Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы


ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ- ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА)



страница376/529
Дата03.03.2020
Размер2.37 Mb.
ТипЗанятие
1   ...   372   373   374   375   376   377   378   379   ...   529
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ- ЛОДЫЖЕК (ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА) Переломы без смещения лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости лечат с применением циркулярной гипсовой повязки от кончиков пальцев до коленного сустава. При выраженном отеке накладывают лонгетную гипсовую повязку, конечности придают возвышенное положение и по спадении отека повязку переводят в циркулярную (с обязательным рентгенологическим контролем). При изолированных переломах одной лодыжки иммобилизация на 4—5 нед, двух лодыжек— 7—8 нед, заднего или переднего края большеберцовой кости — 5—6 нед. если повреждено менее трети суставной поверхности, и 7—8 нед, если повреждено более трети суставной поверхности. При сочетании переломов лодыжек заднего или переднего края большеберцовой кости — 2 3 мес. Стопу фиксируют под прямым углом при переломе лодыжек, в положении легкого тыльного сгибания — при переломах заднего края дистального эпиметафиза и в положении легкого подошвенного сгибания — при переломах переднего края. Дозированная нагрузка в гипсовой повязке со стременем разрешается при переломе одной лодыжки через 2—3 нед, двух лодыжек — 5—6 нед, заднего или переднего края — через 3—4 нед (если повреждено менее трети суставной поверхности) и 5—6 нед (если повреждено более трети суставной поверхности). Трудоспособность восстанавливается через 7—9 нед при изолированных переломах одной лодыжки, 9—11 нед при переломах двух лодыжек и 34 мес. при сочетании переломов лодыжек и суставного конца большеберцовой кости. Переломы лодыжек со смещением лечат путем одномоментной репозиции после надежного обезболивания (введение 20 мл 2% раствора новокаина в область перелома, в полость сустава) с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой до их сращения, и своевременным назначением механофизиотерапии. При переломах медиальной лодыжки со смещением отломков вправление осуществляют путем давления на внутреннюю лодыжку снизу вверх и спереди назад (можно через гипсовую лонгету до ее затвердевания). Для фиксации применяют У-образную лонгетную повязку, укрепляемую вначале мягким бинтом. По мере спадения отека ее подбинтовывают с целью предупреждения вторичного смещения. После спадения отека (8—10дней) повязку переводят в лонгетно-циркулярную до коленного сустава и укрепляют стремя или каблучок. Через 2—3 нед разрешают дозированную нагрузку. Иммобилизация длится 5—6 нед, восстановление трудоспособности наступает через 1,5—2 мес. При переломах латеральной лодыжки со смещением одной рукой охватывают нижнюю треть голени с внутренней стороны, другой — пятку снаружи и большим пальцем надавливают на латеральную лодыжку внутрь до ощущения упора. Иммобилизация У-образной или циркулярной гипсовой повязкой на 5—6 нед. Дозированная нагрузка разрешается через 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 мес. Репозицию отломков „при пронационно-абдукционных переломах лодыжек с подвывихом стопы кнаружи выполняют следующим образом. Помощник осуществляет противовытяжение за голень конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Хирург выполняет тракцию по оси, несколько усиливая пронацию и отведение стопы, затем максимально сдвигает стопу кнутри и супинирует ее. Непосредственным давлением на лодыжки удается приблизить их к центральным отломкам. Для удержания стопы в правильном положении под прямым углом к продольной оси голени и в среднем положении между пронацией и супинацией накладывают У-образную лонгетную повязку, которую фиксируют мягким бинтом. После затвердения повязки дополнительно накладывают заднюю гипсовую лонгету. Конечности в течение недели придается возвышенное положение. По мере уменьшения отека лонгетную повязку укрепляют мягкими бинтами, а по его спадении переводят в лонгетно-циркулярную с обязательным тщательным формированием свода стопы и последующим рентгеновским контролем. Длительность иммобилизации — 8—10 нед. Дозированная нагрузка разрешается в гипсовой повязке со стременем через 4—5 нед, полная — через 1,53 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Обязательно ношение супинатора в

течение года. Репозицию отломков при супинационно-аддукционных переломах лодыжек выполняют так же, как и при пронационно-абдукционных переломах, с той лишь разницей, что после вытяжения стопы по длине, супинации и приведения ее сдвигают кнаружи и пронируют, устанавливая стопу при наложении повязки в среднее положение. Иммобилизация гипсовой повязкой, последующее лечение, сроки нагрузки, восстановление трудоспособности такие же, как и при пронационно-абдукционных переломах. Репозицию отломков при переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кзади выполняют следующим образом. Больной лежит на спине, нога согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Хирург одной рукой охватывает пятку сзади, второй рукой — передний отдел стопы с тыльной стороны; ассистент фиксирует голень. Осуществляют тракцию по длине и усиление подошвенного сгибания стопы, устраняют боковые смещения стопы, затем ее выводят из подошвенного сгибания в положение разгибания. При неудавшемся сопоставлении фрагмента заднего края большеберцовой кости можно применить закрытую (подкожную) репозицию с помощью шила. Тонкое шило под местной анестезией вводят по наружному краю пяточного сухожилия в сместившийся отломок и его низводят до упора в таранную кость. Затем шило продвигают через отломок в материнское ложе и выполняют рентгеновский снимок. При хорошем стоянии фрагмент фиксируют спицами, проведенными рядом с шилом. Шило удаляют, концы спиц скусывают и погружают под кожу. Длительность иммобилизации 10—2 нед. Если для удержания отломков создавалась гиперкоррекиия, то через 5— нед после репозиции стопу осторожно переводят в среднефизиологическое положение и вновь фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Восстановление трудоспособности через 3,5 — 4 мес. Репозицию отломков при переломах лодыжек и переднего края дистального зпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кпереди выполняют путем тракции за стопу по длине с подошвенным сгибанием ее, и перемещением кзади после устранения боковых смещений. Для обеспечения контакта костного фрагмента с материнским ложем следует сдавить дистальный метаэпифиз в переднезаднем направлении. Гипсовая иммобилизация в положении умеренного подошвенного сгибания вначале передней лонгетой, после затвердения — циркулярной гипсовой повязкой на 9—11 нед. Через 5—6 нед, т.е. после образования первичной костной спайки, стопа осторожно, без насилия переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Срок иммобилизации 4 мес, трудоспособность восстанавливается через 5 мес. У больных со сложными переломами лодыжек, выраженным смещением костных фрагментов, тяжелыми повреждениями окружающих мягких тканей, при неудавшейся одномоментной репозиции или невозможности удержания репонированных отломков, а также в случаях застарелых повреждений применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с дополнительными тягами за спицы, проведенные через сместившиеся костные фрагменты. Кроме того, в последние годы при подобных повреждениях успешно применяют чрескостные дистракционные аппараты в комбинации со спицами с упором. Оперативное лечение показано при:

1) неудавшейся закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции мягких тканей;

2) полных разрывах связочного аппарата (дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки;

3) переломах переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением, включающих треть и более суставной поверхности;

4) неоднократных вторичныхсмещениях сопоставленных отломков и стопы;

5) застарелых, неправильно сросшихся и несросшихся переломах.



Операция заключается в восстановлении анатомических образований голеностопного сустава: открытая репозиция костных фрагментов и удержание их в правильном положении, сшивание связочного аппарата. Обезболивание общее, внутрикостная или перидуральная анестезия. При переломе лодыжек выполняют остеосинтез металлическими винтами, гвоздями, спицами. Фрагменты дистального метаэпифиза большеберцовой кости фиксируют винтами, гвоздями. После остеосинтеза лодыжек и фрагментов эпиметафиза большеберцовой кости обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации, последующее лечение, длительность нетрудоспособности больных такие же, как и при консервативных методах лечения этих переломов без смещения отломков. При разрыве дистального межберцового синдесмоза применяют стягивание и скрепление берцовых костей болтом или спицами с упором без обнажения области синдесмоза или с обнажением и удалением интерпамированных рубцовых тканей. В послеоперационном периоде показаны иммобилизация на 4—6 нед, механофизиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 6—8 нед после операции, полная — через 3—3,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5—4 мес. При повреждении дельтовидной связки поперечный разрыв ушивают П-образными швами, а если связка отрывается с костным фрагментом медиальной лодыжки, то его фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами. Если дельтовидную связку указанными способами восстановить не удается (разволокнение, застарелые повреждения), то прибегают к операции пластического замещения дельтовидной связки передней половиной сухожилия задней большеберцовой мышцы (по В. Н. Гурьеву). Из внутреннего бокового подхода в нижней части операционной раны вскрывают сухожилие задней большеберцовой мышцы, вывихивают его в рану и рассекают вдоль, от основания медиальной лодыжки до ладьевидной кости. Переднюю порцию сухожилия после отсечения в начале разделения укладывают и фиксируют в желоб на медиальной лодыжке под костную крышку, а задняя половина сухожилия погружается в свое влагалище . Операционную рану зашивают послойно наглухо. Осуществляют гипсовую иммобилизацию на 4—5 нед. Дозированная нагрузка показана через 3—4 нед, полная — через 6—8 нед. После оперативного лечения по поводу двухлодыжечных переломов, переломов переднего и заднего краев большеберцовой кости, разрывов связочного аппарата больной должен пользоваться супинаторами в течение 1—1 ,5 лет. Металлические фиксаторы обычно удаляют через 8—10 мес.


Каталог: downloads -> traumatology
downloads -> Н. И. Доста, А. А. Вальвачев Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: новый взгляд на этиопатогенез и лечение. Белмапо, Минск Эпидемиология
downloads -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)»
downloads -> Плейотропные эффекты статинов при ишемической болезни сердца
downloads -> Фундаментальная наука в современной медицине 2013 : материалы науч практич конф молодых учёных / под ред. А. В. Сикорского, О. К. Кулаги, А. В. Стахейко, Т. В. Тереховой Минск : бгму, 2013 208 с
downloads -> Переход белорусской психиатрии на мкб-10: первые итоги
downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
downloads -> Министерство здравоохранения республики беларусь
traumatology -> Практическое занятие №1 Тема: Введение в специальность. Особенность обследования травматологических и ортопедических больных. І. Актуальность темы


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   372   373   374   375   376   377   378   379   ...   529




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница