом исследовании : в 67% случаев они были оценены как «фолликулярная неоплазия», в 23% правильно определена доброкачественность, в 10% - злокачественность. Как показывают приведенные данные, в отличие от группы преимущественно доброкачественных результатов ТАПБ, при неопределенных результатах цитологического исследования эхография способна предоставить дополнительную диагностическую информацию только в 1/3 случаев.
Преимущественно злокачественные. Заключения цитологического исследования, приведенные в пп. 13 – 18 табл. 9, являются абсолютным показанием к оперативному лечению. Формулировки ТАПБ «нельзя исключить злокачественность» и «подозрение на карциному щитовидной железы» (пп. 13, 14) еще оставляют шансы на доброкачественность опухоли (30% и 10.6%, соответственно), поэтому условно их можно отнести к последнему эшелону группы фолликулярных неоплазий; при утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса (пп. 15 – 18), как показывают результаты, таких шансов нет. Поскольку первые (пп. 13 и 14 - подозрение на злокачественность, n=127) являются показанием к оперативному лечению, в случаях верифицированной доброкачественности данных опухолей (n=18, 14.2%) результаты цитологического исследования расцениваются как ложноположительные. При таких результатах ТАПБ диагноз экспресс-гистологического исследования был неопределенным («фолликулярная неоплазия») в 70% случаев, правильно установлена доброкачественность – в 30%; эхографическая оценка этих новообразований была неопределенной в 80%, правильно установлена доброкачественность – в 20%. Это подтверждает принадлежность цитологических заключений пп. 13 и 14 к группе фолликулярных неоплазий, хотя и с очень высокой вероятностью злокачественности (70 – 90%).

При утвердительных заключениях ТАПБ о наличии злокачественности (пп. 15 – 18), что во всех случаях подтверждено патогистологически, результаты эхографии и экспресс-биопсии были следующими : ошибочных не отмечено, неопределенные (фолликулярная неоплазия) при эхографии составили 12.3%, экспресс-гистологическом исследовании – 1.5%. Обращает на себя внимание информативность цитологического заключения о наличии «папиллярной карциномы щитовидной железы» (п. 18) : во всех случаях этот диагноз в точности был подтвержден патогистологически.


Таким образом, с клинической точки зрения все результаты ТАПБ проспективно можно подразделить по «рейтингу» или вероятности доброкачественности / злокачественности (ВД/ВЗ) на следующие категории (табл. 10) :
Таблица 10

Проспективные категории ТАПБ



Проспективная категория ТАПБ

вероятность

пп. табл. 9

1

максимальная вероятность доброкачественности

ВД более 98%

1 - 4

2

вероятно доброкачественные

ВД до 95%

5

3

предположительно доброкачественные

ВД более 80%

6 - 9

4

неопределенные

ВД/ВЗ 50%

10 - 12

5

вероятно злокачественные

ВЗ более 85%

13, 14

6

максимальная вероятность злокачественности

ВЗ = 100%

15 - 18

В целом, группу фолликулярных неоплазий составляют около 50% формулировок цитологического исследования – от п. 6 до п. 14 (категории 3 – 5).

При результатах ТАПБ, соответствующих 1 и 2 категорий оперативное лечение не показано. При категории 3 рекомендовано оперативное лечение или тщательное клиническое наблюдение. Дополнительная диагностическая информация при данных категориях может быть получена с помощью эхографической оценки новообразований. Результаты цитологического исследования категорий 4 – 6 являются строгим показанием к оперативному лечению (категории 5 и 6 – абсолютным).



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница