Раиса Яковлевна Г0лант



страница36/106
Дата10.12.2019
Размер4.12 Mb.
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   106
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 М. Ж.

ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ

(о душевнобольном, поступившем в больницу)



Больница———— — — ————

19-


I. Фамилия, имя и отчество

2. Год рождения :

3 работает: да, нет —

4. Местожительство больного



5. Каким учреждением направлен——
6. Откуда доставлен — —

  1. Имеет ли направление: врача-психиатра, врача-непсихиатра, без врачеб­
    ного направления.

9. Заболевание первичное, повторное ——— . ..:— —_— —_ :—

10. Первое поступление, повторное ——— —— —■ ■ ——

11. Стадия заболевания: острый период, обострение у хроника, рецидив, стой­
кий дефект, пр. ———-— -— ——— ——— ——— ——-

12. Диагноз направления-

13. Мотивы госпитализации -

Дежурный врач

14. Диагноз больницы 1

19 г.

Медстатистик больницы:



1 Заполняется медицинской канцелярией через 14 дней после поступления больного.

13 Сборник

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6

Статистические материалы по поступлениям в психиатрические больницы

за 1937 г.

Поступления по местожительству (в %°/о-х соотношениях).


Местожительства



Группы заболеваний ^^-^,

  1. Душевные болезни, кроме
    алкогольных психозов и
    эпилепсии

  2. Алкогольные психозы - . .

  3. Хронический алкоголизм .

  4. Эпилепсия

  5. Психопатии и психоне­
    врозы , . .


  6. Прочие

Итого

По городу

75,2 85,2 85,0 74,9

74,3 71,1

78,0


По

области


17,3

10,7


9,0

19,3


14,9 11,0

14,8


Другие

области


и края

2,4 1,3

2,9 1,9

зд

5,9

2,3


Неизве­стные

2,8 3,1 3,9

7,7 12,0

4,9


Всего

100,0 100,0 100,0 100,0

100,0 100,0

100,0


В. И. Рабинович.

КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ У ПОСТПРОЦЕС­СУАЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИКОВ И РОЛЬ ТРУДОВОЙ ТЕРАПИИ В АКТИВИЗАЦИИ ЭТИХ МЕХАНИЗМОВ

Современная патология всякий патологический процесс характеризует не только происходящими в нем отрицательными, деструктивными изменениями, но в не меньшей мере и теми реактивно наступающими в нем одновременно положительными, конструктивными изменениями, которые направлены на само­защиту организма против нарушения его нормальной жизнедея­тельности.

В этом сложном динамическом единстве, каковым является всякий патологический процесс, выступающие реактивные силы организма отнюдь, конечно, не стабильны, а наоборот, весьма широко вариируют по мере развертывания этого процесса, опре­деляя в значительной степени все последовательное течение и конечный исход данного заболевания. Соответственно этому, рациональный выбор того или иного ведущего метода лечения в каждой последовательной стадии данного заболевания должен определяться степенью активизации им тех защитных механизмов организма, которые становятся особенно действенными в данной стадии заболевания.

Эти основные принципы современной общей патологии и те­рапии весьма наглядно выступают при различных соматических заболеваниях. Достаточно, например, вспомнить, что клиническая симптоматика всякого острого воспалительного процесса, сфор­мулированная еще Цельсом, в основных ее внешних признаках (tumor, humor, calor et dolor), не говоря уже о скрывающихся за ними сложных биологических процессах (фагоцитоз, выработка -антител и т. п.), — в значительно большей мере отражает в данной стадии всю продуктивную самозащитную реакцию организма, нежели развивающиеся деструктивные изменения в воспали­тельном участке. Заслуживает вместе с тем внимания, что уже древняя медицина смутно догадывалась, что лечебное вмеша­тельство должно итти по пути всемерного стимулирования этих реактивных сил организма.

Во всяком случае, в свете современных воззрений достаточно Отчетливо выступает для нас та грань, которая отделяет реактив-

ные механизмы в острую, „горячую" стадию того или иного за­болевания от тех компенсаторных механизмов, которые вступают в силу в „холодную", „рубцующуюся" стадию того же заболе­вания.

Само собой понятно, что закономерности, установленные для соматических заболеваний, не могут быть автоматически перене­сены на такие заболевания, которые охватывают собой челове­ческую личность со всей социальной обусловленностью ее со­знания и поведения. Поэтому, говоря о реактивных и компенса­торных механизмах при душевных заболеваниях, следует учи­тывать чрезвычайную активность и пластичность человеческой психики, благодаря которой личность во всех стадиях душевного заболевания стремится соответствующим образом восстановить нарушенные социальные связи с реальной действительностью.

Весьма отчетливо мы эту закономерность можем наблюдать в постпроцессуальных и ремиттирующих состояниях, когда после затухания острого процесса начинают обозначаться те или иные дефектные' симптомы личности и когда в связи с этими симпто­мами или, вернее говоря, вследствие наличия этих симптомов начинают с особой наглядностью выступать соответствующие компенсаторные механизмы.

Особого внимания заслуживают в этом отношении больные-шизофреники, которые показывают, насколько многообразными, гибкими и пластичными представляются эти механизмы. Вместе с тем, если учесть сравнительную многочисленность этой нозоло­гической группы больных, по сравнению с другими формами душевных заболеваний, и относительно ранний возраст их забо­левания, когда возможность социально-трудовой компенсации представляется особенно ценной,—то естественно, что изучение этих механизмов в целях надлежащей и современной их активи­зации приобретает огромное и научное и практическое значение.

Говоря о дефектных симптомах душевного, заболевания, в частности шизофрении, необходимо тут же оговориться, что, как показывает клинический опыт, было бы неправильно усма­тривать какую-то незыблемую грань между дефектными и про­цессуальными симптомами. Впрочем, сам Berze, выдвинувший принципиальное различие этих двух стадий, должен был при-' знать, что „в каждой более или менее затянувшейся активно-процессуальной шизофрении к процессуальным симптомам при­соединяются дефектные, и, наоборот, в каждом случае, где про­цесс после инактивной фазы снова дает себя знать, к,дефектным симптомам присоединяются процессуальные". Каково бы ни было их более интимное соотношение, практически мы во всяком слу­чае должны согласиться с тем, что „если процесс затихает, то шизофренически-измененная личность пытается вновь выпра­виться". Развивая эту мысль, Gruhle весьма образно замечает: „или шизофренический процесс еще свеж, и тогда больной реаги­рует на переживания ненормально, подобно тому как сердце при остром эндокардите реагирует на физическое напряжение, или же шизофренический процесс остановился, и тогда больной

реагирует ненормально, исходя из изменившейся основной его сущности, подобно тому как реагирует ослабленное сердце после того, как оно оправилось от острого эндокардита".

Самое существенное в этой образной аналогии заключается в том, что, исходя из нашего современного психопатологического-понимания шизофрении, было бы неправильно оперировать обыч­ным понятием restitutio ad integrum в применении к личности шизофреника после' перенесенного им острого сдвига. Здесь „не меньше, а иначе",—неоднократно повторяет тот же Gruhle,. интерпретируя расстройства личности шизофреника и усматривая в этом „иначе" изменившуюся „систему ценностей", характери­зующую личность в ее движущих мотивах по отношению к объек­тивным „культурным ценностям жизни".

В этой перестройке личности шизофреника, выражающейся б переоценке ею „мировых ценностей",, а отнюдь не в степени прямого возврата к изначальному своему состоянию до заболевания,, следует искать опорные пункты для понимания тех разнообразных, механизмов, с помощью которых может быть достигнута та или иная степень социальной компенсации.

Если на основании литературного материала и отчасти соб­ственных наблюдений попытаться охарактеризовать эти разно­образные механизмы, благодаря которым шизофреник нередко вновь приемлет ранее отвергнутую им действительность, то в обоб­щенном и крайне сжатом виде они могли бы быть представлены в следующем виде:

1. Наиболее частым механизмом, свойственным преимуще­ственно ремитирующим шизофреникам, является механизм, при­водящий к изоляции присущего им психотического материала от прочих адэкватных реальности сторон их психики. В зависи­мости от того, в какой мере этот психотический материал связан со сферой сознания больного, этот механизм может получить свое более конкретное выражение в следующих формах:

а) В форме вытеснения („Verdrangung" no M. Muller'y)
или выключения („Ausscheidung" no Mayer-Gross'y) психоти-­
ческих переживаний из сферы сознания больного в сферу его
бессознательного, где они могут длительно пребывать как бы.
в инкапсулированном состоянии. Однако, при казалось бы полном
забвении о них, они все же остаются достаточно лабильными
и при известных обстоятельствах могут вновь выйти из латент-­
ного состояния и проникнуть в сферу сознания. Индикатором
этого механизма, по наблюдениям некоторых авторов, нередко
является внезапная аффективная вспышка больного при напоми-­
нании ему о тех или иных моментах из его прежнего и дей-­
ствительно забытого им остро-психотического состояния.

б) В форме оттеснения („Absperrung" по М. Muller'y) тех
же психотических переживаний из сферы ясного сознания на
периферию сознания с постоянным риском для больного, что,
поскольку они все же остаются в сфере сознания, они вновь под.
влиянием тех или иных стимулов могут легко вторгнуться в центр
сознания. Отсюда — та часто осознанная оборонительная позиция.


которую больной занимает при расспросах о его состоянии и ко­торая выражается в уклончивых ответах или же в превращении своего заболевания в пустяк (Verharmlosung, Bagattelisierung): „это все, мол, от переутомления", „от неприятностей" — как бы из опасения оживить в своем сознании содержание пережитого

психоза.


в) В форме раздвоения сферы сознания больного на два как бы нескрещивающихся в ней мира переживаний, где вполне актуальные для больного психотические переживания—в видели • галлюцинаций или бредовых идей—как бы сосуществуют с прочим вполне адэкватным его поведением, почти не вторгаясь друг в друга и образуя, таким образом, как бы „рассечение" личности в ее жизненном „длиннике" („Spaltungim Langsschnitt" no Mayer-Gross'y). Больной, таким образом, одной стороной своей личности вполне уживается с внешним миром, а другой стороной, тщательно . оберегаемой от посягательств извне, продолжает жить в мире сокровенных своих галлюцинаторно-бредовых переживаний. В ка­честве яркой иллюстрации такого расщепления личности шизо­френика может служить приводимый М. МиПег'ом случай с трамвайным кондуктором, который всякий раз после раздачи билетов возвращался на свое место и продолжал шопотом пере­говариваться со знакомыми голосами, одновременно следя за входящими пассажирами и во-время подавая сигналы вагоно­вожатому.

2. Формально близким к последнему механизму, по по , су­ществу отличным от него, является компенсаторный механизм, приводящий к диссимуляции болезни. Если критерием первой группы механизмов могла служить степень возможности не­произвольного вторжения психотического материала из сферы бессознательного или от периферии к центру сознания больного, то здесь качественно новым моментом выступает активность больного в приспособ-лении его к тягостным для него требованиям реальной действительности. Приспособление это, однако, идет у него не по пути „оттеснения" своих психотических пережи­ваний или их „мирного сосуществования" с прочим вполне упоря­доченным его позедением, а скорее, наоборот, по пути актив­ной симуляции своей психической полноценности в соот-- ветствйи 'Ус объективными требованиями жизни. Больной ни в какой мере • не склонен поступиться своим галлюцинаторно-бредовым миром, но он идет на компромисс с реальной жизнью, нередко „маскируясь" в своем внешнем поведении под „нормаль­ного" человека. Огромное значение этому механизму придает Коиегеги, в особенности, Kretschmer, когда он говорит о целесообразности „прикрывающей" („zudeckende") психоте­рапии для шизофреников, в отличие от „приоткрывающей" („aufdeckende") психотерапии, которая, по его мнению, является лишь уместной в плане психотерапевтического лечения невро­тиков.

Эта оборонительная установка на диссимуляцию находит, в частности, свое выражение в том, что иногда, на поставленный

в упор вопрос о перенесенном психозе, больной заявляет, что он „разыгрывал комедию", „притворялся сумасшедшим" и т. п. 3. Следующим механизмом, приводящим нередко к хорошей социальной компенсации, является механизм, выражающийся е ассимиляции психотического материала.

Уже в описанных механизмах с достаточной отчетливостью выявилась своеобразная установка ремиттирующего или дефект­ного шизофреника на перенесенный им острый психоз. Эта уста­новка не может быть идентифицирована с установкой сомати­ческого больного на перенесенное им заболевание, хотя бы по­следнее повлекло за собой тяжелейший органический дефект, постоянно напоминающий о себе. Даже в состоянии лучшей ремиссии больной-шизофреник чувствует себя интимно связанным с пережитым психозом, причем связь эта находит свое различное выражение у различных шизофреников. Так, в одних случаях, как. например, при „оттеснении" или „вытеснении" психотического материала, связь эту, как мы видим, нетрудно установить по тому особому состоянию „оборонительной тревоги", которым реагирует шизофреник всякий раз при напоминании ему о пере­несенном психозе. В других случаях эта связь еще отчетливее выступает в виде тех остатков психотических переживаний, ко­торые либо мирно уживаются в сознании шизофреника с его прочим адэкватным отношением к реальной действительности, либо требуют даже активной маскировки для сокрытия их от окружающих. В отличие от указанных связей, которые имеют место при различных формах изоляции или диссимуляции психо­тического материала, при том компенсаторном механизме, который выражается в ассимиляции психотического материала, речь идет о своеобразной переработке его сознанием больного в таком , направлении, что он не только не затрудняет, но, наоборот, даже облегчает больному возвращение его к действительности. Так, от больного можно нередко услышать, что, благодаря пере-житому, он якобы „преобразился" или „возродился" для новой жизни, т. е. понял, наконец, как надо начать жить по-настоя-щему;, отсюда немецкое обозначение этого механизма „Bekeh-fung"'(no Mayer-Gross'y). В других случаях те или иные пси-хотические переживания, как, например, ощущения электриче­ского тока, воспринимаются им как доказательство благотвор­ного воздействия на него гипноза на расстоянии и благодаря этому как бы повышают его жизненный тонус. Таким образом, переживания эти, благодаря их ассимиляции или, по терминологии Ма у er- Gross'a, „вплавлению" („Verschmelzung") их в общий круг сознания больного, приобретают для него определенную .-реальную ценность на пути его социальной компенсации.

В несколько ином плане следует,. наконец, рассматривать компенсаторный механизм, выражающийся в иррадиации эффективных связей шизофреника с окружающим миром. Скорее его следует рассматривать как производный из прежних Механизмов, если согласиться с Кронфельдом, что „о боль­шинстве спонтанных ремиссий можно сказать, что эффективность


шизофреников меняется лишь поздно и при этом очень мало, хотя бы психотические переживания были уже критически пре­одолены, побледнели и уже инкапсулировались". И в самом деле, нередко продолжающиеся в состоянии ремиссии галлюцинаторно-параноидные переживания шизофреника „подобно паразиту абсор­бируют все аффекту его душевной жизни" (Berze). Но в пре­делах оставшихся еще аффективных возможностей эффективное действие указанных выше механизмов будет, естественно, тем более способствовать обращению аффективной его сферы к реаль-. ности, чем более эти психотические переживания потеряют для него свою ирреальную остроту и актуальность. Прорыв аутизма в каком-либо одном месте, например приобщение шизофреника к производственному труду, может, таким образом, концентрически расширяться в сторону появления у него новых интересов и по­требностей, например в виде заинтересованности в увеличении своего заработка, для того чтобы лучше одеваться, поднять благосостояние своей семьи и т. п., а эти новые аффективные стимулы могут, в свою очередь, еще более активировать ука­занные компенсаторные механизмы в сторону ли изоляции, дисси-муляции или ассимиляции психотических переживаний.

Таковы в основных чертах те компенсаторные механизмы, которые можно наблюдать при спонтанной ремиссии или в исходных стадиях у шизофреников.

Следует, однако, тут же оговориться, что на практике мы весьма редко встречаемся с изолированным действием того или иного механизма. Различные модификации и функциональные сочетания этих механизмов при столь вариирующей психопато­логической структуре, которую приходится наблюдать у шизо­фреников, являются здесь скорее правилом, чем исключением; в изолированном же виде каждый из этих механизмов предста- вляется скорее абстрагированным из всего многообразия пато­психологических наблюдений над постпроцессуальными шизо­френиками.

Но если отвлечься от понятных трудностей исчерпывающего охвата всех практически возможных механизмов социальной ком­пенсации,—то неменьшую трудность должна, естественно, со­ставить попытка найти какие-либо закономерности в причинах преимущественной активации тех или иных компенсаторных ме­ханизмов-у различных индивидуумов при выходе их из острого шизофренического состояния.

Несомненным в этом отношении является для нас то общее поло­жение, что социальная компенсация личности после перенесенного психоза представляет собой функцию многих" взаимодействующих факторов как морбидного, так и преморбидного характера, взятых в соотношении с той средой, в которой личность находилась до заболевания и поставлена после наступления ремиссии. Не только характер заболевания, тип его течения и острота симптоматики определяют собой компенсаторные возможности личности, но в значительной мере здесь находит действенное отражение и кон-ституционально-характерологические ее особенности до заболе-

вания (например интра- или экстравертивность и др.), и круг со­циально-культурных ее интересов, и трудовая ее направленность и т. п. Как бы ни диссоциировали эти социальные связи востро-процессуальной стадии, как бы они в этой стадии ни искажались в аутистической или галлюцинаторно-бредовой интерпретации шизофреником окружающего мира,—механизмы социальной ком­пенсации берут свое начало от того сохранившегося социального остатка ядра личности, который оказался пощаженным в резуль­тате разрушительного действия процесса.

Небезынтересно отметить, что эта социальная нить, тянущаяся от преморбидного состояния личности к постпроцессуальному ее состоянию, была соответствующим образом оценена еще РтеГем как отправной пункт к социальной компенсации хроников. Так, делясь своими впечатлениями о больнице-колонии в Сарагоссе, он пишет: „Убедительный опыт показал на примере данного гос­питаля, что привлечение больных к сельскохозяйственному труду является наиболее верный и действенным средством для возвра­щения разума больным и что представители дворянского сословия, которые с гордостью и презрением отвергают всякую мысль о физическом труде, имеют лишь то печальное преимущество, что они могут увековечить свои лишенные логики заблуждения

и бредовые идеи*.



Как нетрудно заметить, уже от внимания не ускольз­нуло компенсаторное значение положительной установки к труду, идущей из здорового периода жизни больного.

Несомненно, однако, что не только положительное отношение к труду, но и ряд других социальных связей личности способ­ствует обращению к жизни многих больных, вышедших из острого | состояния с тем или иным дефектом. Таковы, например, социальные связи с родными и близкими, сознание необходимости заботы об их материальном благополучии, чувство долга и уважения к коллективу и т. п. Стимулирующее значение всех этих фак-торов для социальной компенсации душевнобольного вообще и шизофреника в частности в постпроцессуальном его состоянии вряд ли может быть оспариваемо. Но в связи с этим в психопа-тологическом плане весьма актуальным становится вопрос о том, почему в том или ином конкретном случае можно ожидать этой компенсации, а в терапевтическом плане — каковы должны быть те практические мероприятия, которые могли бы активировать

компенсаторные механизмы в соответствующем направлении. Говоря о механизмах социальной компенсации шизофреника, необходимо подчеркнуть, что как1 бы это ни показалось на первый взгляд парадоксальным, клиническая симптоматика отнюдь не. определяет еще степени или качества его социальной компен­сации. Ни один из классических симптомов шизофрении: ни стой­кие бредовые идеи, ни яркие галлюцинаторные переживания, ни выраженная аутистическая замкнутость,, ни уплощенность или причудливость проявлений его эмоциональной сферы—сами по себе еще не являются индикаторами его социальной неполноцен­ности. В жизни мы нередко можем встретить шизофреника, ни-





когда не нуждавшегося в госпитализации или вышедшего из острого состояния с весьма скудной симптоматикой, но столь отчужденного от жизни и коллектива, что всякая попытка при­общения его к производительному труду или к каким-либо иным видам культурно-общественной деятельности остается совершенно безрезультатной. И наоборот, в отличие oт такого безнадежного в смысле социальной компенсации больного, мы нередко можем наткнуться в жизни и на производстве на шизофреника с обиль--пыми параноидными идеями и галлюцинаторными переживаниями, странностями в манерах и в общем поведении, который, вопреки всяким пессимистическим прогнозам, сам находит свое место в жизни, поражая иногда своей социальной целеустремленностью и продуктивностью своего труда.

Это отсутствие строго закономерной корреляции между кли­
нической и социальной характеристикой шизофреника хорошо
известно практическим работники в области врачебно-трудовой
экспертизы и врачам-психиатрам наших диспансеров, ведущих ди­
намическое наблюдение над шизофрениками в бытовых и произ­
водственных условиях. ;

И это, повидимому, не случайно, если согласиться с тем, что не только симптом сам по себе,—сколько действенная выражен­ность его на практике и значение его в общей связи с осталь­ными проявлениями личности играет здесь решающую роль. Близким к этому пониманию является весьма удачное понятие „валентность" психотического материала, впервые, на сколько нам известно, введенное для подобного же обозначения нашими советскими психиатрами О с со век им и Розенбергом, кото­рые под этим понятием подразумевают „степень уверенности, с которой даны больному его патологические переживания, . их действенность, степень психологической реальности для больного патологического материала". В качестве иллюстрации

значения этой „валентности" психотического материала для возможного достижения той или иной степени социальной компен­сации приведем.некоторые случаи из практики нашего отделе­ния по амбулаторной трудтерапии.


Каталог: media -> content
media -> Г. И. Забалуев Гиповитаминозы у животных
media -> Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Аноро ® Эллипта ® Торговое название
content -> Ядерный контроль: информация выпуск # 16, 2004 28 апреля 12 мая цитата номера
content -> Постановка пломб, эстетическая реставрация
content -> Инструкция по применению средства инсектицидного "Фуфанон-супер"
content -> Инструкция разработана Федеральным государственным учреждением науки научно-исследовательским институтом дезинфектологии Роспотребнадзора


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   106


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница