Раиса Яковлевна Г0лант



страница63/106
Дата10.12.2019
Размер4.12 Mb.
1   ...   59   60   61   62   63   64   65   66   ...   106
Случай 1. Больной Р., 50 лет, находился в клинике дважды. Первое пребы­вание с 13/VIII по 10|ХП 1936 г. Больной сообщает, что в 9-летнем возрасте он некоторое время страдал головными болями, долго лечился, „посылали в глаз-лую клинику", „все средства передавали, ничего не могли сделать". В 1933 г.

лежал в больнице по поводу гриппа. В 1934 г. попал под ток, висел на прово­дах, затем упал с высоты на землю и лежал без сознания несколько минут. В больнице не лежал, продолжал работать. С тех пор, по словам жены, стал задумчив и молчалив, жаловался на головные боли. В 1935 г. снова упал с большой высоты, в бессознательном состоянии был отправлен в больницу. После второй травмы в состоянии его произошло дальнейшее ухудшение: плохо спал, уходил из дому, где-то бродил, собирал ненужный хлам; стал пуглив, боялся посторонних, по ночам галлюцинировал, временами высказывал бредовые идеи. Весной 1936 г.—значительное ухудшение: резкая вялость, ослабление па­мяти. Поступил в состоянии оглушения: вял, плохо ориентирован, жалуется на сильные головные боли. Уже в первые дни было обнаружено резкое расстройство счисления и арифметических операций (не может сосчитать 4—5 спичек, не может сложить 5 —(— 3), незнание названия пальцев, явления амнестической афа­зии. С первых же дней обнаружилось, что больной не всегда может вспомнить не только имена жены и детей, но и свое собственное имя,—и обратно: назван­ные ему фамилию, имя и отчество не идентифицирует с собой.

Как вас зовут?—Смущенно молчит.

Как звали в детстве?

Федя.

Как звали отца?

Я забыл. |


Как отчество вашего сына?

■—■ Не знаю.



Где родились?

-В Ленинграде.

Как вас зовут?

Я забыл.

Вы—Р. Федор Иванович?



Это мое имя?

С 15|ГХ оглушение исчезает, больной встает с постели, спрашивает, как он сюда попал, сообщает, что он себя чувствует как после длительного сна. С не­врологической стороны отмечалось: зрачки равномерны, реакция их на свет сохранена, но более вяла, чем на конвергенцию. Другие черепномозговые нервы без уклонений от нормы. Сухожильные и кожные рефлексы—норма. Патологи­ческих рефлексов нет. Диффузное снижение тактильной и болевой чувствитель­ности по всему телу. Глазное дно — норма. Поле зрения: легкое сужение в верхне-наружном квадранте левого глаза. Реакция Вассермана в крови отри­цательная. Спинномозговая жидкость без уклонений от нормы. Со стороны внутренних органов: недостаточность митрального клапана, увеличение печени.

В этом остром периоде на фоне общего оглушения у больного наблюдалась резкая акалькулия: оптический счет только с помощью пальцев, количества более 4—5 уже не оцениваются („много"); не помнит числового ряда после 5, не знает названий „шесть", „семь"; далее 7 цифр писать не может, не может сложить 5 -\- 3, 7-|-5. Письмо само по себе не нарушено, но больной забывает отдельные буквы (ц, б) и не удерживает в памяти продиктованного, если оно превышает 1—2 слога. Списывание безошибочное, но крайне замедленное; чте­ние правильное, замедленное; быстро забывает прочитанное. Понимание речи, не обращенной к нему, неполное: „слышу какой-то шум, знаю, что говорите, а что—не понимаю". Амнестическая афазия, заметная главным образом при спе­циальном опросе; однако особо выделяется амнезия на названия пальцев, назва­ния некоторых цифр и—очень резко и необычно—на свое имя, в то время как называние цветов затруднений не вызывало.

В августе 1938 г. больной был осмотрен амбулаторно. Дома читает, гуляет с детьми, ходит в булочную. Жена отпускает его на улицу, снабдив записочкой с адресом, так как с больным бывали случаи, когда он не мог найти своего дома даже с помощью прохожих, ибо не мог назвать ни своего адреса, ни имени. Сам больной рассказал о случае, когда он на улице потерял ориенти­ровку. У прохожего он спросил: „где я живу?*, тот послал его к милиционеру. В милиции,он долго не мог назвать своего имени, наконец вспомнил, что на подкладке фуражки у него записаны фамилия, имя и отчество. „Я теперь каж­дый день смотрю на записочку... практикуюсь", добавляет больной и показы­вает свою фуражку, к подкладке которой пришит лоскут с записанной на нем

фамилией больного. На предложение назвать свое имя и отчество ответил пра­вильно после паузы в полминуты. Имя отца назвал правильно, но удивился* почему врач это имя знает. Отчество дочери назвал с некоторым затруднением. Название предметов и имен собственных (писателей, видных деятелей и т. п.) не нарушено, передает прочитанное в газетах. Счет устный и письменный без­ошибочный. Название пальцев с некоторым затруднением, но правильное, пра­вое и левое различает хорошо.

Второе пребывание—с 25|ХИ 1938 г. по 30|Ш 1939 г. Жалобы на слабость
и головные боли, вял, оглушен, с постели не встает. Не ориентирован во вре­
мени, не помнит первого пребывания в клинике, не знает своего возраста. Год
называет 1728; не знает, сколько дней в неделе, сколько в месяце дней. Не знает
своей фамилии, имя и отчество искажает: вместо „Федор Иванович*—„Иван Фе­
дорович". В другой раз говорит: „У меня три фамилии— Федор, Иванович и Р-нй.
Не может назвать имени отца; удивляется, как мог врач узнать имя его отца.
„Откуда вы знаете"? '

Не может назвать отчества своей дочери. Как и во время первого пребы­вания, резко затруднены счет, называние пальцев и определение правого и ле­вого. Письмо и чтение первично не нарушены.

Состояние неврологической сферы то же, что и в первое поступление. Реакция Вассермана в крови (—). В спинномозговой жидкости отклонений от нормы нет. Морфологический анализ крови—норма. Моча—норма. Желудочный сок: свободной соляной кислоты—18, общая кислотность—40.

Заключение глазного врача: vis. ос. utr. = 0,2. Глазное дно—норма. Энцефалография: асимметрическое расширение обоих боковых желудочков; левый желудочек больше правого, в центральном своем отделе подтянут кверху* указывая этим на наличие фокуса сморщивания в теменной области; в соответ­ствии с этим в подоболочечном пространстве указанной области имеется несколько углубленных и расширенных борозд.

Рентгеноскопия желудка указывает на наличие язвенной болезни. В конце января в состоянии больного намечается улучшение. Он встает с постели, заметно оживляется, проявляет интерес к окружающему, вспоминает свою биографию. Постепенно восстанавливаются счет, называние пальцев и оп­ределение правого и левого. Улучшается также называние своего имени и имен окружающих, однако в этом отношении остаются большие затруднения: больной не может вразбивку назвать только фамилию или только отчество; он не пони­мает, почему у него „три имени" и не знает, у всех ли должны быть эти три имени, и т. д. Больной выписан на попечение жены в состоянии значительного улучшения.

.

Оригинальность описанного случая заключается в том, что наряду с неполным герстмановским синдромом (отсутствие аграфии) у больного наблюдалась своеобразная афазия и незна­ние своего имени. Другой особенностью является волнообразное течение этого травматического поражения головного мозга, даю­щего периодически обострения с тяжелым оглушением и ря­дом очаговых симптомов.



Во время обоих пребываний больной был подвергнут подроб­ному клинико-психологическому исследованию.

1. Незнание своего имени. Больной обычно не может назвать своего имени, отчества и фамилии. В более тяжелых состояниях он не может найти своего имени и отчества в ряду наугад подобранных имен и любое из них согласен признать своим. Когда ему напомнили его имя, отчество и фамилию, он заявил, что ему достаточно одного имени: „а то одни будут звать Р-н, другие—Федором, третьи—Иванычем". Для избежания затруднительных положений больной прибегает к различного рода уловкам. Дома он имеет при себе записочку с необходи-
мыми сведениями и надпись на фуражке, в клинике он записы­вает свое имя химическим карандашом на ладони, на которую украдкой и поглядывает в нужных случаях. Кроме того, он со­ставляет себе записочку такого рода: „Вы—это врач. Я—Федор Иванович. Т. Н.—врач, черная" и т. д.

В состоянии улучшения больной пояснил: „меня разно зовут: кто как ... Эй, ты! Федя! Дядя! Р-н! Пойди сюда! Федор Ива­ныч!. .. кто как".

Таким образом, у больного имеется не только амнестический дефект, ибо он утратил понимание самого значения имени, от­чества- и фамилия. Его имя (и., о. и ф.) не является для него условным трехчленным обозначением определённого смысла, а только кличкой при непосредственном к нему обращении: Федя—эй, ты!-Федор Иваныч! дядя! и т. д. Это видно также иа» дальнейшего исследования больного.

  • у вас есть фамилия?) Откуда! все будет имя... это же
    одно—Федрываныч... можно писать вместе.

Больной не усматривает разницы между именем, отчеством и фамилией. По той же причине он не может назвать имени сво­его отца: „звали папой (а имя?). Я по имени его не называл... давно было... (А фамилия?). Он мне не говорил... он был пьяница... Я от него фамилии не брал... каждый берет себе фамилию, какую хочет".

В соответствии с этим больной не может назвать отчества^ своих детей или по отчеству человека назвать имя его отца. Раздраженный вопросами такого рода, больной с протестом заявляет, что он „не угадчик" и „не колдун", а затем более добродушно удивляется, откуда врач „столько знает". Больной вообще не считает обязательным иметь трехчленное имя: могут быть люди „с двумя именами" или „с четырьмя именами". На­пример у врача только два имени (имя и отчество), у его сына три: „токарь Николай Р-н", а бывает и четыре („поэт Александр Сергеевич Пушкин").

Из этих примеров видно, что больной утратил самое понятие условного обозначения лица; ему известен только оклик, а не обозначение известных соотношений между членами семьи (еди­ничное понятие имени, сопряженное понятие отчества и родовое понятие фамилии). Что здесь дело заключается в распаде соотно­сительных понятий, видно из тех затруднений, которые возникают у больного при определении степеней родства. Больной не знает значения слов: племянник, внук, теща, зять, жених, невеста и т. п. Он заявляет, что слов „внук", „теща" он вообще не знает, а остальные слышал, но смысла их не помнит. Он не знает, была ли у него бабушка, был ли он внуком, был ли он женихом и т. д. Его сын приходится сыном и его отцу. Есть ли у него племянники—он не знает, потому что „дядей" его все зовут. Однажды больной спросил по поводу своей свояченицы Шуры:


„ почему моя жена то говорит—пойду к свояченице, то—пойду к Шуре". На улице он был возмущен тем, что какой-то про­хожий назвал его „папашей" („Мало мне своих детей кормить"!). „Бабушка" и „дедушка" для больного равносильны понятию старых людей вообще, а внук (когда больной уже усвоил это слово)—любому мальчику. Больной не понимает также, почему при выходе замуж меняется фамилия.

Все это показывает, что для больного существуют только конкретные лица с более или менее простыми связями; более сложные соотносительные понятия, требующие определенной схе­матизации, у него отсутствуют. Так, больной некоторое время никак не мог понять, что, имея сына, он в то же время и сам может быть сыном. Относительность этих понятий недоступна его пониманию. Одно слово может иметь только одно опреде­ленное значение, абсолютное и неизменное.

Таким образом, незнание своего собственного имени у боль­ного тесно связано с распадом соотносительных понятий вообще. Всякая многозначность, условность, схематизация чужды мы­шлению больного. Он есть „я"; он не может быть третьим лицом и одновременно „я". Эта примитивность самосознания видна из упомянутого в истории болезни эпизода, когда больной на улице спросил у прохожего: „где я живу?", а также из эксперимента с составлением письма к жене. Вместо обращения больной пишет: „Жене домой пишу я". Он задает вопрос, как обозначить жену: „она" или „ты". На предложение написать привет детям больной пишет: „привет детям твоим" и объясняет, что если бы дети были здесь, то он написал бы „моим", а раз дети у жены, то значит—„твоим". Письмо больной оставляет без подписи.

  • (А подпись?) пишет слово „подпись".

  • (От кого письмо?) пишет: от „меня письмо".

  • (Так не поймут) добавляет: „из больницы".

  • (Тоже не понятно) „когда она придет, я ей скажу, что от
    меня".

  • (Как сделать, чтобы жена сразу поняла?) приписывает:
    „я лежу в больнице в I палате".

Наконец после долгих объяснений больной приписывает свое имя, отчество и фамилию, но сбоку все же добавляет: „я" и поясняет: „так все же понятнее, мало ли кто мог здесь написать Федор Иванович Р-н". Так же точно задание оставить записку знакомому, которого не застаешь дома, больной решает так: „я был у вас" (без подписи). Все это показывает, что у больного имеется резкое упрощение самосознания, выражающееся в невоз­можности объективировать свое „я", вследствие чего отпадает потребность в условном трехчленном обозначении именем, от­чеством и фамилией и сохраняется только прямое обращение (оклик).

В этом специальном расстройстве отражается также общий распад соотносительных понятий, неспособность к схематизации, непонимание условности и многозначности. Амнезия личного имени оказывается результатом очень тяжелого поражения мы-

шления. И другие расстройства больного тесно связаны с этим поражением мышления.

2. Речевые расстройства. Во время беседы у больного не обнаруживается никаких речевых дефектов: ни затруднений в подборе слов, ни парафазии, ни персевераций, ни дефектов по­нимания чужой речи, если она обращена к нему. Называние рядов, разложение слов на звуки и повторение слов—правильны, чтение и списывание—безошибочны. Затруднения начинаются лишь в обстановке специального исследования, при отрыве от конкретной ситуации, а также при длинных словесных заданиях. По этой причине выполнение длинных приказаний, пересказ про­читанного, повторение сказанного, диктант были возможны только при многократном повторении фразы. Больной сам жа­луется, что, когда он слышит разговор посторонних между собой, он ничего не улавливает.

Больной обнаруживал очень легкие явления амнестической афазии. Наиболее тяжелое нарушение состояло в том, что он утратил понимание значения большинства отвлеченных и многих конкретных понятий. Больной пользовался значительно суженным словарным запасом, в пределах которого никаких речевых нару­шений не обнаруживал. Затруднения возникали только тогда, когда больному предлагалось объяснить то или иное изолиро­ванное слово.

Из взятых наудачу 100 конкретных понятий больной не мог объяснить 22, недостаточно правильно объяснил 11. Приводим только отрицательные результаты:

(Уха) Ухо? Уши... Уха! Так не говорят.



(Степь) Песня... „Ах ты, степь, моя степь"... нет, подождите... я читал, что скот находится в таких болотах или лесах...

(Теща) Ну я-то почем знаю! рыбу называют (тешка!).

(Пристань) Я и не знаю... перестань?

(Сажа) Краска.

(Вымя) Мясо такое... Я покупал в лавке.

(Ветка) На железной дороге.

(А на дереве?) Не бывает.

(Кочерга) Ругательство такое... ах ты, старая кочерга!

(Пир) Это—сказка.

(Багаж) Это я видел... вывеска такая на вокзале...



(Заря) На папиросах написано... нет, песня такая... нет, это от пожара бывает (зарево!).

(Костер) Такая песня... Мой костер.

(Медведь) Такая знаете... детская... продаются игрушки...

„Миша".


(А живой?) Есть, наверное... серый, мохнатый... в Зоосаду.

(А в лесу?) А чем же он будет там питаться?



(Страшный?) Нет, его дети все обожают... нужно подойти и погладить... почему его бояться! Если подозвать, он подойдет, и я его поглажу.

Сам больной предъявленные ему слова разделяет на „здешни е, близкие", и „далекие, глубокие, иностранные". Последние по

Степени их чуждости для больного можно разделить на следущие группы:



а) совершенно чуждо звучащие для больного слова, например
ухо, теща, попона, щебень, ливень, взятка и др.; при этом иногда
путем объяснения можно оживить данный образ, иногда же это
бывает невозможно;

б) слова, звуковой образ которых больному знаком, смысл же
их утрачен, например костер, багаж, мир и др.; на такие слова
больной реагирует так: „слово такое", „песня", „вывеска", „жена
говорила" и т. п.;

в) слова, которые у больного вызывают ответы из области
сходного или смежного (сферические реакции); например степь—
болото, ива—трава, пир—сказка; иногда сходного не по смыслу,
а по звучанию: кочерга—карга и др.;

г) слова с частичным охватом понятия, например ветка—
только железнодорожная, вымя—сорт мяса, сажа—краска и др.;,

д) слияние родственных понятий в одно, более расплывчатое;
так, сливаются заяц и кролик, утка и гусь, в результате чего
такие заявления больного, что заяц живет в клетке, что гуся
он никогда не видел и не ел и т. п.;

е) наивная примитивизация понятий, образцом которой может
служить приведенный пример с медведем.

Эта своеобразная афазия характеризуется полной сохранностью чисто технической стороны речи. Дефект лежит скорее в рас­паде понятий, чем нарушении самих речевых образов. У больного нарушено понимание длинных фраз и понимание не обращенной к нему речи; у него имеется значительное сужение речевого за­паса, причем страдает не только слово, как таковое, но и соответ­ствующее ему понятие. Так, больной, несмотря на неоднократные объяснения слов „уха", „костер" и др., упорно отрицает свое знакомство с этими предметами. Это продолжается до тех пор, пока больной не вспомнит какого-либо конкретного эпизода из своей личной жизни, имеющего отношение к данному слову; так, больной вспомнил слово ,.гусь" только после того, как у него всплыл в памяти случай, когда на него напало „большое белое стадо". Больной мыслит не категориями, а лично пережи­тыми эпизодами. Он знает только наглядные потребности и воспо­минания конкретного и единичного. Если какие-либо понятия оказываются вне этого суженного кругозора, то отсутствуют и соответствующие слова. В первую голову отсутствуют отвле­ченные понятия, обозначения качеств (хитрый, честный и т. п.), затем понятия далекие от ситуации, в которой больной нахо­дится, и обозначения более редко встречающихся объектов. Про­падают более тонкие дифференцировки: больной знает, что такое лес, дождь, вокзал, и не знает, что такое бор, ливень, пристань и т. п. Здесь имеют значение указанные выше процессы упро­щения, примитивизации, слияния и сужения понятий.

Таким образом, афазия больного представляет собой упрощение речи, сопутствующее описанным выше нарушениям мышления: непониманию абстрактного, условного, относительного, много-

значного, схематичного. Если сравнивать афазию больного с имею­щимися в литературе описаниями, то, с одной стороны, можно установить известное отношение этой афазии к транскортикальной сенсорной афазии, с другой—к описанным Хэдом семантической и номинальной афазиям. Однако, в отличие от семантической афазии, у нашего больного имеется непонимание отдельных слов, в отличие от номинальной—отсутствие дефектов понимания обра­щенной к больному речи.

Этот тип афазии вместе с незнанием личного имени обозна­чает грубое упрощение и сужение представлений больного о внешнем мире.

3. Герстмановский синдром. Помимо этих афатических нарушений, у больного имелся неполный геретмановский синдром: при отсутствии аграфии у больного можно было констатировать дальцевую агнозию, акалькулию и расстройство правого и ле­вого. Больной не всегда мог определить сторону на самом себе; еще большие затруднения вызывало определение правого и левого в объективном пространстве (на предметах, лежащих передним, или на собеседнике, сидящем vis-a-vis). Он не мог описать наиболее простых маршрутов по городу. Больного затрудняло также называние пальцев и предъявление их по требованию. Счетные операции больного носили сугубо конкретный и ли­неарный характер; он не понимал относительного значения чисел, не мог сравнивать величин, не мог произвести ни одной арифме­тической операции без помощи пальцев или линейки с нанесенным порядковым рядом цифр. Для сосчитывания 5—7 спичек он должен был приставить к каждой спичке по пальцу; для оценки вели­чины (что больше: 20 или 15) он нуждался в порядковом ряде, на котором он наглядно убеждался в том, что 20 стоит от начала ряда дальше, чем 15; он оценивал не количества, а простран­ственные протяженности: что дальше, что выше и т. п. И по­этому в перепутанном числовом ряду для него дальше отстоящее 6 было больше, чем ближе стоящее 12. Он не знал своего воз­раста, ни возраста детей, и не мог определять возраста по внеш­нему виду. Сложение 7 + 8 с помощью пальцев у него заняло 1 минуту 25 секунд, деление 6 на 3 без конкретных предметов юн не мог сделать, а распределение 6 папирос между 3 лицами у него заняло полторы минуты.

Что касается аграфии, то, как мы указывали выше, письмо было затруднено лишь постольку, поскольку больной не мог при спонтанном письме формулировать фразы, а при диктанте удерживать в памяти из продиктованного больше 1—2 слогов. Сама графика не пострадала нисколько. Таким образом, в нашем случае был „неполный" герстмановский синдром (не было аграфии) и в то же время расширенный, поскольку имелась афазия (в частности—на личное имя). Однако и некоторые другие функции у больного не были достаточно полноценными.

4. Оптическое восприятие. Признаков оптической агнозии установить было нельзя, большинство предметов и лица узнавались им правильно, узнавание цветов, букв и геометри-

ческих фигур также не было нарушено. Но больной плохо узнавал лица и ложно оценивал мимику на фотоснимках. О ми­мике смеха и плача он делал такие замечания: „рот разинул, кушать хочет", „оба язык высунули", „нельзя узнать"..., „так не узнают... вот если бы я слышал". Узнавание предметов в более тяжелых состояниях также было нарушено; так, больной не узнал наперстка, сигары, помидора; елочную свечу принял сна­чала за карандаш, а затем за конфету, а зубной щеткой при­нялся чистить платье. Картинки больной воспринимал правильно, но общий смысл улавливал плохо. Наибольшие трудности для больного представляли серийные картинки, которые он не только не мог расположить в смысловом порядке, но и не понимал самой возможности изобразить целое в виде отдельных эпизодов. Срисовывание с образца не было нарушено, рисование по памяти затруднено, так как больной не всегда мог себе оптически пред­ставить тот или иной предмет.

5. Расстройство мышления. Помимо этих отдельных
нарушений, у больного имелось расстройство мышления, которое
можно определить как резкое нарушение схематизации и абстра­
гирования. Это нарушение было уже видно на примере нару­
шения отдельных функций (пространственные схемы, числовые
схемы, схема пальцев, схема родственных отношений и др.), но
и при специально поставленных исследованиях логических опе­
раций больной обнаружил такое же резкое расстройство пере­
хода от единичного к общей схеме, от конкретных понятий
к относительным и условным.

Больной не мог справиться с простым опытом с аналогиями, с абстракционным опытом; он абсолютно не был способен понять такие выражения, как „гора с плеч свалилась" или „выносить сор из избы". Больной с возмущением отвечал: „как. это с плеч гора? Я не верю, что так можно говорить... вот с горы свалился— это можно понять" или: „как не полагается сор выносить! Это нужно".

Особые затруднения представляли для больного нелепые кар­тинки. Условность этих изображений была для него недоступна.

6. Общее состояние больного и течение заболе­
вания. Больной оба раза поступал в состоянии тяжелого оглу­
шения и апатии, на фоне которых чрезвычайно резко выделялись
описанные очаговые нарушения. В этом состоянии у больного
имеется также и общее нарушение памяти: он не может изло­
жить связно своей биографии, он не помнит, в который раз
лежит в клинике, совершенно не ориентирован в текущих со­
бытиях, не может назвать на портретах фамилий известных лиц.
и т. п. В это время он жалуется на сильные головные боли и
общую слабость. Через месяц у больного начинается постепенное
улучшение. Больной встает с постели, начинает интересоваться
окружающим, с наивно-детским интересом задает вопросы о боль­
нице, о проделываемых с ним опытах (особенно он интересуется
изображением зверей), вспоминает эпизоды из своей жизни?
наивно хвастает своими техническими знаниями. Несмотря на.

тяжелые нарушения мышления, затрудняющие для него пони­мание многих простых вещей, больной совершенно не производит впечатления слабоумного,—скорее беспомощного ребенка. Он постоянно сознает свой дефект, что он стал „глупый", что он „не улавливает", что он—„бездумный", что теперь ему ничего от жизни не надо,—и с особым удовлетворением вспоминает, какой он был раньше мастер на все руки, как он много читал и т. д. При рассматривании картинок он проявляет детское лю­бопытство, задает наивные вопросы о силе и ловкости зверей, возмущается тем, что звери могут напасть на человека, и ни за что не верит, что это может сделать и медведь, „которого дети обожают". Больной мечтает о том, как он возьмете собой домой кубики, краски и карандаши и будет рисовать.

По мере общего улучшения у больного восстанавливаются и очаговые нарушения, однако неравномерно. Происходит посте­пенное улучшение арифметических операций, называния пальцев, определения правого и левого, оптических функций, понимания отдельных слов; больной уже свободно передает прочитанное в газетах и называет фамилии изображенных на портретах лиц, правильно воспринимает мимику. Что касается своего имени, то и здесь происходит улучшение, однако не такое полное, как для других функций. Больной постепенно научается запоминать свое имя, отчество и фамилию, однако он не может воспроизводить, их в отдельности, вразбивку; он повторяет их как единую за­ученную формулу. Значение этих трех наименований остается ему все же неясным, и потому он удивляется, откуда врач знает, что его отца звали Иваном. За неделю до выписки, когда он уже хорошо считает, знает уже, что такое „ухо", „костер" и т. д., рассказывает прочитанное в газетах и т. д., он еще не может понять, почему у него и у отца должна быть общая фа­милия и почему его жена теперь носит его фамилию. Он уди­вляется: „Она тоже считается Р-н... а почему такое? ей понра­вилось?., менять-то все можно... и комнаты меняют... и одежду..."

Уже дома в светлом промежутке больной не решается выйти на улицу без записочки с обозначенными на ней именем и адресом;, в это время для воспроизведения своего имени и отчества иногда *у требуется от а/2 до 1 минуты.

Одной из постоянных жалоб больного являются „видения", которые у него появляются при закрытых глазах. В более остром периоде — это яркие делириозного характера переживания с угро­зами и нападением: „мне все видятся звери и люди, страшные..., рты разевают, зубы скалят, хватают, наваливаются.. . бывает, и говорят. .. лес появляется, горы образуются, вода бежит... вдруг появляется ковер с рисунками разных цветов, потом рамка образуется.. . иногда как будто руки у меня нет, и ноги нет-одной... чего только ни увидишь: и канаты намотаны, и змеи, и рыбы". Картины эти передвигаются („как кино") — если боль­ной лежит на правом боку, то слева направо, если на левом — то справа налево, если на спине — то удаляются. Эти гипнагоги-ческие галлюцинации продолжаются у больного и в периоды.
улучшения с той разницей, что исчезает устрашающий характер видений.

7. Неврологические симптомы. С неврологической стороны имелось некоторое ослабление зрачковых реакций на свет в сравнении с реакцией на конвергенцию, легкое сужение поля зрения в верхне-наружном квадранте на левом глазу и резкое расстройство чувствительности. В остром периоде боль­ной не отличает тупого прикосновения от острого; порог раздра­жения при исследовании волосками Фрея значительно повышен по всему телу с обеих сторон. Так, на поверхности в 1 см2 (во-лярная поверхность предплечья) больной из 20 раздражений щетинкой № 8 воспринимает только 3 прикосновения, щетинками .№ 9 и № 10 — все раздражения, но как тупые.

Эта тотальная аналгезия по мере улучшения состояния боль­ного значительно ослабевает, так что перед выпиской щетинка № 3 дает уже восприятие 13 тупых ощущений, а № 10 — всех 20 острых. Кроме того, в остром периоде у больного резко на­рушены различение двух одновременных уколов и локализация раздражений. Циркуль Вебера дает на предплечье порог разли­чения в 20 см. Раздражение в левой половине тела больной ло­кализует направо, укол в лопатку относит к плечу, укол внос — в подбородок; укол в руку, лежащую на колене больного, он не может локализовать и т. д. Возмущенно он заявляет, что ему не дают смотреть и что поэтому он не может определить места укола. Кожное гностическое чувство также нарушено — больной не узнает нарисованных на коже цифр и фигур. Стереогности-ческое чувство и узнавание материала предметов наощупь не были нарушены.

Все эти нарушения постепенно исчезали по мере улучшения состояния больного.

Во всем описанном синдроме наибольший интерес предста­вляет афазия (или агнозия) личного имени как симптом, спе­циально не описанный. Это расстройство резко бросается в глаза на фоне, в общем, свободной речи больного. Неумение назвать или узнать свое имя, конечно, встречается при тяжелых афазиях с резким расстройством спонтанной речи или понимания речи вообще. Обычно даже серьезные дефекты речи не влекут за со­бой утраты способности назвать себя или узнать свое имя, если оно произнесено другим. Употребление личного имени является одной из наиболее автоматизированных функций и потому должно страдать в самую последнюю очередь, в то время как у нашего больного это расстройство стояло на переднем плане.

Таким образом, в этом расстройстве мы должны видеть одну из форм парциальных афазий, т. е. афазий, избирательно ка­сающихся отдельных категорий вещей или понятий. Нам известна оптическая афазия Фрейнда, при которой предметы не назы­ваются только при оптическом восприятии и называются при тактильном; тактильная афазия Оппенгейма (обратное явление); амнезия названий цветов (Левандовский, Зитиг, Гольд-штейн); пальцевая афазия (Шильдер) как один из обликов
пальцевой агнозии; Клейст еще упоминает афазию на буквы и цифры. Эту группу следует пополнить описываемой нами афа­зией личного имени. Как нужно понимать сущность парциаль­ных афазий? Есть авторы, которые хотят видеть в этих наруше­ниях, как и вообще при афазии, общее расстройство единой психической функции высшего порядка: например Гольдштейн рассматривает цветовую амнезию как выражение нарушенного категориального поведения или способности употреблять символы для идей вообще. Хэд также близок к этому объяснению: он говорит о номинальном дефекте, т. е. утрате способности фор­мулировать с помощью названий, а избирательность цветовой амнезии объясняет тем, что названия цветов более абстрактны, чем названия предметов, и потому страдают в первую очередь. Эти объяснения неудовлетворительны по той причине, что они оставляют невыясненным вопрос, почему в одних случаях при парциальных афазиях страдает способность называть цвета, в дру­гих— пальцы и т. д. На состав номинального дефекта при общих афазиях влияют, конечно, такие особенности, как принадлеж­ность названия к группе отвлеченных или конкретных понятий, объективных или субъективных, единичных или общих и т. д. При парциальных афазиях все же остается необъясненным, так сказать, „местный акцент". И поэтому правы те авторы, ко­торые рассматривают эти афазии как легкие формы агнозий (оптической, тактильной, пальцевой и т. д.). Это подтверждает и наш анализ афазии личного имени. Здесь нет обычной амне-стической афазии, ибо больной не только сам затруднялся на­звать свое имя, но и не узнавал его, когда ему называли его другие. Это и не просто „сенсорная" афазия, не просто номи­нальный дефект, ибо больной не понимал вообще, смысла поня­тий „имя, отчество, фамилия", не мог, зная свое отчество, на­звать имя отца и по-своему имени назвать отчество дочери; кроме того, он плохо разбирался в определении степеней родства и не понимал относительного значения личных местоимений („я" для него только он лично сам). Таким образом, у больного нарушен определенный круг понятий, касающийся взаимоотно­шений одной личности с другими. Это своего рода упрощение личности, состоящее в том, что больной не может выйти из круга субъективного, абсолютного, единичного и стать на точку зрения общего, объективного, условного, множественного. Боль­ной как бы не знает самого себя со стороны, он не может свое „я" понять как объективную категорию.

Поэтому-то для него существует только прямое обращение („оклик"), а не условное схематизированное трехчленное наиме­нование. С этим связано и непонимание схемы родственных от­ношений, которая построена на относительности, условности, многозначности. Он может быть и отцом и сыном, дядей для своих племянников и „дядей" для любого прохожего, его „соб­ственная" фамилия почему-то делается фамилией его жены, род­ственница его именуется то Шурой, то свояченицей, — все это недоступно пониманию больного. Эта условная подвижная схема

противоречит его принципу единичности и абсолютности, и по­тому он определяет решение подобных задач как „угадывание" и „колдовство". И далее, подобно тому как при пальцевой агнозии мы имеем дело в конечном счете с одной из разновид­ностей соматоагнозий в области наиболее высокодифференциро-ванного, специфически-человеческого аппарата—с употреблением руки, как расчлененной схемы, — подобно этому при агнозии личного имени утрачена схема отношений, позволяющая выде­лять себя в кругу других людей наиболее четким образом. В этом нарушении мы можем видеть еще одно добавочное явле­ние в том кругу расстройств высших функций, органом которых является теменная доля. Вторично, в результате распада опреде­ленной группы понятий, страдает и употребление соответствую­щих названий. И потому описываемое явление мы должны от­носить не к афазиям в узком смысле этого слова, а к агно­зиям.

Сходные черты мы обнаруживаем и в других нарушениях больного. Его речь предназначена только для прямого обраще­ния, в речи посторонних между собой он не улавливает смысла; его речь крайне субъективна, она основана не на категориях и терминах, а на всплывании личного материала; в ней нет схем, а только наглядности, нет общего, а только личное. Она крайне упрощена соответственно тому упрощенному уровню самосозна­ния, который только что был описан. Характер нарушения отно­сительности понятий, распада абстрагированных схем носят также акалькулия больного, расстройство правого и левого и пальцевая агнозия. В стороне от этого комплекса нарушений, пронизанных единым смыслом, стоят отклонения в оптической сфере, наблю­давшиеся в наиболее тяжелом состоянии больного: отдельные случаи неправильного узнавания предметов (зубной щеткой стал чистить платье, сигару упорно называл калом и др.), неумение оценить мимику на детских фотоснимках, неузнавание портретов известных людей. В известной степени и здесь можно было бы видеть те же явления, что и в афазии больного, однако прямых указаний в пользу такого толкования нет, и потому мы оптиче­ские нарушения больного должны рассматривать только как ре­зультат легкого поражения оптической сферы. В пользу этого говорят также гипнагогические галлюцинации больного с пере­движением зрительных образов в разные стороны в зависимости от положения тела больного.

Являются ли, однако, все описанные нарушения — агнозия личного имени, афазия, акалькулия, пальцевая агнозия и рас­стройство правого и левого — действительно результатом общего нарушения мышления больного, выражающегося в распаде абстра­гированных схем, в отсутствии относительных и условных поня­тий? Этот вопрос решается различными авторами в двух проти­воположных направлениях. Одно решение: нарушение отдельных операций (счет, письмо и пр.) является выражением единого, общего расстройства мышления (Хэд—символическая формули­ровка и экспрессия; в значительной мере Гольдштейн — ка-
тегориальное мышление). Второе решение: нарушение отдельных, операций зависит от поражения специальных областей головного' мозга, общие нарушения мышления зависят от более обширного поражения тех же областей или других специально „мыслитель­ных" областей (Геншен, Клейст). Оба эти решения страдают неправильным пониманием отношений между частными и общими явлениями: в первом из них игнорируется специфика, зависящая от локального характера поражения; во втором клиническая картина болезни раздробляется на бесконечное число отдельных симптомов, не соединенных общим значением. В описании семан­тической афазии Хэда, локализуемой им в теменной доле, мы находим ее столько явления афазии, сколько различные агности­ческие и апрактические нарушения (акалькулию, пространствен­ную агнозию, первичную аграфию, идеаторную апраксию, кон­структивную апраксию). Все эти специфические нарушения, имеющие большое локализационное значение, Хэд понимает только как несамостоятельное проявление общего расстройства формулировки и экспрессии, „способности включать детали в общую формулу", „оценки общего намерения или цели совер­шаемого акта". В этом объяснении содержится только та истина,, что поражения теменной доли могут давать нарушения способ­ности образовывать отвлеченные схемы для отдельных конкрет­ных явлений („включение деталей в общую формулу"), но в то же время им обесценивается индивидуальная клиническая картина различных случаев теменных поражений, вследствие чего отпа­дает необходимость детальной диагностики и локализации.

И в нашем случае можно говорить об общем для всех нару­шений механизме, именно о расстройстве образования схем. Всякая операция, связанная с отвлечением от конкретностей и образованием абстрактной схемы, была для больного непосильна. , Это сказывалось при любой мыслительной операции, это же можно было обнаружить и в специальных областях: образовании числовых схем (акалькулия), пространственных схем (правое и левое), схемы пальцев (пальцевая агнозия) и схемы родственных отношений (агнозия личного имени). Из этого, однако, еще нельзя делать вывода, что все перечисленные агностические расстройства не существуют сами по себе, а являются лишь внешним выражением общего нарушения процессов схематиза­ции. Связь этого общего нарушения с частными несомненно су­ществует, но понимание этой связи может быть и иное, чем. У Хэда.

Можно себе представить эту связь и,таким образом, что от­дельные, зависящие от детальной локализации, нарушения (акаль­кулия, пальцевая агнозия и др.) окрашены в общий тон (схема­тизация) благодаря общему происхождению (теменная доля) и, что этот общий тон особенно резко выявляется при более об­ширных поражениях. В пользу такого понимания говорит то обстоятельство, что возможны самые разнообразные комбинации симптомов, как зто показывает и наш случай; что возможны картины с частными нарушениями и без общего поражения.

мышления (чистая акалькулия или аграфия без расстройства мышления и т. п.); что общий тон может выявляться различно (расстройство направления в пространстве, расстройство схема­тизации, расстройство формулировки и др.) и что определение «его в значительной мере носит субъективный характер.

Действительно, если бы акалькулия, пальцевая агнозия, агра-«фия и т. д. были бы только проявлением общего расстройства мышления и общего снижения личности на более низкий уро­вень, то мы бы постоянно при таком общем расстройстве должны 'были бы видеть один и тот же „набор" симптомов. И тогда никак нельзя было бы объяснить, почему в одном случае из .этого „набора" отсутствует аграфия, в другом аграфия имеется и нет пальцевой агнозии, а в третьем, наоборот, добавляется новый симптом. Как объяснить, что в нашем случае имелся -синдром Герстмана без аграфии, но с присоединением своеобраз­ной афазии и агнозии личного имени, не описанных в других случаях? И что, кроме того, имелись легкие оптические нару­шения и тотальное расстройство чувствительности?

Второе возражение заключается в том, что нарушения отдель­ных операций встречаются и без общего поражения мышления (большинство описанных в литературе случаев с синдромом Герстмана), а, с другой стороны, при общих поражениях лич­ности (конкретизации с расстройством категориального мышле­ния, абстрагирования и т. д.) вовсе не обязательны отдельные агностические нарушения. И, наконец, третье возражение: общее расстройство, описываемое различными авторами при одних и тех же примерно агностических синдромах, определяется ими по-разному, что указывает на недостаточное и неполное про­никновение в сущность этого общего расстройства. С другой •стороны, такой метод анализа очаговых расстройств, при недоста­точной серьезности подхода, толкает на опасный путь сведения этих расстройств к общему радикалу „во что бы то ни стало", пренебрежения спецификой отдельных клинических случаев и возможностью их детальной локализации. Нужно думать, что так называемое общее расстройство (мышления, личности) не предопределяет еще всего специфического комплекса клиниче­ской картины и что наличие или отсутствие того или иного агностического (апрактического, афатического) симптома зависит уже от детальной локализации. Но если такое общее расстрой­ство существует, оно может пронизывать отдельные очаговые нарушения общим тоном, нанизывать их на общий стержень. Различные комбинации здесь могут зависеть от обширности и глубины поражения, от односторонности и двусторонности пора­жения и от темпов развития процесса. Процесс восстановления нарушенных функций также говорит в пользу нашей точки зре­ния. Процесс восстановления в нашем случае показывает, что в нем нет равномерности, что в то время как одни нарушения лочти полностью ликвидируются (афазия, акалькулия, оптические расстройства), другие нарушения застревают (агнозия личного замени, пальцевая агнозия). Это обстоятельство также говорит
в пользу самостоятельного значения отдельных нарушений, а следовательно, и в пользу детальной локализации.

Герстмановский синдром обычно локализуется в g. angularis на границе со второй затылочной извилиной слева. В нашем случае следует допустить несколько более кзади сдвинутую локализацию ввиду отсутствия аграфии и наличия некоторых оптических на­рушений. Кроме того, тотальные расстройства болевой чувстви­тельности с участием агностических моментов (кожная гнозия, локализация) заставляют думать также об участии верхней те­менной доли, которая, по Ферстеру, имеет отношение не

ТОЛЬКО К ЧуВСТВИТелЬНОСТИ ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ СТОРОНЫ, НО И'—-



в меньшей степени — чувствительности стороны одноименной. Возможно, что у больного имеется поражение.также и правой-теменной доли, что лучше объясняло бы совершенно равномер­ную двустороннюю аналгезию. С этим предположением хорош» согласрвалась бы та частота двусторонних поражений, которая: наблюдается при травматических поражениях головного мозга.. К этому присоединяется еще множественность травматических: поражений у нашего больного: легкая травма в 9-летнем воз­расте, сильные головные боли неясного происхождения в 18-лет­нем возрасте и две следующих одна за другой травмы головы за два года и за год до поступления в клинику. Правда, энце­фалография не подкрепляет предположения о двусторонности: поражения: мы в ней находим указание на поражение левой те­менной области; однако возможность эта все же не исключается одними энцефалографическими данными.

Периодичность течения описанного травматического пораже­ния головного мозга свидетельствует о том, что мы не имеем здесь дела с чистым атрофическим процессом.

Периоды обострения с сильными головными болями и оглу­шением, обильные гипнагогические галлюцинации, наступление далеко идущих ремиссий говорят в пользу подостро протекаю­щего процесса ликвординамического характера, периодически дающего повышение внутричерепного давления. Такие „пульси­рующие" процессы, как поздние осложнения травмы, подробно описаны в последнее время французскими авторами1 (Krebs, Morsier, Puech и др.) в связи с серозными осумкованными менингитами, субдуральными гематомами, поздним мозговым отёком и другими нарушениями после закрытых травматических поражений головного мозга.


Каталог: media -> content
media -> Г. И. Забалуев Гиповитаминозы у животных
media -> Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Аноро ® Эллипта ® Торговое название
content -> Ядерный контроль: информация выпуск # 16, 2004 28 апреля 12 мая цитата номера
content -> Постановка пломб, эстетическая реставрация
content -> Инструкция по применению средства инсектицидного "Фуфанон-супер"
content -> Инструкция разработана Федеральным государственным учреждением науки научно-исследовательским институтом дезинфектологии Роспотребнадзора


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   59   60   61   62   63   64   65   66   ...   106


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница