По материалам работ


Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ



страница5/7
Дата30.04.2016
Размер1.15 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

5.3. Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ
В этой части будет рассмотрена клиническая ситуация, в основе которой лежат результаты наших многолетних исследований в области ультразвуковой диагностики тиреоидных опухолей. Она также имеет место в повседневной практике, при этом эхографически узел не только вывляется, но и оценивается в соответствии с ультразвуковыми моделями (симптомокомплексами – К) новообразований щитовидной железы. Ниже будут приведены результаты проспективного анализа каждой из ультразвуковых моделей, а также данные пункционной биопсии этих новообразований.
Основные категории проспективных диагнозов УЗИ составили три группы : доброкачественная, неопределенная и злокачественная (табл. 11). Вместе с тем, как было установлено нами в результате ретроспективного этапа исследования (см. «Атлас ультразвукового исследования щитовидной железы»), преимущественное соответствие некоторых ультразвуковых моделей определенным морфологическим типам новообразований позволило более подробно подразделить указанные проспективные категории. Так, согласно доброкачественным ультразвуковым моделям (I группа), узлы щитовидной железы оценивались нами как «узловой зоб» (комплекс № 1-А), «простая аденома» (К1-Б), «аденоматозный узловой зоб» (К5-А) и «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б); согласно злокачественным ультразвуковым моделям (III группа) – как «папиллярная карцинома» (ПК), которая, в свою очередь, была подразделена на 4 вида : «смешанного строения» (К7, К8), «фолликулярный вариант» (К3), «сóлидный вариант» (К9) и «типичный папиллярный вариант» (К4 и К10-Б). Неопределенную категорию (II группа - «фолликулярные неоплазии») составили образования, соответствующие ультразвуковым моделям К2 и К6. Узлы правильной формы с наличием «периферической» кистозной полости (К10-А) также оценивались неопределенно.

Таблица 11.



Проспективное1 значение результатов УЗИ (n=495)

Диагноз УЗИ

УЗ-комплекс

Результат ТАПБ2 (%)

Результат ПТГИ3 (%)

добр.

злок.

н/о

н/и

УЗ

АУЗ

ФА

ФК

ПК

МК

АК

I группа – доброкачественные

УЗ4

К1-А



69.2

1.26

9.5

20.1

65.6

27.8

6.6

-

-

-

-

ФА (пр)

К1-Б



40.0

13.9

46.1

-

-

-

-

АУЗ

К5-А



52.7

1.4 +

5.46

18.9

21.6

30.0

27.0

37.0

37

37

-

-

ФА (гип)

К5-Б



-

44.4

55.6

-

-

-

-

II группа – смешанные (фолликулярные неоплазии)

ФН

К2



59.0

24.0 +

2.06

15.0

-

20.0

18.3

38.4

5.0

15.0

3.3

-

К6



28.0 +

10.05

32.0 +

12.06

14.0

4.0

2.2

15.2

37.0

10.1

29.0

6.5

-

К10-А



-

57.1 +

7.16

21.4

14.4

42.9

-

-

-

57.1

-

-

III группа – злокачественные

ПК (фв)

К3



2.45

92.9

3.5

1.2

2.07

-

-

2.0

92.0

4.0

-

ПК (тпв)

К4



-

-

-

-

100

-

-

К10-Б



-

100

-

-

-

-

-

-

100

-

-

ПК (см)

К7



-

96.3

3.1

0.6

-

-

-

-

97.0

3.0

-

К8



ПК (сóл)

К9



-

100

-

-

-

-

-

-

93.1

6.9

-8

Примечания. 1 – оценка характера узла до оперативного вмешательства; 2 – категории результатов ТАПБ : доброкачественные, злокачественные, неопределенные, неинформативные; 3 – заключение окончательного патогистологического исследования : УЗ – узловой зоб, АУЗ – аденоматозный узловой зоб, ФА – фолликулярная аденома, ФК – фолликулярная карцинома, ПК – папиллярная карцинома, МК – медуллярная карцинома, АК – анапластическая карцинома; 4 – дооперационный диагноз УЗИ : УЗ – узловой зоб, ФА (пр) – «простая» аденома, АУЗ – аденоматозный узловой зоб, ФА (гип) – гиперцеллюлярная аденома, ФН – фолликулярная неоплазия, ПК (фв) – папиллярная карцинома, фолликулярный вариант, ПК (тпв) – папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант, ПК (см) – папиллярная карцинома, смешанный вариант, ПК (сол) – папиллярная карцинома, сóлидный вариант; 5 – ошибочный диагноз доброкачественности (ложноотрицательный результат); 6 - ошибочный диагноз злокачественности (ложноположительный результат); 7 – ошибчный выбор ультразвуковой модели; 8 – в проспективном исследовании не наблюдались.

Общие диагностические показатели метода. Правильный дооперационный ультразвуковой диагноз - доброкачественность или злокачественность (ИП + ИО) был установлен в 81.82% случаев (405 из 495 исследованных новообразований, см. табл. 1); неопределенный диагноз, когда эхографически оценить характер узлов не представлялось возможным, составил 17.58%; ошибочные результаты эхографии (ЛП + ЛО) получены при оценке 0.60% новообразований (3 случая). Общая диагностическая точность ультразвукового исследования в дооперационной оценке характера узлов щитовидной железы составила 99.26%.
Доброкачественные ультразвуковые модели (табл. 11, I группа) позволили правильно выявить 82.05% доброкачественных узлов (192 из 234, см. табл. 1, истинно отрицательные результаты), что существенно превысило соответствующие показатели ТАПБ (64.04%) и ЭКС-Б (62.02%). В остальных случаях (17.95%) : 1) ультразвуковые признаки доброкачественных образований соответствовали эхографическим моделям смешанной группы и оценивались неопределенно - как «фолликулярная неоплазия» (17.1%); 2) у двух больных доброкачественная ультразвуковая модель (табл. 11, К5-А) была выбрана ошибочно при фолликулярной и папиллярной карциномах (0.85% ложноотрицательных результатов), что было связано с неточной оценкой отдельных ультразвуковых признаков указанных злокачественных новообразований, соответственно неправильному проспективному выбору комплексной ультразвуковой модели.

В целом, полученный показатель общей специфичности эхографии, составивший 99.48% (см. табл. 1), который характеризует правильность оценки доброкачественности узлов щитовидной железы, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности доброкачественных ультразвуковых моделей, а также их соответствии определенным морфологическим типам новообразований.


Ультразвуковой симптомокомплекс № 1 (n=155, табл. 11, К1-А и К1-Б). Как показано в таблице, при ультразвуковом диагнозе «узловой зоб» (К1-А) патоморфологически в большинстве случаев был также верифицирован узловой зоб – 65.6%, аденоматозные узлы составили 27.8%, фолликулярные аденомы – 6.6%, злокачественных опухолей не выявлено; при ультразвуковом диагнозе «простая аденома» (К1-Б) фолликулярные аденомы составили большинство – 46.1%, их «близкий родственник» узловой зоб – 40.0%, аденоматозные узлы – 13.9%, наличие злокачественных опухолей также не установлено.

Таким образом, эхографическая оценка доброкачественности узлов модели К1 патоморфологически была подтверждена в 100% случаев, что, с нашей точки зрения, является наиболее важным клиническим результатом.

При ТАПБ узлов симптомокомплекса К1 доброкачественные результаты составили почти 90%, из них 69.2% утвердительные доброкачественные и 20.1% неинформативные (табл. 11), которые, как было рассмотрено выше, также можно расценивать как доброкачественные.

Вместе с тем, при цитологической диагностике этих доброкачественных образований примерно в 10% случаев были получены результаты, которые послужили основанием для оперативного лечения (табл. 11, 11.1) : неопределенные – 9.5% и ложноположительные – 1.2%. Учитывая этот факт, как уже было отмечено ранее, с клинической точки зрения есть все основания сделать один немаловажный вывод : узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», вне зависимости от размеров, на наш взгляд, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер точнее определяется с помощью современной эхографии (табл. 11, 11.1). Как показывают результаты наших многолетних исследований ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы, это единственная ультразвуковая модель, точная оценка которой при соответствующем техническом оснащении - наличии высококачественного ультразвукового оборудования, а также, что не менее важно, подготовке и опыте специалиста ультразвуковой диагностики дает возможность практически во всех случаях правильно предполагать доброкачественность узлов щитовидной железы.

Поскольку у большинства больных данная группа узлов не требует оперативного лечения, в тоже время встречается достаточно часто - до 30% у лиц в возрасте старше 40 лет, при этом составляет подавляющее большинство в структуре очаговой патологии щитовидной железы, правильная оценка их характера с помощью эхографии позволяет не только существенно снизить нагрузку на кабинет пункционной биопсии, но и, что более важно, избежать оперативного вмешательства у значительной части больных с одиночными узлами и многоузловым зобом.

С нашей точки зрения, обязательную пункционную биопсию этих узлов необходимо проводить в двух случаях: 1) при направлении больного на оперативное лечение в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур шеи и 2) для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом, что является формальным условием для проведения этой процедуры.


При выявлении узлов, соответствующих другим ультразвуковым моделям, пункционная биопсия должна быть рекомендована во всех случаях.
Таблица 11.1
Ошибочные (Ош), неопределенные (ФН) и неинформативные (Н/И) результаты (%) ТАПБ и необходимось ее проведения при различных УЗ-моделях новообразований

УЗ-комплекс

УЗД

ТАПБ

Необходимость ТАПБ

ПТГИ

д/з (%)

Ош

ФН

Ош

ФН

Н/И

I группа – доброкачественные

К1-А



0.0

0.0

1.2

9.5

20.1

предпочтительнее УЗ-оценка

100 / 0

К1-Б



К5-А



5.0

0.0

5,4

18.9

21.6

рекомендуется совместно с УЗ-оценкой

100 / 0

К5-Б



II группа – смешанные (фолликулярные неоплазии)

К2



0.0

100.0

2.0

15.0

0.0

рекомендуется

76.7 / 23.3

К6



22.0

14.0

4.0

54.4 / 45.6

К10-А



7.1

21.4

14.4

42.9 / 57.1

III группа – злокачественные

К3



2.0

0.0

2.4

3.5

1.2

рекомендуется совместно с УЗ-оценкой

0 / 100

К4



0.0

К7



0.0

3.1

0.6

К8



К9



0.0

0.0

рекомендуется

К10-Б





Ультразвуковой симптомокомплекс № 5 (n=108, табл. 11, К5-А и К5-Б). В проспективном исследовании ультразвуковая модель соответствовала той же группе доброкачественных образований, что и описанная выше - узловому зобу, аденоматозному узловому зобу и фолликулярным аденомам. В отличие от изоэхогенных кистозных образований, при гипоэхогенных кистозных узлах патоморфологически отмечалось преимущественно гиперцеллюлярное гистологическое строение ткани новообразований.

При ультразвуковом диагнозе «аденоматозный узловой зоб» (табл. 11, К5-А) патоморфологически в большинстве случаев верифицированы фолликулярные аденомы – 37.0%, узловой зоб составил 30.0%, аденоматозные узлы – 27.0%, в 2 случаях (6.0%) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно; при ультразвуковом диагнозе «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б) фолликулярные аденомы составили большинство – 55.6%, аденоматозные узлы – 44.4%, наличие узлового зоба и злокачественных опухолей не отмечено. Таким образом, в целом, при модели К5 совпадение ультразвукового диагноза с результатом ПТГИ составило 95%.

Обращает на себя внимание, что при ТАПБ узлов симптомокомплекса К5, по сравнению с группой «узлового зоба», правильные доброкачественные результаты наблюдались меньше – они составили около 75% (90% при модели К1), из них 52.7% утвердительные доброкачественные и 21.6% неинформативные (табл. 11). Кроме этого, в два раза чаще получены неопределенные (18.9% по сравнению с 9.5%) и существенно чаще ложноположительные (5.4% по сравнению с 1.2%) результаты. Таким образом, при цитологической диагностике данной группы доброкачественных узлов уже около 25% составили заключения (по сравнению с 10% при модели К1), послужившие основанием для хирургического вмешательства (неопределенные – 18.9% и ложноположительные – 5.4%).

Наличие злокачественных опухолей, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствовали комплексу № 5, в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, учитывая достаточно сложное для ТАПБ - преимущественно гиперцеллюлярное морфологическое строение ткани этих образований, а также наличие редких разновидностей кистозных карцином, которые имитировали ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов, данный ультразвуковой симптомокомплекс, в отличие от изоэхогенных кистозных узлов модели К1, не может быть с полной уверенностью отнесен в разряд доброкачественных. Образования модели К5, на наш взгляд, занимают промежуточное положение между «группой узлового зоба» и «фолликулярными неоплазиями», и судя по всему, представляют собой их первый эшелон. Оценка характера данных узлов требует чрезвычайно внимательного исследования и крайне осторожных выводов, в том числе результатов цитологического исследования. Однако, несмотря на то, что примерно в 25% случаев, как было отмечено выше, результаты ТАПБ этих доброкачественных образований могут стать причиной оперативного вмешательства, она, тем не менее, должна быть рекомендована всем больным с подобными узлами. Такой вывод основан на том, что в отмеченных двух случаях ошибочных заключений УЗИ при модели К5-А результат ТАПБ у одного больного был неопределенным, а у второго – правильно вывлена карцинома.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница