По материалам работ


Смешанные ультразвуковые модели



страница6/7
Дата30.04.2016
Размер1.15 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Смешанные ультразвуковые модели (табл. 11, II группа) включили те узлы, оценить характер которых эхографически не представляется возможным. Как было отмечено выше, неопределенный ультразвуковой диагноз (фолликулярная неоплазия) составил 17.58% от общего числа исследованных образований.
Ультразвуковой симптомокомплекс № 2 (n=60, табл. 11, К2). Проспективно узлы этой модели оценивались нами неопределенно - как фолликулярные неоплазии, поскольку результаты ретроспективного этапа исследования показали, что аналогичные ультразвуковые признаки, соответствующие модели К2, могут наблюдаться как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях. Как показано в табл. 11, проспективно этот симптомокомплекс преимущественно соответствовал доброкачественным новообразованиям (76.7%), из них в большинстве случаев при ПТГИ верифицированы фолликулярные аденомы (38.4%), меньше узловой зоб (20.0%) и аденоматозные узлы (18.3%). В 23.3% случаев такие же ультразвуковые характеристики наблюдались при злокачественных опухолях – папиллярных (15.0%), фолликулярных (5.0%) и медуллярных (3.3%) карциномах.

Результаты проспективного исследования подтвердили, что эхографически оценивать характер новообразований модели К2 не представляется возможным, при этих узлах можно говорить только о вероятности доброкачественности / злокачественности, которая составляет примерно 3 : 1.

ТАПБ позволила точно определить характер 83% данных образований (табл. 11, К2), из них подтвержденная доброкачественность составила 59%, подтвержденная злокачественность – 24%. Неопределенные результаты получены в 15% случаев, ошибочные (неподтвержденная злокачественность) – только в 2%. Ложноотрицательных (неподтвержденная доброкачественность) и неинформативных результатов не наблюдалось.

Таким образом, учитывая достаточно высокую точность оценки характера этих опухолей с помощью цитологического исследования (более 80%), всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, необходимо рекомендовать пункционную биопсию, на основании результатов которой и определять необходимость оперативного лечения (см. табл. 11.1).


Ультразвуковой симптомокомплекс № 6 (n=138, табл. 11, К6). Образования этой модели также оценивались нами как фолликулярные неоплазии. Проспективно комплекс включил примерно поровну доброкачественные (54.4%), из них преимущественно фолликулярные аденомы (37.0%), меньше аденоматозные узлы (15.2%) и значительно меньше узловой зоб (2.2%), а также злокачественные новообразования (45.6%), из них чаще выявлялись папиллярные (29.0%), реже фолликулярные (10.1%) и медуллярные (6.5%) карциномы.

Как и в случаях модели К2, эхографически оценивать характер этих узлов не представляется возможным, но вероятность доброкачественности / злокачественности образований комплекса К6 составляет уже примерно 1 : 1.

Цитологическое исследование, по сравнению с комплексом К2, позволило точно установить характер новообразований модели К6 только в 60.0% случаев (табл. 11), из них подтвержденная злокачественность составила 32.0%, подтвержденная доброкачественность – 28.0%. Неопределенные результаты получены в 14.0% случаев, неинформативные – в 4.0% (из них верифицированы три доброкачественных и одно злокачественное новообразования).

Данные показывают, что именно при этой группе тиреоидных опухолей наблюдалась наибольшая частота ошибочных заключений ТАПБ, которая составила 22.0%, в том числе неподтвержденная злокачественность – 12.0% и неподтвержденная доброкачественность – 10.0% (табл. 11.1).

Поскольку эхографически дифференцировать доброкачественность или злокачественность этих опухолей не представляется возможным, в то же время цитологическое исследование, хотя и с достаточно высокой частотой ошибочных результатов, все же точно определило характер более половины (60%) опухолей данной группы (медуллярных карцином – 100%), пункционная биопсия должна быть рекомендована всем больным с подобными ультразвуковыми характеристиками узлов. При этом с клинической точки зрения важно знать, что, за исключением медуллярных карцином, результаты ТАПБ могут быть ошибочными примерно в 20% случаев - поровну, как в одну (ошибочная оценка доброкачественности), так и в другую (ошибочная оценка злокачественности) сторону, а в остальных 20% - неопределенными, реже неинформативными с высокой частотой злокачественности. Как было отмечено ранее, это не связано с квалификацией специалистов. В мировой практике подобные опухоли определяются как «фолликулярные неоплазии» - новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе практически невозможно, поэтому такое заключение является общепринятым показанием к оперативному лечению. Точный диагноз опухолей группы фолликулярных неоплазий устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании.
Ультразвуковые модели злокачественности (табл. 11, III группа) позволили точно выявить 81.61% карцином (213 из 261, см. табл. 1, истинно положительные результаты), что близко к результатам ЭКС-Б (85.22%), но несколько ниже показателя ТАПБ (91.84%). В остальных случаях (18.39%) : 1) ультразвуковые признаки злокачественных опухолей были оценены как «фолликулярная неоплазия» (18.01%), поскольку соответствовали смешанным ультразвуковым моделям; 2) у одного больного ультразвуковая модель карциномы (табл. 11, К3) была выбрана ошибочно при узловом зобе (0.38% ложноположительных результатов). Отмеченный ошибочный результат был связан с искажением ультразвуковых характеристик доброкачественного узла по причине сопутствующего хронического тиреоидита. Здесь необходимо отметить, что правильная форма доброкачественных образований, особенно кистозно-изменных узлов «группы узлового зоба» (табл. 11, К1-А, К1-Б), физически предствляющих собой достаточно мягкую ткань, которая по плотности идентична ткани неизмененной щитовидной железы, в некоторых случаях может быть деформирована физически более плотной, неоднородной фиброзно-измененной окружающей тиреоидной тканью, развивающейся при хроническом тиреоидите. Это обстоятельство, так же как и возможное изменение ультразвуковых характеристик доброкачественных образований после проведения ТАПБ, необходимо обязательно принимать во внимание при оценке характера узлов щитовидной железы.

Показатель общей чувствительности эхографии, составивший 99.07% (см. табл. 1), который характеризует правильность оценки злокачественности новообразований щитовидной железы, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности ультразвуковых моделей различных типов тиреоидных карцином.


Ультразвуковые симптомокомплексы №№ 3 и 4 (n=103, табл. 11, К3, К4). Проспективно образования модели К3 оценивались нами как «папиллярная карцинома, фолликулярный вариант», К4 – «папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант». Предположение морфологического подтипа этих опухолей было основано на результатах ретроспективного этапа исследования. Ультразвуковой комплекс злокачественности К4 патогистологически подтвержден во всех случаях, при этом папиллярная карцинома составила 100%. При модели К3 папиллярная карцинома составила 92%, 4% - медуллярная карцинома и 2% - фолликулярная карцинома. Как было отмечены выше, у одного больного (2%) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно при узловом зобе.

Цитологическое исследование изоэхогенных карцином позволило точно установить их злокачественность в 92.9% случаев; неопределенные результаты составили 3.5%, неинформативные – 1.2% и ошибочные (неподтвержденная доброкачественность) – 2.4%.

Таким образом, на дооперационном этапе изоэхогенные карциномы были правильно диагностированы в подавляющем большинстве случаев : эхографически - более чем в 99% (К4 – 100%), цитологически – в 92.9%.

Поскольку в настоящее время вопрос о необходимости оперативного лечения больных решается на основании результатов ТАПБ, цитологическое подтверждение ультразвуковых признаков злокачественности узла необходимо в любом случае. Однако здесь следует отметить, что около 7% карцином данной группы при цитологическом исследовании точно выявить не представлялось возможным – получены неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты (см. табл. 11.1).


Ультразвуковые симптомокомплексы №№ 7 и 8 (n=234, табл. 11, К7, К8). Проспективно эти образования оценивались как «папиллярная карцинома смешанного строения». Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность – верифицировано 97% папиллярных и 3% медуллярных карцином.

Цитологическое исследование карцином комплексов К7 и К8 позволило точно установить злокачественность в 96.3% случаев, неопределенные результаты составили 3.1%, неинформативные – 0.6%, ошибочных не отмечено.

Как показывают результаты, при пункционной биопсии злокачественность этих опухолей выявляется в подавляющем большинстве случаев, однако их эхографическая оценка оказалась точнее (см. табл. 11.1). Необходимо отметить, что ультразвуковые характеристики симптомокомплексов К7 и К8 в полной мере соответствуют всем «традиционным» «критериям злокачественности» узлов щитовидной железы. Согласно нашим наблюдениям, эти модели карцином наиболее «узнаваемы», они лучше других правильно оцениваются как злокачественные при ультразвуковом обследовании больных.
Ультразвуковой симптомокомплекс № 9 (n=43, табл. 11, К9). Узлы этой модели оценивались нами как «папиллярная карцинома, сóлидный вариант». Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность (93% папиллярных и 7% медуллярных карциномы). При пункционной биопсии карцином комплекса К9 злокачественность также выявлена в 100% случаев.

Таким образом, на дооперационном этапе карциномы группы К9 как цитологически, так и эхографически были точно диагностированы у всех больных (см. табл. 11.1).

Однако необходимо отметить, что согласно нашим наблюдениям, в редких случаях, особенно при наличии небольшого (до 1 см) однородного гипоэхогенного участка в ткани щитовидной железы имитировать ультразвуковые признаки карцином модели К9 может воспалительный очаг, возникающий на самых ранних стадиях развития аутоиммунного тиреоидита. ТАПБ в большинстве таких случаев позволяет правильно установить диагноз. Кроме этого, при наблюдении в динамике (через 3 – 6 мес) в процесс обычно вовлекается уже вся ткань щитовидной железы, что эхографически выражается в характерной для аутоиммунного тиреоидита ультразвуковой картине.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 10 (n=29, табл. 11, К10-А и К10-Б). В проспективном исследовании узлы модели К10-А оценивались неопределенно – как «образование с наличием периферической кистозной полости» и относились во II (смешанную) группу симптомокомплексов; комплекса К10-Б – как «папиллярная карцинома».

Примерно в половине случаев при комплексе К10-А верифицирован узловой зоб, остальную часть образований этой подгруппы составили папиллярные карциномы, ультразвуковые признаки которых ничем не отличались от доброкачественных узлов. Комплекс К10-Б соответствовал только папиллярным карциномам. Ультразвуковой диагноз «папиллярная карцинома» у всех больных был подтвержден патоморфологически.

Цитологическое исследование узлов комплекса К10-А точно выявило карциномы во всех случаях; при узловом зобе этой модели наблюдались неопределенные, неинформативные и ложноположительный результаты. ТАПБ опухолей комплекса К10-Б правильно выявила злокачественность в 100% случаев (см. табл. 11.1).

Как показывают результаты, с помощью пункционной биопсии злокачественные опухоли ультразвуковой модели «образования с наличием периферической кистозной полости» (К10-А и К10-Б) были выявлены во всех случаях. Учитывая этот факт, всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, следует рекомендовать пункционную биопсию. Необходимо также отметить, что ультразвуковая модель К10-Б имеет достаточно характерные отличительные особенности, что позволило во всех случаях правильно оценить злокачественность этих образований в проспективном ультразвуковом исследовании.


5.4. Выводы
Таким образом, за исключением ультразвуковой модели «группы узлового зоба» (см. табл. 11.1, К1), обязательная пункционная биопсия должна быть рекомендована всем больным с узловой патологией щитовидной железы.

При этом с клинической точки зрения важно знать, что результаты пункционной биопсии могут быть ошибочными и стать причиной оперативного вмешательства при доброкачественных узлах : в «группе узлового зоба» примерно в 10 % случаев, в группе гипоэхогенных кистозных узлов (К5) – в 25% случаев.

В группе фолликулярных неоплазий пункционная биопсия способна установить точный диагноз : при изоэхогенных (К2, вероятность злокачественности 1 : 3) – более, чем в 80% случаев при достаточно низком уровне неопределенных (15%) и ошибочных (2%) результатов; при гипоэхогенных (К6, вероятность злокачественности 1 : 1) – примерно в 60% случаев, при низком уровне неопределенных (14%) и неинформативных (4%), но высоком уровне ошибочных (22%) результатов.

В группе изоэхогенных карцином (К3, К4) цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем (93%) большинстве случаев. Тем не менее, при этих образованиях в редких случаях могут наблюдаться неопределенные (3.5%), неинформативные (1.2%) и ошибочные (2.4%) результаты.

В группе гипоэхогенных карцином (К7, К8) цитологическое исследование также позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем (96%) большинстве случаев. В редких случаях при этих узлах могут наблюдаться неопределенные (3.1%) и неинформативные (0.6%) результаты.

При гипоэхогенных карциномах ультразвуковой модели К9, а также «кистозном варианте» папиллярной карциномы (К10 – «образованиях с наличием периферическкой кистозной полости») цитологическое исследование позволяет установить правильный диагноз злокачественности во всех случаях.


Полученные данные убедительно показывают, что клиническая роль и место современной эхографии в системе предоперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы уже не должна сводиться только к выявлению узлов, определению их количества, размеров и локализации. На большой проверочной группе наблюдений нами доказано, что современная высокоразрешающая эхография позволяет точно оценить доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы примерно в таком же числе случаев (см. табл. 1, ИП + ИО = 81.82%), как и цитологическое исследование (табл. 1, ИП + ИО = 79.05%), при этом общая диагностическая точность УЗИ не только не уступает, но даже несколько превышает таковую при ТАПБ. Этот факт объясняется значительно бóльшими возможностями эхографии в правильной оценке характера доброкачественных, особенно кистозноизмененных узлов, составляющих подавляющее большинство в структуре узловой патологии щитовидной железы, при которых результаты цитологического исследования более, чем в 20% случаев неинформативные. Вместе с тем, нельзя не отметить более высокие диагностические возможности пункционной биопсии в выявлении злокачественных опухолей (см. табл. 1, ИП ТАПБ=91.84% по сравнению с ИП УЗИ=81.64%), что обусловлено значительно меньшим процентом неопределенных результатов этого метода, главным образом при исследовании тиреоидных карцином, входящих в группу фолликулярных неоплазий (см. табл. 1, ТАПБ – 7.40%, УЗИ – 17.58%).

Эхография и цитологическое исследование – каждый из этих методов имеет свои «сильные» и «слабые» стороны. Как нами показано, «слабые» строны одного метода вполне могут быть компенсированы диагностическими возможностями другого, поэтому их не следует противопоставлять, они не конкурируют - они дополняют друг друга и их совместное использование позволяет установить наиболее точный диагноз. Клинически необходимо учитывать суммирование диагностического потенциала УЗИ и ТАПБ, который, даже с учетом неинформативных и неопределенных результатов, может достигать практически 100%. С нашей точки зрения, наиболее оптимальным вариантом дооперационной оценки характера новообразований щитовидной железы, соответственно и решении вопроса о необходимости оперативного лечения больных, является совместный учет результатов этих методов.

Учитывая вышеизложенное, нам представляется целесообразным предложить некоторые изменения в действующий Клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, который рассмотрен ниже.
6. Показания к ТАПБ

Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы в последний годы существенно пересмотрены. Если еще лет 10 назад считалось, что ТАПБ подлежат все выявленные узлы, то современная точка зрения, которая основана на последних достижениях медицинской науки и практики и представленная в современных Протоколах наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы (рис. 1, 2), предполает проведение пункционной биопсии лишь тех узлов, ультразвуковые характеристи которых «подозрительны» в отношении злокачественности (см. также раздел «Публикации», цикл «Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть V).

Согласно положениям приведенных Протоколов, как Международного (рис. 1), так и действующего в нашем Институте (рис. 2), в настоящее время ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов < 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования. Сказанное отностится и к многоузловому зобу, при котором рекомендуется пунктировать не преимущественно «доминантные узлы» (самые крупные), как считалось ранее, а лишь те, которые имеют «подозрительные» ультразвуковые признаки, в том числе и «доминантные», если в этом есть необходимость.

Поскольку эхографически под узлом щитовидной железы подразумевают очаговое изменение эхогенности и эхоструктуры ткани органа, размеры которого составляют 5 мм и более, очаговые изменения размером менее 5 мм не следует расценивать как узел, соответственно в таких случаях ТАПБ не показана, рекомендуется только эхографический контроль этих участков (рис. 2).



Новый вариант Протокола имеет отличия от действующего лишь в части дооперационной диагностики (рис. 3). Ключевую роль в основе предлагаемых изменений играет ультразвуковая модель доброкачественных узлов К1, которая, наряду с другими моделями новообразований щитовидной железы, была подробно рассмотрена в предыдущем разделе. С нашей точки зрения, узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», вне зависимости от их размеров, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью современной эхографии. Как было отмечено выше, обязательную ТАПБ этих узлов необходимо проводить в двух случаях : 1) при направлении больного на оперативное лечение (в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур); 2) для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом.



Рис. 1. Клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, предложенный совместно Американской и Итальянской Ассоциациями Эндокринологов (AACE/AME).



Рис. 2. Действующий клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины. Прим. * - пояснение в тексте.



Рис. 3. Новый вариант клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины.
При выявлении узлов, соответствующих другим ультразвуковым моделям, ТАПБ должна быть рекомендована во всех случаях. Все остальные положения нового варианта Протокола идентичны действующему.
Таким образом, в настоящее время показания к пункционной биопсии определяются главным образом на основании результатов ультразвукового исследования, при этом лучшим вариантом решения вопроса о необходимости ТАПБ, с нашей точки зрения, является коллегиальный учет оценки характера узловой патологии опытным, высококвалифицированным специалистом ультразвуковой диагностики, который видит патологию «своими глазами», т.е. имеет возможность ее первичного анализа, а не использует, как большинство эндокринологов и хирургов лишь описательные заключения УЗИ, являющиеся, в любом случае, достаточно субьективной информацией «second hand». Как показывает практика, наиболее точной оценкой характера узлов щитовидной железы владеют врачи ультразвуковой диагностики специализированных эндокринологических центров, имеющих полный замкнутый цикл диагностики и лечения узловой патологии с непременной обратной связью ультразвукового, цитологического и патоморфологического (послеоперационного) методов исследований. В современных условиях именно в компетенции этих специалистов, в основном, должна находиться область ответственности, связанная с определением критериев о необходимости проведения ТАПБ.

7. Клиническая оценка результатов ТАПБ

Как было рассмотрено ранее, все результаты ТАПБ подразделяются на 4 категории : 1) доброкачественные (отрицательные); 2) злокачественные или подозрение на злокачественность (положительные); 3) неопределенные (фолликулярные неоплазии) и 4) неинформативные.

Согласно упомянутым выше Клиническим протоколам наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, при доброкачественном результате больным рекомендуется только клиническое наблюдение. В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L-тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется. Такой подход обусловлен тем, что лечение тироксином приводит к уменьшению размера узлов лишь у незначительной части больных; при его отмене в большинстве случаев наблюдается возобновление роста узлов. Кроме этого, длительное применение L-тироксина у женщин после наступления менопаузы, а также пожилых больных может быть связано с развитием остеопороза и аритмий. L-тироксин рекомендуется назначать лишь в случаях сопутствующего гипотиреоза.

Эффективным методом лечения доброкачественных, особенно, кистозных образований является склеротерапия этанолом (введение 96 % спирта в полость узла), являющимся альтернативой оперативному вмешательству. С помощью этого метода уменьшение размера узлов более, чем на 50 % по сравнению с исходным достигается почти у 90 % больных.

При большом зобе с симптомами механического сдавления окружающих структур применяется преимущественно хирургическое вмешательство.

При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию.

При неинформативных результатах ТАПБ (кистозная жидкость, кровь, коллоид, единичные группы клеток фолликулярного эпителия), которые чаще всего наблюдаются в случаях кистозно-трансформированных узлов, рекомендуется повторная биопсия. При повторной ТАПБ примерно в 50 % случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.

Здесь необходимо отметить, что наш новый вариант Протокола (рис. 3) при неинформативных результатах ТАПБ, как более оптимальное решение, предусматривает ультразвуковую оценку узла. В случаях кистозных узлов «группы узлового зоба», на наш взгляд, в повторной пункционной биопсии нет необходимости. Такой вывод основан на нескольких факторах : 1) неинформативные результаты, в основном, связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Согласно нашим наблюдениям, а также данных ряда других исследователей, эффективность повторной пункционной биопсии этих узлов невелика. Из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков. Подавляющее большинство этих узлов (более 96%) являются доброкачественными (узловой зоб и «простые» аденомы). С нашей точки зрения, это позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные, но более точные клинические данные можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования. Как было показано выше, доброкачественность этих узлов практически во всех случаях правильно оценивается с помощью современной эхографии; 2) в случаях редкого «кистозного варианта» папиллярной карциномы пункционная биопсия точно устанавливает злокачественность этих опухолей при первой же пункции; 3) ТАПБ оказывает на ткань узла определенное травматическое воздействие, что в некоторых случаях вызывает определенные морфологические изменения (дегенеративные, геморрагические или некротические процессы), которые при повторной биопсии могут существенно затруднить цитологическую оценку образования, а в некоторых случаях и привести к ошибочным (ложноположительным) результатам.

Сказанное относится и к необходимости повторной пункционной биопсии т.н. «растущих узлов». Здесь необходимо отметить два существенных момента. Первый. Оценка роста образования в абсолютных цифрах (напр., «увеличился на 5 мм»), на наш взгляд, может вводить в заблуждение, поскольку чаще всего вариабельность размеров узлов в пределах нескольких миллиметров связана не с истинным ростом или уменьшением образований, а является обычной ошибкой метода ультразвуковой диагностики, которая, как было рассмотрено ранее [34], значительно больше выражена при исследовании больного разными врачами и/или с помощью разных типов ультразвуковых аппаратов. И второе, более важное. Как установлено в результате современных исследований, рост доброкачественных узлов обусловлен их биологическими (генетическими) особенностями. Имеется ввиду, что генетические факторы лежат не только в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), но также определяют скорость его роста и размер. Действительно, сложно себе представить, что узел возникает сразу же величиной в несколько сантиметров. Безусловно, он развивается из группы (клона) клеток и постепенно растет, пока не достигнет генетически обозначенного «конечного» размера. В момент выявления (первичной диагностики) образование еще может находится в процессе роста и вполне естественно, что он становится больше при повторных исследованиях.

Многолетние наблюдения больных с доброкачественными узлами показывают, что в момент первичной диагностики большинство узлов уже прекратило свой рост. При последующих обследованиях их размеры остаются прежними на протяжении неопределенно длительного времени. Мéньшая часть узлов постепенно растет и далее, обычно увеличиваясь на 2 - 5 мм, реже на 5 - 10 мм в год. Этот процесс может продолжаться в течение несколько лет, затем их рост, как правило, прекращается. Каким именно будет конечный размер растущего доброкачественного узла – предугадать невозможно. Невозможно также повлиять на этот процесс и назначением L-тироксина. Единственным нехирургическим высокоэффективным методом, который в большинстве случаев прекращает жизненный цикл узла, является склеротерапия этанолом.

Поскольку гипотеза о возможной злокачественной трансформации растущих доброкачественных узлов, в том числе и «быстро», результатами целенаправленных исследований этого явления не подтверждена, стоит разделить точку зрения ведущих мировых специалистов, что «рост узла не является доказательством его злокачественного перерождения». Как отмечено выше авторами АИП, «пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования». Растущие узлы, имеющие убедительные доброкачественные характеристики, к указанным категориям не относятся. Их рост является естественным процессом, он не должен быть причиной радикального изменения врачебной тактики и панических настроений у пациентов. Детально проблема «растущих» узлов рассмотрена в работе [34] (см. раздел «Публикации», цикл «Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть III).

В отношении Б-клеточных узлов. Они являются одним из ограничений метода ТАПБ, поскольку в этих случаях цитологически невозможно определить характер узла. Как показывает наш опыт, существенную диагностическую информацию в оценке их характера может дать современная эхография, поскольку ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных узлов этого типа ничем не отличаются от таковых для обычных А-клеточных образований.



8. Мифы о ТАПБ

Типичные крайности в отношении к методу пункционной биопсии четко сформулированы в работе нашего коллеги из Донецка : «В клинической практике прослеживаются две основные тенденции по отношению к ТАБ узлов ЩЖ.
Врачи-эндокринологи, как правило, получив физикальные или ультразвуковые доказательства наличия узла ЩЖ, однозначно настаивают на его ТАБ вне зависимости от его размера, темпов роста и эхографических характеристик. В таком случае далеко не всегда полученный результат имеет диагностическую и прогностическую ценность и влияет на выбор дальнейшей тактики ведения больного.
С другой стороны, в силу сложившейся традиции наличие в ЩЖ пальпируемого образования рассматривается врачами-хирургами как показание к радикальному хирургическому вмешательству. В лечебных учреждениях здравоохранения на сегодняшний день закрепился категорический однобокий подход к лечению очаговой тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в ЩЖ, будучи нацелен прежде всего на хирургическую онкопрофилактику: при наличии узла в ЩЖ любой больной должен быть оперирован; абсолютным противопоказанием не может являться ни пожилой и старческий возраст, ни наличие тяжелой сопутствующей патологии. Таким образом, ТАБ узла ЩЖ признается излишней, поскольку больной все равно будет оперирован» (Зубов А. Д. «Целесообразность пункционной биопсии узлов щитовидной железы»).

Здесь уместно привести мнения по этому поводу одних из ведущих эндокринологов мира, авторитетных специалистов в области заболеваний щитовидной железы – проф. Л. Бравермана (Массачусетский Университет, США) и проф. М. Шлюмберже (Институт Густава Росси, Франция). «Вероятность злокачественности одиночных узлов щитовидной железы не превышает 10% и, скорее всего, ближе к 5%. Тем не менее, поскольку возможность рака все же существует, некоторые клиницисты, особенно хирурги, рекомендуют удалять все узлы без исключения. Другие же, особенно эндокринологи, придерживаются более консервативного подхода, стремясь избежать ненужных операций» [35]. «Следует отметить, что оперативное удаление всех клинически выявленных узлов щитовидной железы будет сопровождаться развитием осложнений у определенного количества пациентов, тем более, что часть операций проводится неопытными хирургами, и, к тому же, стоимость такого количества хирургических вмешательств будет чрезвычайно высока. В то же время мы знаем, что лишь незначительная часть тиреоидных узлов является раком, поэтому необходим строгий отбор пациентов для хирургического лечения» [36].

Мнения о клинической роли метода пункционной биопсии ведущих в нашей стране специалистов четко изложены в статье «Хирургия щитовидной железы : за и против» (полную версию работы см. в разделе «Консультации») : «Сегодня общепризнанным в мире и оправданным на практике методом является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы (ТАПБ) под контролем эхографии с последующим цитологическим, а при необходимости – иммуноцитохимическим анализом. В связи с многочисленными вопросами должен подчеркнуть, что ТАПБ является абсолютно безвредным, безопасным, не дающим осложнений методом диагностики … Больные с заключением «узловой зоб» не нуждаются в оперативном лечении, а только в наблюдении вне зависимости от размеров узла. К сожалению, некоторые хирурги, стремящиеся оперировать больных, прибегают к спекулятивным высказываниям. Приведу некоторые из них: «ваш доброкачественный узел может переродиться в злокачественный с метастазами»; «у вас растущий узел, и его нужно срочно удалить»; «вы молодая женщина, вам придется рожать, а беременность может привести к озлокачествлению узла». Все эти и подобные высказывания не имеют никаких как научных, так и практических обоснований. В действительности доброкачественный узел не перерождается, а злокачественность в нем может развиться равно как и в неузловой части щитовидной железы. Растущий узел не является показанием к операции, за ним следует наблюдать.

Еще раз подчеркиваю, что больные с доброкачественными узлами щитовидной железы нуждаются в наблюдении, а не в оперативном лечении. Ведь операция, выполненная даже опытным хирургом, нередко приводит к серьезным осложнениям (гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез либо паралич гортани и др.). Не следует забывать и об экономических затратах – как государственных, так и личных больного» (член-корр. АМН Украины, зав. отделом лучевой диагностики Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, проф. Е. В. Эпштейн). 


«… минимум 70 % больных с узловыми образованиями в щитовидной железе в хирургическом лечении не нуждаются, но, к сожалению, в Украине отмечается в отношении этих больных необоснованно выраженная хирургическая активность, что ведет к росту количества постоперационных осложнений, значительно превышающих по тяжести первичное заболевание: гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез или паралич гортани с потерей голоса и др … следует подчеркнуть, что в Украине с момента внедрения в клиническую практику метода тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований щитовидной железы с цитологическим, цитохимическим и иммуноцитохимическим исследованиями пунктатов существует реальная возможность сократить, как и во всех странах мира, количество хирургических вмешательств минимум на 50 – 60 %» (Заведующий отелом общей эндокринной патологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, проф. В. А. Олейник).

«К сожалению, некоторые врачи по-прежнему придерживаются чрезмерно активной тактики в отношении больных с узловым зобом, рекомендуя практически всем пациентам хирургическое лечение. Другая крайность – проведение излишнего количества малоинформативных исследований, нередко без достаточных оснований, что делает обследование больных достаточно сложным и дорогостоящим … В настоящее время объективные показания к оперативному лечению узловых форм зоба должны быть основаны на результатах цитологического исследования … очаговых поражений щитовидной железы и оценке их реальной онкологической опасности» (Заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, д. м. н. А. Е. Коваленко).


В работе «Показания к оперативному лечению. Дискуссия» [34] нами подробно рассмотрены различного рода мифы, «страшилки» и спекуляции, связанные с показаниями к оперативному лечению больных с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы (см. раздел «Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть III). Учитывая непосредственное отношение этих «аргументов» к методу пункционной биопсии, считаем целесообразным перечислить основные из них еще раз :

- «А вдруг это все равно рак ?» («До операции исключить рак с абсолютной уверенностью все равно невозможно»);

- «Узел может переродиться и стать злокачественным» («В пункции нет необходимости, потому что узел в любом случае переродится»; «Пункция приводит к перерождению доброкачественных узлов»; «Вы молодая женщина, Вам еще предстоит рожать, а после родов узел может переродиться»; «Ну и что, что он доброкачественный, ведь у Вашего отца был рак»; «Ну и что, что он доброкачественный, ведь Вы из Чернобыльской зоны»);

- «Нужно оперировать, потому что узел растет» («… он увеличился на 5 мм»; «…он стал больше 3 см»);



- «Узел все равно лучше удалить, чтобы больной не был онкологически настроен и не нервничал».
Несложно догадаться, что основной целью этих «аргументов» является намеренная компрометация метода ТАПБ, его устранение как «ненужное звено» из алгоритма диагностики узловой патологии, поскольку (по вполне понятным причинам) значительно выгоднее сделать операцию, чем приложить максимум усилий, чтобы ее избежать. На наш взгляд, отсутствие, в отличие от большинства развитых стран мира, официальных методических рекомендаций для врачей с четко обозначенными показаниями к оперативному лечению больных с заболеваниями щитовидной железы, независимого профессионального контроля за действиями специалистов и эффективной правовой системы возмещения ущерба за намеренно причиненный вред для здоровья, а также неосведомленность большинства больных уже давно привели к созданию порочных «теневых схем» направления больных («клиентов») в ряд специализированных центров, деятельность которых в полной мере соответствует «фирменному» девизу : «Показание к операции на щитовидной железе – это наличие щитовидной железы !». Так «сложилась традиция».

Заключение
В заключение этой работы приведем ее основные положения :
Общие положения


  1. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с дальнейшим цитологическим исследованием пунктата (ТАПБ) – это высокоинформативный морфологический метод оценки характера новообразований щитовидной железы на дооперационном этапе.

  2. ТАПБ проводится с целью определения доброкачественности или злокачественности узла. Это определяет дальнейшую консервативную или оперативную тактику лечения больного.

  3. Процедура ТАПБ малотравматична, малоболезненнна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуды пациентам можно принимать пищу.

  4. В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10 - 20 минут.

  5. Результат цитологического исследования, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1 – 7 дней.


Осложнения


  1. Пункционная биопсия не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями. Чаще всего наблюдается небольшая подкожная гематома (синяк) в месте пункции. В редких случаях у некоторых пациентов во время процедуры может быть кратковременное обморочное состояние, обусловленное психоэмоциональным фактором (боязнь процедуры). Такие осложнения, как асептическое воспаление или внутритканевая гематома наблюдаются крайне редко.



Противопоказания


  1. Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. В некоторых случаях проведение пункционной биопсии требует внутривенного наркоза у детей младшего возраста и больных с психическими заболеваниями. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-судистыми заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.


Диагностическая точность ТАПБ
Ретроспективная оценка


  1. Общая диагностическая точность ТАПБ при узловой патологии щитовидной железы достигает 95 %, ошибочные результаты составляют около 4.5 %, неопределенные – до 7.5 % и неинформативные – около 9 %. Показатели ТАПБ отличаются при различных типах новообразований.

  2. Наиболее высокая диагностическая точность наблюдается при медуллярных и анапластических карциномах (около 100 %), папиллярных карциномах и узловом зобе (около 98 %), немного меньше при аденоматозных узлах (94 %), еще меньше при фолликулярных аденомах (около 85 %) и наименьшая при фолликулярных карциомах (50 %).

  3. Наиболее высокий процент ошибочных результатов наблюдается при фолликулярных карциномах (около 25 %), меньше при фолликулярных аденомах (12 %), еще меньше при аденоматозных узлах (5 %), низкий при папиллярных карциомах (около 2 %), очень низкий при узловом зобе (1 %) и самый низкий при медуллярной и анапластической карциноме (менее 0.5 %).

  4. Наиболее высокий процент неопределенных результатов наблюдается при фолликуллярной карциноме (50 %), значительно меньше при аденоматозных узлах и фолликулярных аденомах (около 13 %), еще меньше при узловом зобе (9 %), очень низкий при папиллярных карциномах (около 2 %) и не наблюдаются при медуллярных карциномах.

  5. Наиболее высокий процент неинформативных результатов наблюдается при кистозных доброкачественных узлах - узловом зобе (27 %), аденоматозных узлах (20 %) и фолликулярных аденомах (около 9.5 %). При злокачественных опухолях уровень неинформативных результатов составляет только 1 – 2 %.

Проспективная оценка


  1. Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу»). Вероятность доброкачественности составляет более 98 %.

  2. Неинформативные результаты («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») также можно расценивать как доброкачественные. Вероятность доброкачественности составляет около 95 %.

  3. Такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» трактуются как «фолликулярная неоплазия». Вероятность злокачественности составляет около 50 %.

  4. При формулировках ТАПБ «нельзя исключить злокачественность» и «подозрение на карциному щитовидной железы» вероятность злокачественности составляет 70% и 90%, соответственно.

  5. При утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса («медуллярная карцинома», «карцинома щитовидной железы», «элементы карциномы щитовидной железы», «папиллярная карцинома щитовидной железы») вероятность злокачественности составляет 100 %.


Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ


  1. Неопределенные и ошибочные результаты пункционной биопсии могут стать причиной оперативного вмешательства при доброкачественных узлах : «группы узлового зоба» примерно в 10 % случаев, в группе гипоэхогенных кистозных узлов – в 25 % случаев.

  2. При изоэхогенных фолликулярных неоплазиях пункционная биопсия способна установить точный диагноз более, чем в 80 % случаев, уровень неопределенных и ошибочных результатов этих узлов составляет менее 20%;

  3. При гипоэхогенных фолликулярных неоплазиях точный диагноз ТАПБ возможен примерно в 60 % случаев, уровень неопределенных и неинформативных результатов также менее 20 %, однако уровень ошибочных, примерно поровну, как ложно положительных, так и ложно отрицательных, достаточно высок и составляет более 20 %.

  4. При изоэхогенных карциномах цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в большинстве случаев (более 90%). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты (около 7 %).

  5. При гипоэхогенных карциномах цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем большинстве случаев (более 95 %). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные и неинформативные результаты (менее 5 %).

  6. При гипоэхогенных карциномах солидного типа, в том числе медуллярных, а также «кистозном варианте» папиллярной карциномы цитологическое исследование позволяет установить правильный диагноз злокачественности во всех случаях.



Показания к ТАПБ


  1. Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы определяются исключительно на основании результатов ультразвукового исследования.

  2. Определение критериев о необходимости проведения ТАПБ должно находиться преимущественно в области ответственности высококвалифицированных врачей ультразвуковой диагностики.

  3. Согласно Международному и действующему в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины Клинических протоколов при узловой патологии щитовидной железы, ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов < 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования.

  4. Согласно новому варианту Клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, узлы «группы узлового зоба», вне зависимости от их размеров, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку доброкачественный характер этих образований точнее определяется с помощью современной эхографии. Обязательная ТАПБ этих узлов рекомендуется при направлении больного на оперативное лечение или планировании их склеротерапии этанолом. При узлах других ультразвуковых моделей пункционная биопсия должна быть рекомендована во всех случаях.

  5. При многоузловом зобе рекомендуется пунктировать преимущественно те узлы, которые имеют «подозрительные» в отношении злокачественности ультразвуковые признаки.

  6. Очаговые изменения размером менее 5 мм не следует расценивать как узел, в таких случаях ТАПБ не показана, рекомендуется только эхографический контроль этих участков.

  7. В редких случаях карциномы размером менее 10 мм, которые находятся в активной начальной стадии формирования своей морфологической структуры, но еще не имеющие необходимого набора характерных цитологических и ультразвуковых признаков, могут имитировать доброкачественные узлы. Результат преждевременной ТАПБ этих узлов может быть ошибочным примерно в 50% случаев. Такие узлы, ультразвуковые признаки которых при повторных исследованиях изменились в сторону злокачественности (чаще в течение 12 месяцев), требуют обязательной ТАПБ, при этом уже в большинстве случаев правильно выявляются карциномы.



Клиническая оценка результатов ТАПБ


  1. Все результаты ТАПБ подразделяются на 4 категории : 1) доброкачественные (отрицательные); 2) злокачественные или подозрение на злокачественность (положительные); 3) неопределенные (фолликулярные неоплазии) и 4) неинформативные.

  2. Согласно современным Клиническим протоколам наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, при доброкачественном результате ТАПБ рекомендуется только клиническое наблюдение. В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L-тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется. Эффективным нехирургическим методом лечения доброкачественных, особенно, кистозных образований является склеротерапия этанолом. При большом зобе с симптомами реального механического сдавления окружающих структур применяется преимущественно хирургическое лечение.

  3. При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию.

  4. Неинформативные результаты ТАПБ, в основном, связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Около 95 % этих узлов являются доброкачественными, что позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные. Более точные клинические данные можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования.

  5. Согласно Международному и действующему в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины Клинических протоколов при узловой патологии щитовидной железы, при неинформативных результатах ТАПБ рекомендуется повторная биопсия. При повторной повторной пункционной биопсии примерно в 50 % случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.

  6. Согласно новому варианту Клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, при неинформативных результатах ТАПБ более оптимальной является ультразвуковая оценка узла. В случаях кистозных узлов «группы узлового зоба» в повторной пункционной биопсии нет необходимости.

  7. Рост доброкачественного узла не является доказательством его злокачественного перерождения, это естественный процесс, обусловленный генетическими факторами, которые лежат в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), а также определяют скорость его роста и конечный размер. В момент первичной диагностики узел еще может находится в процессе роста, он может быть больше при повторных исследованиях. Повторную пункционную биопсию этих узлов следует проводить только в тех случаях, когда ультразвуковые признаки или клиническая информация указывают на возможное наличие злокачественного образования. Растущие узлы, имеющие неизменные убедительные доброкачественные характеристики, в повторной ТАПБ не нуждаются.

  8. Б-клеточные узлы являются одним из ограничений метода ТАПБ, такие результаты относят к неопределенной категории (фолликулярным неоплазиям). Цитологически определить их характер не представляется возможным. Повторная пункционная биопсия этих узлов не рекомендуется. Дополнительную диагностическую информацию в оценке их характера может дать эхография, поскольку ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных узлов этого типа не отличаются от таковых для обычных А-клеточных образований.

  9. Повторная пункционная биопсия узлов размером менее 10 мм, имеющих ультразвуковые признаки злокачественности и убедительный злокачественный результат первичной ТАПБ, не рекомендуется. При повторной пункционной биопсии этих опухолей имеется высокая вероятность получения ложно отрицательных результатов.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница