Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных



страница1/2
Дата08.03.2020
Размер53 Kb.
  1   2

Практическая Хирургия

Раздел: Абдоминальная хирургия


ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Захарченко А.А., Штоппель А.Э.

Городской центр колопроктологии,

г. Красноярск
Первое место среди послеоперационных осложнений в наши дни продолжает занимать гнойная хирургическая инфекция. (6-67%).

Число гнойно-воспалительных осложнений при формировании искусственного ануса составляет от 1,6 до 45%, нагноительные процессы полости таза: от 6 до 20%, при несостоятельности толстокишечных анастомозов: от 4 до 20%, перитонита от 40 до 80%.

С учетом вышеизложенного становится очевидной необходимость дальнейшей разработки комплекса мер, направленных на предупреждение гнойно-воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке.

Целью настоящего исследования является: разработка и внедрение в клинику комплекса мероприятий по профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при операциях на толстой кишке на интраоперационном этапе.

Исследованию были подвергнуты больные, находившиеся на стационарном лечении в Городском центре колопроктологии г. Красноярска и перенесшие в плановом порядке брюшно-промежностные или внутрибрюшные операции на толстой кишке. Больные были разделены на 2 группы:

• в первую группу (контрольную) вошли 199 больных, у которых использовался традиционный комплекс профилактических мероприятий на всех этапах лечения;

• во вторую (исследуемую) - 214 больных, у которых комплексно использовались новые методы профилактических мероприятий в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Злокачественные опухоли толстой кишки имели место у 311 больных (75,3%), у остальных 102 пациентов (24,7%) были неопухолевые заболевания толстой кишки (НЯК, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, хронический толстокишечный стаз), состояния после наложения колостом.

Возраст больных колебался от 20 до 80 лет, но преобладали пациенты трудоспособного возраста (до 74%). Мужчин было в 1,5 раза больше.

Сопутствующие заболевания имелись у 57,6% больных.

Среди сопутствующих заболеваний доминировали сердечно-сосудистые - 42,4%, заболевания органов дыхания - 17,1% и эндокринной системы -10,6%. По поводу рака прямой кишки оперировано 113 пациентов контрольной группы и 116 - исследуемой. У 94% больных опухолевые процессы соответствовали стадиям ТЗ-Т4. У 25% - был выявлен местнораспространенный процесс. Преобладали сфинктеросохраняющие операции - 72% - в контрольной и 80% - в исследуемой группе.

По поводу рака ободочной кишки оперировано 40 пациентов контрольной группы и 42 - исследуемой. Оперативные вмешательства в обеих группах заканчивались формированием анастомозов различного уровня - 72% - в контрольной и 83% - в исследуемой.

Среди неопухолевых заболеваний толстой кишки было оперировано по поводу состояний после наложения колостом: 28 - в контрольной и З6 - в исследуемой. Оперативные вмешательства проводились со снятием колостомы и формированием колоректального анастомоза - 68% - в контрольной и 80% - в исследуемой.

По поводу неопухолевых заболеваний (НЯК, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, хронический толстокишечный стаз) было оперировано 44 больных в обеих группах (43%).

При анализе данных литературы и собственных наблюдений были выделены факторы, относящиеся к интраоперационному этапу: транслокация эндогенной микрофлоры; эндогенное инфицирование операционного поля; травматизация тканей; негерметичность анастомозов; нерациональное дренирование.

С целью уменьшения эндогенного инфицирования и транслокации микрофлоры в момент или непосредственно до мобилизации пораженной кишки, внутривенно капельно вводится 40 ml - 1% раствора диоксидина на 200 ml - 0,9% раствора натрия хлорида или на 200 ml одногруппной плазмы. Кроме этого, по ходу оперативного вмешательства проводится фракционное орошение брюшной полости 1% раствором диоксидина на этапах мобилизации толстой кишки, после удаления патологического субстрата, формирования анастомозов и на заключительном этапе операции перед ушиванием операционных ран. Количество 1% раствора диоксидина расходуемого на эти мероприятия - 150 ml.

Кроме этого, после удаления пораженной толстой кишки при брюшно-промежностных операциях проводили интраоперационную санацию брюшной полости и полости таза при помощи аппарата "Гейзер" полиионным изотоническим раствором объемом до 14-16 литров. При внутрибрюшных операциях аналогичная санация брюшной полости проводилась на заключительном этапе перед дренированием и ушиванием брюшной полости.

В послеоперационном периоде в течение 5-7 суток использовали комбинации антибактериальных препаратов. Больные регламентировано получали аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами внутримышечно, как противоаэробный компонент антибиотикотерапии. Группа метронидазола, как противоанаэробный компонент, заменена 1% раствором диоксидина, который вводился больным внутривенно капельно по 20 ml на 200 ml - 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в сутки в течение первых 5 суток послеоперационного периода. Необходимость продления курса антибиотикотерапии контролировалось клинической симптоматикой, показателями клинических и биохимических анализов крови.

Одним из важных мероприятий на интраоперационном этапе является дренирование брюшной полости и полости таза. Нами была видоизменена методика дренирования, соответствовавшая следующим требованиям: обладать минимальным раздражающим действием; не удлинять время операции; не ограничивать двигательную активность больного.

Было применено стандартное дренирующее устройство аспирационного типа, которое состоит из набора дренажных ПХВ трубок длиной до 30,0 см, диаметром до 0,5-0,6 см. На дренирующих концах трубок имеются отверстия расположенные в шахматном порядке, что препятствует присасыванию дренажа при создании отрицательного давления.

Разряжение в системе и в областях дренирования обеспечивается подключением к дренирующим трубкам ПХВ контейнера «гармошечного» типа объемом до 500 мл. При этом степень аспирационного разряжения в полости таза и брюшной полости достигает 150±10 мм водяного столба.

Дренирование осуществляли через единый абдоминальный доступ. Точки для выведения дренажных трубок располагаются на уровне задней подмышечной линии, на середине расстояния между верхним краем крыла подвздошной кости и реберной дугой с обеих сторон.

Быстрое уменьшение объема экссудата и геморрагического компонента в нем связано с быстрым сближением и слипанием неушитых краев тазовой и париетальной брюшины за счет нормализации внутрибрюшного давления и аспирационного разряжения, создаваемого дренажной системой.

Традиционные профилактические мероприятия в области срединной лапаротомной раны дополнены применением ранорасширителя фирмы "Seward" со стационарной тягой, что позволяет уменьшить травматизацию тканей и улучшить подходы ко всем отделам брюшной полости и полости таза, снижая тем самым эндогенное инфицирование.

Использовался для ушивания раны Полисорб. Метод наложения шва - непрерывно обвивной. Рана по мере ушивания фракционно орошалась 1% раствором диоксидина. У колостомированных пациентов комплекс мероприятий завершался использованием современных герметичных калоприемников.

Для улучшения герметичности швов при фиксации кишки к коже применен внутрикожно-серозно-мышечный непрерывный шов типа "косметического" шовным материалом Полисорбом.

Дополнительными мероприятиями в ране для выведения колостомы являлся безлигатурный гемостаз и орошение ее 1% раствором диоксидина. Использование герметичных современных калоприемников уменьшало риск развития перистомального дерматита.

Наиболее важными причинами негерметичности анастомозов и развития их несостоятельности являются: плохое кровоснабжение; натяжение концов и интерпозиция слоев кишечной стенки; несоответствие диаметров, сужение просвета; повышение внутрипросветного давления.

Анастомозы формировали однорядным непрерывным швом, захватывая серозно-мышечно-подслизистый слой кишечной стенки стежками не более 0,5-0,6 см от краев и с интервалом между стежками до 0,5 см с инвагинацией краев кишки. После наложения всего шва начальная и конечная часть нити связывались между собой. Область узла дополнительно не перитонизировалась.

Уменьшение рядности швов снижает вероятность нарушения кровоснабжения, а непрерывность шва улучшает герметичность анастомоза. Для увеличения просвета анастомоза резекцию анастомозируемых концов осуществляли в "косом" направлении приблизительно на 80-85 градусов.

Декомпрессия зоны анастомоза в раннем послеоперационном периоде осуществлялась путем применения раннего энтерального питания, медикаментозной стимуляция перистальтики ЖКТ, декомпрессии толстой кишки при помощи газоотводной трубки, применения масляной микроклизмы, ранней активизации больных.

Разработанный комплекс интраоперационных мероприятий по профилактике эндогенного инфицирования операционного поля позволил уменьшить частоту инфицирования брюшной полости и полости таза на этапе мобилизации пораженной кишки на 38,9% (с 92,6% - в контрольной группе до 53,7% - в исследуемой группе), а после санации брюшной полости и полости таза при помощи


Каталог: data -> documents
documents -> Фонограммы как доказательства по гражданским делам
documents -> «Чрезвычайные ситуации, характерные для территории городского округа город Уфа Республики Башкортостан, присущие им опасности для населения и возможные способы защиты от них работников организации» вводная часть
documents -> Вред энергетических напитков. Или польза?
documents -> Минобрнауки России от 12. 04. 2012 n 06-731
documents -> I. Выявление больных инфекционными болезнями и лиц с подозрением на инфекционные болезни, носителей возбудителей инфекционных болезней
documents -> Наиболее часто задаваемые вопросы >12. Пускай Пища станет Вашим лекарством
documents -> Раннее выявление онкологических заболеваний молочной железы Профилактика заболеваний молочных желез
documents -> Российская федерация федеральный закон


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница