Практическое занятие №1. (9с) Тема: Заболевания кишечника (Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла) Задача №1



Скачать 101.61 Kb.
страница1/3
Дата11.10.2017
Размер101.61 Kb.
ТипЗанятие
  1   2   3

Ситуационные задачи по дисциплине «Госпитальная терапия. Эндокринология»
Модуль 2. Болезни органов пищеварения. Заболевания печени и желчных путей.
Практическое занятие №1. (9с)

Тема: Заболевания кишечника (Неспецифический язвенный колит,

болезнь Крона, болезнь Уиппла)
Задача № 1

Больная А., 29 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на: частый (до 12 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови, повышение Т тела до 39°С, снижение аппетита, похудание. Заболела 4 нед назад, когда стала отмечать примесь крови в кале, стул был 5-8 раз в сутки. Лечилась дома, принимала левомицетин, фталазол. В связи с отсутствием эффекта обратилась к участковому врачу, который направил ее в инфекционное отделение с диагнозом дизентерия, где диагноз дизентерии был снят и больная переведена в Гастроэнтерологич ое отделение.

Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, патологии со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, мочевыделения не выявлено. Язык сухой обложен коричневым налетом, живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в левой половине живота в проекции нисходящей и сигмовидной кишок, а также болезненность в зоне Поргеса. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Нв - 110 г/л, эритроциты - 3,5 х10 в 12/л, цвет.показ. - 0,9 , лейкоциты 9,6 х10 в 9 /л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты - 260 х10 в 9/л, СОЭ 32 мм/час.

Время свертывания крови 4 мин. по Сухареву, ретракция кровяного сгустка 2 часа, длительность кровотечения 2 мин. по Дъюку.

Копрологическое исследование: кал в виде сгустков крови и слизи. Ректороманоскопия: слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишок отечная, рыхлая, отмечается контактная кровоточивость, на всем протяжении видны эрозии и язвенные дефекты, покрытые фибрином. В просвете слизь, гной, сгустки крови.



Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

Ответы:

1. НЯК (проктосигмоидит), средне-тяжелое течение (5-12 раз стул), При легком были бы единичные эрозии, при тяжелом - поражается вся colum тяжелая гнойная интоксикация.)

2. Болезнь Крона: наиболее характерная локализация-терминальный илеит. Эндоскопически: продольные язвы, булыжная мостовая. Дизентерия, ПТИ, рак толстой кишки.

3. Белковые фракции, эндоскопия с биопсией, обзорная рентгенограмма бр. полости- при подозрении на токсическую дилатацию. Копроцитограмма, бак- исследование – для исключения протозойной инфекции (балантидии, амебы).

4. Диета. Ограничить жиры. Исключить молоко. Салазосульфопиридин, салазопиридин. Распадаются на сульфопиридин (переносчик) и ПАСК, которая блокирует лейкотриены, и т.д. Седативные препараты. При тяжелых формах преднизолон 1,5 мг на кг массы тела. При среднетяжелых 40-60 мг в сутки. При необходимости азатиоприн.

Спазмолитики, противодиарейные. Коррекция анемии. Лечение дисбактериоза. Местное лечение – микроклизмы с 5-аминосалициловой кислотой.


Задача№ 2

Больную 32 лет в течение 1,5х месяца беспокоит неустойчивый стул, вздутие живота, метеоризм, умеренная общая слабость, раздражительность, плохой сон с ранним робуждением, периодически – наличие в кале слизи. Появление этих симптомов связывает с несколькими курсами антибиотикотерапии, которые проводились гинекологом в связи с обострением хронического аднексита. С детства отмечала плохую переносимость некоторых пищевых продуктов, в частности, цельного молока, грибов, огурцов. В анамнезе также дважды пищевая токсикоинфекция (5 и 2 года назад).

Объективно: пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледноваты. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальпируется перешеек и правая доля щитовидной железы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце перкуторно не увеличено, тоны ясные, ритм правильный, убывающий систолический шум на верхушке, небольшой акцент II тона на аорте. Пульс 88 в 1 мин. АД 120/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, кишечник вздут, чувствителен при пальпации. Сигмовидная кишка урчит.

Показатели периферической крови, ФГДС, ректороманоскопия, исследование желудочной секреции – патологии не выявили. Исследование фекальной флоры на дисбактериоз: содержание кишечной палочки – 120 млн/г, гемолитическая кишечная палочка – 15%, ферментирующая – 5%, содержание бифидобактерий – 106 млн/г. REM нормы живности: киш.палочка 300-400, гемолитической нет, ферментир-не более 10%, бифидо-106 и более.



Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие факторы риска развития заболевания имеются у этого больного?

4. Назначьте лечение.

5. Профилактика этого заболевания.



Ответы:

1. Дизбактериоз.

2. Хр. колит, НЯК, болезнь Крона.

3. Антибиотикотерапия

4. Линекс, колибактерин, бификол.

5. При назначении АБ назначать препараты, способствующие сохранению нормальной микрофлоры


Задача№ 3

Ф.И.О. больной: 1958 г.р., Поступила в стационар с жалобами: на боли в животе по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, периодически с прожилками темной крови, тяжесть и периодически схваткообразные боли в правом подреберье, боли в эпигастрии, отрыжку желчью, плохую переносимость жирной пищи, постоянную слабость.

Из анамнеза: боли в животе и изменение стула около года. 5 лет назад холецистэктомия, после этого появились боли в эпигастрии.

Лабораторные данные:

ОАК: Hb – 100 г/л, эритроциты - 3,70 х 1012/л, ЦП – 0,8 , тромбоциты – 299 х 109/л, лейкоциты – 4,4 х 109/л; п/я – 2%; с/я – 55%; э - 0%; л/ф - 34%; м - 9%; СОЭ 17 мм в час.

ОАМ: Уд. вес 1013, белок – отр., лейкоциты – 1-2 в п/зр.

Амилазный тест: 360,9-194,9-34,9 Е/л

Копрограмма: цвет корич., офор., р-ция на скрытую кровь – отриц; мыш. волокна с исчерч. - 0-1; без исчерченности – 2-3; жир. кислоты – небольшое кол-во, перевар. клетчатка - отр., внеклет крахмал - 0-1 в п/з. Йодофильная флора - един. Я/глист и патогенные простейшие не найдены.

Анализ кала на дисбактериоз: Выявлено увеличение роста общего количества кишечной палочки, отсутствие роста кишечной палочки.

Биохимические показатели крови:

Билирубин общ – 17,0 ммоль/л; общий холестерин-5,8 моль/л; бета-ЛП - 5,4 моль/л; АлАт - 73 Ед/л; АсАт – 45Ед/л; диастаза крови- 63 Е/л; глюкоза крови - 4,35 ммоль/л; общий белок – 73 мг/л; щелочная фосфатаза- 134 Е/л; тимоловая проба- 2,7; ГГТ- 63 Е/л; фибриноген - 2,6; ПТВ - 14,3; ПТИ - 92%;

ИФА к описторхиям, токсокарам - отр. ИФА к лямблиям – полож, титр 1:100.

ИФА к Helicobacter pylori – отриц. ВГС+HBsAg-отрицательный.

Анализ желчи: Порция «А» -80,0; желтая, слабо мутная, эпителий плоский небольшое кол-во, лейкоциты 8-10 в п/з, аморфные соли неб кол-во. Порция «В» - удален желчный пузырь. Порция «С» - 7,0; желтая, слабо мутная, аморфные соли неб кол-во. Лямблии и яйца описторха не найдены.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 74 в мин. Полугоризонтальное положение ЭОС. Нарушение в/желудочковой проводимости.

УЗИ внутренних органов: Печень левая доля 69 мм, правая доля 167 мм, контуры ровные, эхоструктура диффузно-неоднородная, эхогенность слегка повышена с эффектом затухания эхо-сигнала. Воротная вена 8 мм, холедох-7-8 мм. В паренхиме микрокальцинаты. Желчный пузырь: удален. Поджелудочная железа – 25x15x25 мм, контуры нечеткие, эхоструктура неоднородная, эхогенность повышена. Селезёнка – 96х40мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхогенность не изменена. Почки – правая 100х53х17 мм, левая 103х53х17 мм, расположение типичное, контуры ровные, паренхима обычная, почечные синусы не расширены, конкрементов нет.

ЭГДС: Поверхностный очаговый гастрит.

RRS: (на 20 см). Патологии нет.

Колоноскопия: Просвет кишки свободен, с неизмененной слизистой до селезеночного угла. Начиная с селезеночного угла и на всем протяжении поперечно-ободочной кишки, просвет сужен из-за выраженного отека. Кишка с гиперемированной слизистой с множеством эрозий, изъязвлений, покрыта налетом фибрина серого цвета. При контакте слегка кровоточит. Другие отделы не изменены. Закл: признаки язвенного колита.

Задания:

1. Сформулируйте основной и сопутствующий диагнозы.



Ответ:

1.Диагноз: Неспецифический язвенный колит средней степени тяжести, впервые выявленный. Дисбактериоз кишечника.

Стеатогепатит неалкогольной этиологии. ПХЭС: дисфункция сфинктера Одди. Хронический гастрит, тип С: дуодено-гастральный рефлюкс. Вторичный панкреатит, латентное течение. Хронический лямблиоз.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.


Задача№ 4

Больной Д. 47 лет поступил с жалобами на боли в эпигастрии, рвоту «кофейной гущей», изжогу, тошноту, резкую слабость и головокружение, затрудненную и болезненную дефекацию.

Из анамнеза: много лет страдает гастритом, дважды были кратковременные эпизоды рвоты «кофейной гущей» - 3 и 7 лет назад. Последнее ухудшение состояния 2 дня назад после погрешности в диете. Поддерживающей терапии не получал. В течение года отмечается затрудненная дефекация, 3 месяца назад появились боли при дефекации.

Лабораторные данные:

ОАК: Hb - 118 г/л, Эр. - 4,24 х 1012/л, ЦП – 0.83, тромбоциты – 306 х 109/л, лейкоциты – 5,9 х 109/л, п/я –1%, с/я – 54%, э -7 л/ф -31, м-7, СОЭ 17 мм в час.

ОАМ Уд. вес 1016, белок – отр., л – 3-4 в п/зр, эпителий - отр, цилиндры – гиалиновые един.

Биохимические показатели крови:

Билирубин общ – 10,4 ммоль/ ; общ. холестерин - 4,4, в-ЛП – 4,5, АлАт – 17 Ед/л, АсАт – 12 Ед/л, диастаза крови 66 Ед/л.; щелочная фосфатаза - 115 Е/л; глюкоза крови - 4,86; мочевина - 4,6, креатинин - 90, общ. белок – 64, тимоловая проба - 1,3.

ИФА на Heliсobaсter pylori – положит титр 1:80.

Копрограмма: цвет с/кор., офор., р-ция на скрытую кровь – резко положит, мыш. волокна с исчерч. – 0, без исчерченности – 1-2 п/з, жир. кислоты - неб. кол-во, перевар. Клетчатка - отр. внеклет крахмал - 0. Лейкоциты до нескольких десятков, эритроциты 10-15-20 в п/з. Я/глист не найдены.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 61 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Нарушение в/желудочковой проводимости.

УЗИ внутренних органов: Печень лев. доля 76 мм. прав. доля 158 мм, контуры ровные эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность повышена. Воротная вена 14-15 мм, холедох-5. Желчный пузырь 66х40 мм, форма обычная, эхогенность стенок повышена, толщина 3 мм, содержимое хлопья, конкрементов нет. Поджелудочная железа – 32x22x30 мм, контуры ровные, эхоструктура слегка неоднородная, эхогенность повышена. Селезёнка –100х40мм, контуры ровные, эхоструктура – однородная, эзогенность – не изменена. Почки – пр. 112х52х17 мм, лев. 110х54х18 мм, расположение типичное, контуры ровные, паренхима слегка неоднородная, ЧЛС умеренно расширены. Конкрементов нет.

ЭГДС: Желудок с эластичными стенками, слизистая ярко гиперемированна с эрозиями округлой формы до 0,2 см с налетом гематина. Привратник смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки рубцово деформирована, слизистая гиперемированна, отечна. Закл.: Признаки эрозивного антрального гастрита с геморрагическим компонентом. Бульбита.

Колоноскопия: Эндоскоп введен на 25 см от ануса, где просвет кишки значительно сужен за счет инфильтрации и бугристости стенок по всему периметру. Выше уровня сужения эндоскоп не проходит. При биопсии – фрагментация. Закл: Са сигмовидной кишки.

Биопсия: умеренно дифференцированная аденокарцинома кишки.

Цитология: на фоне эритроцитов скопление опухолевых клеток.



Задания:

1. Сформулируйте основной и сопутствующий диагнозы.



Ответ:

Диагноз: Аденокарцинома сигмовидной кишки Т2N?M?.

Соп. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки. Хронический эрозивный гастрит, бульбит, обострение. Heliсobaсter pylori +. Остановившееся желудочное кровотечение.
Практическое занятие №2 (9с)

Тема: Функциональные заболевания пищевода и желудка
Задача №5

В больницу поступил больной 60 лет, с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи. 3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг.

При осмотре больной истощен и ослаблен. В левой надключичной области пальпируется плотный, неподвижный, безболезненный лимфатический узел. Другие лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 84 уд вмин, АД 130/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

Анализ крови: Hb - 110 г/л, эритроциты - 4,1х1012/л, лейкоциты - 6,8х109/л, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 30 %, эозинофилы - 1 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 50 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок - отр, эритроциты отр, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Задание:

1.Предварительный диагноз?

2.План обследования?

3.Дальнейшая тактика?



Ответ:1.рак пищевода

2. ФГДС


3.. Консультация онколога
Задача№6

Больная А, 45 лет предъявляет жалобы на чередование запоров и поносов, вздутие живота, боли при акте дефекации, ощущении приливов, отсутствие менструации.

Приступы провоцируются психо- эмоциональным напряжением. Кал с примесью слизи. Больная замкнута, депрессивна.

Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 84 уд вмин, АД 120/80мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный по ходу толстого кишечника. Отеков нет.



Анализ крови: Hb - 130 г/л, эритроциты - 4,7х1012/л, лейкоциты - 6,8х109/л, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 30 %, эозинофилы - 1 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 7 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - отр, эритроциты отр, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.


Задание:

1.Предварительный диагноз?

2.План обследования?

3.Дальнейшая тактика?



Ответ:1.Синдром раздраженного кишечника

2. УЗИ внутренних органов, ФГДС, кал на дисбактериоз, общий анализ кала.

3.. Диета, спазмолитики при болях, адсорбенты, лакто- и бифидобактерии.
Задача№7

Больная К., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи до 4-6 раз в сутки, общую слабость, потерю веса, боли в коленных и голеностопных суставах.
Считает себя больной около 2 мес, когда стала замечать сгустки крови на поверхности оформленного кала. За 2 недели до поступления в больницу появился жидкий стул с примесью крови и слизи, в течение 10 дней принимала антибиотики и лоперамид.Самочувствие ухудшалось: стул участился до 4-6 раз в сутки, присоединились боли в животе перед актом дефекации, появилась общая слабость, похудела на 2 кг.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; перкуторно границы легких в пределах нормы, ясный легочный звук; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 94 в минуту. Размеры печени по Курлову 10
x9x8см, нижний край печени безболезненный. Живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Там же пальпируется плотная, болезненная сигмовидная кишка. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Патологические рефлексы отсутствуют. Внешниех изменения в суставах не определяются.
Анализ крови:
Hb - 110 г/л, эритроциты - 4,1х1012/л, лейкоциты - 6,8х109/л, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 30 %, эозинофилы - 1 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Биохимия крови: белок - 60 г/л, холестерин - 4,2 мг %, креатинин - 102 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, АСТ - 30 ЕД, АЛТ - 20 ЕД.
УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено.


Задание:

1.Предварительный диагноз?

2.План обследования?

3.Дальнейшая тактика?



Ответ:1.Болезнь Крона

2. ректороманоскопия, колоноскопия, ФГДС, рентгеноскопия с барием

3.. Диета, при обострении антибиотики.
Задача №8

Больной, 30 лет. Обратился с жалобами на изменение характера стула, болезненные спазмы в левой подвздошной области, вздутие, ощущение неполного опорожнения после дефекации.

Из анамнеза: 2 года назад был выставлен ошибочный диагноз гепатит С, состоял на учете. После дополнительного обследования с учета был снят. В связи с перенесенным стрессом у пациента развился истерический невроз, по поводу данного диагноза пребывал на амбулаторном лечении в психиатрической больнице. Выписан через 2 месяца.

Пациент отмечает, что кишечные симптомы появились после перенесенного невроза. Больной угнетен, выглядит подавлено.Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 74 уд вмин, АД 120/80мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный по ходу толстого кишечника. Отеков нет.



Анализ крови: Hb - 134 г/л, эритроциты - 4,7х1012/л, лейкоциты - 6,8х109/л, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 30 %, эозинофилы - 1 %, моноциты - 3 %, СОЭ - 7 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - отр, эритроциты отр, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.


Задание:

1.Предварительный диагноз?

2.План обследования?

3.Дальнейшая тактика?



Ответ:1.Синдром раздраженного кишечника

2. УЗИ внутренних органов, ФГДС, кал на дисбактериоз, общий анализ кала.

3.. Диета, спазмолитики при болях, адсорбенты, лакто- и бифидобактерии.
Практическое занятие №3. (11с)

Тема: Дифференциальная диагностика при синдроме боли в животе
Задача№ 9

Больную 40 лет, беспокоит горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение Т тела до 37,3° и 37,4°С. Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад, после ОРВИ. Объективно: состояние удовлетворительное, Т 37,3°С. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи (на вдохе толчок в правое подреберье – боль), Ортнера (поколачивание), Кера (болезненность в точке Кера). Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей.



Задания:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Проведите дифференцивльную диагностику.

3. Наметьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

5. Показано ли санитарно-курортное лечение больной?



Ответы:

1. Обострение хронического холецистита.

2. ЖКБ. Панкреатит. Нижнедолевая правосторонняя пневмония. Поддиафрагмальный абсцесс.

3. УЗИ: Утолщение стенок более 2 мм. Фракционное дуоденальное зондирование : в порции B большое к-во лейкоцитов, слизи, хлопьев (в норме все порции прозрачны) В ОАК- воспаление. В б/х альфа2-глобулины, серомукоид, сиаловые кислоты., Литогенность желчи, БАК посевы.

4. Диета. Но-шпа 2%-2мл в/м. В ремиссии – желчегонные препараты (аллохол при бескаменном). Антибиотики - ампициллин, цефалоспорины, ципролет 1тх2р, невиграмон 0,5 4р, метронидазол 500х3. Атропин, спазмолитики – купирование болевого синдрома

5. В обострении-нет. Через 2-4 месяца - Ессентуки, Джермук, Боржоми.



Задача№ 10

Больная М, 56 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на боль опоясывающего характера в эпигастральной области, возникающую во время приема пищи или сразу после еды, длительностью 1,5-2 часа, уменьшающуюся после приема спазмолитиков, ферментов, жидкий стул после приема жирной пищи.

В анамнезе хр. холецистит. В последние 3 мес. отмечает жидкий стул до 2-3 раз в день, иногда стул возникает сразу после еды. Последнее обострение наступило в течение 5 дней после употребления в пищу жареных пирожков с мясом.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Масса тела снижена (162 см, масса 48 кг). Со стороны дых. и с.-сос. систем патологии нет. АД 130/75 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в эпигаст. обл. и в зонах Шоффара, Губергрица, точке Дежардена, Мейо-Робсона.

Анализ крови: Hв 110 г/л, эр 3,4х10 в 12/л, цветн. показ. 0,98, лейкоциты 7,8х10 в 9/л, СОЭ 18 мм/час.

Диастаза крови 50 г/час/л (норма до 60г/час/л), диастаза мочи 180 г/час/л (норма 40-160 г/час/л).

Реакция на скрытую кровь в кале отр. Копрологическое исследование: кал кашицеобразный, блестящий, со зловонным запахом, нейтральный жир (+++), мыла (++) жирные кислоты (++), мышечные волокна различной степ. переваривания (++), крахмальные зерна (++).

УЗИ: печень нормальных размеров и эхогенности. Желчный пузырь деформ., стенка утолщена до 0,4 см. Поджелуд. железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, эхогенность повышена с участками уплотнения. REM точка Дежардена - на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Головка поджелудочной железы. т. Губергрица – та же фигня слева. Хвост. т. Мейо-Робсона - граница средней и верхней трети линии между пупком и серединой левой реберной дуги. Хвост. Зона Шоффара - между верт. линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла между вертик. и гориз. линиями, проходящими через пупок. Головка железы.



Задания:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Оцените копрологический синдром.

4. Назначьте лечение.

Ответы:

1. Хр. панкреатит, склерозирующая форма, фаза обострения, средне-тяжелое течение.

2. Необходимо дифферецироваать прежде всего хр. панкреатит и опухоль поджелудочной железы. При этом большое значение приобретают современные методы инстр. диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография), проводимая с введением контрастного вещества в проток п/ж. железы через специальный катетер с помощью дуоденофиброскопа, эхография, КТ и радио¬изотопное сканирование п/ж. железы.

- муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы и др.) - врожденное системное заболевание, хар-ся дисфункцией внешнесекреторных желез с выделением вязкого секрета. В п/ж железе наблюдаются атрофия, множественные кисты и фиброз. Кл. картина напоминает хр. панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью п/ж железы, нарушением процессов пищевар. и всас. в кишечнике. Но в отличие от обычных форм хр. панкреатита при этом забол. нередко поражение п/ж железы сочетается с хр. восп.забол. легких.

3. Недостаточность внешнесекреторной функции железы: стеаторея, креаторея, амилорея.

4. Питание дробное, 5-6 разовое, но небольшими порциями. Исключить алкоголь, маринады, жареная, жирная и острая пища, крепкие бульоны. Диета


Задача№ 11

Больного 32 лет, беспокоят частые изжоги, ноющие боли в эпигастрии, возникающие натощак по ночам (из-за чего вынужден просыпаться), после приема пищи через 2-3 часа, периодически возникает рвота кислым содержимым, приносящая больному облегчение. При сильных болях помогает питьевая сода, но-шпа. Болен 4 года, не обследовался, не лечился. Ухудшение состояния в осенне-весеннее время. Настоящее ухудшение в течение 3-х месяцев. Похудел на 6 кг.

Объективно: Состояние удовлетворительное, питание снижено. Эмоционально лабилен. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Со стороны органов дыхания, кровообращения патологии нет. АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне и в точке Певзнера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул склонен к запорам.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какое дополнительное обследование необходимо больному?

4. Оцените трудоспособность больного.

5. Наметьте план обследования и лечения больного.



Ответы:

1. ЯБДПК, обострение, средне-тяжелое течение (обострение 2 раза в год).

2. Гастрит, ЯБЖ, панкреатит.

3. ФГДС , зондирование, РГ, НР, рН-метрия, аспирационно-титрационный метод

4. Временно нетрудоспособен (до 35 дней) ограничение физической нагрузки.

5. Диета. Фамотидин 20 мг 2р амоксициллин 0,5 4р метронидазол 250 мг 4 раза = эрадикация НР. Фамотидин можно заменить на омез 20 мг 2р. – в течение 7 дней, антациды, гастроцепин (М-холинолитик), де-нол, вентер


Задача № 12

Больной Б., 58 лет на приеме предъявляет жалобы на сильные боли в верхней половине живота на протяжении 2 недель, уменьшающиеся после приема пиши, ночные боли, тошноту, нестабильное давление: повышение АД до 190/110 мм рт. ст.

Впервые боли в эпигастрии появились 16 лет назад. Язва желудка впервые выявлена 8 лет назад. Неоднократно лечился стационарно.

Обследование: ЭГДС: Язва проксимального отдела желудка (задняя стенка). Деформация желудка. Сопутствующий атрофический гастрит. Умеренно выраженный дуоденит.

Цитологическое исследование: выявлена 3-я степень обсемененности бактериями НР.

Морфологическое исследование: картина обострения хронической язвы желудка.

Клинический анализ крови: НЬ 122; эр. 3,8; цв. пок. 0,96; лейк. 7,6; п/яд 3; с/яд 73; э 3; лимф 19; м 2-6; СОЭ 15.

Анализ мочи: 1018, кисл., белок — нет. глюкоза — нет, кет. тела — нет, уробил. — нет, эпит. пл. — немного, лейк. — 0-1 в поле зрения.

Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 15,63 Umol/L (норма 0,0-24,0), глюкоза — 5,31 ммоль/л (норма 3,89-6,38), АСТ — 23 UL (норма 0,0-40,0), АЛТ - 32 IU/L (норма 0,0-54,0).



Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Лечение больного

Ответы:

1. ЯБДПК, обострение. Деформация желудка. Атрофический гастрит. Умеренно выраженный дуоденит.

2. Диета. Фамотидин 20 мг 2р, + амоксициллин 0,5 4р, +метронидазол 250 мг 4 раза = эрадикация НР. Фамотидин можно заменить на омез 20 мг 2р. – в течение 7 дней, антациды, гастроцепин (М-холинолитик), де-нол, вентер
Задача № 13

Больной В.,53 лет, обратился с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после еды; однократную рвоту «кофейной гущей», появление стула по типу мелены, общую слабость.

Страдает язвенной болезнью 12-пк 4 года, обострения 3-4 раза в год. Принимал в периоды обострения ранитидин, циметидин. На терапию отвечал положительно. После улучшения прекращал прием препаратов. Последнее ухудшение около двух недель, лекарственных препаратов не принимал.

Из анамнеза: около 10 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, курит около 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий, операций не было, аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: пониженного питания, рост 178 см, вес 62 кг, кожные покровы бледные, влажные, тургор нормальный; ЧСС- 86 в минуту, АД- 110170 мм рт. ст., границы сердца в норме, тоны ритмичные, ясные. В легких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Язык обложен белесоватым налетом, живот симметричный, болезненный в эпигастрии. Симптом Менделя положительный. Печень не увеличена. Со стороны других органов и систем- без особенностей.

Обследован: ОАК: гемоглобин- 110г/л, эритроциты- 2,91fl, лейкоциты- 7,2/п1, тромбоциты220/ nl, ретикулоциты- 15%, СОЭ-10 мм/час, лейкоформула в норме. Показатели глюкозы крови, креатинина, липидного обмена и функциональные пробы печени в пределах нормы. Сывороточное железо- 10,8 ммоль/л. Анализ кала на скрытую кровь положительный. Общий анализ мочи - без особенностей. ФГС: язвенный дефект диаметром 0,8 см на задней стенке 12-пк, средней глубины, края ровные, дно покрыто фибрином, слегка кровоточит, слизистая вокруг гиперемирована, луковица 12-пк деформирована. Биопсия: антральный отдел - хронический антрум- гастрит с неполной атрофией, высокая степень активности, выраженная обсемененность Н.Р. (+++). УЗИ: деформация желчного пузыря, диффузные изменения pancreas. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 82 в минуту, гипертрофия правого предсердия. Диффузные изменения миокарда II а степени.



Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие антисекреторные средства наиболее предпочтительны в данном случае.

3. Составьте программу реабилитации для больного.

4. Какие факторы являются ведущими для выбора поддерживающей терапии.

Ответы:

1.Диагноз: ЯБ с локализацией на задней стенке луковицы 12-пк, рецидивирующее течение, осложненная кровотечением 1 степени. Рубцово - язвенная деформация луковицы 12-пк. Постгеморрагическая анемия. Хронический обструктивный бронхит, субремиссия. ЛАГ П, ДН П.

2. Наиболее предпочтительны Н2- гистаминоблокаторы или ингибиторы

протоновой помпы.

3. Длительный постоянный приема кваматела (фамотидина) в дозе 20 мг в сутки.

4. Возраст больного старше 50 лет, осложнение кровотечением, частое

рецидивирование ЯБ, эффект от предыдущей терапии Н2- гистаминоблокаторами.
Задача №14

Больной Л, 61 года поступил с жалобами на изжогу, тошноту, боли в подложечной области, возникающие через 1.5 ч. после еды, частые «ночные» боли. Из анамнеза: около 15 лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми обострениями. При ФГДС с биопсией выявлена язва малой кривизны желудка (0,5 см в диаметре). При исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка обнаружен Helicobacter pylori.



Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите схему эрадикации, ее продолжительность.

3. Препараты из какой группы необходимо добавить для купирования тошноты? Приведите пример.



Ответы:

1. Язвенная болезнь желудка, обострение. Язва малой кривизны желудка.

2. Кларитромицин (клацид, фромилид) по 250 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день + омепразол 20 мг 2 раза в день – 10 дней, затем омепразол 40 мг вечером – 7 недель

3. Прокинетики (церукал, домперидон, мотилиум). Мотилиум 10 мг 3 раза в сутки за 15-30 минут до еды


Задача №15

Больной К, 22 года поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, купируемые приемом алмагеля. Из анамнеза: 2 года страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; имеется аллергическая реакция на пенициллин, проявляющаяся отеком Квинке. При ФГДС выявлена язва (0,7 см. в диаметре) в ампуле двенадцатиперстной кишки. При исследовании биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки обнаружен Helicobacter pylori. Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение.



Задание:

1.Укажите схему эрадикации, ее продолжительность.

2. Назовите антисекреторный препарат, назначаемый после эрадикации, укажите длительность его назначения.

3.Через какое время после окончания курса антихеликобактерной терапии должна осуществляться диагностика эрадикации Нр.



Ответы:

1. Кларитромицин (клацид, фромилид) по 500 мг 2 раза в день + метронидазол по 250 мг 4 раза в день + омепразол 20 мг 2 раза в день – 10 дней

2. Омепразол (омез, ультоп) по 40 мг вечером – 5 недель

3. Через 4-6 нед


Задача №16

Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на изжогу, кислую отрыжку, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. На ЭГДС выявлены воспалительные изменения пищевода, неполное смыкание кардии. При рентгеноскопии желудка обнаружен заброс контраста из желудка в пищевод.



Задание:

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Какие рекомендации вы дадите пациенту?

Ответы

1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

2. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна; не ложиться днем, особенно после еды; приподнимать изголовье кровати примерно на 15 см; не принимать пищу слишком большими порциями; есть чаще маленькими порциями;

исключить из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты, содержащие ментол, острую пищу, цитрусовые и продукты, содержащие томаты, алкоголь.

Медикаментозная терапия: блокаторы протонной помпы (омепразол), прокинетики (мотилиум).
Задача №17

Больной 38 лет жалуется на боли в эпигастрии, возникающие через 3-4 часа после еды, изжогу, похудание. Данные симптомы беспокоят в течение 3 лет, ухудшение в самочувствии наблудается весной-осенью. В этот период принимал омепразол с незначительным положительным эффектом. За день до обращения стул приобрел дегтеобразную консистенцию.

При осмотре: язык обложен белым налетом, пальпация эпигастрия болезненна, печень пальпируется по краю реберной дуги, эластичная, безболезненная. На ФГДС: язва антрального отдела желудка округлой формы, диаметром 0,8 см, дно покрыто фибрином. ОА крови лейкоцитов 7,5х10\9 л., Нв 105 г/л, эритроцитов 3,2*10/12 л, СОЭ 10 мм/час

Задание:

1. Какое исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

2. О каком осложнении необходимо подумать?

3. Ваша тактика ведения пациента?



Ответы

1. Тест на H pylory.

2. Желудочное кровотечение.

3. Аминокапроновая кислота в/в, повторное ЭГДС с проведением коагуляции кровоточащего сосуда при необходимости, при "+" тесте на Н pylory - тройная схема эрадикационной терапии.


Задача №18

Больной 43 лет с многолетним язвенным анамнезом предъявляет жалобы на постоянные боли в эпигастрии, отрыжку, отвращение к мясной пище, похудание на 15 кг.



Задание:

1. Предположительный диагноз заболевания?

2. Какие диагностические мероприятия позволят верифицировать процесс?

Ответы

1.Рак желудка.

2.ФГДС с биопсией.
ЗадачА №19

У больного на ФГДС ообнаружена язва тела желудка, тест на Helicobacter pylory положительный. Участковый терапевт назначил омепразол и де-нол.



Задание:

1. Верна ли тактика участкового терапевта и почему?

2. Ваша схема лечения данного пациента.

Ответы

1. Не верна.

2. Тройная схема эррадикационной терапии (амоксициллин, кларитромицин, омепразол) в течение 14 дней.

дель.


Практическое занятие №4. (11с)


Каталог: sveden -> education
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Оргкомитет конференции Председатель И. В. Шешунов
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060201. 65 «Стоматология»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Задачами модуля являются

Скачать 101.61 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница