Программа «The Well Project»



страница2/5
Дата01.05.2016
Размер0.63 Mb.
ТипПрограмма
1   2   3   4   5

 

Во многих частях США распространенность ВИЧ-инфекции у беременных низкая, поэтому тест с высокой специфичностью сократит число ложноотрицательных результатов. Прогностическая ценность положительного результата для ряда одобренных FDA тестов на антитела к ВИЧ-1 среди различных групп населения приводится в табл. 2.

 

Таблица 2. Предсказательная ценность положительного результата

однократного тестирования на ВИЧ в группах населения

с различной распространенностью ВИЧ-инфекции*

Распространенность ВИЧ-инфекции, %

Предсказательная ценность положительного результата, %

OraQuick (кровь)

Reveal (сыворотка)

Uni-Gold (кровь)

Однократный ИФА

SUDS (сыворотка)

10

100

92

97

98

96

5

100

85

95

96

91

2

100

69

87

91

80

1

100

53

77

83

67

0,5

100

36

63

71

50

0,3

100

25

50

60

38

0,1

100

10

25

33

18

* Сведения приводятся по результатам точечной оценки специфичности в представленных в FDA данных на лицензирование. На практике специфичность и предсказательная ценность положительного результата могут быть другими.

Примечание: Торговые названия указаны только идентификации и не подразумевают оценки Департамента здравоохранения и социальных служб США или Центров контроля и профилактики заболеваний.

ИФА — иммуноферментный анализ.


 

По данным предварявших лицензирование клинических испытаний тест OraQuick дает значительно меньше ложноотрицательных результатов, чем однократный ИФА, Uni-Gold или Reveal. В 15 больницах — участницах исследования MIRIAD распространенность ВИЧ-инфекции у женщин с неизвестным ВИЧ-статусом и прошедших тестирование в родах составила 0,3—3%.

 

E. Обучение медицинского персонала родильных отделений

Независимо от того, проводится ли тестирование в отделении или лаборатории, на сотрудников родильных отделений ложится задача консультирования рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом. В ходе этого консультирования нужно уметь рассказать об экспресс-диагностике и перинатальной профилактике и объяснить, что тестирование проходят все роженицы, но они имеют право отказаться (обучение персонала рассмотрено в разделе IV).

 

II.                Экспресс-тестирование рожениц: ключевые элементы протокола

 

A. Кто подлежит тестированию

Карта дородового наблюдения каждой поступающей в родильное отделение женщины должна проверяться на предмет обследования на ВИЧ в ходе текущей беременности. Все женщины, у которых нет записи о таком обследовании, должны пройти скрининговое экспресс-тестирование на ВИЧ, за исключением отказавшихся (тестирование по методу «opt-out», см. Раздел III, C). Включение тестирования в работу приемных отделений (например, предписание «проводить экспресс-тестирование на ВИЧ всем роженицам, у которых записи о дородовом обследовании на ВИЧ, за исключением отказавшихся»), позволит сберечь драгоценное время.

 

Тестирование на ВИЧ можно проводить также всем женщинам с отрицательным результатом дородового тестирования, у которых имеются факторы риска ВИЧ-инфекции (перенесенные заболевания, передающиеся половым путем; занятия сексом за деньги или наркотики; смена нескольких половых партнеров во время текущей беременности; использование психотропных средств; ВИЧ-инфицированный половой партнер или партнер из группы высокого риска; симптомы сероконверсии). Такая тактика аналогична принятой в отношении сифилиса, когда беременным из группы риска проводят повторное исследование на сифилис в III триместре и во время родов [13]. В некоторых штатах исследование на сифилис проводится в обязательном порядке всем роженицам. Повторное обследование всех рожениц на ВИЧ с возможностью отказа целесообразно проводить в роддомах, расположенных в областях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста [14].



 

B. Соблюдение врачебной тайны

Соблюдения врачебной тайны при тестирования на ВИЧ у рожениц требуют как этические нормы, так и закон. Однако в круговороте повседневных дел родильного отделения легко эту тайну нарушить, если не проявлять осведомленность и бдительность. Сохранить конфиденциальность тестирования на ВИЧ в условиях родильного отделения помогут несколько практических советов:

        Говорить с беременной о тестировании нужно наедине: в присутствии мужа и родственников женщина может не захотеть обсуждать вопросы, касающиеся ее половой жизни, репродуктивной функции и прежних обследований на ВИЧ, и ее желание нужно уважать.

        В случаях, когда женщина не говорит по-английски, для сохранения врачебной тайны следует пользоваться услугами профессиональных переводчиков, а не членов семьи.

        Следует заранее спросить у беременной — хочет ли она, чтобы о результате тестирования узнал кто-либо из ее близких и кто именно. При сообщении результата нужно соблюдать конфиденциальность: присутствовать при этом должны только те лица, которые были оговорены.

        Нельзя говорить об АРВ-профилактике при посторонних (если результат теста оказался положительным).

        АРВ-препараты для внутривенного введения нужно маркировать таким образом, чтобы о лечении не узнали посторонние.

        Следует разработать и соблюдать меры по укреплению конфиденциальности результатов тестирования в отделении. В некоторых роддомах ведется журнал, в котором записывают следующую информацию: номер медицинской карты пациентки, дату и время проведения тестирования в отделении или отправки в образца в лабораторию, пометку о внесении результата в карту или сообщении результата в послеродовое отделение, если женщина уже переведена в него. Такая система помогает не только сохранить конфиденциальность, но и следить за своевременностью сообщения результатов акушерскому персоналу.

 

C. Порядок тестирования рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом: метод «opt-out»

CDC рекомендуют проводить экспресс-тестирование на ВИЧ всем роженицам, чей ВИЧ-статус неизвестен (у которых в карте нет записи о дородовом тестировании на ВИЧ), за исключением женщин, которые от тестирования отказались (метод «opt-out», см. Приложение A «Письмо CDC от 22 апреля 2003 г.», с документом также можно ознакомиться на сайте http://www.cdc.gov/hiv/PROJECTS/perinatal/2003/letter.htm). CDC принимают во внимание, что законы, нормативы и предписания в отношении скрининговых обследований на ВИЧ беременных и новорожденных в разных штатах различаются. Сотрудники, участвующие в разработке протокола экспресс-тестирования для своего учреждения, должны знать и соблюдать местные и федеральные законы, нормативы и предписания в отношении экспресс-диагностики ВИЧ у беременных и новорожденных. В медицинскую карту должны вноситься результаты всех исследований — как экспресс-теста, так и подтверждающего исследования. Если роженица с неизвестным ВИЧ-статусом отказывается от экспресс-тестирования, это тоже должно быть отмечено в ее медицинской карте.

 

Чтобы роженица с неизвестным ВИЧ-статусом могла принять осознанное решение о тестировании, ей нужно предоставить необходимую информацию:

 

1. Женщина должна знать, что передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, родов и кормления грудью, и что профилактика в родах существенно снижает риск заражения ребенка.



2. Женщина должна знать, что с целью защиты новорожденных экспресс-тестирование на ВИЧ проводится всем роженицам, но она имеет право отказаться.

3. Женщина должна знать, что отрицательный результат тестирования означает, что она не инфицирована, но с одной оговоркой — исследование не может выявить недавнего заражения. Положительный результат экспресс-тестирования носит предварительный характер и нуждается в подтверждении дополнительным исследованием.

4. Женщина должна знать, что при положительном результате ей и ребенку будут сразу назначены препараты, снижающие риск заражения ребенка. Если подтверждающее исследование также будет положительным, ей будет предложено лечение.

 

Всеми силами нужно стараться определить ВИЧ-статус роженицы как можно раньше. Если в родах он остался неизвестным, нужно провести тестирование и матери, и ребенка как можно скорее после родов. В некоторых штатах в таких ситуациях тестирование новорожденных проводят в обязательном порядке, однако тестирование матерей во всех штатах остается добровольным.



Как уже сказано, для организации экспресс-тестирования CDC рекомендуют метод «opt-out», при котором каждой женщине с неизвестным ВИЧ-статусом сообщают, что тестирование проводится всем роженицам, но она имеет право от него отказаться. Образец сценария тестирования по методу «opt-out» приведен в Приложении B. Учитывая, что в некоторых штатах еще требуется письменное информированное согласие на тестирование на ВИЧ, образец такого согласия (Приложение B, «opt-in») может оказаться полезным при переходе на новую тактику тестирования.

Центр Франсуа-Ксавье Банью при Университете медицины и стоматологии штата Нью-Джерси — организация с мировым именем, ставящая своей целью помощь семьям ВИЧ-инфицированных — разработал формулу процедуры экспресс-тестирования у рожениц (Приложение C). Эта формула включает как содержание процедуры, так и требования к ней, предписываемые законами некоторых штатов.

Консультирование и экспресс-тестирование рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом неизбежно столкнутся с трудностями, но при вдумчивом и внимательном отношении к делу эти трудности будут преодолены.

 

 



D. Одобренные экспресс-тесты

В настоящее время FDA одобрено 4 экспресс-теста на антитела к ВИЧ, 2 из которых доступны для клинической практики: «OraQuick Rapid HIV-1 Antibody Test» и «Reveal HIV-1 Antibody Test». В ближайшем будущем должен появиться «Uni-Gold Recombigen HIV Test». По мере разработки и лицензирования новых тестов и появления их на рынке, ситуация будет меняться. Информация об экспресс-тестах на ВИЧ постоянно обновляется на сайте CDC www.cdc.gov/hiv/rapid_testing/, кроме того, ее можно найти на сайте FDA: http://www.fda.gov/cber/products/testkits.htm. При использовании экспресс-тестов следует строго соблюдать инструкции изготовителя [15, 16].

 

E. Значение предварительного и подтверждающего результатов тестирования

Результаты экспресс-тестов трактуются так же, как и результаты других скрининговых исследований на ВИЧ.

        Отрицательный результат однократного тестирования расценивается как отсутствие ВИЧ-инфекции. Однако если в последние 3 месяца у пациентки могли быть контакты с ВИЧ, со временем тестирование рекомендуется повторить, потому что тесты на антитела к ВИЧ раннюю стадию инфекции не выявляют.

        Положительный результат экспресс-теста считается предварительным и требует подтверждения с помощью иммуноблоттинга или иммунофлюоресцентного анализа. Подтверждающее исследование проводят как можно скорее.

        Если результаты экспресс-теста и подтверждающего исследования расходятся, повторяют оба; рекомендуется консультация инфекциониста.

 

F. Сообщение результата

Во время беседы перед тестированием женщине нужно сказать, когда она сможет узнать результат. Обычно результат тестирования становится известным до рождения ребенка и женщине его сообщают во время родов, чтобы — если результат положительный — получить ее согласие на АРВ-профилактику. Женщина может заявить, что она не хочет узнавать результат до рождения ребенка. На такой случай согласие на профилактику лучше получать заранее, перед тестированием. Желательно, чтобы о результате сообщал тот же врач, который предлагал пройти тестирование.

Для сохранения врачебной тайны сообщать результат нужно конфиденциально. В этот момент нельзя оставлять женщину одну, нужно помочь ей справиться с известием.

 

Сообщение ОТРИЦАТЕЛЬНОГО результата

Если результат экспресс-тестирования отрицательный, дальнейших мероприятий не требуется. Женщине сообщают, что ВИЧ-инфекции у нее скорее всего нет, но недавнее заражение не исключается. Следует выяснить — подвергалась ли она в последнее время риску инфицирования, и если подвергалась — предложить пройти повторное тестирование через 3 месяца. Более подробное консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции и повторному тестированию проводится после родов.

 

Сообщение ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО результата

При положительном результате тестирования врач должен сообщить женщине о вероятности у нее ВИЧ-инфекции и риске заражения для ребенка. Нужно сказать, что для подтверждения результата сразу будет проведено второе исследование, однако его результаты к рождению ребенка не будут готовы. Нужно объяснить, что результат экспресс-тестирования носит предварительный характер и что случаются ошибки, однако АРВ-профилактику лучше начать как можно скорее, чтобы по возможности обезопасить ребенка. Женщине следует рассказать о препаратах, которые будут назначены ей и ее ребенку, в том числе об их побочных эффектах, и дать возможность задать вопросы до того, как она согласится принимать препараты. Нужно сказать, что если ВИЧ-инфекция подтвердится, она не должна кормить ребенка грудью, и поэтому до получения окончательного результата ребенка прикладывать к груди не будут. Женщину следует уверить, что если ВИЧ-инфекция не подтвердится, АРВ-препараты сразу отменят и разрешат кормить ребенка.

При быстром течении родов или при позднем поступлении роженицы результат экспресс-теста бывает готов уже после рождения ребенка. Если результат положительный, как можно скорее назначают АРВ-профилактику новорожденному (см. Раздел G, Ведение родов и послеродового периода, сценарий 4). Если результат подтверждающего исследования положительный, чтобы снизить риск перинатального заражения АРВ-профилактику новорожденному продолжают.

Положительный результат тестирования — тяжелое известие, которое приходится сообщать в самое неподходящее время, в родах. Сделать это нужно тактично и обязательно с глазу на глаз. Нужно дать женщине время осознать результат и задать вопросы, заверить, что с ее согласия будет сделано все возможное для ребенка. Нужно сказать и о возможностях лечения для нее самой, которое поддержит ее здоровье пока она будет растить ребенка.

Результаты иммуноблоттинга и иммунофлюоресцентного анализа могут быть не готовы к моменту выписки. Отпуская женщину домой, нужно объяснить, что она обязательно должна придти за окончательным результатом, чтобы ребенок и она сама могли получить дальнейшую помощь. На тот случай, если женщина не придет за результатом, важно записать ее телефон и адрес (особенно это касается женщин, не получавших дородовой помощи). Если о результате экспресс-тестирования женщина сообщает кому-то из близких, желательно с ее разрешения приглашать их на выписку и инструктировать о необходимости получения результата.

 

G. Ведение родов и послеродового периода у женщин с положительным результатом тестирования

Рабочая группа Государственной службы здравоохранения США (USPHS) по разработке руководства о перинатальной профилактике ВИЧ-инфекции выпустила «Рекомендации по применению антиретровирусных средств у ВИЧ-инфицированных беременных с целью охраны здоровья матери и снижения перинатальной передачи ВИЧ-1 в США». Эти рекомендации постоянно обновляются и публикуются на сайте www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/. Учитывая сложность принятия клинических решений, учреждениям настоятельно рекомендуется в сотрудничестве со специалистами по ВИЧ-инфекции разработать свои протоколы ведения рожениц с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией.

Последние рекомендации (от 26 ноября 2003 г.) содержат 4 клинических сценария АРВ-профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Сценарии 3 и 4 (вкратце изложены ниже) относятся к роженицам, поступившим с неизвестным ВИЧ-статусом, у которых был получен положительный результат экспресс-тестирования. Начиная использование протоколов тестирования и лечения, персонал роддомов должен удостовериться в их соответствии с последними рекомендациями, изложенными на сайте www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/. При разработке учреждением своих протоколов рекомендуется привлекать специалистов с опытом перинатальной профилактики ВИЧ.

 

ВИЧ-инфицированные роженицы, ранее не получавшие антиретровирусной терапии (Краткое изложение сценария 3 руководства USPHS)

Можно использовать следующие схемы АРВ-профилактики: 1) зидовудин в качестве монотерапии; 2) зидовудин + ламивудин; 3) невирапин в качестве монотерапии; 4) зидовудин + невирапин. Дозы приведены в табл. 3.

 

Таблица 3. Схемы антиретровирусной профилактики для ВИЧ-инфицированных рожениц, ранее не получавших лечения.

Препараты

Мать

Новорожденный

Зидовудин

В родах: зидовудин в/в (насыщающая доза 2 мг/кг в течение 1 ч, затем непрерывная в/в инфузия 1 мг/кг/ч до рождения ребенка)

Зидовудин, сироп 2 мг/кг внутрь, через 8—12 ч после рождения, затем каждые 6 ч в течение 6 недельа

Зидовудин + ламивудин

Зидовудин, 600 мг внутрь, + ламивудин, 150 мг внутрь в начале родов, затем зидовудин 300 мг внутрь каждые 3 ч + ламивудин, 150 мг внутрь каждые 12 ч, до окончания родов

Зидовудин, сироп 4 мг/кг + ламивудин 2 мг/кг внутрь каждые 12 ч в течение 7 сут

Невирапин

Невирапин 200 мг внутрь однократно в начале родовб

Невирапин, 2 мг/кг через 48—72 ч после рождения, однократно

Невирапин + зидовудин

В родах: зидовудин в/в (насыщающая доза 2 мг/кг в течение 1 ч, затем 1 мг/кг/ч до окончания родов + невирапин 200 мг внутрь в начале родов однократноб

Зидовудин, сироп 2 мг/кг внутрь через 8—12 ч после рождения и затем каждые 6 ч в течение 6 недель + невирапин 2 мг/кг внутрь через 48—72 ч после рождения, однократно

а Доза зидовудина для новорожденных с гестационным возрастом менее 35 недель составляет 1,5 мг/кг внутрь каждые 12 ч; через 2 недели дозу увеличивают до 1,5 мг/кг внутрь каждые 8 ч новорожденным с гестационным возрастом более 30 недель и через 4 недели новорожденным с гестационным возрастом менее 30 недель [17].

б Если от приема матерью невирапина до рождения ребенка прошло менее 1 ч, новорожденному как можно раньше назначают невирапин, 2 мг/кг внутрь, сразу после рождения и еще через 48—72 ч.

 

В раннем послеродовом периоде нужно определить, нуждается ли сама женщина в антиретровирусной терапии. Для этого проводят соответствующие исследования — определяют число лимфоцитов CD4, измеряют концентрацию РНК ВИЧ в крови и др.

Рекомендации по применению АРВ-схем во время родов и послеродовом периоде у рожениц с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией (сценарий 3 руководства USPHS) можно найти на сайте www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/. Там же приведена информация о перинатальной передаче ВИЧ и преимуществах и недостатках каждой схемы. Выбор схемы короткой АРВ-профилактики будет зависеть от наличия АРВ-препаратов в учреждении и данных клинического обследования пациентки. Кроме того, следует учитывать риск развития устойчивости к невирапину.

 

Дети, рожденные женщинами, не получавшими антиретровирусной терапии во время беременности и родов (Краткое изложение сценария 4 руководства USPHS)

        Рекомендовать матери шестинедельный профилактический курс зидовудина для ее ребенка.

        Назначить новорожденному зидовудин как можно раньше (лучше в первые 6—12 ч).

        Можно назначить зидовудин в комбинации с другими АРВ-препаратами, особенно если у матери имеется или подозревается устойчивость к зидовудину. Однако эффективность такого метода профилактики перинатального заражения не известна, и дозы для новорожденных еще уточняются.

        В раннем послеродовом периоде у матери нужно провести соответствующие исследования (включая число лимфоцитов CD4 и концентрацию РНК ВИЧ в крови), чтобы определить, нуждается ли она в АРТ. Новорожденного также нужно обследовать в кратчайшие сроки, чтобы при наличии ВИЧ-инфекции начать лечение как можно скорее.

Примечание: Назначать АРВ-профилактику в принудительном порядке нельзя — окончательное решение остается за матерью. На выбор схемы АРВ-профилактики могут повлиять принятая в учреждении тактика и наличие препаратов, а также данные клинического обследования пациентки.

 

Ведение родов

При активной родовой деятельности и целых плодных оболочках амниотомии и инвазивного мониторинга следует избегать. Роды ведут со спонтанным разрывом плодного пузыря. Эпизиотомии по возможности не выполняют. Кормление грудью противопоказано.

Кесарево сечение

Во многих случаях положительный результат экспресс-тестирования на ВИЧ будет получен уже при активной родовой деятельности и излитии околоплодных вод. В таких обстоятельствах решать вопрос о ведении родов через естественные родовые пути или путем кесарева сечения приходится без данных о вирусной нагрузке. Данных о том, снижает ли кесарево сечение риск заражения плода, недостаточно [18]. Пока опубликовано единственное контролируемое исследование кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин. Оно показало, что частота перинатальной передачи ВИЧ при экстренном кесареве сечении (при активной родовой деятельности и излитии вод) и родах через естественные родовые пути была одинаковой [19]. Однако у женщин, у которых ВИЧ-инфекция диагностирована на поздних сроках беременности и имелись показания к родоразрешению (преэклампсия, маточное кровотечение, пороки сердца у плода, задержка внутриутробного развития, маловодие) кесарево сечение снижало риск заражения плода. Решение о плановом кесареве сечении принимают индивидуально, учитывая следующие рекомендации:

1. Шансы предотвратить заражение плода выше, когда кесарево сечение проводится до разрыва плодного пузыря и начала родовой деятельности, и когда проводится АРВ-профилактика.

2. По возможности АРВ-профилактику следует начинать до кесарева сечения (лучше за 2—4 ч).

Более подробную информацию о кесареве сечении в целях профилактики перинатальной передачи ВИЧ можно найти в «Рекомендациях Рабочей группы USPHS по применению антиретровирусных средств у ВИЧ-инфицированных беременных и других мероприятиях для охраны здоровья матери и снижения перинатальной передачи ВИЧ-1 в США» на сайте www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/.

 


Каталог: works -> aids
works -> Рабочая программа по дисциплине "Дерматовенерология" для специальности «Кожные и венерические болезни»
works -> Сборник тезисов XXXVI i
works -> Экзаменационные вопросы по дерматовенерологии
works -> Экзаменационные вопросы по дерматовенерологии
works -> Экзаменационные вопросы по дерматовенерологии
works -> Химическая радиосесибилизация злокачественных опухолей
works -> Бюджетный дефицит и способы его регулирования
aids -> Классификация вич-инфекции


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница