Раиса Яковлевна Г0лант



страница35/106
Дата10.12.2019
Размер4.12 Mb.
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   106
И. А. Оссовскш и И. Ф. Хваливицкая

ОБ ОПЕРАТИВНОМ УЧЕТЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ

Из сектора организационной невропсихиатрии (зав. сект. — Е. С. А верб ух)

Ленинградского невропсихиатрического института им. В. М. Бехтерева

(дир.—проф. В. Н. Мясищев)

Одной из предпосылок хорошо налаженной госпитализации душевнобольных является правильная организация оперативного учета последней. Психиатрической статистикой этому вопросу:именно оперативному учету—уделяется мало внимания. Такого учета не могут обеспечить ни обычные годовые отчеты больниц, ни материалы статразработок коечных карт уже выписанных больных. Требования, которые предъявляются к оперативному учету, сводятся в основном к тому, чтобы сведения поступали своевременно и отображали особенности госпитализации в данное время,—но именно в этих двух направлениях учета обычно не ведется.

В дальнейшем под госпитализацией мы подразумеваем лишь организацию поступления душевнобольных, совершенно не касаясь госпитализации в целом,/куда входит и организация пребывания больного в больнице, и вопросы выписки, и др. Opганизация поступления душевнобольных в больницу составляет, конечно, одно из основных звеньев коечного обслуживания и имеет первостепенное значение в деле правильного использования коечного фонда.

Исходя из указанных соображений, одним из нас (Оссо веки й) была разработана, по согласованию с психиатрическим сектором Пспгорздравотдела, методика оперативного учета поступлений ду-шевнобольных в психиатрические больницы. Учет этот по пси-хиатрической/сети Ленгорздравотдела ведется с января 1937 г. и целесообразность. его оправдывается целый рядбм данных, которые выявляются в отношении количественных и качественных показателей постановки госпитализации. _ В основу учета положено так называемое „Извещение" Душевнобольном, поступившем в больницу (см. Приложение № 1), которое содержит целый ряд вопросов, характеризующих органи-1ирнные стороны госпитализации (например пункты 4—9, 13). „Извещения" за текущий месяц доставляются в сек-

тор организационной невропсихиатрии Института им. В, М. Бехте­рева не позже 15-го следующего месяца и здесь подвергаются статистической обработке по определенной программе. Материалы статразработки с пояснениями к ним передаются не позже 25—26-го числа в Горздрав и рассылаются одновременно всем больницам и — частично — диспансерам. Таким образом, к концу месяца имеется „конъюнктурная" сводка о состоянии госпитализации за истекший месяц.

Что должно входить в ежемесячную конъюнктурную сводку

(к. с)?

В первую очередь — такие вопросы, которые являются в данный момент особенно актуальными. В интересах оперативности необ­ходимо исключить отсюда все то, что затрудняет быструю стат-разработку и не обещает практических выводов. Мы, например, ис­ключили из месячной обработки возрастной состав поступающих, распределение по нозологическим формам и т.п. Нужно сказать, что программа к. с. определяется на основании накапливаемого материала об „узких, „слабых* местах организации помещения душевнобольных в больницы. Ввиду этого наши к. с. вначале, когда у нас еще не было опыта и „узкие" места не были известны, были довольно громоздки, охватывали вопросы, не представляющие острого интереса, или же включали вопросы, постепенно терявшие свое актуальное значение. Таким образом, программа к. с. в про­цессе работы видоизменялась, частично суживалась, а иногда требовалось введение некоторых новых разработок.

Как было только что указано, мы не включили в месячную сводку разработку по нозологическим формам. Вместе с тем контингентьг помещаемых в психиатрические больницы с точки зрения организационной далеко не равноценны. Всю массу посту­пающих мы разбиваем с этой точки зрения на следующие группы:


  1. душевные болезни (в тесном смысле), кроме алкогольных
    психозов;

  2. алкогольные психозы;

  3. хронический алкоголизм;

  4. эпилепсия;

  5. психопатии и психоневрозы;

  6. прочие.

Кроме того, мы выделяем алкоголиков, поступающих по постановлению специальной комиссии на излечение от алкого­лизма (в организованное для этой цели отделение при больнице им. Кащенко). Все почти месячные статразработки идут с указан­ной разбивкой по группам. Эти группы помещены вертикально („подлежащее*) почти во всех наших таблицах. Целесообраз­ность такой группировки подтвердилась нашей дальнейшей прак­тикой. Что касается содержания нашей месячной к. с, то она включала вначале разработку по следующим моментам:

а) количество поступлений по каждой больнице с выделением количества переведенных из других больниц; б) поступления по ^есту, откуда доставлен (из дому, из амбулаторных учреждений,

психиатрических больниц, из соматических больниц, с вокзала,

истекший месяц.

Заметим, что составление вышеуказанных статсводок за месяц требует от статистика с хорошим темпом работы затраты 4—5

рабочих дней.



Раньше чем дать конкретную оценку нашим к. с, мы при­ведем для примера несколько основных таблиц за февраль 1938 г, (привести полностью все таблицы в целях экономии места считаем

лишним).


Поступления по местожительству (см. Приложе­ние № 2). Эта таблица дает обзор поступлений по районам города и иногородних поступлений. Мы здесь видим соотношение поступлений „городских" и „иногородних". Имея в этой таблице данные в абсолютных числах, мы можем говорить об объеме, охвате госпитализацией по основным группам заболеваний и по местожительству. Мы видим, что за текущий месяц в отдельных районах (Ва., Во.) „чистые" душевные заболевания составляют лишь половину или и того меньше поступлений, а иногда только 25% (Кр.). Суммарная обзорная таблица нами дополняется дру­гими двумя таблицами, дающими эти же сведения, но в другом аспекте, дифференцируя и уточняя приведенную таблицу в не­скольких направлениях, имеющих первостепенное значение для характеристики госпитализации. Для получения сравнительных данных мы определяем „интенсивность" госпитализации по разным районам города на 100 тысяч населения, и таким образом, как видно из соответствующей таблицы (см. Приложение № 3), мы получаем представление об „участии" разных районов в госпита­лизации. Из этой таблицы мы усматриваем большой разнобой в количестве госпитализируемых из разных районов, а также в составе основных групп госпитализируемых в обдцем итоге по данному району, За данный месяц колебания числа госпитализи­руемых идут от 14,6 (Ку.) до 30,6 (Ле.) или 1 :2,1.



Немалые колебания дали и цифры госпитализации „чистых" душевнобольных: 42,3% (Св.1) и 64,3% (Дз.1). Разница в коли­чественном и качественном составе госпитализируемых по разным районам, если она не случайна, а повторяется с некоторым по­стоянством, сигнализирует о каких-то особенностях, детальная характеристика которых может быть определена путем специаль­ного изучения условий госпитализации в районе. Проведенное нами соответственное предварительное обследование в некоторых районах (на методике и подробной характеристике обследования мы здесь не останавливаемся) убедило нас в том, что столь резкие раз­личия в цифровых показателях идут не за счет большей заболевае­мости — чего и нельзя было предположить, а исключительно за счет организации госпитализации в районе (участие диспансеров строгость учета показаний к госпитализации, поступления по алкоголизму и т. п.).

Дальнейшую детализацию данных по госпитализации мы даем в таблице (см. Приложение № 4), где имеется распре­деление поступлений по основным „поставщикам": невропсихиа-трические диспансеры, другие психиатрические учреждения, непсихиатрические учреждения. Эта таблица с большой нагляд-ностью показывает, насколько организованно идет помещение в психиатрические больницы в каждом районе. Если показателем: организованности поступлений считать степень участия в госпита­лизации диспансеров и, наоборот, показателем неорганизованности поступлений —осуществление последних непсихиатрическими учреждениями; то в данной таблице мы получаем ответ на вопрос о тех коррективах, которые должны быть внесены в дело пра­вильной организации поступлений. Мы имеем районы, где не­психиатрические учреждения направляют 37,8%, 23,7% и т. д. больных, и другие районы, где эти направления составляют всего 2,4%, 4,&%.

Приведенных нескольких примеров достаточно для того,, чтобы показать, насколько текущий оперативный учет в состоянии отобразить много важных деталей госпитализации, анализ которых вскрывает качественный и количественный состав госпитализи­руемых, обеспеченность правильной организации поступлений ве­дает возможность разработать мероприятия по выправлению обнаруженных недочетов.

В большинстве случаев те или иные выводы имеется воз­можность сделать только после анализа материалов, получаемых, на протяжении многих месяцев. Только этим путем удается отделить случайные данные от неслучайных. При всех условиях месячный учет сохраняет свое значение как сигнализатор на­ступающих или наступивших изменений или серьезных нару-щений правильности госпитализации.

Необходимо иметь в виду, что определенного стандарта по составлению к. с. не может быть. В особенности в самом начале организации оперативного учета, когда последний.,, естественно,,

носит ориентировочный характер и включает целый ряд вопросов, которые впоследствии могут быть исключены по мере выяснения их неактуальности. Так, например, мы вначале выделяли отдельные больницы (II Психиатрическая больница), поступления в которые значительно отличались от поступлений в другие психиатриче­ские больницы. Так же представляло интерес выяснить состав больных в зависимости от местожительства (городские и иного­родние), по стадии заболевания. Эти и некоторые другие во­просы были в дальнейшем сняты по мере получения достаточ­ного материала по интересующему нас вопросу.

Материалы оперативного учета представляют интерес не только для органов здравоохранения, но и для больниц, а некото­рые из них — особенно (см. Приложение № 4) для диспансеров,, которые имеют возможность таким образом быстро ориентиро­ваться в вопросах госпитализации в психиатрические больницы по своему району.

Обычно к. с. сопровождается объяснительной запиской, в которой подытожены основные Особенности госпитализации за истекший месяц.

Работа по „извещениям" не ограничивается составлением ежемесячной к. с, где мы даем краткий и лишь предварительный: анализ поступлений. Обработка годового материала „извещений" позволяет пролить свет на целый ряд особенностей госпитали­зации, уточнить ее количественные и качественные показатели. Мы могли убедиться на основании нашего материала, что обычные приемы характеристики госпитализации на основании подсчета . данных по готовым отчетам больниц дают и недостаточное, и в некоторых отношениях искаженное представление о количестве и составе госпитализируемых. Некоторые особенности госпитали­зации, отмеченные в месячных сводках, получают надлежащее-освещение только при рассмотрении годового материала. Годовая разработка идет в двух направлениях: 1) суммирование данных ежемесячных к. с; 2) детальная качественная характеристика поступлений (пол, возраст, нозоло­гические формы).

Таким образом, годовая сводка материалов „извещений" содер­жит следующие таблицы: 1) поступления по месяцам (отдельно переводы из психиатрических больниц); 2) поступления за год по больницам; 3) „межбольничное движение" больных; 4) по* „сводным группам" и направляющим учреждениям (районные диспансеры, другие амбулаторные психиатрические учреждения, Скорая психиатрическая помощь, Скорая помощь непсихиатри­ческая, соматические больницы, амбулаторные непсихиатрические учреждения, судебно-следственные органы, немедицинские учре­ждения, без направления); 5) распределение поступлений по месту, откуда доставлен; 6) переводы из соматических больниц в психиа­трические по „сводным группам" и «направляющим организациям; 7) поступления по местожительству; 8) соотношение разных групп заболеваний в зависимости от местожительства (город, область, инообластные); 9) по „сводным группам" и наличию напра-


вления психиатра, врача-соматолога и отсутствию врачебного направления; 10) поступления по районам города и основным группам на 1000 населения; 11) то же, но с добавлением рас­пределения по направляющим организациям; 12) поступления по отдельным нозологическим формам и полу; 13) то же-по от­дельным больницам; 14) возрастной состав; 15) разработка по­вторных поступлений; 16) первичные и повторные .поступления 17) поступления по нозологическим формам и стадии заболевания (острая, обострение, у хроника, стойкий дефект, рецидив, стойкое

состояние.



Не имея возможности остановиться на характеристике и зна­чении всех таблиц, мы коснемся лишь коротко некоторых мето­дических вопросов и наиболее существенных практических выводах. Вьше уже было упомянуто, что мы понимаем под сводными группами. Укажем еще на то, что „алкогольные психозы и „хро­нический алкоголизм" мы в некоторых таблицах объединяем в одну группу „алкоголизм", исходя при этом из следующих соображений. В подавляющем большинстве случаев эти диагнозы ставятся не достаточно дифференцированно, и чаще всего алко­гольные психозы диагносцируются там, где по существу речь идет о хроническом алкоголизме или о состоянии опьянения, явлениях абстиненции после длительного запоя и т. п. и этом мы убедились, изучив несколько сот историй болезни с „алко­гольными" диагнозами, причем могли убедиться, что максимум 2CU этих поступлений могут быть отнесены—и то с натяжкой—к алко­гольным психозам в тесном смысле этого слова. Все остальные-это контингента, подлежащие помещению не в психиатрические больницы, а в вытрезвители, или наркоприемники. Естественно, что указанное соотношение между алкогольными психозами и хро­ническим алкоголизмом сохраняет свою силу только для данного отрезка времени, для местных условий, и не может никоим образом считаться постоянным, поскольку оно зависит от диагно­стических „привычек", а также от наличия сети антиалкогольных

В целях упрощения некоторых таблиц (например в вышепри­веденном перечне таблиц 7, 10, 11), мы к „душевным болез­ням" относим все случаи „эпилепсии".

Для лучшей ориентировки и большей наглядности некоторые таблицы целесообразно представить в виде диаграммы. Для при­мера можно указать на диаграммы, показывающие участие разных учреждений в госпитализации-вопрос, имеющий важное зна­чение в организации психиатрической помощи. Так, например, госпитализация из районов Фр. и Ле. по месяцам показана на

ДИаЦиф№1Хвзяты из соответствующих месячных сводок обо­значают поступления на 100 тысяч населения. В верхней поло­вине диаграммы римские цифры обозначают месяцы, первая цифра (снизу) V каждой вертикальной черты—поступления из районных психиатрических диспансеров (д), вторая-из других психиатрических



же заболеванием, тогда становится ясной разница между коли­чеством „заболевших"'и „поступивших". В 1937 г. мы имеем повторные поступления у 822 больных, на которых приходится 2013 поступлений. Таким образом, „физических лиц" было не 9727 (по количеству поступлений), а 9727 минус (2013 —822), т. е. 8536. Повторных поступлений было, следовательно, 1191, или 12% общего количества госпитализированных.

Но не только в выявлении количества физических лиц цен­ность разработки повторных поступлений. Материалы наши пока­зали, что освещение вопроса о повторных поступлениях дает важные указания в отношении выяснения общих вопросов орга­низации стационарной психиатрической помощи, вопросов поста­новки диагностики и т. п. Мы этих вопросов, требующих по­дробного анализа материалов повторных поступлений, здесь касаться не можем; они будут предметом отдельной работы.

  1. Состав госпитализируемых но нозологиче-.
    скии формам. Разработка материалов поступлений по „изве­
    щениям" позволяет уточнить состав госпитализируемых по нозо­
    логическим формам. Исключив из разработки „переводных"
    больных, мы получаем реальные данные о соотношении разных
    нозологических форм. Если взять для примера поступления по
    шизофрении, то по нашим разработкам (1937 г.) мы получаем,
    что они составляют 15,2% среди всех поступлений, в то время
    как в 1936 г., когда были включены и переводы из одной
    больницы в другую, шизофреники составляли 24% всех посту­
    плений, в 1935 г.—23,7%. Это становится понятным, если принять
    во внимание, что контингенты переводимых в психиатрические
    колонии или больницы для длительного содержания состоят
    главным образом из шизофреников. Вот почему параллельно
    со снижением „удельного веса" шизофреников при исклю­
    чении переводов мы имеем и резкое снижение поступлений по
    шизофрении и в абсолютных числах. Так, в 1937 г. мы имеем
    случаев госпитализации шизофреников (без переводов) 1508,
    в1938г.—1429, а по статистическим данным, например 1935 г., по­
    ступления шизофреников (включая переводы) составляют 2519.
    Этим, повидимому, и объясняются некоторые на первый взгляд мало
    вероятные цифры в упомянутой выше работе
    Прозорова
    и Тапе'л ьзон а, по которой число поступлений шизофреников
    по Москве составляет за год 8053 (!!),—почти 2 на 1000 насе­
    ления. Эта цифра является результатом формально правильного,
    но по существу ничего не говорящего подсчета поступлений по
    больницам, при котором многие шизофреники подсчитываготся
    по 2 или больше раз, в зависимости от „передвижки" по боль­
    ницам. Мы имеем, таким образом, искажение реального положения
    вещей, неминуемо, вытекающего из неправильной методики стати­
    стической обработки. На других примерах не останавливаемся,
    но легко понять, что и в других разделах мы — в меньшей сте­
    пени— встречаемся с тем же явлением.


  2. Переводы изеоматических больниц в психиа­
    трические. Как показали наши данные, таких переводов

имеется не мало: в 1937 г. было 1162 случая (или 12% всех поступлений), в 1938 г. —1280 случаев (11,5%). Анализ материалов по таким переводам показал, что этот источник загрузки психиа­трических больниц, обычно мало учитываемый, имеет некоторые особенности, заслуживающие внимания. Здесь довольно значи­тельна группа алкоголизма (19,5%), психоневрозов и психопатий (19,5%). Это является, повидимому, следствием того, что сома­тические больницы часто игнорируют районную психиатрию и на­правляют больных в психиатрические больницы самостоятельно, без заключения психиатра (37% всех случаев), или же при­бегают к Скорой психиатрической помощи (28%).

5. Учет поступлений по местожительству и по
направляющим учреждениям. Как видно из таблицы
(см. Приложение № 6), загрузка больниц идет в значительной
мере за счет иногородних, — обстоятельство, которое должно
быть точно учтено Здравотделом для соответствующих организа­
ционных мероприятий главным образом в отношении договорен­
ности с Облздравотделом и обеспечения госпитализации по место­
жительства (эвакуация).

Изучение структуры поступлений с точки зрения направляющих, организаций и состава госпитализируемых имеет большое зна­чение и для урегулирования поступлений из города. Хорошо налаженный учет в рассматриваемых направлениях может про­лить свет, как было уже отмечено выше, на причину значительной неравномерности количества и состава поступлений из разных районов и на этом основании указать путь, по которому должно идти урегулирование госпитализации. Таким образом будет преодолена бесконтрольность в деле госпитализации и предотвра­щены, несомненно, далеко не всегда оправданные поступления как в отношении количества, так и состава госпитализируемых.

6. Вопрос о „нормах" (нормативах) госпитали­
зации. Сравнительное изучение госпитализации в разных
районах по материалам учета дает возможность выдвинуть
вопрос о „нормах" госпитализации, — вопрос, имеющий важное
значение при планировании коечной сети. К этому вопросу над­
лежит подходить сугубо осторожно, так как при госпитализации
в каждом конкретном случае нельзя руководствоваться какими
бы то ни было „нормами", ибо дело тут решается показаниями
к госпитализации, устанавливаемыми квалифицированным спе­
циалистом-психиатром. Тем не менее для .общей оценки поста­
новки госпитализации имеет значение выработка эмпирических,
ориентировочных показателей. При определении этих показателей
надлежит ориентироваться на те районы и диспансеры, где отно­
сительно невысокий показатель госпитализации сочетается на
протяжении ряда лет с другими удовлетворительными показа­
телями обслуживания душевнобольных. Если взять показатели
госпитализации (на 1000 населения в Ленинграде по районам),
легко заметить (см. диаграммы 1—3) целый ряд районов,
со стабильными, относительно низкими показателями в противо­
вес другим районам со значительно более высокими показате-




лями. На основании имеющихся у нас данных мы можем пола­гать, что таким нормативом в данное время может явиться пока­затель не выше 2,0—2,2 на 1000 населения. Учитывая необходи­мость и возможность проведения целого ряда организационных мероприятий (которые сектором психиатрической помощи Лен-горздрава уже частично осуществлены), как, например, органи­зация пси^хоприемника, наркоприемника, обеспечение помещения .лиц в состоянии опьянения в вытрезвители, обеспечение напра­вления в психиатрическую больницу исключительно через квали­фицированных психиатров и т. п.,—можно определенно сказать, что приведенный показатель не является предельным и должен быть значительно снижен и введен, если можно так выразиться, в „естественные" рамки.

  1. Централизация учета. Введение „извещений" о гос­
    питализации дает возможность централизовать разработку мате­
    риалов по госпитализации в одном месте. Этим обеспечиваются
    единообразие в оценке первичного материала и значительно
    большая точность окончательных итогов. Помимо этого, некото-,
    рые вопросы не могут быть разработаны или разработка затруд­
    нена без централизации учета (повторные поступления, „меж­
    больничное движение" больных, учет по направляющим органи­
    зациям и по местожительству и т. п.). Самое существенное при
    централизации учета — это то, что, помимо точности, обеспечи­
    ваются его своевременность и связанная с ней оперативность
    всего материала,

  2. Динамика госпитализации. Точный и оперативный
    учет госпитализации дает возможность отметить своевременно
    происходящие качественные и количественные изменения в деле
    организации поступлений в психиатрические больницы. Особенно
    ценные данные дает сравнение годовых сводок, в которых отра­
    жается целый ряд деталей, имеющих значение для выявления

.причин происшедших изменений. Как было отмечено выше, опе­ративный учет поступлений проводится нами с 1937 г. Таким образом, в нашем распоряжении имеются в настоящее время материалы за 1937, 1938 гг. и частично —за 1939 г. Эти материалы дали нам возможность осветить в специальном докладе на город­ской конференции психиатров в апреле 1939 г. изменения, проис­ходившие на протяжении указанного промежутка времени, влия­ние организационных мероприятий Горздравотдела (открытие наркоприемника, психоприемника и др.) на количество и состав госпитализируемых, роль и значение направляющих организаций в госпитализации и т. п. Не подлежит сомнению, что накопление материалов по госпитализации на протяжении ряда лет,—мате­риалов, разрабатываемых по единому методу и отображающих разные стороны организации этого дела, а также изменения в ко­личественном и качественном отношении состава госпитализи­руемых, будет ценным подспорьем для планирования коечной психиатрической сети и изучения заболеваемости.


Каталог: media -> content
media -> Г. И. Забалуев Гиповитаминозы у животных
media -> Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Аноро ® Эллипта ® Торговое название
content -> Ядерный контроль: информация выпуск # 16, 2004 28 апреля 12 мая цитата номера
content -> Постановка пломб, эстетическая реставрация
content -> Инструкция по применению средства инсектицидного "Фуфанон-супер"
content -> Инструкция разработана Федеральным государственным учреждением науки научно-исследовательским институтом дезинфектологии Роспотребнадзора


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   106


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница