Раиса Яковлевна Г0лант



страница72/106
Дата10.12.2019
Размер4.12 Mb.
1   ...   68   69   70   71   72   73   74   75   ...   106
Н. Г. Гарцштейн

О НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННОСТЯХ И НЕЙРОДИНАМИКЕ СУДОРОЖНЫХ КАРДИАЗОЛЬНЫХ ПРИПАДКОВ

Основным пунктом метода лечения кардиазолом являются, как известно,- мощные вегетативные и метаболические Сдвиги, производимые в организме под влиянием кардиазольных инъек­ций. Этот метод, получивший за последнее время в психиатрии широкое распространение, является, по признанию целого ряда авторов, одним из наиболее эффективных средств борьбы с шизо­френией. Вместе с этим то обилие клинических проявлений, ко­торое наблюдается в процессе кардиазольной судорожной тера­пии, может представлять собой материал для суждения об изме­нениях динамики нервных процессов, которые вызываются вли­ваниями кардиазола.

Наши наблюдения проведены на 11 больных шизофренией кататонической и параноидно-кататонической формы. Согласно, предложенной методике, кардиазол вводился внутривенно в 10% растворе. Мы исходили из начальной дозы, равной 4 дециграм­мам кардиазола, и в большинстве случаев, т. е. у 7 из наших больных, первой инъекцией удавалось вызывать судорожный припадок. У остальных 4 больных первый припадок вызывался при увеличении дозы до 6—9 дециграммов. Припадок наступал очень быстро,—обычно через 10—15 секунд,—и лишь изредка— через 20—30 секунд после инъекции.

Целый ряд авторов (Bersot, Schilder, Meier, Plattner и др.) говорит о том, что припадку у больных часто предше­ствуют состояния страха.

Наши наблюдения также показывают, что уже со второго-третьего припадка перед инъекцией у многих больных появляются признаки страха, ясно выраженной пассивной оборонительной реакции: больные иногда вскакивают с постели, тревожно ози­раются, стремятся к двери; на лицах их—выражение испуга.

Приведем высказывания некоторых больных о состоянии, не­посредственно предшествующем припадку:

Больной П. А.; 3/ХП 1938 г.:



„После укола прошло по всему телу что-то, вроде электриче­ского тока, а в глазах искры мелькали".

Тот же больной; 31/1 1939 г.:



„Прошло электричество по голове и по всему телу. Была боль в"груди и подложечкой".

Больной Л. Н.; 3/ХИ 1938 г.:



„В груди точно вспыхивает спирт и выходит изо рта—паф1 Вспышка во всем теле и боль в груди; боль остается потом

долго".


Больной А. Я.; 24/1 1939 г.:

„Опохмурило что-то и искры в глазах. Прошло, как электри­чество, по всему телу".

Больной А. Т.; 14/П 1939 г. „Мерцание пред глазами, боль в груди". Больной А. X.; 8/XII 1938 г.:

„Напустили в вену денатурат и подожгли. Все внутри горело". Жалобы на боль в подложечной области.

Как видно из приведенных высказываний, после инъекции наступают прежде всего изменения внутренней соматической рецепции (ощущения во всем теле электрического тока, огня, пылания) и иногда—элементарные зрительные нарушения (искры в глазах, мелькание, мерцание). Эти состояния напоминают неко­торые эпилептические ауры—огонь, пламя, искры, что фигури­рует нередко и в сновидениях эпилептиков.

Таким образом, очевидно, в интервале между введением в кровь коразола и наступлением судорожного припадка проис­ходят резко выраженные изменения внутренней телесной рецеп­ции. В частности, боль в подложечной области, повидимому, свя­зана с судорожными сокращениями диафрагмы и межреберных мышц, предшествующими появлению общих судорог. Как мы уже отмечали, об этих ауроподобных состояниях, наблюдающихся в интервале между инъекцией и припадком, мы узнаем из рас­сказов больных. Самый же припадок и состояние, следующее непосредственно за ним, сопровождаются амнезией.

Что касается общей картины, наблюдавшихся в наших слу­чаях кардиазольных припадков, то здесь надо отметить, что рез­кие тонические судороги, длившиеся обычно от 15 до 65 секунд, сменялись затем клоническими судорогами в течение 20—90 се­кунд. Припадок иногда заканчивался непроизвольным мочеиспу­сканием.

Останавливаясь на некоторых изменениях, наблюдавшихся со стороны общего неврологического status'a и, в частности, веге­тативной нервной системы, приходится отметить, что непосред­ственно после судорожного припадка имела место кратковремен­ная общая арефлексия—отсутствие зрачковых, сухожильных, кожных и других рефлексов. Вслед за этим в громадном боль­шинстве случаев наблюдалось появление патологических рефле­ксов—симптома Бабинского, Оппенгейма и др. и клонуса стопы. Эти рефлексы отличались крайней нестойкостью. Они обнаружи­вались то на обеих конечностях, то на одной из них поочередно,

появляясь и исчезая через короткие промежутки времени, исчисляемые десятками секунд. Наряду с патологическими рефлексами стопы иногда наблюдались также сосательные и хва­тательные реакции. Через 10—15 минут после припадка все ука­занные явления исчезали, и иногда вместо наблюдавшейся аре-флексии удавалось отметить наступление обратного явления, т. е. гиперрефлексии. Особенно ярко это было заметно на подошвен­ном рефлексе, при пробе которого получалась иррадиация на

всю конечность.



Касаясь вегетативных нарушений, прежде всего надо отме­тить те резкие нарушения, которые наблюдались со стороны ды­хания. В момент тонических судорог имела место остановка его у всех больных в течение от 35 до 70 секунд, после чего дыха­ние появлялось в виде хрипящего, стерторозного-. Количество ды­хательных экскурсий увеличивалось, но обычно не превышало

30 в минуту.



При первой возможности сосчитать пульс, т. е. через 1—2 ми­нуты после окончания припадка, он оказывался учащенным, до­ходя у некоторых больных до 140 ударов в минуту. Возвращение пульсовой и дыхательной кривых к нормальному состоянию происходило обычно через 1—2 часа.

Исследование кровяного давления до и после приступа пока­зало, что его изменения незначительны. Непосредственно после судорожного припадка отмечалось его небольшое повышение (до 10 мм ртутного столба).

Однако изменения со стороны вазомоторов в динамике судо­рожного припадка выражены очень резко. Начало приступа обычно сопровождалось значительной гиперемией лица, перехо­дившей в цианоз, затем В ЛИВИДНОСТЬ, после чего наступало рез­кое побледнение и, наконец, порозовение по окончании припадка. У некоторых больных наблюдалась при этом пятнистая гипере­мия лица, шеи, груди и спины, которая держалась десятки ми­нут.

Особое внимание было нами уделено при проведении кардиа-зольной терапии исследованию морфологической картины крови. Исследуя кровь наших больных перед припадком, непосред­ственно по -прекращении судорог и через час после припадка, .. мы имели возможность проследить динамику происходящих здесь изменений. Многократные исследования, проведенные у наших больных, неизменно подтверждают выявившуюся закономерность. Приведем кривые изменений морфологической картины крови одного из наших больных, которые являются характерными и для других (кривая 1—см. стр. 532).

Во время припадка имел место ясно выраженный лейкоцитоз, который через час оказывался пониженным, доходя обычно до начальных цифр или- даже падая ниже их. Одновременно на­блюдалось возрастание количества лимфоцитов во время припадка, число которых увеличивалось иногда больше, чем в два раза. Процент нейтрофилов соответственно падал. При исследовании крови через час после припадка мы наблюдали тенденцию к воз-





вращению лейкоцитарной формулы к исходному состоянию: обратное возрастание процентного содержания нейтрофилов и уменьшение процента лимфоцитов. Однако на данном этапе восстановление процентных отношений еще не полное. В отно­шении моноцитов в некоторых случаях наблюдалось увеличение их процентного содержания во время и после припадка.

.

Автор кардиазольного метода М е d u n a L. производил в про­цессе терапии систематические исследования крови у своих боль­ных однократно через 2 часа после припадка. Наблюдая при этом увеличение числа нейтрофилов (в среднем на 10%) и падение числа лимфоцитов (на 9%), Meduna считает эти изменения обычными для судорожных припадков. Однако в отдельных слу­чаях наблюдая факты, сходные с нашими, он рассматривал их, как парадоксальные.



Повидимому, данные Meduna и результаты наших исследо­ваний расходятся потому, что относятся к различным фазам действия коразола. В самом деле: в то время как Meduna исследовал кровь всегда через 2 часа после припадка, мы изу­чали морфологическую картину крови во время припадка или непосредственно по его окончании.

Таким образом, сопоставляя данные Meduna и наши, можно видеть динамику изменений крови.

Интересным представляется сравнение приведенных нами изме­нений кровяной формулы во время кардиазольных приступов с картиной крови при эпилепсии.

Баклушинский, Guirdham и другие авторы, исследо­вавшие кровь эпилептиков вне припадков и во время судорож­ных припадков генуинной эпилепсии, отмечают, что белые эле­менты крови вариабильны во время приступов; при этом они на­блюдали лейкоцитоз и лимфоцитоз; количество нейтрофилов было понижено. В отношении моноцитов указанные авторы отмечают, что количество их иногда повышается к концу и после припадка; это явление наблюдалось и у нас.

Таким образом, можно отметить большое сходство в измене­ниях морфологического состава крови при судорожных кардиа­зольных припадках с теми изменениями, которые обнаруживаются, во время приступов генуинной эпилепсии. Различия касаются состава эозинофилов: при эпилептических припадках наблюдается исчезновение эозинофилов с последующим восстановлением или даже эозинофилией. При кардиазольных припадках наблюдалась в этом отношении пестрая картина: у некоторых больных коли­чество эозинофилов значительно повышалось, доходя до 12%, у других количество эозинофилов уменьшалось, либо оставалось таким же, как до инъекции.

Переходя к картине общих5 клинических изменений в периоде, следующем за кардиазольным припадком, остановимся прежде всего на выходе из приступа. У некоторых больных (П. А., И. Р., А. Т.) очень быстро наступало сомнолентное состояние, переходившее в сон. У другой группы больных после судорож­ного припадка наблюдалось состояние общей адинамии с суме­речным состоянием сознания: больные не понимали обращенной к ним речи, не отвечали на вопросы, либо отвечали жестами или > давали неадэкватные ответы. Иногда эти нарушения носили ха­рактер амнестической афазии и персеверации. Наконец, у третьей группы мы видим состояние двигательного беспокойства, воз­буждения с тревогой и страхом на фоне общей спутанности: они стремились к двери, пугливо озираясь по сторонам, странно же­стикулировали, на лицах их было выражение испуга, иногда они прижимались к кому-нибудь из персонала, стараясь спрятать го­лову.

Кроме описанной наиболее частой картины судорожного кар­диазольного припадка, нам приходилось иногда встречаться с абортивными и атипическими припадками, из которых некото­рые заслуживают особого внимания. Так, например, у одного из наших больных (П. А.) атипичность припадка заключалась в том, что при выходе из припадка, на фоне ясного сознания, еще долго (в течение 10 минут) наблюдался резкий tremor всего тела и це­лый ряд резко выраженных вегетативных изменений: нарушения со стороны пульса, дыхания, яркая игра вазомоторов и наряду с этим—потоотделение и гиперсаливация.




У другого из наших больных (А. X.) реакция на коразол растянулась более чем на 20 минут и состояла как бы из трех фаз: в первой фазе, начавшейся через 15—16 секунд и длившейся 15 минут, наблюдались миоклонические подергивания и отдель­ные тонические сокращения всего тела. Зрачки были резко рас­ширены, не реагировали на свет, взор был устремлен в одну точку, глаза имели вид стеклянных. Со стороны сосудистых реакций наблюдалась смена гиперемии и цианоза. <

Через 15 минут наступила вторая фаза —фаза относительного покоя, которая длилась 5 минут. В это время судороги отсут­ствовали. Была общая гипотония. Резко выражены примитивные рефлексы: сосательный и хватательный. Потливость. Пятнистая гиперемия лица и шеи. Сумеречное состояние сознания. На 23-й минуте наступила третья фаза—резкие тонические, затем клони-ческие судороги; в общем развернулась вся картина коразоль-ного припадка с полной потерей сознания. Растерянность, оглу­шенность, сумеречное состояние, постепенно перешедшее в сон. Такая форма припадка встретилась лишь однажды.

. У одного из наших больных (Н. В.), кататоника с мутизмом, наблюдался своеобразный вегетативный эквивалент судорожного припадка: при отсутствии судорог имело место резкое учащение дыхания, доходившее до 120 в минуту, учащение пульса до 130 ударов в минуту, усиленное потоотделение. При этом наблюдалась полная люцидность сознания с кратковременным выходом из ступорозного состояния. Однако через короткий промежуток времени (1—1х/2 часа) больной вернулся к своему прежнему состоянию.

До сих пор мы касались лишь клинических проявлений, ко­торые нам приходилось наблюдать при кардиазольной судорож­ной терапии. Однако эти клинические данные дают нам извест­ный материал для суждения о тех нейродинамических сдвигах, f о тех изменениях динамики нервных процессов, которые вызы­ваются инъекцией кардиазола.

Те высказывания больных, о которых мы говорили вначале, свидетельствуют о том, что первые, наиболее ранние изменения под влиянием кардиазола наступают в центральных функциях нервной системы и получают свое выражение в своеобразных ауроподобных нарушениях соматической рецепции, в изменениях общего чувства своего тела. Как мы уже видели, больному ка­жется, что все внутри его тела пылает,, горит, что по сосудам его течет горящая жидкость, что через него проходит электри­ческий ток и т. п. Здесь же наблюдаются и относительно элемен­тарные расстройства восприятия—мелькание, мерцание, искры перед глазами (вызванные, вероятно, нарушением кровообраще­ния в сетчатке). "

Первые изменения в нервной деятельности больного после инъекции коразола, доступные постороннему наблюдателю, заклю­чаются в ясно выраженных вазомоторных нарушениях в виде резкой общей гиперемии, сменяющейся не менее резким поблед-нением, показывающей, что раньше всего на введение коразола
реагируют подкорковые вегетативные центры. Весьма вероятно, что и только что описанные нами изменения общего чувства и зрения находятся в тесной связи с этими вазомоторными на­рушениями.

Через несколько секунд после общей гиперемии больной из состояния оглушенности, в которой он находился, переходит в полное бессознательное состояние, и у него развивается судо­рожный припадок.

Исчезновение произвольной, речевой и сознательной деятель­ности говорит о глубоком и полном торможении, выключении коры наряду с хаотическим возбуждением подкорковых двига­тельных центров; резкая игра вазомоторов свидетельствует о про­должающемся возбуждении вегетативных центров подкорки.

Полная арефлексия, наступающая по прекращении судорог, показывает, что торможение не ограничилось мозговой корой, а распространилось и на моторные центры мозгового ствола; Как мы указывали при описании клинических проявлений, часто на фоне арефлексии, наступавшей после судорожного возбужде­ния, наблюдалось появление патологических рефлексов стопы, а также примитивных сосательных и хватательных рефлексов. Таким образом, мы видим, что на фоне общего торможения рефлекторной деятельности происходит растормаживание онто­генетически ранних рефлексов, восстанавливается деятельность •наиболее примитивных, архаических функций мозгового ствола.

Аналогичную картину при судорожных припадках генуинной эпилепсии наблюдали Нарбутовичи Середина.

Иванов-Смоленский для нейродинамики судорожного эпилептиформного припадка, безотносительно к его этиологии (но за исключением джексоновской формы), считает наиболее характерным общее торможение пирамидной деятельности, рас­пространяющееся по окончании припадка и на деятельность цен­тров экстрапирамидной системы с сопутствующими явлениями растормаживания наиболее ранних в функционально-генетическом отношении стволовых рефлексов.

Кратковременная общая гиперрефлексия, сменяющая арефле-ксию, является выражением временного повышения возбудимости подкорковых двигательных центров после их глубокого тормо­жения, т. е. мы наблюдаем явление, которое в физиологии цен­тральной нервной системы известно под названием положитель­ной индукции.

Учащение пульса и дыхания, наблюдающееся в течение неко­торого времени по окончании припадка, свидетельствует о том, что возбуждение вегетативных центров подкорки стихает медлен­нее, чем возбуждение ее двигательных центров.

Таким образом, вегетативные и, особенно, вазомоторные нару­шения раньше всего появляются и позднее всего исчезают. Пе­реход больного из бессознательного состояния через общую оглу­шенность и сумеречность к полному сознанию является выраже­нием постепенного освобождения мозговой коры от того глубо­кого торможения, в котором она находилась во время

припадка.

При этом сперва освобождаются двигательные центры подкорки' и позднее всего торможение рассеивается в мозговой коре.

В заключение еще несколько замечаний по поводу клиники кардиазольного припадка. Обращают на себя внимание изменения в судорожной реактивности больного на последовательные вве­дения коразола.

Целый ряд авторов (Meduna, Angyalи Gyarfas, Bri­ne r, Montferans и др.) обращает внимание на повышение толерантности и связанную с этим необходимость увеличения доз от одного раза к другому. Однако Ligterink отмечает,, что имеют место не только явления толерантности, но и сенси­билизации.

Нам также приходилось наблюдать изменчивость реакции больного на вливание коразола, которая выражалась то в повы­шении толерантности, то в наступлении сенсибилизации.

Иногда увеличенная доза коразола не вызывает припадка,, в то время как в другие дни припадок вызывается меньшей, чем в предыдущий день, дозой. Мы видим при этом, что реактив­ность больных на введение коразола колеблется в довольно зна­чительных пределах. Устойчивых тенденций в сторону повыше­ния толерантности или сенсибилизации мы не наблюдали.

В конце курса лечения, т. е. после серии кардиазольных припадков, мы у ряда больных заменяли инъекцию коразола инъекцией физиологического раствора, который вводился в коли­честве 2 см3 под кожу на внутренней поверхности локтевого-сгиба.

Хотя судорожный прип-адок и не наступал после введения физиологического раствора, однако картина общих вегетативных изменений вместе с изменением морфологической картины крови воспроизводились почти полностью.

Наступавший после инъекции коразола резкий tremor всего тела, изменения со стороны пульса и дыхания, игра вазомоторов— все это давало картину эквивалента кардиазольного припадка.

Морфологические изменения в картине крови совершенно, сходны с теми, какие наблюдались во время типичного кардиа­зольного припадка.

Мы видели общее повышение количества лейкоцитов с уве­личением числа лимфоцитов и падением нейтрофилов во время припадка и тенденцию к возвращению к нормальным отношениям кровяной формулы через час после припадка. Иначе говоря, мы наблюдали условные изменения в лейкоцитарной формуле крови при вливании физиологического раствора. Если принять во вни­мание также указанные выше проявления в ответ на введение данного раствора, то мы естественно должны притти к выводу, что данная инъекция вызывала сложную условную реакцию всего организма в целом.

Аналогичные факты были получены в процессе инсулиновой терапии Поворинским в клинике А. Г. Иванова-Смо­ленского, когда в ответ на введение физиологического рас­твора получалась условная гипогликемия и целый ряд клиниче-
ских и вегетативных проявлений, характерных для субшокового и шокового состояния, как после инъекций инсулина. , На основании материала нашей работы мы приходим к сле­дующим основным выводам:

1. Клинические наблюдения над кардиазольным судорожным
припадком дают возможность вскрыть вызываемые инъекцией кар-
диазола нейродинамические сдвиги:

а) наиболее ранние изменения под влиянием кардиазола на­
ступают в рецепторных функциях нервной системы и выражаются
в ауроподобных нарушениях соматической рецепции, в измене­
ниях общего чувства и элементарных оптических расстройствах;,
быстро наступают также изменения со стороны подкорковых ве­
гетативных центров, особенно ясно выражающиеся в резкой игре
вазомоторов;

б) наблюдающиеся во время приступа судороги и одновре­
менное исчезновение произвольной, речевой и сознательной дея­
тельности говорят о глубоком торможении, о выключении коры
наряду с хаотическим возбуждением подкорковых двигательных
центров.

  1. В послеприпадочном состоянии обращает на себя внимание
    арефлексия, наступающая после прекращения судорог с частым
    оживлением примитивных архаических функций (патологических
    рефлексов, сосательных и хватательных рефлексов), после чего
    наступает гиперрефлексия. Торможение мозговой коры и мозго­
    вого ствола постепенно рассеивается; при этом раньше всего
    растормаживаются низшие, более примитивные функции. Корот­
    кий период гиперрефлексии является выражением положительной
    индукции со стороны подкорковых двигательных центров, нахо­
    дившихся до этого (период арефлексии) в состоянии торможения.

  2. Постепенное возвращение больного к ясному сознанию по­
    казывает, что торможение, освобождая сперва двигательные
    центры подкорки, позднее всего рассеивается в мозговой коре,
    проходя через промежуточные между сном и бодрствованием
    фазы (сумеречное, спутанное, онейроидное состояния).

  3. В ответ на вливания в кровь коразола происходят резкие
    вегетативные изменения, выражающиеся главным образом в на­
    рушениях дыхания, пульса, резкой игре вазомоторов, перестройке
    кровяной формулы. Эти изменения возникают раньше, чем нару­
    шения моторных функций, и исчезают позднее.

  4. Изменения морфологической картины крови в основном
    выражаются в следующем: непосредственно после приступа на­
    блюдался лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом и падением
    числа нейтрофилов. Через час после припадка наблюдается тен­
    денция к обратным отношениям и к возвращению форменных
    элементов крови к нормальному процентному отношению.

  5. Указанные морфологические изменения в картине крови
    в основном сходны с теми изменениями, которые отмечались
    во время приступов генуинной эпилепсии.

  6. Как показывает инъекция физиологического раствора после
    серии инъекций коразола, вегетативные изменения и изменения:


морфологической картины крови приобретают характер условной реакции.

8. Кроме обычных кардиазольных припадков наблюдались атипические, например переход судорожного припадка в общий tremor всего тела на фоне ясного сознания; растянувшаяся больше чем на 20 минут трехфазная реакция; своеобразный вегетативный эквивалент в виде резких вегетативных изменений на фоне кратко­временной люцидности сознания и выхода из ступорозного со­стояния.

1936.



Каталог: media -> content
media -> Г. И. Забалуев Гиповитаминозы у животных
media -> Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Аноро ® Эллипта ® Торговое название
content -> Ядерный контроль: информация выпуск # 16, 2004 28 апреля 12 мая цитата номера
content -> Постановка пломб, эстетическая реставрация
content -> Инструкция по применению средства инсектицидного "Фуфанон-супер"
content -> Инструкция разработана Федеральным государственным учреждением науки научно-исследовательским институтом дезинфектологии Роспотребнадзора


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   68   69   70   71   72   73   74   75   ...   106


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница