Раиса Яковлевна Г0лант


О ФЕНОМЕНЕ НАРУШЕНИЯ „СХЕМЫ ТЕЛА



страница7/106
Дата10.12.2019
Размер4.12 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   106
О ФЕНОМЕНЕ НАРУШЕНИЯ „СХЕМЫ ТЕЛА при ШИЗОФРЕНИИ

Учение о нарушениях „схемы тела", выдвинутое впервые Г е д о м, П и к о м и Шильдером, разработанное в дальнейшем Петцлем, Гере т м а н о м, а у нас — Кроле м, Членовым и др., привлекало к себе на первых порах внимание главным образом невропатологов ввиду нередко встречающегося изолиро­ванного характера этрго нарушения, что давало основание рас­сматривать его как очаговый неврологический феномен.

К категории нарушений „схемы тела" большинство авторов склонно в настоящее время причислять целый ряд явлений, разно­временно наблюдавшихся в неврологической практике различ­ными исследователями.

Сюда должны быть отнесены такие феномены, как феномен фантома, отмечаемый нередко у ампутированных, как кажущееся отсутствие отдельных членов или кажущееся наличие лишних членов (pseudopolymelia paraesthetica Бехтерева), кажущееся дви­жение членов, их увеличение или, реже, их уменьшение, анозо-гнозия, аутопагпозия, болевая асимболия типа Шильдера и Штенгеля, аллохейрия, истерические анэстезии, локализован­ный страх Минора и ряд других.

Подробное изучение клинических случаев указало значе­ние темпоро-парието-окципитальных областей мозга в построе­нии наших восприятий, дало основание связать феномен нару­шения „схемы тела" с нарушениями главным образом в области интерпариеталыюй зоны и с вестибулярными расстройствами и особенно подчеркнуло преобладающее значение проприоцептивности в структуре построения „схемы тела".

Нужно, однако, заметить, что несмотря на большой интерес, проявляемый к этому клиническому феномену, проблема „схемы тела" сравнительно мало привлекала к себе до последнего вре­мени специальное внимание психиатров. Большой заслугой Гуревича является то, что он впервые у пас приложил полу­ченные неврологические данные к психически больным и отметил значение феномена нарушения „схемы тела" в психиатрической практике.

Наблюдение показывает, что этот феномен нередко встречается среди душевнобольных, чаще всего в виде временного эпизодического расстройства, что, однако, нисколько не умень­шает его клинического значения.

Упираясь, с одной стороны, в неврологическую симптомато­логию, подобно ряду других локально обусловленных неврологи­ческих феноменов, симптом нарушения „схемы тела" нередко представляет собой в то же время настоящую изолированную галлюцинацию со всеми особенностями, присущими истинным галлюцинациям.

Уже этим одним определяется промежуточное положение, занимаемое этим феноменом между явлениями неврологическими и явлениями чисто психиатрического порядка.

Прежде чем коснуться отдельных форм нарушения „схемы тела", наблюдаемых среди душевнобольных, необходимо оста­новиться па анализе самого понятия.

В нормальных условиях мы ощущаем наше тело в целом лишь при более или менее внезапном, массивном воздействии на него новой среды (например теплого или холодного воздуха, воды, полужидкой массы и пр.). В других случаях свое /ело, как целое, мы обычно не ощущаем.

Точно так же в нормальных условиях мы ощущаем ту или иную отдельную часть нашего тела лишь при каком-либо воз­действии па нее.

Всякое соматическое заболевание есть в известном смысле нарушение „схемы тела". При нем появляются новые факторы, нарушающие ту функциональную психосоматическую согласо­ванность, которая характеризует здоровое состояние, возможное лишь тогда, когда мы не ощущаем каждую минуту частей нашего тела. При болезни часто всплывают и начинают „звучать" те или иные органы: в них появляются боли или иные ощуще­ния, а отсюда вторичным путем, а часто и сразу, непосредственно начинает страдать общий сенсориум (например при инфекциях и интоксикациях). Что расстройство, дисгармония в схеме сома­тического взаимоотношения органов вызывает и определенные психические сдвиги, психические перемены в жизни личности, перемены в ее психической установке, стремление компенсиро­вать образовавшуюся психосоматическую брешь.

При хронических, долго длящихся болезненных состояниях личность в конце концов сдается в том смысле, что постепенно, по-новому переконструируется применительно к данному болез­ненному воздействию. Таковы все формы изменения личности, возникающие после травматических повреждений, некоторых хронических инфекций, хронических интоксикаций, при ипохон­дрических состояниях у больных с хроническими расстройствами желудочно-кишечного тракта. Это все конечные итоги, равно­действующие, созидающиеся путем привнесения в психическую жизнь новых длительно действующих соматопсихических факторов.

Таким образом, хотя практически принято относить к наруше­ниям „схемы тела" лишь более или менее грубые сдвиги, однако мы вправе обобщить это понятие, говоря о нарушениях в более широком смысле.

Нельзя не отметить, что в учении о нарушениях „схемы тела" (вернее сказать — о переживаниях этого нарушения) до сих пор господствует главным образом одностороннее соматическое объяснение причин, порождающих это явление, и недостаточно учитывается возможность психогенного происхождения такого рода феномена, а также не учитываются явления психического обрастания этого соматически обусловленного феномена.

Мы думаем, что необходимо расширить это неврологическое понятие и влить в него больше психологического содержания.

В построении „схемы тела" очень часто как бы соревнуются два момента: момент соматогенный и момент психогенный. При нарушениях „схемы тела" перевес может быть то на стороне первого, то на стороне второго момента, в зависимости от сте­пени их выраженности; чаще же всего выступает равнодействую­щая этих двух моментов, и „схема Teffa" строится по психофизио­логическому образцу. Здесь, следовательно, играют роль и непо­средственное ощущение топографических взаимоотношений частей нашего тела, и наше знание этой топографии.

Касаясь чисто психогенных форм нарушения „схемы тела", мы должны прежде всего остановиться на той форме, которую мы определяем как форму, построенную на началах вульгарного знания. Это построение „схемы тела" на началах вульгарного знания должно быть отнесено к интеллектуальной части аутопластической картины болезни но Гольдшайдеру. ' Как известно, Гольдшайдер под именем аутопластической картины болезни разумеет всю сумму ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственным представлением' о своей болезни. Эту аутопластическую картину он делит на часть сензитивную (субъективные ощущения и связанные с ними переживания) и часть интеллектуальную (сведения о болезни, которыми располагает больной из чтения, разговоров и пр., ко­торые тоже могут обусловливать собой весь характер его переживаний).

„В аутопластической картине болезни, — говорит Г о л ь д шайдер, — симптомы часто совершенно иначе группируются, нежели это соответствует врачебной точке зрения. Симптомы, которые врач считает второстепенными, выступают аутопластически на первый план, основные симптомы—на задний план. Больной прав, так как он чувствует свои жалобы и для него совершенно без­различно, считает ли . врач их исходными или добавочными, или вообще их иначе группирует".



„Недостаток логики в аутопластической картине болезни,— говорит далее Гольдшаидер,—-приводит нас часто в недо­умение, но для самого больного это является вполне реальным переживанием".

Не нужно думать, что в основе нарушения „схемы тела", 4 построенного „по типу вульгарного знания", лежат непременно какие-либо ощущения (парэстезии, синэстезопатии), исходящие от данного органа. Очень часто жалобы вызываются не болезненным состоянием, как таковым (например состоянием вегета



тивной нервной системы), а объективированием в соматических жалобах (жалобах на существующие якобы соматические рас­стройства) своей неполноценности, осуществлением своеобраз­ного „транзитивизма", переноса (проекции) на соматическую сферу психических дефектов. В этих случаях вульгарное знание не является феноменом, спровоцированным соматикой, а предста­вляется только материалом для построения такого транзитивизма.

В других случаях в основе психогенно обусловленных жалоб — в частности жалоб, носящих характер нарушения „схемы тела"—лежат явления символической проекции на соматическую сферу каких-либо иных соматических или психических нару­шений.

Все наши ощущения подвергаются психической переработке — этого положения нельзя никогда забывать. Возможность такой психической переработки должна быть учитываема в каждом, отдельном случае.

Нам кажется, что по характеру связанных с ними пережива­ний можно различить двоякого рода ощущения:

1) ощущения четкие, непосредственно создающиеся в резуль­тате раздражения тех или иных разделов нервной системы; 2) ощущения чаще всего неясные, неотчетливые и поэтому не­определенные, которые отчасти в силу своей неясности, а глав---ным образом в силу того, что при них одновременно страдает и общий сенсориум, представляются измененными, так как под­вергаются дальнейшей более или менее значительной и сложной психической обработке. Таким образом в случаях второй кате­гории в качестве промежуточного звена между первичным раздра­жением и конечным итогом вклиниваются более или менее сложные переживания. К первой категории относятся ощущения, связанные главным образом с анимальной нервной системой, ко второй — преимущественно с вегетативной.

По нашим наблюдениям, нарушения „схемы тела" особенно часто встречаются как преходящее временное явление у шизо­фреников, у некоторых шизопатов в периоды обострения их болезненного состояния, у эпилептиков в предприпадочных состояниях, в начальных стадиях инволюционного психоза, отчасти у истериков. В преобладающем большинстве случаев нарушения „схемы тела" идут за счет „плюс-материала", т. е. части тела становятся длиннее, шире, толще, больше и т. п.

В связи с этим возникает тревожность настроения, стремле­ние от чего-то освободиться, стряхнуть с себя что-то чужое,, добавочное, ненужное.

Так, явления нарушения схемы тела мы наблюдали в связи с эпилептиче­скими припадками у больного И. Перед припадком у него бывает обычно ощу­щение, что весь он увеличивается, зубы, руки, ноги становятся большими. У другого больного К. (джексоновская эпилепсия) во время ауры возникает ощущение, что у него удлиняются все конечности. У больной Ю. имеются припадки, перед которыми она в течение нескольких минут ощущает, как у нее правая рука и нога становятся шире и толще, причем она пугается этого и кричит.

У больной 3. (истерия) по утрам часто бывает ощущение, что голова увеличивается, руки и ноги становятся двойными. Больная П-ва после припадка истерии ощущает, что у нее „полный рот языка", язык такой большой и толстый, что заполняет весь рот, и она не может повернуть его, чтобы выговорить слово.

Больная С—истероидная психопатия, сопровождаемая периодическими при­ступами мигрени. Во время приступов мигрени больная испытывает странное ощущение: по ее словам, она ясно чувствует, что уши ее вырастают, подни­маются кверху, а глаза как будто выходят из орбит и совершают круг вокруг головы, всегда в направлении слева направо.

Больная Д., 34 лет, в начале заболевания (инволюционный психоз) однажды: ночью вдруг почувствовала, как голова ее начала расти; ощущала, как она постепенно стала увеличиваться все больше и больше, и ей казалось, что она. достигла такой величины, что не могла уже вместиться в комнате. В то же время стали расти и пальцы рук; они сделались толстыми и длинными. Когда она пыталась ими шевелить, то у нее было такое ощущение „точно подымаешь бревна".

Особенно резко и многообразно выступают нарушения „схемы тела" при шизофрении.

Так, больному Ч. в период заболевания кажется, что он вдруг вытягивается весь в длину, причем длина туловища становится непропорциональной ширине его; руки и ноги резко удлиняются, и он не знает, куда девать свои руки. Вначале эти явления наступают периодически, временами, а потом это состоя­ние фиксируется, и он постоянно ощущает себя в увеличенном виде. Особенно интересные высказывания мы встречаем у больного 3., которого мы наблюдали в период ремиссии после шизофрении. Он сообщает, что в начале заболевания несколько лет назад вдруг почувствовал, как у „него мозг провалился, стало пусто под черепом в области темени, взгляд стал тупым". С тех пор пустота, иод черепом ощущается всегда, несмотря на то, что он работает и хорошо спра­вляется со своей работой; это ощущение пустоты исчезает только во время засыпания и при погружении в какую-нибудь работу.

Остановимся теперь более детально на следующем случае, в котором нарушения „схемы тела" приняли особенно полиморф­ный характер.

Случай 1. Больной Г., 24 лет. Со стороны наследственности отмечается эпи­лепсия у брата. Заболел, по его словам, в возрасте 16 лет из-за сильного желания учиться*. При переходе в седьмой класс школы ему стало трудно) заниматься, но учиться все же хотелось, и вот он стал отмечать, что как только приходится делать умственное напряжение,—у него бывают после этого поллюции. Стал бояться ходить в школу, так как слушание лекций, напряже­ние внимания вызывало у него по ночам поллюции, и тогда на-утро он вставал с головной болью и чувствовал, как голова у него „расширяется". Черев 2—3 дня, по словам больного, половые продукты снова накоплялись, поступали в голову, и голова от этого сжималась. Так, периодически, в течение длитель­ного периода времени голова то сжималась, то расширялась. После окон­чания школы поступил на работу, и однажды во время умственного на­пряжения голова сжалась и больше не расширилась. Вскоре заболел малярией, и на протяжении нескольких месяцев испытывал сильные головные боли: „ощу­щал, как голова сжата в кулак". Когда приступы малярии закончились,— голова расширилась, и больной почувствовал, как „жилки в голове набухают, черепная коробка приподымается, мозги становятся мягкими"; ощущение сжатия прошло, самочувствие стало лучше.

В дальнейшем продолжалось расширение мозговой коры, расширялось также и лицо, расширялось все тело. При этом больной ощущал прилив энергии, усиление роста волос, улучшение аппетита. Увеличение объема головы он видел и в зеркале. Месяца через два голова без всякой причины сталг постепенно снова сжиматься. Больной тогда почувствовал себя плохо, усилилась раздражительность, наступила бессонница. Во время сжатия „кость с левой стороны черепа сдвинулась вправо, потянуло вправо и жилы лица"; появилась.




боль в левой половине лица и головы, которая отдавала в левую половину туловища. Через некоторое время правая половина головы и мозг сдвинулись еще больше вправо; появилось ощущение, будто верхняя часть головы отде­ляется от нижней, и что мозг—мокрый. Вместе с тем нарастала общая слабость, ^пищеварение прекратилось, пища выходила непереваренной, в глазах темнело, видел все — как в тумане". „Мозг был то мокрый, то слишком сухой. Болели то ноги, то руки, кишки, язык, нос, genitalia; затем наступило расширение кишек, всех внутренних органов,—трудно было кал удержать". После 2-месяч­ного пребывания в психиатрической больнице все болезненные явления прошли, но через некоторый промежуток времени больной снова ощутил, что левая половина головы—пустая и сдвинута с места, что начинает разрушаться и правая сторона. Поступил в клинику. Во время пребывания в клинике— аутистичен, мало подвижен, много времени проводит в постели, аффективно— вял. Уверяет, что левая половина головы у него попрежнему осталась вдавлен­ной, а правая—выпирает, в голове ощущает пустоту. Просит направить его на рентген, чтобы проверить, действительно ли у него ничего нет в голове... К мо­менту выписки стал живее, контактнее; высказывания, связанные с нарушением „схемы тела", несколько побледнели. Через год после выписки больной, находя­щийся дома, пишет врачу: „В отношении ощущений головы — пустота ощущается. Это, не самовнушение и не иллюзия. У меня было, наверное, длительное воспале­ние полушарий большого мозга и разрушенные нервные клетки унеслись или посредством кровообращения, или через носовое отверстие, потому что во время сильных приступов болезни из носа шла жидкость, похожая на гной с кровью. Остальные части мозга, кажется, не затронуты. Возникает вопрос, как же я мыслю? Предполагаю, что эту функцию выполняют нервные клетки, покрывающие внутреннюю часть черепа. И теперь череп—от физической или напряженной умственной работы—гнется, сжимается, и после этого чувствуются усиленные боли головы и всего тела".

Несколько иную картину представляет собой следующее наблюдение, где как бы отмечается переход нарушения „схемы тела" к явлениям деперсонализации.

Случай 2. Больной П., 28 лет. К апрелю прошлого года относит изменение своего настроения: все стало безразличным, появилась лень, не хотелось ни работать, ни прибрать в комнате. Стали появляться моменты, когда ощущал прилив крови к голове, причем лицо в это время становилось полным, бесцвет­ным. Состояние безразличия сменилось через несколько месяцев особым повы­шенным настроением; он был весел, доволен, так как обладал в это время особой способностью придавать своему взгляду такое выражение, что все ему повиновались, а чертам лица — формы „необыкновенной высшей красоты*. Взгляд был такой, что действовал на всех,—на улице все уступали ему дорогу, в магазинах давали все без очереди. Голос был тихий, но какой-то пронзитель­ный, далеко раздавался, даже глухие могли его слышать. Достигал он этого глубоким вдыханием воздуха и благодаря напряжению „умственной силы в голове". Через 5 дней сила в голове ослабла и настроение снова изменилось к худшему.

Во время пребывания в клинике больной большей частью депримирован; объясняет это тем, что не может „найти себя% все в нем делается непроиз­вольно,—смеется, когда не хочет, мысли непроизвольные, „в голове нет сообра­жения, а раз нет мысли, то нет и разговора". „Нет „я",—говорит больной, бес­помощно разводя руками,—„а раз нет „я",—нет и жизни".

Сообщает, что у него отдельные части лица передвигаются с одного места на другое, он ощущает волнообразное движение кожи лица. В другой раз говорит, что ощущает какие-то дефекты в лице, но где они точно находятся— сказать не может. Ощущает слабость в глазах; глаза не такие, как должны быть, иногда подымаются кверху и не видят так, как надо. Временами ощу­щает, как кисти его рук вдруг начинают полнеть, а через некоторое время снова принимают прежние размеры (кисти в это время не могут пройти в рукав).

Чувствует, что' кровь не так распределяется по телу, как надо; создалась .„другая циркуляция крови", благодаря чему он и испытывает различные

неприятные ощущения. Больше всего его тревожит то, что он не может пред­ставить себе свои ощущения, понять кх; в голове—пустота, кажется, что ничего не чувствует: нет тела, нет мыслей, „мозги разбегаются". „По роговице глаз как будто какая-то пленка проходит и глаза обновляются". Говорит, что временами умеет руководить своим кровообращением и может, благодаря этому, улучшать свое состояние.

Еще более яркую картину перехода явлений нарушения „схемы тела" в явления деперсонализации представляет следую­щий случай.

Случай 3. Больная ILL, 25 лет. Считает себя больной около 2 месяцев. Из жизнерадостной, активной, общительной девушки она, по ее словам, превра­щается в малоподвижную, вялую, с трудом приспособляющуюся к жизни. Настроение подавленное, тоскливое. Временами появляются странные ощущения, усилившиеся ко времени поступления больной в клинику. Ощущения эти часто меняются, бывают противоположны друг другу, но всегда реальны для нее, всегда ярко переживаются, и воспоминания об этом тоже бывают эмоционально окрашены. Начинает вдруг чувствовать, как тело у нее расплывается, увеличи­вается, как будто вся она растягивается, вырастает из самой себя; руки ста­новятся большими, пальцы длинными, ростом она становится выше, даже пальто на ней делается короче. Через некоторое время ощущает обратное: тело уменьшается, все выступающие части тела опускаются внутрь туловища. Испытывает ощущения нарушения целости отдельных частей тела; у нее отваливается челюсть, проваливается язык, рассыпаются зубы. Часто по ночам не спит; при этом неоднократно смотрит в зеркало на свое лицо, объективно проверяя свои ощущения, так как чувствует, что у нее отваливается нос, и при этом не может понять, действительно ли это происходит, или ей только так кажется. Через несколько дней после поступления пришла к врачу с жалобой, что у нее разваливается голова, глаза стали маленькими, проваливается рот. Становится все более тревожной; ощущает, как в ней происходит перевопло­щение в мужчину: „что-то опускается из таза". Все на нее как-то странно смотрят, видно, тоже замечают, что она не женщина, и в зеркале она ви­дит, что у нее действительно мужское лицо. Грудные железы почти исчезли, ноги стали.худыми. Временами превращается снова в женщину. Через некоторое время испытывает новое ощущение—она раздваивается: одна поло­вина у нее женская, другая—мужская, левая сторона—злая, правая—добрая; происходит борьба мужчины и женщины; в ней говорят два голоса: мужской бас и женский—нежный.

„У меня два языка",—говорит больная,—„один—маленький, другой—боль­шой, два рта, а в них. два отверстия для пищеводов, которые как-то перекре­щиваются; руки у меня—здоровенные, я сильно разраслась*.

Два голоса часто между собой пререкаются, спорят. Мужской голос разум­ный, он направляет ее на хорошие поступки, женский голос подстрекает к неправильным действиям. Ночью — неспокойная, бегает из палаты в палату, плачет, просит спасти ее, так как у нее вываливаются внутренности. Вре­менами ощущает, что отдельные части тела то увеличиваются, то умень­шаются, то прибавляются, то вовсе исчезают: глаза становятся большими, нос вытягивается книзу, зубы выпирают вперед, раздвигаются; рот—как пасть: сколько ни кладешь—все мало; чувствует, что вырастает хвост, на ногах вы­растают волосы, в животе урчание, — все скопилось внизу живота, там нахо­дится какое-то инородное тело. Эти ощущения сменяются другими: тело ста­новится маленьким, голова сплющивается, выливаются мозги, глаза ввали­ваются, нос укорачивается, проглатывает язык. Ощущает, как у нее меняются функции всех органов. Чувствует, как начинает разлагаться, от тела распро­страняется запах „дохлятины", отравляющий воздух палаты.

Постепенно все явления у больной начинают затухать, реже жалуется на изменения в различных частях тела, причем ощущения эти не заде рживаются надолго; старается их подавить, обнаруживает критическое к ним отношение. Считает, что внутренние голоса, которые она слышала, были ее собственные мысли. В течение некоторого периода переживает прежние ощущения в кошмар­ных снах. По выписке из клиники приступает снова к занятиям в вузе, отме-



чает, что занятия помогают ей отвлечься от своих болезненных мыслей и опу­щений. После полуторагодичного перерыва больная сообщает, что на фоне общего удовлетворительного состояния у нее временами все же продолжают бывать прежние ощущения: затылок изменяется, шея становится толще, кости черепа раздвигаются, слышен треск костей, на голове ощупывает западение и бугры. Однако интенсивная учеба не дает ей возможности фиксировать внима­ние на всех этих явлениях.

Совершенно особый характер носит следующий наш случай, где психогенные моменты—восполнение собственной неполноцен­ности, реализация желаний по прямым путям и построение схемы тела на началах вульгарного знания — играют доминирующую роль.

Случай 4. Больной Г., 22 лет. Родился от матери-алкоголички, которая „пропивала хозяйство", за что отец ее оставил, когда больному было 2 года. В возрасте 11 лет он остался и без матери, которая пошла „по свету скитаться" Мальчик остался жить при старших детях (от первого мужа) матери, чувство­вал себя чужим и никому ненужным. С ним грубо обращались, часто на него кричали; приходилось все делать только так, как „им нравится". Он постоянно испытывал чувство унижения, придавленности; был очень застенчивым. У нега болели ноги, надо было лечиться, но он никому не смел об этом сказать, и вскоре стал хромать. Когда он вырос, окончил школу,—хотел дальше учиться, но не имел возможности и, встречаясь с товарищами, .поступившими в институт, стеснялся их, краснея за свое малое образование. В обществе женщин также терялся; казалось, что над ним смеются, называют его хромым, — ведь он не мог ходить ровно, как другие, не мог „пройтись по улице со своей зна­комой". Благодаря постоянному насморку, он плохо дышал, иногда трудно было говорить,—на это тоже все обращали внимание. Постоянно, где бы он ни был, он чувствовал себя униженным, сознавая, что он хуже других. Обидно было от сознания своей малоценности. „Так хочется быть сильным, мужествен­ным, смелым". И вот, напрягая свою волю, он довел себя однажды до такого состояния, что у него „заработали мозги в голове и нервы во всем организме". Он сразу ощутил, как туловище выпрямилось, ноги стали ровными, все члены стали большими, весь он стал выше ростом, вытянулся, как струна. В таком состоянии он мог удержать себя не больше получаса. Но он понял, что при некотором усилии воли, когда ему не мешает окружающая обстановка, он приобретает способность „менять свою натуру".

Все ему в себе не нравится: лицо, тело — оно какое-то напряженное, тяжелое. Но вот мозг в области затылка начинает работать, и он чувствует, как выпрям­ляются плечи, расширяется грудная клетка, тело становится свободным, легким, зубы и челюсть отходят несколько назад, — становится легко дышать, руки, ноги делаются красивыми, голос меняется, превращается в красивый бас: „все бы мог спеть", выражение лица становится мужественным, глаза изменяются так, что смотрят смело на всех, и он чувствует себя сильным, ни от кого не­зависимым.

„Меняя свою натуру", он проверяет себя, пробует говорить, петь; купил зеркало, чтобы проверять свою внешность, и убеждается, что он действительно совершенно иной. Уверен, что и окружающие это видят. Бывает у него и два мозга: один — старый, другой — новый, измененный. Он даже просит врача дать ему тетрадь, чтобы записывать сначала одним мозгом, потом —другим, для сравнения.

Во время пребывания в отделении—много лежит в постели; объясняет это тем, что в лежачем положении ему легче „менять свою натуру". Огорчен только тем, что не может удержать .измененную натуру": ведь только тогда он—на­стоящий человек, каким он должен и хочет быть.

Анализируя приводимые нами клинические наблюдения, не­обходимо признать, что патологический феномен, обозначаемый нами как „нарушение схемы тела", не может рассматриваться в изолированном виде, в аспекте его лишь сомато-неврологиче-

ского понимания, но, учитывая единство наших психо-физических проявлений, должен быть рассматриваем в связи с структурно однородными или, во всяком случае, близкими к нему патологи­ческими явлениями со стороны психики в виде определенных форм нарушения единства личности, отчуждаемости входящих в ее состав отдельных компонентов.

Этим как бы устанавливается прямая, непосредственная связь этих двух феноменов—нарушения „схемы тела" и деперсонали­зации, вернее даже единство их, практически, однако, высту­пающее то в одном, то в другом аспекте в зависимости, быть может, от степени выраженности связанных с ним болезненных явлений.

Понятие деперсонализации нуждается, по.--, нашему мнению, в дальнейшем расчленении. Личность включает в себя в каче­стве единого целого как соматические, так и психические ком­поненты. Явление деперсонализации может касаться либо только соматической сферы, либо только сферы психической. В первом случае человек чувствует себя измененным лишь в пределах своего прежнего тела, во втором он чувствует себя психически измененным, утратившим характерные черты, присущие ему, как личности.

Возможны разные степени и разные пределы осознавания себя, своего тела и своей личности. Отсюда—разные варианты деперсонализирующих тенденций.

Особенно часто наблюдаются одновременно расстройства гнозии пространства и соматогнозии (схемы своего тела, т. е. внутреннего пространства). Нарушения соматогнозии и гнозии пространства иногда приводят к дезинтеграции еще более слож­ных функций—к деперсонализации (нарушению восприятия своей личности) и дереализации (потере восприятия реаль­ности внешнего мира), причем оба явления нередко наблюдаются совместно. Больному кажется, что он исчез, собственный голос воспринимается как чужой, окружающее представляется нереаль­ным, изменившимся, чуждым или же катастрофически гибнущим, причем порываются связи в пространстве и времени. Гиляров­ский склонен сближать феномен нарушения „схемы тела" с гал­люцинациями. Вопрос о происхождении галлюцинаций, по мнению Гиляровского, „может быть разрешен только с точки зрения более общей проблемы отчуждения, для которой имеют значение данные невропатологического порядка, представленные'Петцлем и его сотрудниками Гофом и 3 ил ьб е рма ном. Они показали, что при определенных поражениях правого полушария возможны такие явления, когда собственные парализованные конечности кажутся чужими и собственный голос кажется чужим. Эти явле­ния отчуждения собственного голоса и речи, имеющие отношение к сущности деперсонализации, несомненно имеют прямое отно­шение к сущности галлюцинаций".

В пределах психиатрической клиники к нарушениям „схемы тела" далеко не всегда существует критическое отношение со





стороны самого больного. При галлюцинациях и особенно при' бреде, по мнению Морзье, „момент убеждения всегда предше­ствует толкованию". То же отмечается, по нашим наблюдениям, и при многих формах нарушения „схемы тела", отмечаемых в психиатрической клинике, что сближает в известном отношении: эти с виду столь различные феномены.

В патологических условиях могут создаваться как со стороны соматической, так и со стороны психической сферы разные формы и разные варианты „отчуждаемости" (как бы сужение территории своего тела, сужение сферы „я"-переживаний). Сюда же надо отнести явления искажаемости в восприятии отдельных органов, отдельных психических переживаний, в силу чего они плохо узнаются или совершенно не узнаются самим субъектом. г

При шизофрении и при родственных ей состояниях (например при шизоидной психопатии) нарушения схемы тела представляют собой одно из проявлений деперсонализирующих тенденций, столь типичных для феноменов шизоидного круга.

Кроме того, при шизофрении нарушения „схемы тела" чаще всего не остаются в изолированном виде, а легко обрастают бре­довыми интерпретациями, что в значительной степени усложняет всю клиническую картину и затрудняет распознавание этих фено­менов.

В противоположность этому, при всех других болезненных состояниях феномен нарушения „схемы тела" является лишь частным случаем дезинтеграции в области фугально-петальных взаимоотношений и в силу этого сохраняет обычно свой локаль­ный (фокусный) характер, не обнаруживая тенденции к распро­странению на более широкую сферу проявлений.

Деятельность нервной системы осуществляется, с одной сто­роны, по пути дифференциации отдельных функций, с другой— по пути интеграции их. С этой точки зрения такие явления, как, с одной,стороны, нарушения „схемы тела", а с другой—разные виды и разные степени деперсонализации, относятся к одному и тому же разделу процессов дезинтеграции. Этот процесс пред­ставляется общим для всех относящихся к данной категории явлений.

Процесс интеграции нельзя, конечно, понимать чисто механи­стически, как простое суммирование отдельных функциональных элементов, точно так же как и процесс дифференциации не пред­ставляет собой их простого расчленения. Каждое проявление, как физиологического, так и психического порядка, представляет собой целостное образование, отдельные элементы которого могут выступать лишь в период его расчленения, распада.

Вот почему такое понятие, как понятие „схемы тела", само по себе лишено реального значения; схема тела, отдельно взятая, не ощущается и не переживается нами. Понятие это становится кон-

кретным и ясным лишь в своей отрицательной форме, как явление нарушения этого сложного интегрального единства этой схемы тела. Точно так же и личность в узком смысле этого слова, как форма отнесения всех переживаний к „я" субъекта (это „я" чув­ствую, это мое ощущение и пр.), тоже приобретает наибольшую четкость в своей отрицательной форме как переживание депер­сонализации.

Нужно заметить, что такая форма дезинтегрирующего про­цесса, являющегося одним из основных ведущих процессов среди порождающих болезненные психические изменения, встречается далеко не в одинаковой мере при разных видах психического распада и дезинтеграции. Так, она больше всего типична для явле­ний шизофренического круга и значительно реже встречается при грубо органической деструкции (при прогрессивном параличе, старческих психозах), а также при реактивных формах снижения психического уровня (например при истерии). При органических процессах психическая жизнь, распадаясь, создает чаще всего более элементарные, но все же целостные психические образо­вания, и только в явлениях шизофренического круга резче всего выступает дезинтеграция внутри этих целостностей. В этих про­явлениях, быть может, больше всего оправдываются основные, отличительные особенности, присущие феноменам шизофрениче­ского круга, давшие в свое время право Блейлеру настаивать на предложенном им термине „шизофрения".

Процесс деградации, распада психической жизни, идет в неко­торых случаях по разным путям. Особенно интересными в смысле доказательства генетического родства между собой, нарушения „схемы тела" и деперсонализации представляются случаи пере­хода одного явления в другое или одновременного сосущество­вания их. Мы уже говорили о том, что, как показывали наблю­дения, в условиях психиатрической клиники это встречается далеко не редко. Детальный анализ некоторых случаев устана­вливает, что нарушение схемы тела часто таит уже в себе эле­менты деперсонализации, а, с другой стороны, в явлении депер­сонализации можно нередко усмотреть элементы телесной ее стороны.

Деперсонализация—это крайний пример процесса отчуждения от личности уже не отдельных ее элементов, а почти всего ее содержания. Целый ряд не только сложных психопатологических образований (как галлюцинация, деперсонализация, явления двой­ника и пр.), но и более элементарных (в области ощущений и восприятий) основан на этом отчуждении. Наряду с явлениями отчуждаемости в психической сфере существуют явления отчу­ждаемости и в соматической сфере. Таковы многие явления, близко стоящие к так называемому нарушению „схемы тела".

Наряду с феноменами отчуждаемости (явлениями выключения из круга „я"-переживаний целых органов, отдельных комплексов ощущений, отдельных мыслей, чувств и пр.) существует прямо противоположное явление — приобщение к кругу „я"-переживаний таких феноменов, которые в обычных условиях находятся вне



этого круга. Среди этой категории также возможны как про­стые элементарные формы, где дело касается лишь простейших ощущений, так и сложные психические образования. Как на при­мер относительно простых, можно указать хотя бы на каузальгию, при которой, как известно, болевые ощущения в пораженных .конечностях могут легко возникать и при необычных раздраже­ниях, например при виде гладкой, блестящей поверхности, т. е. здесь круг болезнетворных раздражителей как бы расширяется, распространяясь и на обычно индифферентные раздражения.

Таким образом, две основные закономерности—основные пато-психические механизмы—служат источником весьма многих болез­ненных психических образований: с одной стороны, механизм от­чуждения от ,,яС! тех или иных ощущений и переживаний—стало быть явление патологического сужения круга „я"-переживаний, с другой стороны, противоположный ему механизм приобщения к „я" новых, обычно индифферентных впечатлений и раздражений— следовательно, явление патологического расширения круга „я"-переживаний.

Из относящихся сюда сложных патопсихических образований можно указать на явления криптомнезий (приобщения чужого к своему прошлому опыту), феномены deja vu и deja raconte (в по­следних случаях тоже осуществляется расширение сферы „я", при которой новое, впервые переживаемое, воспринимается как давно уже включенное в круг ^"-переживаний). Наконец слож­ные формы бреда: бред значимости, постороннего влияния, пре­следования — тоже построены на принципе повышения центростре­мительных к „я" тенденций, на включении в сферу воздействую­щих на „я"—стало быть, в конечном итоге, все же близких к „я" явлений — совершенно посторонних нейтральных раздражителей. Y

Все это, однако, в полной мере проявляется лишь в дальней­ших стадиях развития шизофренического процесса, тогда как в начальных стадиях шизофрении, в высказываниях и в жалобах больного чаще всего выступают элементы этих как соматических (нарушение „схемы тела"), так и психических сдвигов (переме­щения в области близких к „я" и чуждых „я" образований).

Немецкие авторы выдвигают понятия, с одной стороны, о про­странстве собственного тела („собственное пространство"), с дру­гой—о внешнем, вне нас находящемся, пространстве „чуждое пространство"). Эти две пространственные сферы в условиях нор­мальной психической жизни четко разграничены друг от друга. При психических нарушениях границы этих сфер, теряя свою четкость, могут значительно колебаться. Так, область собствен­ного пространства может в тех или иных пределах сокращаться, и тогда часть • ее отходит в область пространства внешнего.

В других случаях область собственного пространства рас-



ширяется и, захватывая часть пространства внешнего, при­общает его к своей сфере. Такого рода сдвиги в ту или . иную сторону могут явиться источником для целого ряда па­топсихических образований, наблюдаемых нами в повседнев­ной клинической практике. Очень многие патопсихические обра­зования группируются в этих двух планах: в плане сужения и в плане расширения близких к „я" переживаний. Таким обра­зом, те разделы, которые намечаются при установлении поня­тия переживания „схемы тела", непосредственно, без каких-либо резких градаций, переходят в более общие категории пере­живаний, объединяемых элементами близости к „я", с одной стороны, к чуждости „я"—с другой.

Это в значительной мере приближает нас к знаменитому учению Вернике о трех основных системах нашей психической жизни—ю сомато-, алло- и аутопсихике (о сознании своего тела, сознании внешних отношений и сознании нас самих), в преде­лах которых развиваются соответствующие психические нару­шения.

Поскольку сознание своего тела (соматопсихика) является лишь одним из ингредиентов сознания своего „я" (аутопсихика), постольку в патологических случаях расстройства в области сома-топсихики нередко легко и непосредственно переходят в рас­стройство в области аутопсихики.

Исходя из изучения некоторых наиболее простых явлений нарушения „схемы тела", можно думать, что во всех этих явле­ниях, с одной стороны—„отчуждения", с другой—„приобщения", лежат вполне определенные патофизиологические механизмы, общие для всех феноменов, входящих в каждую из этих двух категорий явлений.

Мы, конечно, очень далеки от того, чтобы устанавливать какие-либо прямые непосредственные отношения между отмечен­ными нами психическими проявлениями и феноменами нарушения „схемы тела". Мы вообще считаем, что среди явлений, наблюдае­мых в психиатрической клинике, прямые, непосредственные отно­шения между неврологическими и психическими феноменами встречаются относительно редко. Однако, с другой стороны, мы не можем также видеть в указанных нами формах лишь простую аналогию с тем, что мы наблюдаем в неврологических случаях. Приложение неврологического понимания психиатрии мы мыслим себе не как прямой перенос данных, полученных в неврологи­ческой клинике, в область психиатрии, что являлось бы крайним упрощенством, симплификацией тех сложных феноменов, которые мы наблюдаем среди душевнобольных. Неврологические данные в большинстве случаев — это лишь те стержневые, изначальные механизмы, которые, подвергаясь в дальнейшем психической обработке, обрастая сложными психогенными наслоениями, зна­чительно метаморфозируясь и усложняясь, порождают в конеч­ном итоге определенные психотические явления. В этом смысле мы расцениваем их как патофизиологические прафеномены, на которые мы должны ориентироваться в наших стремлениях интер_





претировать сложные патологические образования, наблюдаемые в психиатрической практике.

Мы считаем, что одни и те же закономерности, присущие низшим, элементарным проявлениям психической жизни, свой­ственны также и высшим ее проявлениям. Можно думать, что органические стимуляции, носящие нередко локальный характер (исходящие из определенных локальных территорий центральной нервной системы), могут как способствовать выявлению низших, элементарных психических феноменов, так и лежать в основе некоторых высших, весьма сложных психических образований, являться таким образом как бы стержневым физиологическим прафеноменом их, изначальным стимулирующим фактором в дли­тельной, все усложняющейся цепи их образования. Этим, как нам кажется, определяются роль и значение таких локально об­условленных феноменов, как феномен нарушения „схемы тела" для психиатрической клиники.

«■


Каталог: media -> content
media -> Г. И. Забалуев Гиповитаминозы у животных
media -> Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Аноро ® Эллипта ® Торговое название
content -> Ядерный контроль: информация выпуск # 16, 2004 28 апреля 12 мая цитата номера
content -> Постановка пломб, эстетическая реставрация
content -> Инструкция по применению средства инсектицидного "Фуфанон-супер"
content -> Инструкция разработана Федеральным государственным учреждением науки научно-исследовательским институтом дезинфектологии Роспотребнадзора


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   106


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница