Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями



страница5/13
Дата01.05.2016
Размер2.48 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Алкоголь – фактор, препятствующий реали-зации эффектов многих лекарственных препа-ратов. Кроме того, при взаимодействии алкого-ля с некоторыми лекарственными препаратами возможно развитие угрожающих жизни патоло-гических состояний.
Известно, что употребление алкогольсодер-жащих напитков приводит к серьезным наруше-ниям обмена веществ в организме, нарушению всасывания питательных веществ, смещению кислотно-щелочного равновесия в сторону закис-ления и т.д. Естественно, употребление алкоголя во многих случаях изменяет и/или извращает воз-действие лекарственных препаратов на организм человека.
Существует несколько механизмов взаимодей-ствия алкоголя и лекарственных средств при хро-ническом алкоголизме, запое и при однократном приеме алкоголя. Для хронического алкоголизма, запоев характерна энзимная индукция, что при-водит к ослаблению эффектов целого ряда пре-паратов, в том числе непрямых антикоагулян-тов. Однократный прием алкоголя также приво-




  1. При подборе антигипертензивной терапии дит к нарушению метаболизма этих препаратов, курящему пациенту следует отказаться от что может служить причиной развития сильных неселективных БАБ, тиазидных диуретиков, кровотечений и кровоизлияний в органы и тка-

сделав выбор в пользу ингибиторов АПФ, дигидропиридиновых антагонистов каль-ция пролонгирован-ного действия, которые нивелируют вазоконстрикторные эффекты курения, БАБ с α-блокирующим эффектом карведилола.




  1. При лечении курящих больных с хрониче-ски протекающей ИБС рекомендуется ис-пользовать высокоселективные пролонги-рованные бета-адреноблокаторы (бисопро-лол, бетаксолол, небиволол) в связи с их

ни организма. Кроме того, прием алкоголя может вызывать ослабление эффектов препаратов в ре-зультате нарушения всасывания, антагонизма по фармакологическому действия. В ряде случаев возможно синергическое взаимодействие алко-голя с лекарственными препаратами, что может быть причиной усиления фармакологического действия и приводить к токсическому эффекту




  • результате передозировки, а также синергич-ному взаимодействию по побочному действию,

  • результате которого выраженность побочных


18

Принципы рациональной фармакотерапии




эффектов усиливается, достигая проявлений ток-сичности препарата.


Механизм взаимодействия алкоголя при его однократном приеме с тиазидными диуретиками или с ацетилсалициловой кислотой – синергизм по побочному действию, в результате которого усиливаются побочные эффекты лекарственных средств, возможно развитие их токсического действия.

Прием алкоголя на фоне лечения такими антиги-пертензивными препаратами, как БАБ, антагонисты кальция, метилдофа, клофелин провоцирует резкое снижение АД. Даже однократный прием крепких алкогольных напитков на фоне лечения препарата-ми с вазодилатационным эффектом (антагонистами кальция, альфа-адреноблокаторами) может приве-сти к выраженной гипотонии и другим серьезным побочным эффектам.




3. Безопасность лекарственной терапии


3.1. Что такое нежелательное явление
За последние 40 лет с фармацевтического рынка по причинам, связанным с недостаточ-ной безопасностью, было изъято более 130 ЛС. Треть этих изъятий происходила в течение 2 лет, а половина – в течение 5 лет после регистрации препарата. Несмотря на глобальное внедрение систем наблюдения за фармакологической безо-пасностью (ФБ), неблагоприятные побочные ре-акции (НПР) все еще остаются одной из значимых причин смертности во всем мире. В 1994 г. НПР послужили причиной более 100 тыс . летальных исходов в США, став четвертой по значимости причиной смертности.
В СССР Отдел учета, систематизации и экспресс– информации о побочном действии лекарственных средств был создан в 1969 г. В апреле 1973 г. ука-занный отдел был преобразован во Всесоюзный организационно–методический центр по изучению побочных действий лекарств (ВЦПДЛ). За годы его существования была проделана достаточно боль-шая работа – создана специальная форма карты– извещения о НПР; на основании получаемой ин-формации о выявленных НПР разрабатывались меры их коррекции и профилактики. Однако в свя-зи с ликвидацией в 1991 г. Минздрава СССР работа по выявлению и регистрации НПР в нашей стране была приостановлена. В 1997 году была вновь соз-дана система фармаконадзора, принципиальным отличием которой является организация, наряду с Федеральным центром, региональных центров по контролю безопасности ЛС. В настоящее время на территории России функционирует 30 таких цен-тров. В результате ряда реорганизаций Федеральный центр по изучению побочных действий ЛС на сегод-няшний день функционирует на базе Научного цен-тра экспертизы средств медицинского применения. Недавно ВОЗ расширила определение наблюдения за ФБ до следующего: «Фармаконадзор – это науч-ные исследования и виды деятельности, связанные с выявлением, оценкой, пониманием и предотвра-щением побочных эффектов или любых других про-блем, связанных с препаратом».
С целью предоставления информации о побоч-ных эффектах препаратов по унифицированному образцу была разработана индивидуальная форма– извещение о НПР и инструкция по ее заполнению, в которой объясняется, какая информация должна быть предоставлена в Научный центр при выявле-нии НПР (см. приложения 7, 8).
Наиболее распространенным и удобным мето-дом постмаркетинговой регистрации НПР является
система спонтанных сообщений. Основным прин-ципом данного метода является добровольное или законодательно оговоренное информирование врачами и фармацевтами соответствующих регу-ляторных органов о выявляемых НПР.
Согласно требованиям служб фармаконадзора следует сообщать о:


  • всех нежелательных эффектах «новых» пре-паратов (в большинстве стран ЛС считаются но-выми в течение 5 лет после их регистрации);




  • всех новых, не указанных в аннотациях, не-желательных эффектах и неожиданных эффектах «старых» препаратов;




  • серьезных НПР любых препаратов. Основным преимуществом системы спонтан-

ных сообщений является возможность заре-гистрировать очень редкие или неожиданные НПР, так как ЛС в течение длительного време-ни применяется в очень большой популяции. Например, поражение клапанов сердца при при-еме фенфлурамина было зарегистрировано че-рез 24 года после появления данного ЛС на рын-ке, в основном из–за учащения его применения в качестве средства, вызывающего анорексию. Система спонтанных сообщений позволила вы-явить такие важные НПР, как увеит при приеме метипранолола, нарушение полей зрения при применении вигабатрина и удлинение интервала QT при приеме цизаприда.


Основным недостатком спонтанной системы сообщений является, как это ни парадоксаль-но, ее опора на работников сферы здравоохра-нения, поскольку они сообщают далеко не обо всех НПР . Даже в странах с хорошо отлаженной системой фармаконадзора (Австралия, Новая Зеландия, Великобритания , Швеция, Канада) сообщается не более чем о 10 % НПР от числа выявляемых. Причинами этого являются недо-статок времени, плохое знание системы и труд-ности в установлении причинной связи между реакцией и приемом ЛС.
Нежелательные явления (эффекты) – лю-
бое неблагоприятное изменение в состоянии здо-ровья пациента, получающего фармацевтический продукт независимо от причинной связи с этим лечением. Таким образом, нежелательное явле-ние – это:


  1. непреднамеренное появление неблагоприят-ного объективного или субъективного симптома;




  1. появление аномальных значений лабора-торных анализов (как разновидность объектив-ных симптомов);




  1. появление сопутствующего заболевания или утяжеление его течения.


19

Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями






Виды нежелательных явлений

  1. Серьезные нежелательные явления

  2. Нежелательные лекарственные реакции

  3. Неожиданные нежелательные лекарствен-ные реакции

К серьезным нежелательным явлениям

относятся:



  • смерть;

  • состояние, угрожающее жизни;

  • состояние, требующее госпитализации или продолжения текущей госпитализации;

  • состояние, приводящее к стойкой или зна-чительной утрате трудоспособности (дееспо-собности);




  • невынашивание плода, досрочное прерыва-ние беременности в т.ч. по медицинским показа-ниям, которые возникли в ходе проведения тера-пии, появление дефекта развития;




  • другое значимое, с медицинской точки зре-ния, событие.

Смерть пациента по любой причине, безу-словно, относится к серьезному нежелательному явлению. Клиническая смерть, закончившаяся успешной реанимацией, относится к состояниям, угрожающим жизни. Вообще, к состояниям, угро-жающим жизни, относят ситуации, когда действи-тельно имелась непосредственная угроза жизни пациента, которая была устранена соответствую-щим вмешательством. К таким состояниям можно отнести, например, сильное кровотечение с поте-рей сознания, которое, не будучи остановленное, привело бы к смерти больного. В то же время со-бытия, которые могли бы при их неблагоприят-ном развитии привести к угрозе жизни пациента, но не стали развиваться таким образом, не отно-сят к угрожающим жизни состояниям (например, гипертонический криз). Значительной утратой трудоспособности может считаться неспособность выполнять свои профессиональные обязанности, что подтверждается выдачей больничных листов. Термин значительной утратой дееспособности применяется для неработающих лиц и подразуме-вает невозможность выполнять привычные рабо-ты по ведению хозяйства или ухаживать за собой. Под дефектом развития понимают ситуацию, ког-да во время приема лекарственного препарата у пациентки наступит беременность и после разре-шения беременности пострадает новорожденный. Под определение серьезного нежелательного явления может попасть любое значимое, с точки зрения врача, медицинское событие. Если врач считает, что развившееся у пациента событие за-служивает особого внимания, хотя и не попадает под перечисленные выше критерии, он все равно может расценить его как серьезное.


Нежелательная лекарственная реакция

это все неблагоприятные реакции и непреднаме-ренные реакции организма на препарат, принятый или введенный в любой дозе. Другими словами, о нежелательной лекарственной реакции как о част-ном случае нежелательного явления следует гово-рить, когда с большой долей вероятности это не-желательное явление вызвано приемом препарата.



Неожиданные нежелательные реакции
это нежелательные лекарственные реакции, по-явление или наблюдающаяся тяжесть которых не описаны ранее в доступных материалах о пре-

парате. Например, если в числе нежелательных лекарственных реакций препарата указано раз-витие или обострение язвенной болезни желуд-ка, а у больного развилось желудочное кровоте-чение, то такое событие будет рассматриваться как неожиданная нежелательная лекарственная реакция.


Помимо клинических проявлений НПР учету подлежат и нарушения в лабораторных показа-телях, осложнения, связанные с качеством пре-парата, а также отсутствие терапевтического эффекта, случаи развития резистентности, по-следствия применения фальсифицированных лекарственных средств. В большинстве случаев отклонения в лабораторных показателях относят к нежелательным явлениям, если эти изменения являются клинически значимыми. Для каждого лабораторного показателя должен быть установ-лен предел степени отклонения (например, в 2 раза, на 30% и т.п.).
3.2. Побочные действия и проти-вопоказания к назначению ле-

карственных препаратов

Существует несколько классификаций НПР. Наиболее часто используется разделение НПР на следующие категории:


Классификация побочных нежелательных реакций (Комитет экспертов ВОЗ)
Тип А – зависимые от дозы Тип В – не зависимые от дозы
Тип С – эффекты при длительном при-менении (синдром отмены)
Тип D – отсроченные эффекты Неблагоприятные побочные реакции типа

А (зависимые от дозы)

Около 80% всех НПР относятся к типу А и ка-саются наиболее часто назначаемых препаратов. Для них характерны:



  • фармакологическое действие препарата;

  • зависимость от дозы;

  • предсказуемость;

  • довольно частое развитие;

  • выявление большей части НПР до широкого применения в практике;

  • относительно низкая летальность при их развитии;

  • реакции гиперчувствительности.

Примером могут служить: кардиотоксическое действие дигоксина, тиреотоксическое – амио-дарона, нефротоксическое – фуросемида; НПВС индуцированные поражения ЖКТ; гипотония и ортостатические реакции на прием ряда антиги-пертензивных средств и т.д.
Действия врача: уменьшить дозу или отме-нить препарат и оценить влияние сопутствую-щей терапии.
Неблагоприятные побочные реакции типа В (не зависимые от дозы):

  • не зависят от дозы;

  • непредсказуемы;

  • возникают редко;

  • часто выявляются на стадии широкого при-менения;

  • обычно серьезные;


20

Принципы рациональной фармакотерапии




 относительно высокая летальность при их развитии.


Примеры: иммунологические реакции (анафи-лаксия), идиопатические реакции
Действия врача: отмена препарата и запрет на использование в будущем
Неблагоприятные побочные реакции типа С (при длительном применении)


  • Возникают при длительном использовании лекарственного препарата

  • Часто проявляются развитием толерантности, лекарственной зависимости и т.д.

Примеры:

  • «эффект отмены» - гипертензия после от-мены празозина, клофелина, тахикардия после отмены БАБ;




  • развитие толерантности к нитратам;

  • синдром Кушинга на СПВС;

  • пульмонофиброз, вызванный приемом бром-криптина, фенитонина, метотрексата;

  • «обратная связь» при применении гормонов щитовидной железы, кортикостероидов;

  • «ломка» при назначении опиатов.

Действия врача: снизить дозу препарата или сделать перерыв/отменить
Неблагоприятные побочные реакции типа D (отсроченные реакции):

  • нечасто встречаемые;

  • обычно дозозависимые;

  • возникают обычно через некоторое время после начала приема препарата.

Примеры:

  • канцерогенность;

  • нарушение репродуктивной функции;

  • тератогенность;

  • родовая патология/родовой дефект, развив-шийся по окончании приема пациентом исследуе-мого препарата до наступления беременности, либо в случае приема исследуемого препарата на фоне беременности.

Действия врача: в зависимости от ситуации.

Причинно–следственная связь между НПР и лекарственным препаратом классифи-

цируется как:



  • достоверная;

  • вероятная;

  • возможная;

  • невозможная;

  • условная/неклассифицированная;

  • не поддающаяся оценке и классификации. Критериями установления достоверной

причинно–следственной связи служат:

  • клинический случай (включая изменения лабо-раторных тестов), который возник в достоверной вре-менной связи с назначением лекарства и который не может быть объяснен сопутствующими заболевания-ми или действием других ЛС и химических веществ;




  • наличие клинически достоверного ответа на отмену и возобновление события при попытке назначить препарат повторно;




  • случай должен быть определен фармаколо-гически или феноменологически.

Причинно–следственная связь не подлежит оценке и классификации при наличии следующих критериев:


 сообщение о неблагоприятной реакции не мо-жет быть оценено из–за недостаточности инфор-

мации или противоречивости данных; не может быть дополнено или верифицировано;


 случай неблагоприятного эффекта может быть обусловлен уже известным фармакологическим или аллергическим действием одного из подозре-ваемых ЛС или химических соединений.
Существует несколько способов определения связи неблагоприятного события с приемом ЛС:


  1. Сравнить частоту события у лиц, не прини-мающих и принимающих ЛС;

  2. Оценить реакцию организма на отмену и по-вторное назначение этого ЛС. Если нежелательное явление исчезло после отмены и вновь появилось после повторного назначения ЛС, скорее всего, речь идет о нежелательной лекарственной реакции.

Всегда следует стремиться установить причин-ную связь между нежелательным явлением и ЛС.


Для определения степени достоверности причинно – следственной связи между возникшей реакцией и принимаемым пациентом лекарством в клинической практике за рубежом, а последнее время и в России, используют шкалу Наранжо. Она рассчитана на выявление следующих сте-пеней достоверности причинно– следственной связи: определенная, вероятная, возможная и сомнительная.
Для балльной оценки степени достоверности по шкале Наранжо ответы на 10 предлагаемых во-просов ранжируются в соответствии с таблицей 1.

При общей сумме баллов:



  • 9–11 – причинно–следственная связь опре-деленная;

  • 5–8 – причинно–следственная связь вероят-

ная;

  • 1–4 – причинно–следственная связь возмож-

ная;

  • 0 – причинно–следственная связь сомнитель-

ная.


Помимо отдельных нежелательных явлений могут возникать ситуации, требующие быстрого сообщения официальным инстанциям. Это появ-ление информации, которая может существенно повлиять на общий баланс риск/польза для кон-кретного ЛС, или сведений, на основании кото-рых требуется внести поправки в способы приме-нения препарата. К таким ситуациям относятся:
-клинически достоверное увеличение частоты развития уже известных серьезных нежелатель-ных лекарственных реакций;
-отсутствие заявленной эффективности препа-рата для лечения угрожающих жизни заболева-ний, что существенно повышает риск пациента; -новые сведения из продолжающихся иссле-дований (например, новые данные по канцеро-

генности).



Мониторинг явлений
Необходимо учитывать абсолютно все неблаго-приятные изменения в состоянии здоровья паци-ента, несмотря на то, что, на первый взгляд, они не имеют никакой связи с приемом ЛС. Поскольку сведения о некоторых редко встречающихся ре-акциях на препарат можно получить, только тща-тельно проанализировав массу сообщений о всех НПР у пациентов, принимавших то или иное ЛС.
Для любого препарата существует отношение «риск/польза», и его определение, по сути, явля-ется основной задачей при назначении препарата.


21

Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Таблица 1


Шкала Наранжо для оценки связи нежелательного явления с лекарственным препаратом




вопрос

да

нет

не




знаю




Были ли ранее достоверные сообщения об этой реакции?

1

0

0



















Возникла ли реакция после введения подозреваемого ЛС?

2

1

0



















Улучшилось ли состояние больного после прекращения введения ЛС или

1

0

0




введения специфического антидота?































Возобновилась ли побочная реакция после повторного введения ЛС?

2

-1

0



















Есть ли еще причины (кроме лекарства), которые могли вызвать реакцию?

-1

0

0



















Возобновилась ли побочная реакция после приема/введения плацебо?

-1

1

0



















Было ли ЛС обнаружено в крови или др. жидкостях в концентрациях, из-

1

0

0




вестных как токсические?































Была ли реакция более тяжелой после увеличения дозы или менее тяже-

1

1

0




лой после её уменьшения?































Отмечал ли больной аналогичные реакции на то же или подобное ЛС при

1

0

0




любых прежних приемах?































Была ли побочная реакция подтверждена объективно?

1

0

0


















Риск определяется частотой возникновения не-желательных лекарственных реакций, присущих данному препарату, и их тяжестью. Чем тяжелее НПР, тем меньше частота ее возникновения, ко-торую можно признать допустимой. Риск взве-шивается по отношению к пользе от применения лекарства, которая, в свою очередь, оценивается на основании эффективности лечения и тяжести заболевания. В 1996 году в Великобритании была предложена следующая классификация риска воз-никновения НЛР:



    • «ничтожный» - менее 1 на 1 млн.

    • «минимальный» - риск от 1 на 1 млн. до 1 на




  1. тыс.

    • «очень низкий» - от 1 на 100 тыс. до 1 на 10

тыс.

    • «низкий» - от 1 на 10 тыс. до 1 на 1 тыс.

    • «умеренный» - от 1 на 1 тыс. до 1 на 100 человек

    • «высокий» - более 1 на 100 человек Учитывая специфику лечения заболеваний

сердечно-сосудистой системы, обусловленную необходимостью длительного (иногда пожизнен-ного) приема одновременно нескольких ЛС, сле-дует учитывать все возможные варианты лекар-ственного взаимодействия, так и возможное раз-витие нежелательных явлений, характерных для длительного приема используемых лекарственных препаратов. Особенно большое значение пробле-ма лекарственных взаимодействий имеет у пожи-лых больных, которые одновременно получают лечение по ряду хронических заболеваний.


Например, часто причиной снижения эффек-тивности антигипертензивной терапии является одновременный прием больными НПВП в связи с болями в суставах, а причиной гипотонии прием α-блокаторов, таких как сермион и доксазозин, по назначению невролога или уролога. Наиболее частыми НПР у пожилых, связанными с лекар-
ственным взаимодействием являются психо-неврологические нарушения, гипотензия и острая почечная недостаточность.
Таким образом, при лечении кардиологических больных врач должен учитывать все имеющиеся у него сопутствующие заболевания и то лечение, которое пациент получает по назначению врачей других специальностей.
Каталог: kardio
kardio -> Тест по Кардиологии система подготовки к тестам Gee Test oldkyx com Список вопросов по Кардиологии
kardio -> Методические рекомендации для курсантов к практическому занятию тема: «болезни перикарда. Классификация. Острые и хронические перикардиты; диагностика и лечение.»
kardio -> Мерцание, трепетание предсердий, предсердные тахиаритмии
kardio -> Хроническая сердечная недостаточность
kardio -> Рабочая программа факультативной дисциплины «клиническая фармакология» к основной образовательной программе
kardio -> Кардиоспазм (на выходе) Вариант №1
kardio -> Рабочая программа дисциплины (модуля) «функциональная диагностика в кардиологии»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13




База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2020
обратиться к администрации

    Главная страница